В конце 2019 г. в мире возникло новое инфекционное заболевание, вызванное вирусом, относящемуся к семейству Coronaviridae, к линии Beta-CoV B. 11 марта 2020 г. ВОЗ объявила о пандемии новой коронавирусной инфекции. В семейство коронавирусы (лат. Coronaviridae) включены 43 вида РНК-содержащих вирусов. Их объединяют в два подсемейства, которые поражают млекопитающих, включая человека, птиц и земноводных. Новый коронавирус SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус [1].

Для снижения уровня развития и распространения COVID-19 на территории РФ был издан один из первых нормативно правовых документов, который включил новую коронавирусную инфекцию в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление Правительства РФ от 31 января 2020 г. № 66). Кроме этого, согласно данным ВОЗ, а также временным методическим рекомендациям министерства здравоохранения РФ этот вирус относится ко II группе патогенности.

Исходя из вышеперечисленного, при оказании любого вида медицинской помощи необходимо соблюдать требования по дезинфекционно-стерилизационному режиму, обращению с медицинскими отходами, а также производить организацию самого процесса оказания медицинской помощи для пациентов с различными заболеваниями, согласно требованиям, предъявляемым к заболеваниям, которые представляют опасность для окружающих. Особенно это становится актуально при оказании стоматологической медицинской помощи.

Как стало известно, из всех врачебных специальностей именно врачи-стоматологи имеют наибольший риск инфицирования новой коронавирусной инфекции COVID-19, что обусловлено микробиотой полости рта и характеристиками вируса SARS-CoV-2 [2]. Пациенты, находящиеся на осмотре у врача-стоматолога, обычно не проходят дополнительных лабораторных исследований на всевозможные инфекции, а слюна является значимым фактором их передачи. Именно поэтому врачи-стоматологи и гигиенисты стоматологические не могут в полной мере быть ограждены от воздействия вирусных агентов и попадают в зону высокого риска, так как большая часть их манипуляций инвазивна и сопряжена со значительным уровнем аэрозольной генерации. Вместе с тем, врач-стоматолог сам может стать источником заражения для окружающих. В России, как и во многих странах, была ограничена плановая стоматологическая помощь, что создало еще большую нагрузку на неотложное звено. Учитывая опыт работы в период эпидемии атипичной пневмонии, некоторые лечебные учреждения разработали и ввели четкие алгоритмы сортировки пациентов. Так, в больнице г. Тайбэй (Тайвань) одним из критериев приема пациента через бокс является лихорадка: в случае, если температура тела выше 37,5 °C (стоит отметить, что в рекомендациях разных стран лихорадкой считается состояние с разной температурой, например, в Гонконге — от 38 °C), пациента принимают через отдельный вход [3]. В ряде стран для сохранения доступности стоматологической помощи применили телемедицинские технологии на начальном этапе маршрутизации пациентов, позволившие ряду пациентов отказаться от визита в лечебные учреждения. Одновременно с этим возникали и тут же менялись рекомендации и их интерпретации относительно организации стоматологической помощи. В работе A. Alharbi (2020) представлены предложения (на примере организации стоматологической помощи в Саудовской Аравии) сортировки с выделением 5 групп стоматологических пациентов по тяжести клинической картины и степени срочности осуществления медицинского вмешательства [4]. Положительный двухмесячный опыт, свидетельствующий об отсутствии случаев заболевания среди персонала, разделения на 4 категории пациентов стоматологического профиля (и соответствующее зонирование в клинике) Университетской больницы г. Мессины (Италия), представлен в статье M. Peditto (2020), обслуживающей прикрепленный контингент 627 тыс. человек [5]. По сообщениям в международных публикациях можно определить общую тенденцию в тактике осуществления лечебных вмешательств: уменьшение аэрозольного облака за счет, например, отказа от порошкоструйной обработки зубов в пользу ручной при снятии зубных отложений, а также за счет применения хемомеханического способа препарирования при лечении кариеса зубов у детей [6—8]. Известны немногочисленные отечественные публикации по обозначенной теме, но все они лишь констатируют необходимость использования особенных средств индивидуальной защиты и актуальность разработки алгоритмов организации стоматологической службы в период пандемии новой коронавирусной инфекции [9, 10].

В значительной степени спорным остается вопрос обработки полости рта пациента растворами хлоргексидина биглюконата, перекиси водорода и цетилпиридиния хлорида для уменьшения риска заражения персонала новой коронавирусной инфекцией, поскольку все они в разной степени влияют на микробиоту полости рта, а значит и на местные факторы иммунитета.

Таким образом, понимая отсутствие реальных согласованных рекомендаций по организации стоматологической помощи в период развития пандемии новой коронавирусной инфекции с одной стороны, и необходимостью непрерывного оказания стоматологической помощи гражданам мегаполиса — с другой, нами была поставлена цель — в кратчайший срок организовать прием пациентов города Санкт-Петербурга с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на базе городской стоматологической поликлиники.

Задачи исследования:

1. Создать и реализовать схему-маршрутизацию пациентов стоматологического профиля большого города для оказания неотложной амбулаторной стоматологической помощи: пациентам до 18 лет и старше с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 (с присвоенным эпидемиологическим номером), находящимся на амбулаторном или стационарном лечении.

2. Организовать в имеющемся здании приемно-смотровой бокс в соответствии с требованиями санитарного законодательства, а также требованиями охраны труда.

3. Создать и внедрить в имеющихся условиях использование новых регламентов по приему пациентов с использованием телемедицинских технологий.

Материалы и методы

Работа проведена в СПб ГБУЗ «Городская стоматологическая поликлиника № 33 (далее — учреждение), имеющая в своем составе одно самостоятельное 4-этажное здание типового проекта (введено в эксплуатацию в 2000 г.), расположенное в Приморском районе Санкт-Петербурга (самой крупной административно-территориальной части города, численность населения которой превышает 522 000 человек), и 3 подразделения в других районах города (СПО «Петроградское», СПО «Московское», СПО «Василеостровское»). Стоматологическая поликлиника является единственным учреждением II уровня в городе и подчиняется непосредственно Комитету по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

Особенностью конструкции и планировки здания является наличие двух основных входов для посетителей: одного для детей, другого, с противоположной стороны здания, — для взрослых. Кроме того, имеются два служебных входа с каждого из торцов здания, а также организованы дополнительные два входа в детское отделение через приемно-смотровые боксы и один дополнительный вход со стороны взрослого отделения, вход в отделение неотложной стоматологической помощи. Отделение неотложной стоматологической помощи обособленно располагается в левом крыле здания и представлено четырьмя кабинетами с 5 стоматологическими установками.

Для осуществления приема пациентов с новой коронавирусной инфекцией была произведена реорганизация внутренней структуры учреждения. Отделение неотложной стоматологической помощи нами было объединено с отделением хирургической стоматологии. На высвободившихся площадях организован приемно-смотровой бокс для приема пациентов с новой коронавирусной инфекцией (рис. 1). Устройство бокса потребовало возведения дополнительной перегородки для выделения «красной зоны», а также установку дополнительных ультрафиолетовых бактерицидных обеззараживателей — очистителей «Дезар-7» и аэроионного очистителя — обеззараживателя «Тион А100». Одновременно было произведено изменение приточно-вытяжной вентиляции: изоляция помещений бокса от общеобменной вентиляционной системы всех помещений поликлиники. На границе «чистой» и «заразной» зон расположили «санитарный пропускник», состоящий из помещения для личной одежды, душевой и помещения для рабочей одежды. Также на границе зон на входе в помещение душевой установили герметичную дверь с нанесенным знаком «биологическая опасность». В «предбоксе» установлены водопроводные краны (рукомойники) и емкости с дезинфицирующими растворами для текущей дезинфекции, связанной со снятием защитной одежды, также на случай аварии хранится резерв защитной одежды. На полу разместили коврик, смоченный дезинфицирующим раствором.

Рис. 1. Схема организации работы врачей-стоматологов в боксе СПб ГБУЗ «ГСП № 33» в соответствии с Приказом главного врача № 50 от 25.03.20.

Дополнительно медицинские работники, обеспечивающие прием пациентов с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19, и имеющие признаки острой зубной боли, в СПб ГБУЗ «Городской стоматологической поликлинике № 33», были снабжены средствами индивидуальной защиты (СИЗ) согласно расчетам. В первые две недели работы с пациентами данной категории для обеспечения работников необходимым количеством СИЗ в соответствии с Приказом главного врача Учреждения на эти нужды было частично передано имущество гражданской обороны.

Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга принято решение (распоряжение №251-р от 22.04.20; распоряжение №445-р от 26.06.20) о выделении одного стоматологического учреждения города для приема детей и взрослых с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекцией, имеющих стоматологические заболевания. Нами осуществлялась медицинская стоматологическая помощь и прием в период с 28 марта по 31 декабря 2020 г. Общее количество задействованных работников учреждения 38, из них 22 врача-стоматолога (хирурга/терапевта). Основными требованиями к работникам явились стаж клинической работы не менее 7 лет, отсутствие хронических заболеваний. Работники отделения неотложной стоматологической помощи и отделения хирургической стоматологии привлекались к работе в изолированном боксе для приема каждого пациента по факту обращения пациента с подтвержденным COVID-19. Таким образом, в течение рабочей смены при поступлении санитарным транспортом пациента в бокс учреждения, работники в составе бригады врач-стоматолог-хирург + медсестра или врач-стоматолог-хирург + врач-стоматолог-терапевт (врач-стоматолог детский) +медсестра выдвигались для приема пациента в боксе с использованием дополнительных СИЗ.

Приказом главного врача учреждения был изменен класс условий труда с 3.2 на 3.3 для работников, допущенных к работе в боксе.

Для организации обращения с медицинскими отходами была произведена реорганизация схемы обращения. Была внедрена схема обращения с чрезвычайно-эпидемиологически опасными отходами. Внедрен метод низкотемпературной термической дезинфекции медицинских отходов класса Б, с помощью СВЧ-излучения с последующей механической деструктуризацией методом прессования — Система обеззараживания медицинских отходов микроволновая «СТЕРИУС» (объем контейнера 8 литров) в комплекте с прессом для деструкции медицинских отходов, цикл дезинфекции — 40 минут. Затем образованные, продезинфицированные медицинские отходы были подвергнуты высоктемпературному обеззараживанию с помощью пиролитического сжигания, таким образом образовался отход, включенный в ФККО в соответствии с Приказом Росприроднадзора от 22.05.17 № 242: зола от сжигания медицинских отходов, содержащая преимущественно оксиды кремния и кальция, что позволило произвести последующее размещение на объекте, включенном в Государственный реестр объектов размещения отходов.

Для осуществления телемедицинских консультаций нами использован защищенный канал интернета и система телемедицины ТМ.РЕГИЗ (в реальном времени), а также портальное решение «ИНФОКЛИНИКА.RU» для реализации личных кабинетов пациентов, аттестованное в соответствии с ФЗ-152 «О защите персональных данных» (аттестат № ВБ-А004/19 от 25.11.19). Пациентам в смс-сообщении направлялась ссылка на страницу Учреждения в сети Интернет, предназначенную для телемедицинских консультаций. На ней в назначенное в расписании конкретного врача-стоматолога время открывалось окно с возможностью онлайн-взаимодействия с врачом (или группой врачей) с использованием видео-конференцсвязи по защищенному каналу Интернета с записью в облачное хранилище данных.

Всем работникам Учреждения были осуществлены дополнительные выплаты в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 2 апреля 2020 г. № 415, Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29 апреля 2020 г. № 257 «Об установлении в период с 01.04.20 по 31.10.20 выплат работникам медицинских организаций, подведомственных исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга, оказывающих медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция (COVID-19), и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)», а также Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.10.20 № 1762.

Сотрудники Учреждения, члены профсоюза работников здравоохранения, были дополнительно добровольно из средств профсоюза застрахованы в СК «АльфаСтрахование» на случай заболевания COVID-19.

Анализ полученных результатов проводился с использованием статистической программы SPSS 24.

Результаты и обсуждение

Всего за период с 28 марта по 31 декабря 2020 г. СПб ГБУЗ «Городская стоматологическая поликлиника № 33» оказало помощь 191 пациенту, у которых выявлена коронавирусная инфекция (COVID-19), и лицам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией (из числа контактировавших с больными и лиц, находящихся на самоизоляции). При этом в бокс поступили на лечение 159 человек, 89 человек были проконсультированы с использованием телемедицинских технологий, и для 32 пациентов таким образом была оказана телемедицинская помощь, остальных же (определив нуждаемость в стоматологических манипуляциях) доставили санитарным транспортом в созданный лечебный бокс учреждения. Возраст пациентов, прошедших лечение в боксе, составил: детей 8,6±3,6 года, взрослых 39,1±13,8 года. При этом лица трудоспособного возраста составили 72% от общего количества взрослых граждан. Мужчины среди обратившихся преобладали — 54%.

Распределение обращений пациентов по месяцам в течение исследуемого периода оказания стоматологической помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией представлено на рис. 2.

Рис. 2. Календарный график приема пациентов в СПб ГБУЗ «ГСП №33», где N — количество обратившихся человек.

Количество пациентов, которые были приняты из других учреждений Санкт-Петербурга, составило 43 человека, в том числе из стационаров (и временно открытых корпусах СПбГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» в «Ленэкспо») было направлено 27 человек, что составляет 14%. Наибольшее количество пациентов было из Приморского района (39%), что соотносится с данными по заболеваемости новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в городе Санкт-Петербурге. Пациенты — медицинские работники других учреждений здравоохранения, в основном из стационаров, в которых оказывают помощь пациентам с COVID-19, составили 9%. Использование телемедицинских технологий началось сразу, учитывая позитивный опыт зарубежных коллег-стоматологов. Поскольку среднее время прибытия пациента санитарным транспортом в учреждение уже в начале пандемии оказалось более трех часов, то часть из них по прибытии либо не нуждались в медицинском вмешательстве вовсе, либо их необходимо было эвакуировать на следующий уровень — в отделение ЧЛХ больницы. Итоговая, действующая в настоящее время маршрутизация, разработанная нами и утвержденная Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, представлена на рис. 3.

Рис. 3. Схема маршрутизации пациента с новой коронавирусной инфекцией, нуждающегося в оказании стоматологической помощи.

Диагностика и лечение пациентов проводились в соответствии с общепринятыми в клинике правилами, а также клиническими рекомендациями и протоколами, утвержденными в России. Большинству пациентов, обратившихся в бокс за медицинской помощью, проведено хирургическое лечение — 70%. Терапевтическое лечение оказано 20% пациентов. Остальные пациенты либо получили консультативную помощь, либо (3 пациента) отказались от вмешательства, подписав добровольный информированный отказ от него. Пятерым пациентам, которым выполнено терапевтическое лечение в боксе, исходя из течения клинической картины, понадобился повторный прием в боксе. В 52% случаев был установлен диагноз «апикальный периодонтит» (таблица).

Структура диагнозов в соответствии с МКБ-10

Результаты рентгенологического обследования предоставлены 18% пациентов (переданы другим учреждением здравоохранения из базы данных/архива по защищенному каналу Интернета, диагностическим рентгеновским центром из электронной базы данных или самим пациентом на электронном носителе или в аналоговом виде).

Нами показано, что применение телемедицинских технологий уменьшило нагрузку на лечебный бокс учреждения на 17%, так как только 159 человек из 191 обратившихся были в нем приняты. Время нахождения пациентов в боксе зависело от проведения телемедицинской консультации. В случае ее проведения, жалобы и анамнез собирались по видео-конференц-связи, поэтому это сокращало очное время взаимодействия пациента и лечащего врача. Пациентам, которым было необходимо динамическое наблюдение и патронаж после стоматологического вмешательства, выполнялись осмотры с использованием телемедицинских технологий. В случае коррекции врачебных назначений и выписывании нового рецепта на лекарственные препараты они доставлялись из учреждения пациенту волонтерами, как и сами лекарства.

Важно отметить, что ни один из медицинских работников, оказывающих стоматологическую помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией, не пострадал от нее. Все пациенты были удовлетворены результатами телемедицинской помощи, а также результатами лечения в боксе учреждения.

Анализ международного опыта организации стоматологической помощи в период пандемии новой коронавирусной инфекции показал многообразие подходов как оказанию самой помощи, так и к подготовке стоматологического приема. Так, L. Meng и соавт. (2020) перед приемом пациентов со стоматологическими заболеваниями рекомендуют использовать предоперационный антимикробный ополаскиватель для полости рта [11]. Вслед за этим F. Carrouel и соавт. (2020) также поддерживают использование антисептических средств для полоскания рта для снижения риска заражения COVID-19 [12]. Однако другие исследователи считают, что при отсутствии результатов клинических исследований этого делать не стоит, поскольку они могут вызвать негативный сдвиг в экосистеме полости рта [13]. Например, в настоящее время признано, что использование антимикробного средства для полоскания рта (раствор хлоргексидина биглюконата) ингибирует микробиом полости рта, который необходим для стимулирования вазодилатации и снижения кровяного давления через пероральный нитрат/нитрит/оксид азота [14, 15]. Это актуально в период нынешней пандемии, так как люди с гипертонической болезнью, которая обычно ассоциируется с нарушением доступности оксида азота, имеют наибольший риск развития тяжелого течения COVID-19. Кроме того, пероральный нитритный синтез может быть необходим для улучшения первой линии иммунологического ответа против вирусных инфекций. Поэтому, вероятно, в научном обзоре А.В. Силин приводит пример использования рекомендации предпроцедурного трехкратного полоскания полости рта 1% раствором перекиси водорода до входа в стоматологический кабинет [16]. В нашей практике мы не осуществляли предварительную обработку полости рта антисептическими растворами.

Для уменьшения риска заражения COVID-19 работников учреждения нами были применены методы телемедицинских технологий, поскольку в мире они повсеместно в различных формах были апробированы с положительным результатом [17—20]. Наиболее распространенной формой телемедицины в стоматологической практике является телеконсультация. Показано уменьшение количества обращений из первичных амбулаторно-поликлинических учреждений в специализированные стационары более чем на 45% за счет проведения телеконсультаций [21]. В теледиагностике используют технологию обмена изображениями и данными для постановки диагноза поражения полости рта. При использовании теледиагностической программы EstomatoNet направление пациентов к специалистам сократилось с 96,9 до 35,1% [22]. В ряде работ засвидетельствовано о дополнительном применении и личных смартфонов, телефонов для выявления кариеса зубов, что служит дополнением для скрининга потенциально опасных поражений полости рта. N. Haron и соавт. разработали мобильный скрининг полости рта Anywhere (MeMoSA) для облегчения раннего выявления рака полости рта для пациентов с ограниченным доступом к специалистам [23]. Во время нынешней пандемии COVID-19 исследователи из Бразилии проиллюстрировали использование мобильного приложения телефона WhatsApp и телемедицины для дифференциальной диагностики поражений полости рта [24]. Большинство поражений слизистой оболочки полости рта хорошо визуализируются при использовании телемедицинской технологии, особенно при применении стоматологической фотографии, что облегчает клиническое обследование врача-стоматолога.

Однако, в соответствии с Письмом Министерства здравоохранения РФ от 9 апреля 2018 г. №18-2/0579, в России проведение телемедицинской консультации возможно именно с рабочего места врача при условии, что пройдена аутентификация через портал госуслуг. Консудьтацию осуществляют врачи, занесенные в Федеральный регистр медработников, которые работают исключительно в медицинской организации, поименованной в Федеральном реестре медорганизаций. Именно поэтому нами на автоматизированные рабочие места врачей-стоматологов и были установлены модули для видео-конференц-связи по защищенному каналу Интернета с записью в облачное хранилище данных (в случае использования системы «Инфоклиника»), что позволило осуществлять контроль качества этих консультаций, а также обеспечило преемственность оказания медицинской помощи. Стоит отметить, что средний возраст взрослых пациентов оказался небольшим, поэтому все пациенты смогли подключиться к телеконсультации со своих стационарных и мобильных (большая часть пациентов) устройств связи. Основной задачей, которую мы решили с помощью телемедицинских консультаций, была сортировка пациентов. Нам в ходе такой консультации удавалось подробно собрать жалобы, анамнез и определить нуждаемость и срочность эвакуации из дома или стационара в бокс учреждения. Таким образом, наиболее эффективно использовались временные и материальные ресурсы учреждения, а также был уменьшен риск заражения его работников COVID-19. Так, в Приказе Минздрава №198н от 19 марта 2020 г. «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» указана необходимость применения телемедицинских технологий. В последней версии документа, утвержденной Приказом №1184н от 30.10.20 прописано обязательное использование данных технологий на амбулаторном приеме пациентов. В Санкт-Петербурге временный регламент организации телемедицинских консультаций «врач—пациент» действовал до 01.01.21 в соответствии с Распоряжением Комитета по здравоохранению от 20 апреля 2020 г. №236-р.

Вопрос приема пациентов врачами-стоматологами различных специальностей вызвал большую дискуссию в профессиональной общественности в России и мире [25, 26]. Одни специалисты делали акцент на экономической безопасности учреждений и сохранении рабочих мест. Другие же ставили вопрос о распространении новой коронавирусной инфекции и запрете на плановый прием в стоматологических организациях всех форм собственности. Для определения объемов вмешательств, осуществляемых по неотложной помощи стоматологическим пациентам, Стоматологическая Ассоциация России 7 апреля 2020 г. опубликовала свои временные рекомендации «Об оказании экстренной и неотложной стоматологической помощи в условиях эпидемии коронавирусной инфекции», в которых пациенты были разделены на две группы: здоровые (находящиеся на самоизоляции) и на карантине и/или с подтвержденным диагнозом COVID-19. Для последних была прописана рекомендация, что их лечение «должно производиться специализированными бригадами со специальными защитными костюмами в стационарах» и рекомендован перечень вмешательств, содержащий 21 пункт. Проанализировав реальную картину в Санкт-Петербурге, в частности, отсутствие стоматологических кабинетов во временном госпитале в «Ленэкспо», а также отсутствие необходимости госпитализации пациентов с легким течением COVID-19 для рационального использования ресурсов здравоохранения города, было принято решение развернуть Центр приема пациентов с новой коронавирусной инфекцией, нуждающихся в оказании неотложной стоматологической помощи на базе стоматологической поликлиники II уровня, которая имеет подходящее архитектурное решение. Были приняты документы, определившие маршрутизацию пациентов, имеющих стоматологические заболевания (№251-р от 22.04.20, №445-р от 26.06.20) для оказания неотложной амбулаторной стоматологической помощи: пациентам до 18 лет и старше с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 (с присвоенным эпидемиологическим номером), находящимся на амбулаторном или стационарном лечении.

При анализе опыта организации стоматологической помощи взрослым и детям с новой коронавирусной инфекцией, вызванной SARS-CoV-2 на базе городской стоматологической клиники г. Ухань (Китай), мы увидели аналогичную нашей схему маршрутизации. В крупном учреждении была выделена «красная зона» (с отдельными входами для пациентов и персонала) для приема пациентов с острой зубной болью с подтвержденным диагнозом COVID-19. Помимо «красной» и «зеленой» зон коллеги выделили «оранжевую» зону оказания стоматологической помощи пациентам без COVID-19, и «желтую» зону ожидания приема [11]. Именно такая схема послужила аналогом для разработки маршрутизации пациентов в нашем исследовании. Поскольку одновременно с приемом пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 в боксе с отдельным входом, Учреждение продолжило прием пациентов без такового диагноза с острой зубной болью на отделении неотложной стоматологической помощи, где также были усилены меры безопасности и изменены СИЗ (например, медицинские маски — на респираторы со степенью защиты FFP2). У нас не вызвало сложностей в обеспечении СИЗ благодаря наличию достаточного объема аналогичных для нужд гражданской обороны. Однако в Нижнем Новгороде вопрос наличия СИЗ стал одним из основных в организации оказания стоматологической помощи населению [27]. M. Peditto (2020) приводит положительный опыт организации приема стоматологических пациентов города Мессины, который сопоставим с нашим: в обоих городах удалось избежать заболевания среди работников «красной зоны» [5].

В 52% случаев пациентам бокса был установлен диагноз «апикальный периодонтит». Тактика лечения предполагает как консервативное лечение, так и удаление. Вполне понятно, что в сложившихся условиях нами предпочтение отдавалось более радикальному подходу ради снижения риска заражения COVID-19 работников учреждения (при удалении можно обойтись без создания аэрозольного облака вокруг операционной области), а также чтобы избежатьповторных визитов в бокс пациентов, что, в свою очередь, привело к более эффективному использованию ресурсов здравоохранения города, в том числе и санитарного транспорта. Изменения тактики в лечении пациентов стоматологического профиля описывают и другие клиницисты.

Так, K. Sivaraman (2020) рекомендует пожилым пациентам в период пандемии осуществлять одномоментную имплантацию и немедленное протезирование для уменьшения количества визитов в стоматологическую клинику [28]. Методика одномоментной имплантации описана в наших более ранних исследованиях [29]. Коллеги из Университета Августы (США) предлагают специальные клинические протоколы ведения стоматологических пациентов в период пандемии, а также схему медицинской сортировки, чтобы не блокировать оказание плановой помощи, избегая резкого всплеска в последующем периоде необходимого оказания этим пациентам ее неотложного варианта, а также оптимизировать ресурсы при оказании неотложной помощи с минимальными рисками передачи новой коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2 [30]. Отметим, что каких-либо специфических проявлений COVID-19, а также иного течения болезней в полости рта в ходе оказания пациентам стоматологической помощи не отмечалось, хотя редкие сообщения о поражении слизистой оболочки полости рта встречаются [31].

Заключение

На основании анализа нашего опыта телемедицинских консультаций мы полагаем, что было бы своевременным принятие клинических рекомендаций по проведению телемедицинских консультаций с правилами и ориентировочными основами действий для пациента, внедрение в России соответствующего тарифа ОМС, а возможно и расширение разрешенного объема вплоть до постановки диагноза и назначения лечения. Опыт оказания первичной специализированной медицинской помощи показал важность наличия всей медицинской информации пациента в электронном виде. Так, пациенты, которые имели цифровые рентгеновские панорамные и/или трехмерные исследования, и смогли их предоставить, получили лечение более безопасное и эффективное лечение. Учитывая все большее распространение независимых рентгеновских диагностических центров, а также повышение безопасности исследований за счет снижения дозы рентгеновского излучения ввиду использования цифровых технологий, несомненно, стоит обеспечить наличие обзорной рентгенограммы у каждого взрослого пациента стоматологического учреждения.

Таким образом, опыт организации неотложной стоматологической помощи взрослым и детям с новой коронавирусной инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, на базе городской стоматологической поликлиники Санкт-Петербурга явился основой создания стандартных операционных процедур для осуществления стоматологического приема граждан в новых условиях.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Р.А. Розов, Н.Н. Чебуранова

Сбор и обработка материала — Р.А. Розов, О.М. Северова, Н.А. Первухина

Написание текста — Р.А. Розов, Л.А. Сопрун

Составление списка литературы — Н.Н. Чебуранова

Статистическая обработка данных — Р.А. Розов, О.М. Северова, Н.А. Первухина

Редактирование — Р.А. Розов, Н.Н. Чебуранова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — R.A. Rozov, N.N. Cheburanova

Data collection and processing — R.A. Rozov, O.M. Severova, N.A. Pervukhina

Text writing — R.A. Rozov, L.A. Soprun

Reference list — N.N. Cheburanova

Statistics — R.A. Rozov, O.M. Severova, N.A. Pervukhina

Editing — R.A. Rozov, N.N. Cheburanova

The authors declare no conflict of interests.