Верхнечелюстная пазуха (ВЧП) является самой большой из околоносовых пазух со средним объемом 12,5 мл [1]. Она находится внутри тела верхней челюсти, имеет пирамидальную форму и четыре стенки, включая основание, которое образовано боковой стенкой полости носа [2]. Вершина пазухи направляется в сторону скуловой кости. Верхнечелюстная пазуха обычно распространяется в отростки верхней челюсти с образованием соответствующих карманов. Альвеолярный карман (одиночный или множественные) образуется при углублении ВЧП в сторону заднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти между корней боковых зубов [3]. В некоторых случаях это может приводить к их выступанию в полость пазухи на различном протяжении [4, 5]. По данным литературы, ближе всего к пазухе подходят корни моляров [6—9]. Поэтому первый и второй верхние моляры гораздо чаще служат причиной одонтогенного синусита по сравнению с премолярами [9].
Выступание корней зубов в ВЧП имеет клиническое значение. Удаление зуба и/или его эндодонтическое лечение может привести к перфорации и созданию ороантрального сообщения или вытеснения корня в ВЧП, если он расположен очень близко или выступает в ее полость [10]. Определение пространственных взаимоотношений между дном ВЧП и корнями боковых зубов верхней челюсти также важно при планировании ортодонтического лечения. Предварительная оценка степени выступания корней зубов в полость ВЧП поможет предупредить появление резорбции корней зубов при их горизонтальном перемещении с помощью ортодонтических аппаратов [11, 12]. Распространение одонтогенной инфекции от причинного зуба (при маргинальном или апикальном периодонтите) — одна из причин верхнечелюстного синусита. Воспаление слизистой оболочки ВЧП также может быть следствием выведения медикаментов и материалов из корневых каналов в полость синуса через апикальное отверстие при эндодонтическом лечении [3].
Цель исследования — по данным конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) оценить положение корней первого (М1) и второго (М2) верхних моляров относительно дна ВЧП у пациентов, обратившихся за стоматологической помощью.
Материал и методы
Изучены КЛКТ-сканы из базы данных рентгеновского отделения 11-й городской клинической больницы Минска 150 пациентов (69 мужчин и 81 женщины), которым выполнялось исследование в период с 2012 по 2019 г. Средний возраст пациентов 31,8 года, среди них 124 (83%) моложе 40 лет.
Критерии отбора пациентов: наличие клыка, двух премоляров и двух моляров хотя бы с одной стороны верхней челюсти; отсутствие рентгенологических признаков периапикального патологического процесса и травмы пазухи.
КЛКТ-изображения получены на аппарате Galileos GAX5 (Dentsply Sirona, США) с использованием стандартного протокола и изучены в программе Galileos Viewer (Dentsply Sirona, США).
Выделены 4 варианта вертикальных взаимоотношений корней зубов и нижней стенки ВЧП (по A. Shokri и соавт. [7] в модификации авторов) (рис. 1):
Рис. 1. Типы вертикальных взаимоотношений корней зубов с дном верхнечелюстной пазухи (по [7] в модификации авторов).
а — тип 0, дно верхнечелюстной пазухи расположено выше верхушек корней зуба 2.6; б — тип 1, верхушки корня зуба 2.7 контактируют с дном верхнечелюстной пазухи; в — тип 2, боковая поверхность апикальной трети щечного дистального корня зуба 2.7 контактирует с нижней стенкой ВЧП и несколько выбухает в ее просвет; г — тип 3, щечный дистальный корень зуба 2.7 выступает в просвет верхнечелюстной пазухи (уровень ВЧП обозначен пунктирной линией).
— тип 0: дно ВЧП расположено выше верхушки корня зуба;
— тип 1: верхушка корня зуба контактирует с дном ВЧП;
— тип 2: корень зуба на некотором протяжении или только его верхушка контактируют с дном ВЧП с небольшим выбуханием в ее просвет;
— тип 3: корень зуба выступает в просвет ВЧП: находится выше уровня дна и со всех сторон окружен воздухоносной полостью.
У пациентов с типами 0 и 3 измеряли расстояние между верхушкой корня зуба и дном ВЧП. Значение считали отрицательным, если корень выступал в ВЧП, и положительным, если дно ВЧП было расположено выше верхушки корня зуба.
При контакте корней моляров и дна ВЧП (типы 1—3) выделены 3 варианта горизонтальных взаимоотношений корней зубов и дна ВЧП во фронтальной плоскости по S. Kang и соавт. [13] (рис. 2).
Рис. 2. Типы горизонтальных взаимоотношений корней зубов с дном верхнечелюстной пазухи.
а — тип ЩН, нижняя точка дна пазухи находится между щечными и небным корнями зуба 2.7; б — тип Щ, нижняя точка дна пазухи находится с щечной стороны от щечных корней зуба 2.7; в — тип Н, нижняя точка дна пазухи находится с небной стороны от небного корня зуба 1.7. Н — небная сторона, Щ — щечная сторона (по [13]).
При расположении дна ВЧП выше корней второго верхнего моляра (тип 0 для всех трех корней) и при выступании всех его корней в полость ВЧП производили измерение максимальной высоты ВЧП на фронтальных срезах на уровне этого зуба.
Для статистической обработки полученных данных использовали пакет программ Statistica 10.0. Проверку данных на нормальность распределения осуществляли при помощи критерия Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса. По количественным данным, подчиняющимся закону нормального распределения, была исследована взаимосвязь переменных при помощи коэффициента корреляции Пирсона (r Пирсона). Количественные данные, которые не подчиняются закону нормального распределения, описывали при помощи медианы (Me), 25-го и 75-го процентилей [25%; 75%] и размаха (минимальное значение — максимальное значение).
Критерий Манна—Уитни (U-тест) использовали для установления различий расстояния от верхушек корней до дна ВЧП в зависимости от стороны расположения зуба и пола пациента. С помощью критерия соответствия Пирсона (метод χ2) проводили оценку различий распределения вариантов вертикальных взаимоотношений корней первого и второго моляров с дном ВЧП.
На проведение исследования получено одобрение Комитета по биомедицинской этике УО «Белорусский государственный медицинский университет» (протокол №3 от 25.01.21).
Результаты и обсуждение
Частота выявления разных типов вертикальных взаимоотношений верхушек корней моляров и дна ВЧП приведена в табл. 1 и на рис. 3. Чаще всего корни М1 и М2 находились в контакте с дном ВЧП (тип 1). Данные о частоте выявления типов горизонтальных взаимоотношений корней моляров и дна ВЧП содержатся в табл. 2. В 93,04 и 63,48% случаев нижняя точка дна ВЧП располагалась между щечными и небным корнями М1 и М2 соответственно. Расстояние от верхушек корней верхних моляров до уровня дна ВЧП при расположении их выше или ниже уровня дна пазухи представлено в табл. 3. Щечный мезиальный корень М1 при типе 3 глубже всего проникал в полость ВЧП (Me 3,19 мм, размах 0,31—6,03 мм) и дальше всего отстоял от пазухи при типе 0 (Me 2,39 мм, размах 0,12—13,63 мм).
Таблица 1. Вертикальные взаимоотношения между корнями верхних моляров и дном верхнечелюстной пазухи
| Зуб | Корень | Тип 0 | Тип 1 | Тип 2 | Тип 3 | Всего | ||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | ||
| Первый моляр | Щечный мезиальный | 56 | 20,59 | 119 | 43,75 | 66 | 24,26 | 31 | 11,4 | 272 |
| Щечный дистальный | 53 | 19,49 | 132 | 48,53 | 64 | 23,53 | 23 | 8,46 | 272 | |
| Небный | 35 | 12,77 | 143 | 52,19 | 69 | 25,18 | 27 | 9,85 | 274 | |
| Второй моляр | Щечный мезиальный | 25 | 9,54 | 85 | 32,44 | 104 | 39,7 | 48 | 18,32 | 262 |
| Щечный дистальный | 38 | 14,18 | 114 | 42,54 | 80 | 29,85 | 36 | 13,43 | 268 | |
| Небный | 63 | 23,33 | 139 | 51,48 | 50 | 18,52 | 18 | 6,67 | 270 | |
| Всего | 270 | 16,69 | 732 | 45,24 | 433 | 26,76 | 183 | 11,31 | 1618 | |
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: n — количество корней.
NB! Из-за плохой визуализации верхушки корня не у всех зубов удалось определить взаимоотношения всех корней и дна верхнечелюстной пазухи.
Рис. 3. Распределение типов вертикальных взаимоотношений корней первого (6) и второго (7) моляров с дном верхнечелюстной пазухи.
ЩМ — щечный мезиальный корень; ЩД — щечный дистальный корень; Н — небный корень.
Таблица 2. Горизонтальные взаимоотношения между корнями верхних моляров и дном верхнечелюстной пазухи
| Зуб | Тип Щ | Тип ЩН | Тип Н | Всего | |||
| n | % | n | % | n | % | n | |
| Первый моляр | 16 | 5,86 | 254 | 93,04 | 3 | 1,1 | 273 |
| Второй моляр | 95 | 33,69 | 179 | 63,48 | 8 | 2,84 | 282 |
| Всего | 111 | 20 | 433 | 78,02 | 11 | 1,98 | 555 |
Таблица 3. Расстояние от верхушек корней верхних моляров до дна верхнечелюстной пазухи при типах 0 и 3 (мм); Me [25%; 75%], min—max
| Тип взаимоотношения корней зубов | Пол пациентов | Первый моляр | Второй моляр | ||||
| щечный мезиальный корень | щечный Дистальный корень | небный корень | щечный мезиальный корень | щечный дистальный корень | небный корень | ||
| Тип 3 | Мужчины | 3,23 [1,9; 4,12] 0,31—5,59 (n=17) | 2,48 [2,19; 3,42] 1,21—4,56 (n=9) | 2,24 [1,62; 2,67] 1,14—4,61 (n=15) | 2,54 [1,49; 3,34] 0,25—5,84 (n=25) | 2,57 [1,54; 3,76] 0,94—5,3 (n=15) | 1,62 [1,14; 3,72] 0,25—4,7 (n=7) |
| Женщины | 3,18 [1,86; 3,92] 0,98—6,03 (n=15) | 3,83 [2,28; 4,41] 1,17—5,71 (n=14) | 1,48 [0,9; 1,73] 0,39—4,19 (n=12) | 2,65 [1,88; 3,17] 1,26—6,49 (n=24) | 2,43 [2,18; 3,12] 1,52—4,07 (n=16) | 1,82 [1,27; 2,15] 1,15—2,59 (n=11) | |
| Всего | 3,19 [1,88; 4,07] 0,31—6,03 (n=32) | 2,53 [2,21; 3,80] 1,21—5,71 (n=23) | 1,74 [1,47; 2,57] 0,39—4,61 (n=27) | 2,65 [1,80; 3,31] 0,25—3,49 (n=49) | 2,57 [1,73; 3,17] 0,94—5,30 (n=31) | 1,72 [1,16; 2,53] 0,25—4,62 (n=18) | |
| Тип 0 | Мужчины | 2,01 [1,36; 2,73] 0,44—3,78 (n=21) | 2,84 [0,93; 4,39] 0,42—6,47 (n=18) | 2,56 [1,49; 3,02] 1,17—7,00 (n=10) | 2,07 [1,01; 2,43] 0,67—3,43 (n=8) | 1,92 [1,24; 2,55] 0,86—15,07 (n=12) | 2,59 [0,96; 3,53] 0,49—5,41 (n=16) |
| Женщины | 2,57 [1,26; 3,46] 0,12—13,63 (n=35) | 2,26 [1,14; 3,17] 0,26—11,62 (n=35) | 2,21 [1,25; 4,47] 0,15—13,25 (n=25) | 1,85 [1,17; 3,96] 0,71—9,41 (n=17) | 1,52 [1,35; 2,77] 0,27—9,33 (n=26) | 1,80 [1,11; 3,38] 0,31—10,05 (n=36) | |
| Всего | 2,39 [1,32; 3,20] 0,12—13,63 (n=56) | 2,29 [1,06; 3,63] 0,26—11,62 (n=53) | 2,29 [1,39; 3,96] 0,15—13,25 (n=35) | 1,98 [1,08; 2,77] 0,67—9,41 (n=25) | 1,58 [1,31; 2,69] 0,27—15,07 (n=38) | 1,81 [1,05; 3,52] 0,31—10,05 (n=52) | |
Корни М2 достоверно чаще имели типы 2 и 3 взаимоотношения с полостью ВЧП по сравнению с корнями М1 (см. рис. 3; χ2; p=0,05). Щечный мезиальный корень М2 чаще выступал в полость синуса и проникал в нее на большее расстояние по сравнению с другими корнями М2 и корнями М1 (см. табл. 3).
Не обнаружено статистически значимых гендерных различий (p>0,05) по глубине выступания корней в полость пазухи (тип 3) и удаленности верхушек корней от нижней стенки пазухи (тип 0; см. табл. 3).
При сравнении правой и левой сторон статистически значимые различия обнаружены только для показателя, характеризующего глубину выступания щечного мезиального корня М2 в ВЧП (тип 3; p=0,0032). Щечный мезиальный корень левого М2 больше выступал в полость ВЧП по сравнению с одноименным корнем правого М2.
Получены данные о достоверной прямой линейной взаимосвязи между возрастом пациентов и расстоянием от щечных корней М1, а также щечного дистального корня М2 до дна ВЧП (рис. 4). Не выявлено достоверной связи между возрастом и удаленностью от нижней стенки ВЧП небного корня М1, а также щечного мезиального и небного корней М2.
Рис. 4. Диаграммы корреляции между расстоянием от корней первого (6) и второго (7) моляров до нижней стенки верхнечелюстной пазухи (ось Y) и возрастом пациентов (ось Х).
ЩМ — щечный мезиальный корень; ЩД — щечный дистальный корень.
Пневматизация околоносовых пазух — это непрерывный физиологический процесс увеличения их в объеме [14]. При рождении объем ВЧП составляет 6—8 мм3 [15]. В последующем пневматизация пазухи происходит непрерывно и неравномерно, поэтому ее форма и размеры являются очень вариабельными. Наиболее активно размеры пазухи увеличиваются в течение первых 8 лет жизни, достигая максимальных значений к 16 годам [16]. Дно ВЧП проецируется на уровне боковых зубов (премоляров и моляров), но может определяться на протяжении от клыка до третьего моляра [17]. Удаленность корней моляров от ВЧП меняется в зависимости от возраста пациентов. S. Oishi и соавт. (2020) [11] в своем исследовании на большой выборке с широким возрастным диапазоном установили, что с возрастом расстояние от верхушек корней клыков, премоляров, первого и второго моляра до дна ВЧП увеличивается [11]. В настоящем исследовании нами также установлено наличие прямой линейной связи между возрастом пациентов и удаленностью щечных корней М1 и щечного дистального корня М2 до дна ВЧП. С возрастом это расстояние несколько увеличивается. Напротив, по данным P. Valentini и D. Abensur (2003) [18], с возрастом расстояние между дном ВЧП и корнями боковых зубов уменьшается.
И.В. Гайворонский и соавт. (2016) [19] выявили, что высота ВЧП достигает наибольших значений на уровне вторых верхних моляров. Удаленность корней зубов от нижней стенки ВЧП коррелирует с ее вертикальным размером. Нами установлено, что этот линейный параметр на уровне зуба М2 при типе 0 (все корни расположены на разном расстоянии от дна пазухи) статистически значимо больше, чем при типе 3 (минимум 2 корня выступают в пазуху).
A. Shokri и соавт. (2014) [7] установили, что выступание корней зубов в ВЧП у мужчин встречается чаще, чем у женщин. Мы не обнаружили статистически значимых гендерных различий по этому показателю. Полученные результаты согласуются с данными K. Shaul Hameed и соавт. (2021) [6], которые также не обнаружили статистически значимых половых различий по расстоянию между корнями боковых зубов и дном пазухи.
Нами установлено, что выступание корней М2 внутрь ВЧП встречается чаще, чем у корней М1. При этом наибольшая частота такого варианта взаимоотношения с дном ВЧП и на большую глубину отмечена у щечного мезиального корня М2 по сравнению с другими корнями этого зуба. Это совпадает с данными X. Zhang и соавт. (2019) [20] и J. Eberhardt и соавт. (1992) [21], которые также установили, что щечные мезиальные корни второго верхнего моляра ближе всего прилежат к нижней стенке ВЧП. При этом верхушка левого щечного мезиального корня второго моляра часто проникает в полость пазухи [20]. Y. Gu и соавт. [22] сообщили, что наибольшая частота выступания в ВЧП характерна для небного корня первого моляра и щечного мезиального корня второго моляра. Этим можно объяснить высокий риск развития одонтогенного верхнечелюстного синусита у пациентов с признаками апикального периодонтита в области небного корня первого моляра и щечного мезиального корня второго моляра , который отмечают M. Maillet и соавт. [9].
Тип ЩН определяют в случае, если нижняя точка дна пазухи находится между щечными и небным корнями; является самым распространенным типом их горизонтальных взаимоотношений при непосредственном контакте. В настоящем исследовании нижняя точка дна ВЧП обнаруживалась между щечными и небным корнями у 93,04% первых и 63,48% вторых моляров. Эти данные согласуются с результатами, полученными ранее другими авторами. Так, H. Kwak и соавт. (2004) [23] обнаружили такой тип горизонтальных взаимоотношений с дном пазухи у 80% первых и вторых моляров, а K. Shaul Hameed и соавт. (2021) [6] выявили тип ЩН у 28—67% первых и вторых верхних моляров. Считается, что вероятность развития одонтогенного синусита может в определенной степени предопределяться типом горизонтальных взаимоотношений зубов и дна ВЧП. Наиболее предрасполагающими вариантами вовлечения ВЧП служат случаи расположения нижней точки ее дна с вестибулярной (тип Щ) или небной (тип Н) стороны по отношению к корням моляров, когда корни находятся в непосредственной близости к стенке пазухи. Расположение нижней точки дна с вестибулярной стороны по отношению к щечным корням (тип Щ) в настоящем исследовании чаще встречалось у М2 по сравнению с М1 (в 33,69 и 5,86% случаев соответственно). Эти данные совпадают с результатами исследования Y. Jung и B. Cho [24], которые обнаружили такой тип горизонтальных взаимоотношений корней и дна ВЧП у 27,1% вторых и 3% первых моляров.
Заключение
Верхушки корней верхних моляров могут располагаться ниже уровня дна ВЧП (16,69%), контактировать с ним (72%) или выступать в полость пазухи (11,31%) на расстояние до 6,49 мм. Верхушки корней второго верхнего моляра находятся ближе относительно дна ВЧП по сравнению с верхушками корней первого моляра и чаще выступают в полость пазухи. Наибольшая частота выступания верхушки корня в пазуху и на большую глубину отмечена у щечного мезиального корня второго верхнего моляра по сравнению с другими корнями этого зуба. Самая низкая точка дна ВЧП в большинстве случаев располагалась между корнями верхних моляров при условии их непосредственного контакта с пазухой. Обнаружено, что при выступании корней в ВЧП ее вертикальный размер достоверно больше вертикального размера ВЧП у лиц без контакта нижней стенки пазухи и верхушек корней моляров. Значительная индивидуальная вариабельность анатомических взаимоотношений корней моляров и дна ВЧП указывает на необходимость обязательного назначения КЛКТ при предоперационном планировании удаления этих зубов и/или их эндодонтического лечения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.Л. Кабак, Ю.М. Мельниченко, Р.С. Мехтиев
Сбор и обработка материала — Н.А. Саврасова, Р.С. Мехтиев
Написание текста — Ю.М. Мельниченко, Р.С. Мехтиев
Редактирование — С.Л. Кабак
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — S.L. Kabak, Y.M. Melnichenko, R.S. Mekhtiev
Data collection and processing — N.A. Savrasova, R.S. Mekhtiev, Y.M. Melnichenko
Text writing — Y.M. Melnichenko, R.S. Mekhtiev
Editing — S.L. Kabak