Введение
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, болезни системы кровообращения (БСК) остаются лидирующей причиной смертности во всем мире уже 20 лет [1]. В Российской Федерации (РФ) БСК также являются основной причиной смерти населения, заняв долю 46,7% в 2020 г. [2]. Для снижения смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) необходимо принять меры по повышению эффективности профилактики на амбулаторно-поликлиническом уровне.
Профилактическая работа направлена на выявление и управление факторами риска (ФР). Это актуально как при первичной профилактике, так и при вторичной, проводимой на фоне имеющихся ССЗ. Ключевые ФР хорошо известны и включают артериальную гипертензию (АГ), гиперлипидемию, сахарный диабет, ожирение, курение и недостаток физической активности, представляющие в совокупности >90% всех ФР [3, 4]. По степени влияния на развитие болезни ФР могут быть основными и дополнительными, по возможности коррекции — модифицируемыми и немодифицируемыми [5, 6]. Основным способом влияния на уровень ФР являются профилактические беседы медицинских работников с пациентами, приводящие к изменению образа жизни и более ответственному следованию врачебным рекомендациям [7]. По данным источников литературы последних лет, изменение образа жизни, коррекция питания и снижение распространенности курения среди населения Евросоюза привели к значительному снижению смертности от БСК [5]. Вопросы, касающиеся распространенности ФР развития ССЗ, достаточно подробно освещены в отечественных и зарубежных источниках [4, 8—16]. Гораздо меньше представлены материалы исследований, содержащие оценку уровня ФР и результаты их коррекции [17—20]. Традиционно в РФ деятельность по профилактике ССЗ входит в функционал диспансеризации взрослого населения, к сожалению, далеко не всегда приводящей к необходимым результатам по причине высокой загруженности врачей первичного звена и отсутствия мотивации у пациентов [21, 22]. Таким образом, несмотря на наличие профилактических программ, направленных на снижение заболеваемости и смертности от ССЗ, большое число людей подвержено негативному воздействию потенциально корригируемых ФР развития ССЗ [5].
Учитывая значительную роль ФР развития ССЗ во влиянии на показатели здоровья населения, в последние годы в РФ появилась тенденция организации специализированных подразделений по выявлению и коррекции уровня ФР, называемых центрами управления сердечно-сосудистого риска (ЦУССР). Это позволяет учитывать комплекс негативных ФР, действующих на человека и формирующих суммарный сердечно-сосудистый риск, что является главным отличием ЦУССР от наблюдения за пациентами посредством регистров, ведущихся на мононозологической основе, например по артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, регистр пациентов, принимающих антикоагулянты, и др. [23]. На сегодняшний день сформулированы принципы функционирования системы управления сердечно-сосудистым риском (ССР) (Е.В. Шляхто и соавт., 2019), представлена стратегия высокого риска ССЗ (С.А. Бойцов, О.М. Драпкина, 2021) и опубликованы другие работы по управлению ФР [17, 24—27].
Осуществление деятельности по выявлению и управлению ФР развития ССЗ невозможно без применения современных информационных систем, о чем свидетельствуют данные ряда отечественных и зарубежных источников. Так, информационная система анализа и оценки рисков развития ССЗ и управления персональными сердечно-сосудистыми рисками «Кардиориск эксперт» проводит количественную оценку ФР и суммарного риска пациента, формирует индивидуальные рекомендации по снижению сердечно-сосудистого риска [28]. Цифровая платформа оценки и управления состоянием здоровья «Эксперт скрининг» оценивает и управляет индивидуальным суммарным риском развития ССЗ, включая алгоритм расчета относительного и абсолютного риска, а также персонализированные рекомендации по управлению риском [29]. По схожему принципу действуют и другие программы, направленные на выявление и фиксацию ФР [30, 31]. В Республике Беларусь программное обеспечение Hypertension control применено для комплексного анализа индивидуальных ФР и оценки вероятности развития АГ, предоставляет возможность анализа результатов обследования с формированием заключения и последующим моделированием снижения индивидуального риска развития заболевания при условии коррекции выявленных ФР [32]. Современной тенденцией в управлении ФР развития ССЗ в западных странах стало использование мобильных приложений в сочетании с носимыми устройствами по измерению параметров здоровья. Например, цифровая платформа Corrie Health применяется для самоуправления во вторичной профилактике после перенесенного инфаркта миокарда [33].
Однако информации, свидетельствующей о фактах создания и практического функционирования в РФ систем управления сердечно-сосудистыми рисками у населения с применением специализированного программного обеспечения, в доступной литературе мы не встретили. Отсутствие методологических подходов управления ФР развития ССЗ для снижения их уровня обусловило цель настоящего исследования.
Цель исследования — научно обосновать создание и функционирование системы управления ФР развития ССЗ для минимизации их уровня.
Материал и методы
Настоящее исследование базируется на оценке результатов организационно-практической деятельности, реализуемой на республиканско-муниципальном уровне сферы здравоохранения Республики Татарстан (РТ). Согласно приказу Минздрава РТ №2070 от 17.09.18 с изменениями (приказ №2920 от 29.12.18), впервые в регионе дан старт проекту по включению населения, имеющего ССЗ или ФР их развития, в базу данных, управляемую специализированным программным обеспечением. Для реализации проекта создана система управления ФР (СУФР) развития ССЗ на индивидуальном и групповом уровнях. Результаты практической деятельности СУФР составляют основу проспективного исследования, некоторые итоги которого представлены в данной статье и ряде других источников [8, 9, 18—20]. Реализация проекта на территории РТ является поэтапной; внедрение СУФР начато с муниципальных образований, имеющих наиболее негативные тенденции в части смертности от БСК.
Структура СУФР включает в себя амбулаторно-поликлинические учреждения; пациентов, имеющих ФР или установленные ССЗ; центр управления ФР (ЦУФР); специализированное программное обеспечение (рис. 1).
Рис. 1. Схема функционирования системы управления факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
В 1-й год реализации проекта для внедрения выбраны 18 амбулаторно-поликлинических учреждений, работающих в системе ОМС; на следующий год их количество доведено до 33. В каждой организации определены ответственное лицо, курирующее данный проект, и персонал, имеющий доступ к программе. Основными пользователями стали врачи общей практики и участковые терапевты. Для работы им предоставлены логины и пароли. Каждая медицинская организация самостоятельно определяла круг специалистов, допущенных к пользованию программой. Чаще всего это были 2—3 врача, частично освобожденных от других функций и в течение нескольких часов в день занимающихся данным проектом. С целью сокращения трудозатрат врачей к работе активно привлекались медицинские сестры, в чьи функции входили анкетирование пациента, регистрация в программе, внесение лабораторных показателей и параметрических данных.
За 2-летний период работы, с 2018 по 2019 г., в СУФР зарегистрированы данные 111 522 пациентов. Средний возраст исследуемой когорты 62,4±11,9 года. Женщин было 75 380 (67,6%), средний возраст 62,4±12,2 года, мужчин — 36 142 (32,4%), средний возраст 60,3±10,4 года. В 2018 г. в базу внесены данные 32 746 пациентов, в 2019 г. — еще 78 776. В исследовании использована систематическая случайная выборка, сформированная по территориальному принципу на базе амбулаторной медицинской организации из числа пациентов в возрасте 18—80 лет, посетивших поликлинику с целью прохождения профилактического осмотра в рамках диспансеризации и диспансерного наблюдения. План по включению пациентов в программу составил в среднем 1500—2000 для каждой медицинской организации. Основанием для привлечения пациентов стали выявленные ФР и наличие ССЗ. В число учитываемых ФР вошли уровень систолического и диастолического артериального давления (АД), показатели глюкозы и холестерина крови, индекс массы тела (ИМТ), скорость клубочковой фильтрации (СКФ), риск смерти по шкале SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Шкала SCORE — наиболее распространенная на сегодня система определения суммарного сердечно-сосудистого риска, с помощью которой можно рассчитать риск наступления смерти в течение ближайших 10 лет на основании оценки пяти ФР: возраста, пола, АД, содержания холестерина крови и табакокурения [5, 27]. Лица, у которых выявлен хотя бы один из перечисленных ФР при отсутствии установленного ССЗ, составили группу первичной профилактики (ГПП). Группу вторичной профилактики (ГВП) составили пациенты с заболеваниями из группы БСК. Численность ГПП составила 95 578 (85,9%) человек, из них 66 772 (69,9%) женщин, средний возраст 58,8±12,2 года, 28 986 (30,1%) мужчин, средний возраст 61,4±10,4 года. В ГВП включены 15 764 (14,1%) человек, из них 8608 (54,6%) женщин, средний возраст 65,6±11,7 года, 7156 (45,4%) мужчин, средний возраст 69,8±9,8 года. Периодичность осмотров составляет 1 раз в год; в случае необходимости частота визитов увеличивается.
ЦУФР организован на базе ГАУЗ МКДЦ (Казань), являющегося региональной медицинской организацией третьего уровня. Персонал ЦУФР состоит из руководителя, врачей-экспертов, специалиста по методической работе и технического работника, привлекаемых на функциональной основе. Роль врачей-экспертов заключается в обучении персонала поликлиник пользованию протоколом и программой, ведении контроля количественных и качественных показателей работы в программе со стороны пользователей. Специалист по методической работе следит за получаемыми показателями, формирует отчеты и направляет письма в клиники. Технический работник формирует доступы в программу и оказывает техническую поддержку. Руководитель несет ответственность за деятельность ЦУФР и участвует в выработке решений на уровне Минздрава региона.
К функциям ЦУФР относятся контроль соответствия вводимых в программу данных, оценка информации об уровне и частоте ФР, анализ динамики ФР, информирование о выявленных пациентах высокого риска, ведение и представление отчетности в Минздрав РТ. В процессе функционирования ЦУФР регулярно, с ежемесячной периодичностью, производится анализ показателей ФР развития ССЗ с оценкой их динамики, при необходимости формируются регистры по любому ФР либо имеющимся заболеваниям. Одним из наиболее эффективных управленческих решений стало регулярное формирование пофамильных списков выявленных пациентов, имеющих высокий и очень высокий ССР либо ССЗ, и их направление по защищенному каналу связи руководителю соответствующей медицинской организации с целью установления наблюдения.
В качестве информационной системы выбрана профилактическая информационная платформа CVRM (CardioVascular Risk Management — Управление сердечно-сосудистыми рисками) («PortaVita», Нидерланды). К числу основных функций CVRM относятся регистрация пациентов, фиксация и оценка выявленных ФР, анализ динамики на индивидуальном и групповом уровнях, определение логистики дальнейшего направления пациентов, безопасное хранение данных, планирование работы с пациентами, формирование управленческой отчетности и др. Особенностями программы являются возможность получения доступа через любое безопасное подключение к интернету, наличие функции поддержки принятия врачебных решений, наличие личного кабинета и рабочего листа, позволяющего планировать визиты пациента и направлять его в другие клиники. Решения программы базируются на протоколе «Кардиоваскулярный риск-менеджмент CVRM 2012 нидерландского общества семейных врачей (версия апрель 2017)» [34]. Программа адаптирована к российским условиям силами специалистов ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, получено регистрационное удостоверение Росздравнадзора [35]. С целью осуществления информационного обмена произведена интеграция программы с единой государственной информационной системой Минздрава РТ.
Процесс управления ФР развития ССЗ, направленный на снижение их уровня, состоит из нескольких этапов. На первом этапе нами адаптирована программа CVRM с учетом условий оказания медицинской помощи в РФ. На втором этапе проведен скрининг среди населения для выявления пациентов с ФР и ССЗ. Третий этап включал проспективную оценку динамики уровня ФР у обследуемых лиц с ФР и больных ССЗ. На четвертом этапе дана оценка эффективности программы CVRM по управлению ФР.
Объективные данные, получаемые во время скрининга, включали измерение АД, антропометрических показателей (рост, масса тела, окружность талии и бедер), определение уровня общего холестерина, глюкозы, креатинина. Информация из анамнеза, включая возраст, пол, наследственные заболевания, табакокурение, собрана методами опроса и анкетирования.
Анкета включала 60 вопросов, распределенных по пяти разделам: социально-гигиенические и экономические условия, производственные факторы, образ жизни и поведенческие факторы, медико-биологические факторы, организация медицинского обслуживания.
Измерение АД производили механическим или автоматическим тонометром через 5 мин после принятия пациентом сидячего положения трехкратно с интервалом 1—2 мин. Фиксировали среднее значение. Показатель систолического давления считали повышенным при превышении значения 140 мм рт. ст., диастолического — 90 мм рт. ст.
Для проведения биохимического анализа забор венозной крови у пациентов производили в утреннее время, не ранее чем через 12 ч после последнего приема пищи. Исследования проводили в лабораториях медицинских организаций. Уровень глюкозы считали повышенным при значении >6,1 ммоль/л, холестерина — >5,0 ммоль/л. СКФ рассчитывали по методике MDRD на основании показателя креатинина крови. СКФ считали сниженной при значении <60 мл/мин.
ИМТ рассчитывали на основании антропометрических данных, полученных с помощью весов и ростомера. Основанием для установления ожирения был ИМТ >30 кг/м2. Факт табакокурения устанавливали по отношению к лицам, выкуривающим не менее одной сигареты в сутки.
Риск наступления смерти по шкале SCORE рассчитывали с помощью программы в автоматическом режиме. Пациентам с установленными ССЗ риск по шкале SCORE не определяли, так как они по умолчанию отнесены к группе пациентов очень высокого риска.
При включении пациента в программу регистрировали общие данные гражданина, физикальные параметры, лабораторные показатели, информацию об образе жизни, данные о вредных привычках. На основании выявленных ФР врачи проводили профилактическое консультирование, включающее рекомендации по коррекции образа жизни, и при необходимости давали направление на диагностические исследования или консультации профильных специалистов. Алгоритм ведения пациентов с выявленными ФР представлен на рис. 2.
Рис. 2. Алгоритм ведения пациентов по протоколу «Управление сердечно-сосудистыми рисками».
АД — артериальное давление; ИМТ — индекс массы тела; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ОХ — общий холестерин; УЗИ — ультразвуковое исследование; БЦА — брахиоцефальные артерии.
Пациенты с низким и умеренным (<5%) риском по шкале SCORE получали рекомендации по изменению образа жизни, позволяющие остаться в той же категории риска. Лицам с высоким (от 5 до 10%) риском назначали интенсивное профилактическое консультирование по изменению образа жизни, при недостаточной эффективности которого рекомендовали переход к медикаментозной коррекции ФР. Лицам с очень высоким (10% и более) риском, как правило, исходно требовалась медикаментозная коррекция ФР под контролем кардиолога.
Проведение профилактического консультирования основано на следующих принципах:
1. Установление хорошего контакта с пациентом с целью организации сотрудничества и формирования активной позиции по изменению образа жизни.
2. Получение мнения пациента о причинах его заболевания.
3. Выявление имеющихся у пациента ФР, оценка сердечно-сосудистого риска и его демонстрация пациенту с помощью шкалы SCORE.
4. Разъяснение пациенту связи выявленных ФР (и особенно их сочетаний) с развитием ССЗ и их осложнений.
5. Формирование мотивации пациента к оздоровлению образа жизни.
6. Составление поэтапного плана изменения образа жизни. Если коррекция одного из ФР невозможна по каким-либо причинам, в том числе субъективным, необходимо уделить большее внимание контролю других ФР.
7. Организация регулярного контроля процесса изменения образа жизни пациента в ходе последующих визитов к врачу.
8. Организация мультидисциплинарного подхода с привлечением к консультированию психологов, психотерапевтов, диетологов, наркологов для пациентов с низкой степенью готовности к изменению образа жизни.
9. Проведение группового профилактического консультирования лицам с высоким ССР или имеющим ССЗ (организация специальных школ).
Прием пациента завершается планированием следующего визита. Для этого определяют период для следующего визита, и данные пациента начинают отображаться в рабочем листе программы, начиная с указанной даты. В случае изменения места жительства данные пациента передают соответствующей медицинской организации, при этом информация о пациенте появится в рабочем листе новой организации, а в организацию будет направлено электронное письмо с уведомлением. Через программу можно запросить осмотр узкого специалиста в другой организации, тогда медицинская карта пациента станет доступной для просмотра организацией, в которой работает специалист.
В случае удаленного проживания врач должен предложить пациенту форму взаимодействия посредством личного кабинета в программе. Пользуясь личным кабинетом, пациент может получать информацию о пройденных и запланированных осмотрах, результатах анализов, вести дневник изменения образа жизни, вносить текущие значения АД, вести переписку с врачом и др. Однако количество созданных личных кабинетов в программе слишком мало для формирования выводов.
Проспективное наблюдение за динамикой ФР начато в 2019 г. на основании оценки уровня ФР у пациентов, включенных в программу в 2018 г. Из 32 746 пациентов, включенных в программу в 2018 г., в 2019 г. удалось пригласить на осмотр 22 922. Со слов пациентов, они максимально исполняли рекомендации, полученные в 2018 г. Проведена оценка уровня ФР, проанализирована динамика.
Аналитические расчеты проведены подпрограммой Портавита Аналитика. Статистическая обработка полученных в ходе исследования данных произведена с использованием методов математической статистики с помощью триал-версии программы Statistica 13.3.
Результаты и обсуждение
Деятельность по управлению рисками ССЗ начата с выявления лиц, имеющих ФР. За 2-летний период сформирована когорта, дана половозрастная характеристика и проведен анализ частоты выявленных ФР среди лиц ГПП и ГВП (табл. 1).
Таблица 1. Частота факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц групп первичной и вторичной профилактики
| № | Факторы риска | Группа первичной профилактики (ГПП) | Группа вторичной профилактики (ГВП) | ||||
| число обследованных лиц | соответствие критерию | доля (%) | число обследованных лиц | соответствие критерию | доля (%) | ||
| 1. | Всего пациентов | 111 522 | 95 758 | 85,9 | 111 522 | 15 764 | 14,1 |
| 2. | Распределение по полу | ||||||
| 2.1 | мужчины | 95 758 | 28 986 | 30,3 | 15 764 | 7156 | 45,4 |
| 2.2 | женщины | 95 758 | 66 772 | 69,7 | 15 764 | 608 | 54,6 |
| 3. | Распределение по возрасту | ||||||
| 3.1 | 18—60 лет | 95 758 | 38 226 | 39,9 | 15 764 | 2943 | 18,7 |
| 3.2 | 60 лет и старше | 95 758 | 57 532 | 60,1 | 15 764 | 12 821 | 81,3 |
| 4. | Распределение по факторам риска | ||||||
| 4.1 | АГ в анамнезе: ответ «Да» | 75 151 | 65 573 | 87,3 | 15 092 | 14 522 | 96,2 |
| 4.2 | АД 140/90 мм рт.ст. и выше | 87 582 | 30 015 | 34,3 | 15 481 | 5691 | 36,8 |
| 4.3 | АД 180/100 мм рт.ст. и выше | 87 582 | 489 | 0,6 | 15 481 | 168 | 1,1 |
| 4.4 | ИМТ 30 кг/м2 и более | 82 005 | 23 133 | 28,2 | 14 850 | 5049 | 34,0 |
| 4.5 | Холестерин 5 ммоль/л и выше | 88 561 | 63 552 | 71,8 | 15 006 | 9823 | 65,5 |
| 4.6 | Холестерин 8 ммоль/л и выше | 88 561 | 1 937 | 2,2 | 15 006 | 296 | 2,0 |
| 4.7 | Глюкоза крови натощак 6,1 ммоль/л и выше | 83 179 | 11 026 | 13,3 | 14 976 | 3194 | 21,3 |
| 4.8 | СКФ <60 мл/мин | 30 207 | 5747 | 19,0 | 8691 | 2252 | 25,9 |
| 4.9 | СКФ <30 мл/мин | 30 207 | 121 | 0,4 | 0 | 0 | 0 |
| 4.10 | Курение: ответ «Да» | 83 993 | 3099 | 3,7 | 15 118 | 598 | 4,0 |
| 4.11 | Риск по SCORE <1% | 62 334 | 2901 | 4,7 | — | — | — |
| 4.12 | Риск по SCORE от 1 до 4,99% | 62 334 | 37 801 | 60,6 | |||
| 4.13 | Риск по SCORE от 5 до 9,9% | 62 334 | 17 841 | 28,6 | |||
| 4.14 | Риск по SCORE 10% или выше | 62 334 | 3791 | 6,1 | |||
| 4.15 | Сочетание трех факторов: АД 140/90 мм рт.ст. и выше; холестерин 5 ммоль/л и выше; ИМТ 30 кг/м2 и выше | 76 868 | 6703 | 8,7 | |||
Примечание. АГ — артериальная гипертония; АД — артериальное давление; ИМТ — индекс массы тела; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
Распределение пациентов в группы по ФР показало ведущую роль АГ. При этом у 1% пациентов обеих групп выявлен уровень АД, превышающий 180/100 мм рт.ст. В этом случае пациенты направлены на лечение в незамедлительном порядке. Второе место по частоте выявления заняла гиперхолестеринемия. У 2% пациентов обеих групп показатель холестерина достигал 8 ммоль/л и выше, что означало высокий риск развития атеросклеротических осложнений. Пациенты взяты на диспансерное наблюдение. Следующими по значимости ФР явились высокий ИМТ и снижение уровня СКФ. У 0,4% лиц ГПП показатель СКФ был ниже 30 мл/мин, что определило необходимость лечения у врача-нефролога. Гипергликемия заняла пятое место по частоте.
Утвердительный ответ на вопрос о курении дали лишь 4% лиц обеих групп. На наш взгляд, столь низкая доля вызвана стремлением опрашиваемых произвести более благоприятное впечатление на врача. При определении риска по шкале SCORE у 6% лиц установлен очень высокий риск, превышающий значение 10%. На основании данного результата допустим вывод о наличии серьезной угрозы со стороны сердечно-сосудистой системы у каждого 3-го неболеющего человека. Отдельной строкой выделены пациенты (9%), имеющие сочетание трех ФР. Согласно рекомендациям, данное сочетание является показанием к исключению стенотических процессов в брахиоцефальных сосудах [34].
Оценивая среднюю частоту выявления ФР у пациентов, мы получили значение 2,1 ФР на 1 обследуемое лицо из ГПП и 2,6 ФР на 1 пациента из ГВП. Пациенты ГВП оказались более «нагруженными» ФР на 1 лицо по сравнению с пациентами ГПП. Мы связываем это с более выраженным фоном сопутствующих заболеваний и более старшим возрастом.
Оценивая полученные данные, мы сравнили их с результатами исследований распространенности ФР развития ССЗ, проведенных в РФ и за рубежом. Данные российского исследования ЭССЭ-РФ соответствуют нашим выводам по частоте АГ (33,8%), показателю ИМТ (29,7%), но отмечена более высокая частота гиперхолестеринемии (57,6%) и гипергликемии (4,6%) [10]. Исследование ЭССЭ-РФ, проведенное в Омском регионе, показало значительно более высокие показатели АГ (48%) и ИМТ (57%) [11].
Скрининг населения в рамках акций «День здорового сердца» выявил соответствие полученных показателей распространенности ФР нашим данным по гиперхолестеринемии (85,3%) и ИМТ (33,3%) [12]. Результаты зарубежных исследований могут иметь отличающуюся структуру распространенности, но чаще всего подтверждают лидерство АГ как основного ФР развития ССЗ. В американском исследовании Million Hearts 2022 — United States, 2011—2016 показана распространенность АГ 48,5% [13]. Исследование ESC-EORP (EUROASPIRE V), проведенное на территории 27 стран Евросоюза, показало наличие АГ у 42%, ожирения у 38% и гипергликемии у 29% населения [14]. На ведущие роли АГ и ожирения указывают результаты исследований Interheart и Heart of 25 by 25 [15, 16].
Кроме показателей частоты выявленных ФР, получена картина уровня исследуемых ФР в когорте пациентов в разрезе ГПП и ГВП (табл. 2, 3).
Таблица 2. Уровень факторов риска в группах первичной и вторичной профилактики в 2018 г.
| № | Факторы риска | Группа первичной профилактики (n=27 425) | Группа вторичной профилактики (n=5321) |
| 1. | Систолическое АД, мм рт.ст. | 142,03±14,43 | 142,36±15,15 |
| 2. | Диастолическое АД, мм рт.ст. | 85,85±8,64 | 84,92±8,89 |
| 3. | Общий холестерин, ммоль/л | 5,72±1,06 | 5,52±1,15 |
| 4. | Глюкоза, ммоль/л | 5,43±1,35 | 5,88±1,74 |
| 5. | ИМТ, кг/м2 | 27,78±4,31 | 28,62±4,53 |
| 6. | СКФ, мл/мин | 72,16±15,70 | 72,16±15,70 |
| 7. | Риск SCORE, % | 4,68±3,51 | Не рассчитывали |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±σ; АД — артериальное давление; ИМТ — индекс массы тела; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
Таблица 3. Уровень факторов риска в группах первичной и вторичной профилактики в 2019 г.
| № | Факторы риска | Группа первичной профилактики (n=95 758) | Группа вторичной профилактики (n=15 764) |
| 1. | Систолическое АД, мм рт.ст. | 137,24±12,70 | 138,79±13,66 |
| 2. | Диастолическое АД, мм рт.ст. | 83,63±7,97 | 83,16±8,35 |
| 3. | Общий холестерин, ммоль/л | 5,48±0,96 | 5,44±1,07 |
| 4. | Глюкоза, ммоль/л | 5,27±1,16 | 5,75±1,64 |
| 5. | ИМТ, кг/м2 | 27,58±4,30 | 28,46±4,54 |
| 6. | СКФ, мл/мин | 72,54±15,51 | 72,54±15,51 |
| 7. | Риск SCORE, % | 3,72±2,98 | Не рассчитывалось |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±σ; АД — артериальное давление; ИМТ — индекс массы тела; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
Проведено профилактическое консультирование пациентов с выявленными ФР, даны рекомендации по изменению образа жизни. Кроме того, даны рекомендации медицинского характера, включающие контроль конкретного ФР, наблюдение профильными специалистами и проведение диагностики. Частота назначения медицинских рекомендаций представлена в табл. 4.
Таблица 4. Частота назначения медицинских рекомендаций в зависимости от выявленных факторов риска
| № | Медицинская рекомендация | Факторы риска | Число лиц | Доля, % |
| Всего | 111 522 | — | ||
| 1. | Контроль параметра | АГ в анамнезе: ответ «Да» | 80 095 | 89 |
| Курение: ответ «Да» | 3697 | 4 | ||
| 2. | Наблюдение терапевта | АД от 140/90 до 180/100 мм рт.ст. | 35 706 | 35 |
| Холестерин от 5 до 8 ммоль/л | 73 375 | 71 | ||
| СКФ от 60 до 30 мл/мин | 7999 | 21 | ||
| Риск по SCORE <1% | 2901 | 5 | ||
| Риск по SCORE от 1 до 4,9% | 37 801 | 60 | ||
| Риск по SCORE от 5 до 9,9% | 17 841 | 29 | ||
| 3. | Консультация диетолога | ИМТ 30 кг/м2 и более | 28182 | 29 |
| 4. | Контроль уровня глюкозы, консультация эндокринолога | Глюкоза крови натощак 6,1 ммоль/л и выше | 14 220 | 14 |
| 5. | Консультация кардиолога | АД 180/100 мм рт.ст. и выше | 657 | 1 |
| Холестерин 8 ммоль/л и выше | 2233 | 2 | ||
| Риск по SCORE 10% и выше | 3791 | 6 | ||
| 6. | Консультация нефролога | СКФ <30 мл/мин | 175 | 0,4 |
| 7. | УЗИ брахиоцефальных сосудов, консультация сосудистого хирурга | Сочетание трех факторов: АД 140/90 мм рт.ст. и выше; холестерин 5 ммоль/л и выше; ИМТ 30 кг/м2 и выше | 8236 | 9 |
Примечание. АД — артериальное давление; ИМТ — индекс массы тела; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
Наиболее частой (89%) рекомендацией при профилактическом консультировании стал контроль уровня АД. Более 71% пациентов по результату выявления ФР получили рекомендацию наблюдения у своего терапевта; пациентам с ожирением (29%) предложено получить консультацию диетолога; лица с повышенным уровнем глюкозы (14%) направлены на консультацию к эндокринологу. Более 6% лиц исследуемой группы получили направление к кардиологу, 0,4% — к нефрологу, 9% — на УЗИ брахиоцефальных артерий.
За 2 года наблюдения сложилась группа из 22 922 пациентов, пришедших на осмотр как в 2018 г., так и в 2019 г. Во время первого визита они получили консультирование и пришли на прием через 1 год для оценки изменения уровня ФР. Оценка проведена с применением методов математической статистики. Результаты оценки динамики уровня в разрезе ГПП и ГВП представлены в табл. 5, 6.
Таблица 5. Динамика уровня факторов риска у лиц группы первичной профилактики
| № | Фактор риска | Группа первичной профилактики | p | Изм., % | |
| 2018 г. (n=27 425) | 2019 г. (n=95 758) | ||||
| 1. | Систолическое АД, мм рт.ст. | 142,03±14,43 | 137,24±12,70 | <0,001 | –3,4 |
| 2. | Диастолическое АД, мм рт.ст. | 85,85±8,64 | 83,63±7,97 | <0,001 | –2,6 |
| 3. | Общий холестерин, ммоль/л | 5,72±1,06 | 5,48±0,96 | <0,001 | –4,2 |
| 4. | Глюкоза, ммоль/л | 5,43±1,35 | 5,27±1,16 | <0,001 | –2,9 |
| 5. | ИМТ, кг/м2 | 27,78±4,31 | 27,58±4,30 | <0,001 | –0,7 |
| 6. | СКФ, мл/мин | 72,16±15,70 | 72,54±15,51 | 0,085 | — |
| 7. | Риск SCORE, % | 4,68±3,51 | 3,72±2,98 | <0,001 | –20,5 |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±σ; p — статистическая значимость; АД — артериальное давление; ИМТ — индекс массы тела; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
Таблица 6. Динамика уровня факторов риска у лиц группы вторичной профилактики
| № | Фактор риска | Группа вторичной профилактики | p | Изм., % | |
| 2018 г. (n=5321) | 2019 г. (n=15 764) | ||||
| 1. | Систолическое АД, мм рт.ст. | 142,36±15,15 | 138,79±13,66 | <0,001 | –2,5 |
| 2. | Диастолическое АД, мм рт.ст. | 84,92±8,89 | 83,16±8,35 | <0,001 | –2,1 |
| 3. | Общий холестерин, ммоль/л | 5,52±1,15 | 5,44±1,07 | <0,001 | –1,4 |
| 4. | Глюкоза, ммоль/л | 5,88±1,74 | 5,75±1,64 | <0,001 | –2,2 |
| 5. | ИМТ, кг/м2 | 28,62±4,53 | 28,46±4,54 | 0,088 | — |
| 6. | СКФ, мл/мин | 72,16±15,70 | 72,54±15,51 | 0,085 | — |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±σ; p — статистическая значимость; АД — артериальное давление; ИМТ — индекс массы тела; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
У лиц ГПП получено статистически значимое снижение почти всех исследуемых ФР на 0,7—4,2%. Наибольшую позитивную динамику имел уровень риска по шкале SCORE — снижение составило 20,5%. В то же время снижения СКФ не выявлено. Это связано с тем, что если на другие ФР можно повлиять изменением образа жизни, то на фоне наличия у человека хронических почечных заболеваний улучшить функцию почек в течение 1 года, прошедшего между осмотрами, достаточно сложно [36—38]. СКФ в качестве одного из рассматриваемых в нашем исследовании ФР развития ССЗ оказалась наименее управляемой.
У пациентов ГВП достигнуто статистически значимое снижение показателей систолического и диастолического АД, глюкозы крови, холестерина крови на 1,4—2,5%. Однако статистически значимое изменение уровней СКФ и ИМТ не установлено.
Таким образом, полученные в ходе исследования результаты показали, что выполнение врачебных рекомендаций привело к снижению уровня ФР развития ССЗ у пациентов обеих групп. Однако у лиц ГПП отмечена более явная динамика. ФР у пациентов ГВП имели более устойчивый уровень и меньше поддавались попыткам коррекции. На наш взгляд, это связано, во-первых, с более почтенным возрастом пациентов и обусловленными этим обстоятельством трудностями в изменении образа жизни, а во-вторых, с более выраженным коморбидным фоном у пациентов ГВП по сравнению с пациентами ГПП.
Выводы
1. Программа CVRM позволяет статистически значимо оценить уровни ФР у пациентов до проведения профилактического консультирования и в динамике после выполнения врачебных рекомендаций по изменению образа жизни, диагностике и лечению ССЗ.
2. Установлено, что у лиц, имеющих ФР, но без ССЗ, выявлено 2,1 фактора риска на 1 обследованного, а у лиц, имеющих ССЗ, на 1 обследованного пришлось 2,6 ФР.
3. Мероприятия, проводимые по результатам профилактического консультирования в течение 1 года, привели к снижению уровня ФР у лиц без ССЗ: показателей систолического АД — на 3,4%, диастолического АД — на 2,6%, общего холестерина крови — на 4,2%, глюкозы крови — на 2,9%, ИМТ — на 0,7%, риска по шкале SCORE — на 20,5%. У пациентов с ССЗ отмечено снижение уровня систолического АД на 2,5%, диастолического АД на 2,1%, общего холестерина крови АД на 1,4%, глюкозы крови на 2,2%.
4. Наименее управляемым ФР развития ССЗ среди лиц обеих групп оказалась СКФ. ИМТ был невосприимчивым к коррекции у пациентов с ССЗ.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.Ф. Галимзянов, Р.Н. Хайруллин; сбор и обработка материала — М. Слейтер, Д.А. Галиуллин; статистический анализ данных — Д.Д. Аминов, Р.Н. Хайруллин; написание текста — Р.З. Гарипов, А.Ф. Галимзянов; редактирование — М. Слейтер, Р.З. Гарипов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.