Распространенность полных вывихов постоянных зубов достаточно велика и составляет от 0,5 до 3% [1]. Существуют протоколы ведения пациентов с полным вывихом зубов, предусматривающие их реплантацию и шинирование, однако по разным причинам, в том числе ятрогенным, лечение не всегда позволяет сохранить вывихнутый зуб. По данным Pitts (2015), 0,4% 12-летних детей в Великобритании имеют утрату переднего зуба (зубов) в результате травмы [2]. В основном вывихи происходят у детей и подростков, причем у мальчиков в два раза чаще, чем у девочек [3]. Фактором риска является ортодонтическая патология: выраженная сагиттальная щель и неполное смыкание губ, прикус II класса I подкласса (причем риск тем выше, чем больше протрузия резцов) [2].

Утрата зубов при вывихах после реплантации часто сопряжена с осложнениями вывиха. Лишь при немедленной реплантации (в первые 30—60 мин после травмы) и транспортировке зуба в жидкой среде (молоке, слюне, физрастворе) можно рассчитывать на заживление связки периодонта [4, 5]. В противном случае наиболее вероятным исходом является резорбция корня зуба, протекающая, впрочем, с разной скоростью и потому имеющая разный прогноз.

В настоящее время выделяют следующие виды посттравматической резорбции:

— поверхностная (ограничена цементом зуба и может быть обратимой);

— заместительная (в настоящее время термин «заместительная резорбция» применительно к осложнению травмы зубов заменил собой термины «наружная резорбция» и «анкилоз»);

— воспалительная (связана с наличием воспаления внутри корневого канала или «внутренняя резорбция»).

Все виды резорбции ассоциированы с гибелью связки периодонта и сопровождаются полным или частичным анкилозом зуба. Поверхностную резорбцию можно считать относительно благоприятным исходом, так как она не приводит к утрате зуба в результате рассасывания дентина корня. Воспалительная резорбция является осложнением, связанным с неадекватным или несвоевременным эндодонтическим лечением — при перелечивании с соблюдением принципов эндодонтического лечения ее можно остановить. Заместительная резорбция необратима, но скорость ее может значительно варьировать.

Частота поверхностной резорбции после полных вывихов зубов составляет в среднем 13,3%. Вероятность воспалительной резорбции в большинстве исследований стабильна — 20—23%, в то время как заместительной — колеблется от 51 до 94% в зависимости от условий реплантации [6—10].

Прогноз (в частности, вероятность заместительной резорбции корня при полном вывихе зубов) зависит от нескольких факторов: общее время с момента вывиха до реплантации, время, которое зуб провел вне влажной среды («сухое» время), среда для транспортировки, возраст ребенка и стадия развития корня, тип и сроки шинирования. Рассмотрим влияние каждого из них несколько подробнее.

Общее время с момента вывиха до реплантации, «сухое» время и среда для транспортировки

Вне влажной среды клетки связки периодонта на поверхности корня, необходимые для ее восстановления после реплантации, сохраняются 18—30 минут. Через 30 мин сохранены не более 50% клеток, а за 2 ч погибают все клетки. Среда для транспортировки может увеличить время выживания клеток связки периодонта. Так, по данным M. Tsukiboshi (2012), в физрастворе через два часа сохраняются живыми 61,7±11,4% клеток, а в молоке достаточное количество для регенерации связки поддерживается до 6 ч. Специальная клеточная среда для хранения вывихнутых зубов (к сожалению, недоступная в России) может увеличить время жизнеспособности клеток периодонта до 24 ч [5]. «Бытовых» способов сохранения жизнеспособности клеток периодонта долее 24 ч не существует, в связи с чем любая реплантация через сутки и более независимо от способа хранения зуба считается отсроченной, а заместительная резорбция корня при ней — практически неизбежной. До этого времени прогноз определяется в основном способом хранения зуба. Хранение в сухом виде более часа (а по некоторым данным, и более 30 мин) достоверно и значительно увеличивает риск заместительной резорбции корня и потери зуба [4, 7, 11].

Возраст ребенка на момент травмы

В целом прогноз тем лучше, чем старше ребенок, так как даже при возникновении заместительной резорбции ее скорость у детей и подростков в пред- и постпубертате разительно отличается, варьируя от 2 лет среди 7—9-летних до 10 лет среди 16—17-летних [5]. Средняя сохранность зубов после реплантации через 5,5 лет не превышает 50%, однако каждый год жизни ребенка до травмы (до 16 лет) уменьшает вероятность потери зуба на 15% [4]. Также от возраста ребенка зависит степень такого побочного явления, как инфраокклюзия — чем старше ребенок на момент травмы, тем она меньше [5].

Степень формирования корня зуба

Влияние данного фактора далеко не так однозначно, как предыдущих. С одной стороны, широкий апекс (диаметром более 1 мм) является предпосылкой для возможности пролиферации сосудов с их прорастанием внутрь канала и регенерацией пульпоподобной ткани, что позволяет вывихнутому зубу вновь стать витальным [8], и, по данным G. Wang и соавт. (2019), вероятность сохранения зубов со сформированной верхушкой выше, чем несформированных. Согласно крупному исследованию E. Lauridsen и соавт. (2020), риск заместительной резорбции корня для сформированных зубов на 23—29% выше, чем несформированных (разница зависела от «сухого» времени). Возможно, это связано с большим количеством стволовых клеток в лунке вывихнутого зуба с неполностью сформированным корнем и их потенциальной способностью дифференцироваться в клетки периодонта. Однако несформированность корней связана с более младшим возрастом ребенка, следовательно является фактором, увеличивающим скорость резорбции корня, как воспалительной, так и заместительной. Иными словами, вероятность заместительной резорбции в зубах с несформированными корнями меньше, но если она возникает, то протекает она значительно быстрее и, следовательно, имеет худший прогноз.

Тип и сроки шинирования

Необходимость шинирования реплантированных зубов в настоящее время общеизвестна. Так, Westphalen и соавт. (2007), проведя опрос 250 стоматологов, определявший их знания по вопросам лечения травмы зубов, обнаружили, что только 7% из них не считали нужным шинировать зубы после полного вывиха. Абсолютное большинство (73%) считали адекватной полужесткую фиксацию [12].

Шины для фиксации вывихнутых зубов делятся на гибкие (нейлоново-композитные), полужесткие (ортодонтическая проволока диаметром 0,015—0,5 мм и композит) и жесткие (проволока диаметром 0,5—0,9 мм и композит, проволока twistflex, стекловолокно и композит) [13, 14]. Полностью металлические шины с лигатурной фиксацией в настоящее время считаются устаревшими, так как они усугубляют травму пародонта и сильно ухудшают условия для гигиены вывихнутых зубов [15].

Шинирование создает условия для заживления связки периодонта, однако оптимальная жесткость шинирования до сих пор остается предметом споров. Еще в работах начала 2000-х годов появляется идея о том, что жесткая фиксация предотвращает физиологическую подвижность зуба, тем самым значительно увеличивая вероятность анкилоза [16]. Исходя из этого, некоторые современные авторы считают правильной исключительно гибкую фиксацию [14]. Однако из вышеописанного нами можно вывести заключение о приоритете жизнеспособности клеток периодонта над жесткостью фиксации. Иными словами, в случае, когда все клетки периодонта погибли, анкилоз практически неизбежен, и степень фиксации уже не имеет принципиального значения для его предотвращения. В то же время гибкая фиксация не всегда достаточна для стабилизации зуба в лунке, особенно при нарушении целостности ее стенок. Международная ассоциация стоматологической травматологии (International Association of Dental Traumatology, IADT) в настоящее время рекомендует в качестве золотого стандарта шинирование средней жесткости на 2—3 нед, если альвеола не повреждена, и на 6—8 нед при травме окружающей зуб костной ткани [1].

Необходимость и оправданность немедленного эндодонтического лечения при полных вывихах зубов

При полном вывихе зубов со сформированными корнями вероятность регенерации пульпы минимальна [8], поэтому эти зубы требуют эндодонтического лечения до или в течение 7 суток после реплантации. В исследовании L. Gianetti и соавт. (2006) сравнивалась вероятность заместительной резорбции корня при лечении до и после реплантации, но достоверной разницы получено не было [17].

В зубах с несформированными корнями немедленное эндодонтическое лечение не показано при реплантации в течение суток после травмы. Пролиферация сосудов в широкое (более 1 мм диаметром) апикальное отверстие занимает довольно длительное время (обычная скорость врастания — 0,5 мм в сутки), и предсказать, насколько полноценным будет после этого рост корня, невозможно [5]. Современным способом эндодонтического лечения зубов с некрозом пульпы и несформированными корнями является регенерация пульпоподобной ткани, чаще на основании нативного кровяного сгустка [18—20]. Эта процедура увеличивает шансы на прорастание сосудистого пучка внутрь канала, а значит, на формирование корня с более полноценной толщиной дентина [20].

Анализ серии клинических случаев

В Центре детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГБУ НМИЦ ЦНИИСиЧЛХ (далее — Центр) в 2015—2020 гг. наблюдались 39 детей 7—16 лет после полных вывихов постоянных зубов, из них лишь четверым первая помощь в виде реплантации и шинирования была оказана вне Центра (у одного ребенка травма произошла при падении на водяной горке в Турции, где и была оказана помощь).

При этом абсолютно все дети до Центра обращались, иногда неоднократно, в стоматологические поликлиники по месту жительства и частные медицинские организации. С сожалением приходится констатировать, что далеко не все врачи первичного звена знакомы с тактикой оказания помощи при острой травме зубов. В одном случае вывихнутый зуб был буквально выброшен врачом, отрицавшим возможность реплантации (мальчик обратился в Центр для лечения соседнего зуба с неполным латеральным вывихом). Это привело к тому, что во всех случаях, кроме одного (см. клинический случай 2) реплантация носила отсроченный характер и имела относительно неблагоприятный прогноз. В связи с этим в 35 случаях из 38 (исключая зуб, утраченный до обращения в Центр) потребовалось эндодонтическое лечение вывихнутых зубов. В одном случае зуб был реплантирован без эндонтического лечения, в двух случаях — выполнена реваскуляризация пульпы по стандартному протоколу Европейской ассоциации детских стоматологов [18, 20].

Всем 38 детям, имевшим на руках вывихнутые зубы, была выполнена реплантация и шинирование зубов гладкой пластмассовой шиной, изготовленной по оригинальной авторской методике (см. клинический случай 1) или полужесткой шиной из ортодонтической проволоки и композита (см. клинический случай 2).

Клинический случай 1

Девочка 8 лет обратилась через 3 суток после травмы — полного вывиха зубов 1.1, 2.1 в результате падения со скейта. После вывиха неоднократно обращалась в клиники Москвы, помощь оказана не была. При обращении зубы 1.1, 2.1 находились в сухом виде, завернутые в марлевый тампон. Целостность зубов не нарушена, а вот передние стенки обоих лунок имели дефекты, лунки заполнены организованным кровяным сгустком (рис. 1, а). Таким образом, данный случай относится к отсроченной реплантации с чрезвычайно длительным «сухим» временем и крайне неблагоприятным долгосрочным прогнозом. Хотя зубы находились в стадии несформированной верхушки, вероятность осложнений при столь длительной отсрочке реплантации слишком велика, чтобы можно было рассчитывать на регенерацию сосудисто-нервного пучка. В связи с этим было предпринято эндодонтическое лечение зубов вне полости рта. Классический подход предполагает заполнение корневого канала в несформированном зубе гидроксидом кальция с дальнейшим постоянным пломбированием, но нами было проведено ретроградное пломбирование (через широкое апикальное отверстие) с формированием апикального барьера из MTA. При этом первым этапом пломбировалась стеклоиономерным цементом корональная часть корневого канала (для предотвращения импрегнации зуба пигментообразующими компонентами MTA), оставшаяся часть заполнялась MTA (рис. 1, б). Реплантация зубов также проводилась при авторской методике, при которой для позиционирования зубов в лунках использовали эластопозиционер (рис. 1, в, г). Его же в дальнейшем использовали для создания гладкой пластмассовой шины: после репозиции эластопозиционер заполняли пластмассой и фиксировали в полости рта, излишки пластмассы удаляли в процессе отверждения (рис. 1, д). В результате эластопозиционер играл роль формы для создания индивидуальной гладкой шины (рис. 1, е). Подобная шина создает полужесткую фиксацию, но имеет дополнительное преимущество в виде ограничения нагрузки на зубы в вестибуло-оральной проекции, что важно из-за дефектов вестибулярной стенки альвеол. Шина снята через 8 нед. Через 1,5 года клинически зубы бессимптомны, но контрольный снимок (рис. 1, ж) выявил явления заместительной резорбции, ожидаемые, если учесть условия реплантации.

Рис. 1. Клинический случай пациентки А., 8 лет.

Девочка обратилась через 3 сут после полного вывиха обоих центральных резцов (а). После ретроградного пломбирования корневых каналов через широкое апикальное отверстие (б), реплантации (в, г) и шинирования зубов гладкой пластмассовой шиной, сформированной с помощью эластопозиционера (д—е) наблюдается 1,5 года. Рентгенологически отмечается заместительная резорбция корней (ж).

Клинический случай 2

Мальчик 8 лет обратился через 2 ч после травмы — полного вывиха зуба 2.1 в результате падения с велосипеда. Через 5 мин после травмы зуб был помещен родителями в тампон, обильно смоченный слюной пациента, еще через 30 мин — в емкость с молоком. При обращении в частную медицинскую организацию помощь оказана не была, но был дан правильный совет о транспортировке зуба в молоке, и пациент был направлен в Центр. Лунка заполнена сгустком, при этом имеется дефект передней стенки лунки (рис. 2, а, б). Данный случай имеет значительно лучший прогноз, так как и общее время с момента травмы, и «сухое» время, и среда для транспортировки дают надежду на сохранение жизнеспособных клеток связки периодонта и регенерацию пульпы. В связи с этим эндодонтическое лечение зуба 2.1 не проводилось. После ревизии лунки и удаления кровяного сгустка зуб был реплантирован (рис. 2, в) и шинирован ортодонтической проволокой и композитом (рис. 2, г). В данном случае полужесткое шинирование оправдано в первую очередь дефектом передней стенки альвеолы. Контроль через 10 сут после шинирования (рис. 2, д) и дальнейшее динамическое наблюдение (рис. 2, е) показало отсутствие воспалительных явлений в периодонте и признаков заместительной резорбции.

Рис. 2. Клинический случай пациента В., 8 лет.

Мальчик обратился через 2 ч после полного вывиха зуба 2.1 (а). Клинически и рентгенологически (б) отмечается дефект передней стенки альвеолы. Зуб был реплантирован (в) и шинирован (г) без предварительного эндодонтического лечения. В ближайшем периоде признаков воспалительных осложнений и заместительной резорбции корня нет (д).

Данный случай демонстрирует значительно более благоприятный прогноз, связанный с решительностью и достаточным уровнем знаний у родителей ребенка. К сожалению, этого нельзя сказать о первом случае, где даже стоматологи, увы, оказались в этом смысле не на высоте.

Исходы лечения

У одного ребенка из 39 зуб был утрачен в результате незнания детского стоматолога по месту жительства о возможности реплантации (выброшен). У остальных 38 детей, наблюдающихся в центре 6—57 мес, зубы сохранены и клинически бессимптомны. Однако рентгенологически у 27 (71,1%) детей наблюдаются выраженные признаки заместительной резорбции корня. Воспалительная резорбция отмечена еще у 2 (5,2%) детей с несформированными зубами в ходе апексификации с применением гидроксида кальция. В принципе исход с заместительной резорбцией можно считать относительно благоприятным, так как постепенное замещение корня костной тканью создает значительно лучшие условия для дальнейшей имплантации, чем удаление зуба в раннем детском возрасте, чреватое значительной убылью кости альвеолы. Однако нельзя не признать, что при более ранней реплантации процент зубов с заместительной резорбцией мог бы быть значительно ниже. Все это показывает необходимость получения практикующими детскими стоматологами дополнительных знаний и навыков по действиям в случае острой травмы зубов, а также дополнительного обучения детей и родителей необходимым действиям в случае вывихов зубов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.