Rev Méd Chile 2009; 137: 1001-1009

Artículos de Investigación

 

Factores predictores de inicio y cesación de tabaquismo en una cohorte de mujeres chilenas con 5,5 años de seguimiento

Predictive factors for smoking initiation and quitting among a cohort of Chilean women followed for 5.5 years

 

Klaus Puschel¹, Beti Thompson², Fabiola Olcay^3a, Catterina Ferreccio⁴.

¹Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile.
²Cancer Prevention Research Program, Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, Washington, USA.
³Corporación de Salud Municipal, Municipalidad de La Pintana, Santiago, Chile.
⁴Departamento de Salud Pública, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile.
^a Enfermera Universitaria

Dirección para correspondencia

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Background: Chilean women have one of the highest smoking prevalence in the world. Aim To estimate the main factors associated with smoking initiation and quitting among a cohort of adult women living in a low socioeconomic status area of Santiago, Chile. Material and methods: A random population-based sample of 1,100 women, 18 years and older, were selected from a community located in the South East area of Santiago. Sociodemographic, as well as smoking, beliefs, behaviors, stages of change and nicotine addiction level were recorded during a personal interview. After an average follow-up period of 5.5years, women were re-evaluated. Results: Seventy-three percent of women completed the study. At baseline, 39% of women were smokers. At the end of the study, there was an absolute smoking rate reduction of 7.1% (p <0.001). The main variables associated with smoking initiation were younger age (Odds ratio (OR): 1.08, 95% confidence intervals (CI): 1.05-1.12), higher education level (OR: 1.2, 95% CI: 1.07-1.35), and having fewer children (OR: 1.3 95% CI: 1.01-1.66). Factors related with quitting were younger age of onset (OR: 1.06 95% CI: 1.02-1.1), higher level of nicotine dependence (OR: 4.22, 95% CI: 1.74-10.27), and higher perception of smoking addiction (OR: 4.34, 95% CI: 2-9.09). Stage of change was associated with smoking cessation but its effect was diluted after adjusting for the level of nicotine addiction. Conclusions: Sociodemographic and family factors were the main variables related with initiation, whereas age of onset, belief of addiction, and nicotine dependence were the main factors related with cessation. Women with a high motivation for quitting should be evaluated for nicotine addiction level to define the best strategy for intervention.

(Key words: Cohort studies; Smoking; Tobacco use disorder).

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Chile posee una de las más altas prevalencias de tabaquismo en mujeres a nivel latinoamericano y mundial¹. Diversos estudios nacionales han demostrado el impresionante incremento en la prevalencia de tabaquismo en mujeres durante los últimos 30 años. Esta se ha elevado desde 25% a mediados de los años 1980-1989² hasta alrededor de 40%, de acuerdo a las últimas investigaciones disponibles^3,5. Las expectativas de reducción de estos altos niveles de prevalencia son preocupantes si se considera que la población de mujeres adolescentes en Chile presentan uno de los más altos índices de tabaquismo a nivel mundial⁶.

Las consecuencias de estos altos índices son dramáticas si se considera que seis de las diez principales causas de muerte específicas en mujeres chilenas están asociadas al consumo de tabaco⁷. La mortalidad de la población chilena atribuible al tabaco se ha incrementado sostenidamente durante el período comprendido entre los años 1985 y 2005^8.

El tabaquismo en la población femenina produce además consecuencias severas durante el período de gestación y puede influir significativamente en el inicio de la conducta en niños y adolescentes dada la influencia de las mujeres en los hábitos de salud de los miembros de la familia^9,10. Diversos estudios europeos y norteamericanos han explorado factores asociados a la persistencia, cesación o inicio de la conducta tabáquica^11,13. Las investigaciones han demostrado que existe significativa variabilidad en el efecto de factores de tipo social, familiar y personal como predictores de tabaquismo en mujeres en diferentes poblaciones^11,13.

En contraste con la situación existente en Europa, Canadá o Estados Unidos de Norteamérica, la prevalencia de tabaquismo ha persistido alta durante los últimos 20 años en Chile y existe poca información en relación a los factores predictores de inicio o cesación de tabaquismo¹³. Los escasos estudios existentes a nivel nacional y latinoamericano son de tipo transversal o se han realizado en escenarios clínicos^5,14,15.

La nueva legislación aprobada en Chile para el control de tabaquismo, definida dentro del convenio marco de la Organización Mundial de la Salud, constituye un avance significativo para lograr reducir los altos niveles de consumo y exposición al tabaco de la población nacional¹⁶. La ley 20.105 promulgada en mayo de 2006 reemplazó la antigua ley 19.149 y estableció estándares de control más restrictivos referentes a la producción, distribución, publicidad y comercialización del tabaco en Chile. La identificación de factores vinculados al inicio y cesación de tabaquismo en la población chilena puede ser de gran utilidad para complementar las medidas legislativas vigentes y para que los equipos de salud puedan implementar estrategias específicas de intervención.

El objetivo del presente estudio es identificar factores sociodemográficos, familiares y conductuales predictores de inicio y cesación de consumo de tabaco en mujeres chilenas de bajo nivel socioeconómico.

Material y método

El estudio fue realizado en el sector de El Roble, en la comuna de La Pintana situada en el área Sur Oriente de Santiago. El sector de El Roble poseía al momento del muestreo basal una población de 32.085 habitantes. La encuesta basal de la muestra de mujeres seleccionadas fue realizada entre los meses de junio y diciembre del año 2000 y la encuesta final fue realizada entre los meses de mayo y noviembre del año 2006. El período promedio de seguimiento fue de 5,5 años (5,3-6,4 años).

La selección de las participantes se realizó mediante un muestreo aleatorio multietápico de base comunitaria estratificado por edad. En la primera etapa del proceso se numeraron las 430 manzanas del sector y se registraron todos los hogares incluidos en cada manzana. Posteriormente, la entrevistadora seleccionó al azar una de cada tres casas y procedió a clasificar a todas las mujeres de la casa seleccionada aleatoriamente de acuerdo a su edad en intervalos de a 5 años (el último intervalo consideró mujeres de 65 años o más). Finalmente, la entre vistadora seleccionó la mujer a entrevistar en ese hogar de acuerdo a una tabla predefinida. Se definieron 100 mujeres por cada intervalo de 5 años. En este estudio, se incluyeron todas las mujeres de 18 años o más que no estuvieran embarazadas, que no tuvieran el antecedente clínico de un retardo mental severo u otra condición que le dificultara la comunicación verbal y que no pertenecieran al sistema de seguro privado de salud.

De la muestra inicial de 1.100 mujeres, fueron excluidas 87. La mayor parte de ellas por presentar seguro privado de salud (6l mujeres) o encontrarse embarazadas al momento del estudio (14 mujeres). En total, se incluyeron 1.013 mujeres en la muestra de estudio.

Para realizar la encuesta de seguimiento, el grupo de encuestadoras utilizó la información de la encuesta basal. En ambos procesos se realizó una supervisión de terreno con verificación y remues-treo aleatorio de 5% de las encuestas realizadas.

Este estudio fue revisado y aprobado por los Comités de Ética de la IARC, del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente y la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

A todas las mujeres contactadas se les solicitó la lectura y firma de un consentimiento informado. Las participantes respondieron un cuestionario basal de 99 preguntas donde se solicitó información de tipo demográfico, familiar, socioeconómico, antecedentes ginecobstétrieos, hábitos de vida y tabaquismo.

La sección de tabaquismo incluyó 15 preguntas y en ella se evaluó la magnitud de la conducta, edad de inicio, grado de conocimientos del efecto del tabaco en la salud de fumadores y no fumadores y número de intentos de suspensión durante el último año. Además, se evaluó la etapa de cambio de la conducta tabáquica de acuerdo al modelo desarrollado por Prochaska y Dielemente¹⁷ y el nivel de adicción a nicotina utilizando la Escala de Fagerstróm¹⁸. En la encuesta de seguimiento cinco años después, se aplicó un cuestionario similar al realizado en el estudio basal.

Las principales variables dependientes consideradas fueron el inicio y la cesación de tabaquismo en el grupo estudiado. Ambas condiciones fueron evaluadas utilizando definiciones de auto-rreporte previamente validadas y ampliamente utilizadas¹⁹. Siguiendo los estándares internacionales, una persona fumadora fue definida como aquella que ha fumado 100 o más cigarrillos en toda su vida¹¹. Una mujer fue considerada exfumadora en caso de haber reportado no haber consumido tabaco en los últimos 30 días previos a la encuesta de seguimiento.

Las principales variables independientes o predictoras estudiadas fueron de tipo demográfico (edad, estado civil), socioeconómico (nivel educacional), familiar (composición familiar), perfil de consumo (inicio, nivel de consumo, nivel de adicción), etapa de cambio (pre-contemplativa, contemplativa, decisión), conocimiento y utilización del centro de salud (acceso, consejería).

Los datos fueron ingresados y analizados utilizando el programa informático SPSS 14.0. En una primera etapa se realizó un análisis descriptivo del perfil de la población de fumadoras y no fumadoras. Posteriormente se realizaron análisis uni y multivariado para identificar las variables vinculadas con el inicio o cesación de la conducta tabáquica. La variable dependiente fue considerada como dicotómica. Se utilizó análisis de regresión logística para determinar el mejor modelo predictivo asociado a la conducta tabáquica.

Resultados

El estudio fue completado por 73,3% (743/1.013) de la muestra inicial de mujeres seleccionadas. Al comparar el grupo de mujeres que completaron versus las que no completaron el estudio, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en edad (45,1 vs 42,5 años, P =0,19), nivel de educación (P =0,33) y estado civil (P =0,69). Se observó una prevalencia menor, aunque no estadísticamente significativa, de fumadoras en el grupo de mujeres que completó el estudio en relación al que no lo hizo (38,9% vs 44,4% P =0,113). Ambos grupos de mujeres fumadoras eran similares respecto a su nivel de consumo (P =0,17), nivel de adicción moderado y severo (P =0,79) y etapa de cambio (P =0,16).

El 38,9% de las mujeres que completaron el estudio reportaron ser fumadoras en la evaluación inicial. Al final del seguimiento, la prevalencia de tabaquismo en la población estudiada fue de 31,8% observándose una reducción absoluta de 7,1%. Esta reducción es consecuencia del balance entre 28% de mujeres fumadoras (81 participantes) que suspendió el consumo durante el tiempo de seguimiento y 6% de las mujeres no fumadoras (28 participantes) que iniciaron el consumo durante este período. En la Tabla 1 se presenta el perfil de la población de mujeres fumadoras y no fumadoras participantes del estudio. Puede observarse que las mujeres fumadoras en relación a las no fumadoras eran más jóvenes, tenían un menor número promedio de hijos(as) y mayor años de estudio. Las variables vinculadas al perfil de consumo fueron las más predictoras de cesación (Tabla 2). Entre ellas, destacan la mayor edad promedio de inicio de consumo (19,6 vs 16,7 años; P =0,002), el menor número de cigarrillos fumados diariamente (3,2 vs 7,6 cigarrillos/día; P <0,001) y el menor nivel de adicción asociado al consumo (92,6% vs 74,8% bajo nivel de adicción; P =0,001). Esta última fue la que produjo una mayor magnitud de efecto para cesación (OR =4,22 IC 95%: 1,74-10,27). Un porcentaje relativamente mayor de fumadoras que suspendieron su conducta se encontraban en etapa de decisión en relación a las que siguieron fumando 5 años después (44,4% vs 32,2%; P =0,052). La única variable cognitiva asociada con suspensión de tabaco fue la percepción del potencial adictivo del cigamllo (P <0,001).

La Tabla 3 presenta los factores asociados con el inicio del consumo de tabaco. Puede observarse que éste se asoció a variables de tipo demográficas y familiares tales como menor edad (33,1 vs 49,3 años; P 0,001), mayor nivel de escolaridad (9,2 vs 6,9 años de estudio; P =0,002) y el tener un menor número promedio de hijos(as) (2,67 vs 3,58; P =0,043).

En el análisis multivariado, el modelo que mejor predijo la cesación de consumo estuvo compuesto por las variables edad de inicio, nivel de adicción y la percepción de potencial adictivo del tabaco (Tabla 4). Dado el relativo bajo número de mujeres que iniciaron el consumo de tabaco en esta cohorte, no fue posible obtener un modelo consistente en el análisis multivariado respecto a inicio de tabaquismo.

Discusión

Este estudio muestra que los factores predictores de inicio y cesación de la conducta tabáquica en el grupo de mujeres chilenas participantes difieren y pueden agruparse en dos dimensiones principales. Por una parte, la cesación de tabaquismo se asocia con factores vinculados al perfil de consumo y percepción de potencial adictivo del cigarrillo y, por otra, el inicio de la conducta se relaciona con factores socioeconómicos y familiares. Esta diferencia en los patrones de inicio y cesación de tabaquismo en mujeres ha sido destacada previamentemente¹⁰.

El bajo grado de dependencia a nicotina, estimado a través de la escala de Fagerstróm, fue el predictor con una mayor magnitud de efecto para cesación de tabaquismo en la cohorte de mujeres estudiadas. Este factor ha sido uno de los más consistentes predictores de cesación de consumo en diversos estudios internacionales^11,12,20,23. En este estudio, ninguna mujer fumadora del grupo con alta dependencia a nicotina suspendió el consumo durante el seguimiento realizado. La magnitud de efecto encontrado es muy similar a la existente en otras poblaciones en el mundo^11,12,21. La etapa de motivación al cambio estuvo asociada a mayor probabilidad de cesación de tabaquismo, sin embargo, esta relación se diluyó en el análisis multivariado al ajustar por nivel de dependencia. El nivel de motivación al cambio ha sido consistentemente asociado al número de intentos de suspensión tabáquica. Sin embargo, la evidencia no es tan clara respecto a su vinculación directa con la cesación de la conducta^24,25. La información encontrada en este estudio parece relevante y complementaria a la aportada en la Segunda Encuesta de Calidad de Vida desarrollada en Chile en 2006⁵. En ella se encontró que la "propia voluntad" fue en forma casi exclusiva el factor más importante que ayudó a 90% de las mujeres a dejar de fumar. El presente estudio muestra que las mujeres que siguen fumando son predominantemente aquellas que presentan mayor nivel de adicción a nicotina independiente de su etapa de cambio. En ellas, es posible que la "propia voluntad" o motivación al cambio no hayan sido suficientes para suspender la conducta. Esta información tiene implicancia al planificar intervenciones clínicas de tipo preventivo y refuerza el concepto de que intervenciones de consejería breve pueden ser de utilidad en mujeres con disposición al cambio pero bajo nivel de adicción, sin embargo, podrían ser insuficientes o de mucho menor efecto en mujeres con altos niveles de adicción^26,28. Aquellas mujeres con elevados niveles de adicción tendrían mayor beneficio con un apoyo complementario específico (farmacológico) de demostrada efectividad^29,31. Este apoyo parece esencial³² y no se encuentra actualmente disponible en los sistemas de atención primaria en el país.

La reducción absoluta de 7,1% en la prevalen-cia de tabaquismo observada en los 5,5 años de seguimiento en la población adulta estudiada es discreta y consistente con lo observado en escenarios en donde no se han implementado con intensidad intervenciones de apoyo sistemático destinadas a reducir el consumo de tabaco en la población fumadora^10,24,30. El bajo nivel de efecto observado también apunta a la necesidad de fortalecer estrategias de consejería y apoyo sistemático para el manejo clínico del tabaquismo en la población fumadora. Al igual que en otros estudios^20,21, en el grupo de mujeres participantes en esta investigación, se encontró que la mayor edad de inicio de consumo se relacionaba consistentemente con mayor probabilidad de cesación de tabaquismo. Este antecedente es relevante si se considera el alto porcentaje de mujeres chilenas adolescentes que inician precozmente el consumo de cigarrillos de acuerdo a la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Jóvenes⁶.

Las variables sociodemográficas tales como menor edad, mayor nivel de educación y familiares tales como menor número de hijos y estar viuda o divorciada fueron predictoras de inicio de consumo. Los resultados observados en relación a edad e inicio de consumo son consistentes a los presentados en otros estudios^12,33. Varias de las medidas contenidas en el convenio marco de la Organización Mundial de la Salud para el control del tabaco tales como información sobre daño, barreras de acceso a adolescentes y control de la publicidad, apuntan precisamente a impactar en el inicio de la conducta en etapa precoz. La imple-mentación de estas medidas en Chile ha sido paulatina y de acuerdo a información preliminar exitosa³⁴. El efecto de estas medias en el inicio del consumo requiere una evaluación a más largo plazo.

Este estudio posee algunas limitaciones que son importantes de considerar. En primer lugar, se incluyeron sólo mujeres de bajo nivel socioeconómico residentes de un área urbana en Santiago. Los resultados pueden no ser aplicables a otras poblaciones en Chile, sin embargo, pueden ser de gran utilidad para poblaciones similares atendidas en la atención primaria pública chilena. En segundo lugar, existió 27% de atrición en la cohorte estudiada. Este nivel de atrición es similar al reportado en otros estudios de cohorte con tiempos de seguimiento similares^16,18. El análisis del grupo de mujeres que no completó el estudio mostró que no existían diferencias significativas respecto al que sí lo hizo. Sin embargo, pudieran existir variables no consideradas en el estudio que afectaran el inicio o suspensión del consumo de tabaco y que pudieran comportarse como confundentes en la medida en que estuviesen distribuidas en forma heterogénea los grupos estudiados.

En conclusión, este estudio complementa la información disponible sobre las variables vinculadas al inicio y cesación del consumo de tabaco en mujeres chilenas. La investigación refuerza la necesidad de focalizar esfuerzos preventivos en población de mujeres jóvenes para evitar o retardar el inicio del consumo de tabaco y enfatiza la necesidad de detectar y abordar en forma específica al subgrupo de fumadoras con mayores niveles de adicción.

Agradecimientos

Queremos agradecer la importante colaboración del equipo de salud y equipo de monitoras de salud de El Roble, La Pintana.

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Correspondencia a: Dr. Klaus Puschel. Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Lira 44, 1^er piso. Santiago de Chile. Teléfonos: (562) 3548111 - (562) 4822410. Fax: (562) 6645408.

Recibido el 3 de Marzo, 2009 - Aprobado el 7 de Mayo, 2009.

Estudio financiado por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) y por el Fondo de Ciencia y Tecnología de Chile (FONDECYT N^e 1060645/2006).