Юридическая ответственность медицинских работников и учреждений здравоохранения прочно заняла свое место в структуре следственной и судебной практики [1, 2]. Этому способствовали коммерциализация медицинской деятельности, стандартизация в здравоохранении и сохраняющаяся неудовлетворенность населения доступностью и качеством медицинской помощи. Однако рост активности правоохранительных органов и судов по рассмотрению медицинских споров опередил темпы развития законодательства, что привело к известной неразберихе в практике предварительного следствия и судебных разбирательств, а равно и в судебно-медицинской экспертной практике по «врачебным» делам. Одним из самых острых и проблемных вопросов на сегодняшний день остается назначение повторных экспертиз и их дальнейшая правовая оценка с учетом результатов экспертиз, проведенных ранее. Результаты опроса судей говорят о том, что 92% из них сталкивались с необходимостью назначения повторных комиссионных экспертиз. При этом 60% опрошенных были удовлетворены полнотой, аргументированностью и научной обоснованностью выводов повторной экспертизы [3].

Цель работы — определить возможность снижения числа повторных судебно-медицинских экспертиз (СМЭ) по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи, назначаемых без достаточных оснований.

Материал и методы

Проведен анализ содержания и практического толкования нормативно-правовых актов, а также решений высших судебных органов Российской Федерации, регулирующих вопросы производства повторной СМЭ, за период 2010—2022 г.: УПК РФ, ГПК РФ и ведомственных нормативных документов, регламентирующих процессуальные вопросы назначения и проведения СМЭ. Приведены примеры из следственной и судебной практики, касающиеся проведения повторной СМЭ.

Результаты и обсуждение

Судопроизводство по делам, связанным с неблагоприятным исходом оказания медицинской помощи, характеризуется большим числом повторных комиссионных и комплексных экспертиз. При этом объективные причины их назначения имеются далеко не всегда. Все чаще встречается формальный подход следователей и судов к оценке экспертных заключений, основанный не на законе, а на предубеждениях, свойственных юридическому сообществу и пациентской среде. Так, единственной причиной назначения повторной экспертизы может стать несогласие потерпевших, т.е. пациентов или их родственников, с выводами экспертов [4]. Территориальная принадлежность бюро СМЭ и лечебного учреждения к одному и тому же региону также нередко используется в качестве основания для решения о проведении повторной экспертизы. Тем самым игнорируются подписки экспертов, свидетельствующих о предупреждении об ответственности за дачу заведомо ложного заключения по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ), и при этом не приводится мотивированная оценка экспертного заключения с указанием на конкретные противоречия в выводах экспертов и сомнения в их обоснованности. Масштаб проблемы уже признают не только эксперты, но и юристы, о чем свидетельствует Указание Следственного комитета РФ (СК РФ) от 17.05.19 №4/201 «О дополнительных мерах по усилению контроля за назначением судебных экспертиз по уголовным делам о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи» [5], где среди прочего отмечено следующее:

— немотивированное ходатайство участников процесса не может служить основанием к назначению повторной экспертизы;

— необходимо исключить повторные экспертизы, назначенные только из-за недоверия судебно-медицинскому эксперту.

Однако приходится признать, что вышеизложенные принципы пока не соблюдаются на практике в полной мере. Например, в одном из постановлений следователя о назначении повторной СМЭ, вынесенном 24.01.2020, в качестве мотивировки принятого решения указано: «…поступило ходатайство от П., являющейся супругой умершего, о назначении повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы экспертам другого субъекта ввиду неоднозначности выводов первичной экспертизы и отсутствия доверия. При изучении выводов заключения первичной комиссионной экспертизы у следствия возникают сомнения в их обоснованности касаемо невозможности оценки степени тяжести вреда здоровью установленных дефектов оказания медицинской помощи и отсутствия причинно-следственной связи между ними и наступлением смерти, в связи с чем необходимо назначить повторную комиссионную судебно-медицинскую экспертизу». Более никаких оснований для назначения повторной экспертизы не указано. При этом объективных причин не доверять заключению комиссии экспертов у следствия не было. Уголовное дело было возбуждено в связи со смертью пациента, страдавшего циррозом печени в стадии декомпенсации, получившего тяжелую сочетанную черепно-мозговую травму и повреждения нижних конечностей в дорожно-транспортном происшествии, осложнившуюся развитием анаэробной флегмоны бедра в результате нагноения гематомы мягких тканей, с исходом в сепсис и септический шок. Даже без глубокого анализа материалов дела вполне очевидно, что прямой причинно-следственной связи действий либо бездействия медперсонала со смертью больного в такой клинической ситуации быть не может, а значит, и степень тяжести вреда здоровью, причиненного дефектами оказания медицинской помощи, установлению не подлежит. Именно это и было справедливо и обоснованно указано в заключении экспертизы. В свою очередь, потерпевшая в ходатайстве о назначении повторной экспертизы утверждала, что цирроз печени у больного явился следствием сепсиса, а не наоборот, как указали эксперты. Очевидно, что для опровержения такой версии проводить повторную комиссионную СМЭ было нецелесообразно, достаточно изучить медицинскую документацию пациента, в которой имелись указания на токсический гепатит за несколько лет до юридически значимых событий, допросить эксперта, при необходимости — привлечь к участию в деле специалиста и получить его консультацию, тем более что СК РФ в настоящее время располагает собственным штатом экспертов. Вместо этого следователь отнесся к делу формально, пошел на поводу у потерпевшей и назначил повторную экспертизу фактически при отсутствии реальных оснований для ее проведения.

В статье 207 Уголовно-процессуального кодекса РФ (УПК РФ) закреплено, что «в случаях возникновения сомнений в обоснованности заключения эксперта или наличия противоречий в выводах эксперта или экспертов по тем же вопросам может быть назначена повторная экспертиза, производство которой поручается другому эксперту». Верховный Суд РФ дополнительно разъяснил порядок применения данной нормы в пункте 15 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.12.10 №28 «О судебной экспертизе по уголовным делам»: «Необоснованным следует считать такое заключение эксперта, в котором недостаточно аргументированы выводы, не применены или неверно применены необходимые методы и методики экспертного исследования» [6]. Необходимо подчеркнуть, что основанием для назначения повторной экспертизы являются сомнения в обоснованности заключения экспертов, а не в его объективности, при этом, раскрывая понятие необоснованности, Верховный Суд РФ приводит в качестве критериев недостаточную аргументацию выводов, нарушение методики и порядка проведения экспертизы, но не факт ее проведения в том или ином субъекте РФ и тем более не недоверие заключению экспертов, основанное лишь на том, что их выводы не устраивают сторону обвинения.

О недопустимости недоверия экспертам, основанном только лишь на факте их служебной принадлежности к конкретному ведомству и судебно-экспертному учреждению, высказывался и Конституционный Суд РФ в Определении от 15.09.15 №1827-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданина Воронова...». Конституционный Суд РФ посчитал, что проведение судебной экспертизы экспертом, являющимся сотрудником СК РФ, само по себе не нарушает принцип независимости эксперта и не является основанием для его отвода [7]. Именно на это ссылаются следователи в обоснование правомерности проведения экспертизы лицами, организационно подчиненными органам следствия, т.е. в конечном счете — стороне обвинения. При этом выглядит нелогичным, когда позиции Конституционного Суда РФ дается одностороннее толкование, согласно которому экспертиза, проведенная в структуре правоохранительных органов, признается априори заслуживающей доверия, а экспертиза, проведенная в бюро СМЭ, не признается.

В любом случае, статья 207 УПК РФ гласит, что при наличии необоснованного или противоречивого экспертного заключения может быть назначена повторная экспертиза — не «назначается», а именно «может быть назначена», т.е. проведение повторной экспертизы не является обязательным. Следствие не обязано принимать все процессуальные решения по каждому делу на основании выводов экспертизы. Сложившаяся практика редукции предмета доказывания к предметной области экспертизы, повсеместно распространенная на следствии и в судопроизводстве по «врачебным» делам, не основана на законе.

Однако попытки закрепить подобную практику в федеральном законе предпринимаются, о чем свидетельствует законопроект, размещенный на официальном сайте Совета Федерации Федерального Собрания РФ 29.11.19. Автор законопроекта предложил внести изменения в Гражданский процессуальный кодекс (ГПК) и Арбитражный процессуальный кодекс РФ, в том числе:

— обязать суд ставить вопросы на экспертизу в полном соответствии с требованиями лица, по ходатайству которого она назначается, не меняя при этом формулировки вопросов;

— установить, что суд не вправе отказать в назначении дополнительной или повторной экспертизы, если об этом ходатайствует участвующее в деле лицо, несогласное с заключением экспертизы, ранее проведенной по ходатайству другого лица, участвующего в деле [8].

Как одно, так и другое представляется нецелесообразным. Предлагаемые изменения приведут к умалению роли суда в судебном процессе, гипертрофии функций сторон и проведению большого числа повторных судебных экспертиз при отсутствии объективной на то необходимости, а также вызовут затруднения в работе экспертов и удлинят сроки производства экспертиз в связи с постановкой лишних вопросов в чрезмерно сложных и объемных формулировках. Тем не менее налицо стремление законодателей и правоприменителей устраниться от принятия сложных процессуальных решений и переложить решение этой задачи на судебную экспертизу, и особенно это заметно в области медицинских споров. При этом инициатива в движении дела отдается в руки сторон (чаще всего истца или потерпевшего), а роль независимого арбитра в споре возлагается на эксперта, в то время как следствие и суд оставляют за собой право назначать повторные экспертизы до тех пор, пока в этом не отпадет необходимость или стороны процесса не перестанут об этом просить.

Вместе с тем результаты повторных СМЭ могут кардинально отличаться от предыдущих, что в итоге определяет исход дела [9]. Это касается выводов о наличии либо отсутствии дефектов оказания медицинской помощи и причинно-следственной связи дефектов с исходом заболевания или травмы. Об этом свидетельствует ряд показательных примеров из практики.

Пример №1

Комиссия экспертов пришла к выводу о том, что оставление инородного тела (обломка сверла) в большеберцовой кости не является дефектом оказания медицинской помощи, мотивируя это тем, что поломка сверла произошла в конце операции, в связи с чем разбирать сложную металлоконструкцию для извлечения фрагмента сверла было нецелесообразно. Комиссия также отметила отсутствие каких-либо осложнений со стороны травмы и функции нижней конечности, прямо связанных с оставлением части сверла. При этом эксперты не придали значения тому факту, что пациент не был проинформирован о наличии металлического предмета в его организме, что в дальнейшем внезапно выяснилось при контрольной рентгенографии, стало полной неожиданностью для пациента и привело к психоэмоциональному стрессу с развитием ипохондрического и астено-депрессивного синдромов. Повторная экспертиза, назначенная в ходе рассмотрения апелляционной жалобы, выявила дефект оказания медицинской помощи в виде непредоставления информации об особенностях хирургического вмешательства, и по ее итогам иск пациента был частично удовлетворен, тогда как суд первой инстанции первоначально отказал в исковых требованиях [10].

Пример №2

Пациентка с закрытой черепно-мозговой травмой в виде ушиба головного мозга средней степени тяжести в обеих височных долях с субарахноидальными кровоизлияниями в обеих височных, теменных долях и затылочной доле была выписана из стационара на 10-е сутки после травмы, а через 2 сут после выписки умерла от гнойного менингоэнцефалита. Экспертная комиссия сделала два несовместимых друг с другом вывода:

— ранняя выписка пациентки лечащим врачом-травматологом привела к ее смерти;

— неполное обследование врачом-нейрохирургом не позволило выявить гнойно-воспалительное осложнение со стороны оболочек головного мозга, которое привело к смерти.

Необходимо отметить, что врач-нейрохирург осматривал пациентку только в день поступления и в дальнейшем на консультацию не был вызыван. Однако именно ему было предъявлено обвинение по части 2 статьи 109 УК РФ на основании результатов СМЭ. В суде по ходатайству защиты была назначена повторная экспертиза, по итогам которой установлено, что смерть пациентки состоит в прямой причинно-следственной связи со всем комплексом дефектов оказания медицинской помощи, в том числе допущенных на этапе наблюдения и лечения в отделении травматологии, а не только с дефектами, допущенными в ходе консультативного осмотра нейрохирургом при поступлении, когда гнойных осложнений травмы еще не было и не могло быть. Уголовное дело было прекращено в связи с истечением сроков давности привлечения к уголовной ответственности [11].

Из приведенных примеров видно, что в ряде случаев назначение повторной СМЭ может быть действительно обоснованным и необходимым. Заключение повторной экспертизы может привести к диаметрально противоположному исходу дела по сравнению с тем, который ожидается по итогам первоначальной СМЭ. Однако это не повод огульно назначать повторные экспертизы по каждому «врачебному» делу. Каждое решение должно быть взвешенным, основанным на законе и фактических обстоятельствах дела, а не на голословных заявлениях сторон.

Имеется еще одна проблема, связанная с проведением повторной СМЭ, суть которой заключается в том, что результаты повторной экспертизы могут вступить в существенные противоречия с выводами экспертизы, проведенной ранее. В такой ситуации правоприменители, принимая решение по делу, нередко руководствуются только результатами повторной экспертизы, отметая выводы экспертизы первичной, поскольку полагают свои сомнения в их обоснованности подтвержденными. Однако строгих законных оснований подобная практика не имеет, так как в статье 207 УПК РФ, равно как и в статье 87 ГПК РФ закреплено, что наличие противоречий между заключениями нескольких экспертов является основанием к назначению новой экспертизы, при этом возникновение противоречий по итогам уже проведенной повторной экспертизы не исключено из круга противоречий, при которых она может быть назначена. Аналогичная позиция изложена и в пункте 15 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 19.12.17 №51 «О практике применения законодательства при рассмотрении уголовных дел в суде первой инстанции (общий порядок судопроизводства)» [12]. Получив два противоречащих друг другу экспертных заключения и стремясь положить в основу процессуального решения не что иное, как выводы экспертов, правоприменитель оказывается в затруднительной ситуации, особенно если повторная экспертиза проведена без достаточных оснований по требованию одной из сторон, а ее результаты принципиально отличаются от выводов первой экспертизы. Таким образом, создавая видимость соблюдения прав сторон и обеспечивая иллюзию состязательности, а фактически устраняясь от процессуальных действий и решений, следствие и (или) суд в итоге нарушает права обеих сторон, затягивая процесс, что приводит к истечению сроков давности привлечения к уголовной ответственности, неоправданно длительному исполнению мер пресечения, обесцениванию присуждаемых компенсаций и т.д.

Такому положению дел способствует и нежелание экспертов, проводящих повторную экспертизу, давать в своем заключении разъяснения по причинам расхождения между выводами повторной и первичной СМЭ. В то же время причины расхождения выводов могут не иметь ничего общего с сомнениями, из-за которых была назначена повторная экспертиза.

Однако и при минимальных и, на первый взгляд, незначительных отличиях в выводах комиссионных СМЭ, их правовая оценка может демонстрировать существенные различия.

Пример №3

Ненадлежащее оказание медицинской помощи 6-летнему ребенку с переломом плечевой кости со смещением (рис. 1, на цв. вклейке) привело к неблагоприятному исходу в виде развития контрактуры Фолькмана. Закрытая репозиция костных отломков не увенчалась успехом (рис. 2, на цв. вклейке), после чего не было своевременно проведено оперативное лечение, не обеспечено полноценное наблюдение, не приняты меры к устранению ишемии и компрессии мягких тканей. В результате у пациента развились необратимые ишемические и некротические повреждения тканей, приведшие к рубцеванию и формированию контрактуры (рис. 3, на цв. вклейке).

Рис. 1. Перелом плечевой кости со смещением отломков (до репозиции).

Рис. 2. Положение костных отломков после репозиции перелома.

Сохраняется смещение на ширину плечевой кости.

Рис. 3. Зона рубцовых изменений мышечной ткани и сухожилий, выявленная во время операции.

Были проведены две комиссионные СМЭ. Обе экспертизы выявили дефекты оказания медицинской помощи, которые были описаны экспертами близкими по смыслу формулировками без существенных отличий. Первая экспертная комиссия установила прямую причинно-следственную связь между допущенными дефектами и неблагоприятным исходом травмы. По итогам повторной экспертизы был сделан вывод об отсутствии прямой причинной связи, несмотря на то, что «основным фактором, способствовавшим наступлению негативных последствий — развитию контрактуры Фолькмана, явилась задержка сроков проведения операции после травмы свыше 2 сут вместо показанных менее 6—8 ч после травмы».

Наиболее интересна правовая оценка, которую экспертным заключениям дали суды. Суд первой инстанции согласился с выводами повторной экспертизы, указав, что «наиболее достоверными следует считать все-таки выводы повторной экспертизы, поскольку в состав данной комиссии входили в том числе профильные специалисты: врач — травматолог-ортопед, имеющий практику работы именно в сфере детской хирургии, и врач-невролог, — в связи с чем суд считает необходимым положить в основу решения именно данное заключение». Это утверждение представляется весьма спорным с учетом того факта, что различие в выводах первоначальной и повторной СМЭ заключалось в оценке причинной связи, т.е. в вопросе, который находится в компетенции судебных медиков, а не в компетенции травматологов-ортопедов и врачей-неврологов. Суд опирался в оценке экспертных заключений на профиль оказанной медицинской помощи и специализацию членов экспертных комиссий, не приняв во внимание суть и характер отличий в выводах экспертов, не говоря уже о том, что травматология-ортопедия и детская хирургия — это разные специальности [13].

Далее суд апелляционной инстанции пришел к не менее спорному выводу. Оценивая заключения экспертов, суд указал, что «поскольку материалами дела подтверждается факт некачественного оказания медицинской помощи, в том числе первоначально проведенной экспертизой установлена прямая причинно-следственная связь между дефектом наблюдения со стороны ответчика (больницы) и развитием контрактуры Фолькмана у ребенка, а также всеми последствиями возникновения данного осложнения, включая необходимость проведения повторной операции, длительную реабилитацию, инвалидизацию ребенка, то истец имеет право на взыскание расходов на лечение и лекарственные препараты, а также компенсацию морального вреда». Тем самым суд просто проигнорировал выводы повторной экспертизы, сославшись на выводы первоначальной СМЭ и никак не пояснив мотивы такого решения. При этом разница в размере взыскания составила более 1 млн руб. (первая инстанция присудила истцу всего 90 тыс. руб.) [14].

Очевидно, что не только порядок назначения и методика проведения повторной экспертизы, но и правовые основы оценки ее результатов нуждаются в дальнейшем совершенствовании, а практика в данной области — в обобщении и систематизации с разработкой единых правил.

Выводы

Вышеизложенное позволяет сделать ряд практически значимых выводов:

1. Институт повторной судебной экспертизы вообще и повторной СМЭ в частности нуждается в законодательном и методическом совершенствовании. Требуется четко определить основания к назначению повторной экспертизы, порядок ее проведения и оговорить процедуру устранения противоречий между выводами повторной экспертизы и выводами других экспертиз, проведенных ранее. Основания для проведения повторной экспертизы необходимо уточнить и конкретизировать, при этом будет полезно указать в процессуальных кодексах перечень обстоятельств, которые не могут служить основанием для назначения повторной экспертизы, упомянув среди них немотивированные ходатайства участников процесса и недоверие экспертам, не основанное на законе и фактах, подтверждающих личную заинтересованность экспертов в исходе дела или наличие иных оснований для отвода экспертов.

2. Целесообразно установить обязанность экспертов давать пояснения в случаях расхождения выводов повторной и предыдущей экспертиз или хотя бы прямо указать в законе такое право экспертов. Порядок и методика проведения повторной экспертизы должны предусматривать устранение разногласий между экспертами, поскольку это требуется для нормальной работы юридических процедур, в рамках которых проводится экспертиза.

3. В настоящее время, с учетом действующих формулировок статьи 57 и 204 УПК РФ и статьи 86 ГПК РФ, не имеется препятствий к подробному обоснованию причин расхождения выводов при проведении повторной экспертизы. Эксперты вправе осветить в заключении характер и суть расхождения выводов, а также причины, по которым оно возникло, поскольку эти обстоятельства относятся к предмету экспертного исследования и имеют значение для рассмотрения и разрешения дела по существу. При этом не обязательно давать оценку выводам ранее проведенной экспертизы как верным или ошибочным, достаточно отразить разницу в основаниях выводов и раскрыть содержание противоречий, тем самым облегчив правоприменителю дальнейшую оценку экспертных заключений как доказательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.