Актуальность

Острый риносинусит (ОРС) — чрезвычайно распространенное заболевание, точную частоту которого трудно оценить. В нашей стране официальная статистика заболеваемости риносинуситом не ведется. По данным зарубежных исследований, взрослые переносят от двух до пяти эпизодов вирусного ОРС в год, а школьники — от семи до десяти [1]. Приблизительно 0,5—2% вирусных поражений верхних дыхательных путей осложняются бактериальным воспалением [1].

Ряд исследований показывают, что воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух (ОНП) зачастую приводят к временной утрате трудоспособности и значительно ухудшают качество жизни пациентов и их социальную активность [2—5]. Установлено, что симптомы синусита снижают качество жизни более выраженно, чем стенокардия, застойная сердечная недостаточность, хроническая боль в спине и хроническая обструктивная болезнь легких [5]. У 26% пациентов при синусите возникают признаки депрессии [6].

Широко известен тот факт, что многие пациенты при легком течении ОРС не обращаются к врачу. Данная проблема имеет большое социальное значение, так как самолечение может приводить к утяжелению течения основного заболевания и его осложнениям. Так, выявлена тенденция к росту риносинусогенных орбитальных и внутричерепных осложнений, которые зачастую являются фатальными [7, 8].

В то же время анализ структуры заболеваемости острым синуситом в поликлиниках Москвы показал, что за 2012—2017 гг. число больных острым бактериальным риносинуситом (ОБРС) увеличилось в 1,9 раза по сравнению с предыдущими 15 годами [9]. Параллельно с 1998 по 2017 г. наблюдалось снижение частоты проведения пункций верхнечелюстных пазух (ВЧП) и процедур с назальным катетером при ОБРС с 39% и 34% до 17% и 8% соответственно [9]. Не исключено, что существует взаимосвязь между ростом заболеваемости ОБРС и снижением популярности активного дренирования ОНП.

Предпосылками для активного дренирования пазух являются особенности патогенеза ОРС [10—14]. Развитие воспаления ОНП зависит как от состояния местного иммунитета слизистой оболочки и вирулентности микроорганизмов, которыми в подавляющем большинстве случаев являются вирусы, так и от состояния дренирующей системы пазух. В норме выводные соустья имеют диаметр 1—3 мм и функционируют как клапан. Массовое уменьшение количества реснитчатых клеток вследствие цитолиза, вызванного респираторными вирусами, гиперсекреция слизи, отек способствуют их обструкции и нарушению вентиляции ОНП, при этом нарушается мукоцилиарный клиренс слизистой оболочки. В 70% случаев в фазе вирусной инфекции на МРТ выявляют обструкцию естественного соустья ВЧП. Усиленное всасывание кислорода из блокированной пазухи в слизистую оболочку приводит к расширению вен, стазу и развитию гипоксии. Слизистая оболочка, в норме имеющая толщину 0,1 мм, при воспалении может утолщаться до 100 раз, формируя подушкообразные образования, которые могут заполнять весь просвет пазухи. Быстрое всасывание кислорода, нарушение газообмена приводят к созданию в ОНП отрицательного давления, увеличению концентрации углекислого газа, снижению pH и скорости эвакуации содержимого секрета. Вследствие нарушения работы реснитчатого аппарата продлевается время контакта патогенных бактерий со слизистой оболочкой, что формирует благоприятные условия для развития бактериального процесса.

Одним из методов лечения ОРС бактериальной этиологии является воздействие на звенья патогенетической цепочки заболевания — восстановление проходимости соустий и эвакуация содержимого ОНП путем активного дренирования.

С учетом описанных механизмов развития заболевания целесообразность активного дренирования ОНП при лечении синусита представляется очевидной, однако во врачебном сообществе нет единого мнения об эффективности этого лечебного направления.

Цель данной работы — провести аналитический обзор доступных научных публикаций о применении различных методов активного дренирования ОНП при остром риносинусите.

Обзор инвазивных методов дренирования ОНП

Понимание необходимости лечения воспалительных заболеваний ОНП сформировалось много лет назад. К настоящему времени есть много способов лечения ОРС, среди которых можно выделить неинвазивные и инвазивные [1, 15]. Неинвазивные способы включают в себя медикаментозное лечение и лечение посредством создания отрицательного давления (при помощи назального катетера и методом перемещения по Proetz). Инвазивные, в свою очередь, можно разделить на методы создания временного дополнительного соустья (пункционный метод) и методы создания стойкого соустья. Последний подразделяется на создание стойкого дополнительного соустья (антростома) и стойкое расширение естественных соустий (функциональная эндоскопическая синус-хирургия, баллонная дилатация). Методы активного дренирования включают в себя использование назальных катетеров, метод перемещения по Proetz и пункционное лечение.

Исторически эффективная консервативная терапия появилась относительно недавно и прочно вошла в первую линию лечения ОРС в арсенале всех оториноларингологов. Среди методик активного дренирования ОНП в нашей стране наибольшее распространение получили пункция ВЧП, метод перемещения по Proetz, или «кукушка», и дренирование при помощи назального катетера. По результатам исследования 2020 г., где проанализированы схемы лечения ОРС в поликлиниках Москвы системы Управления делами Президента РФ, лечение методами перемещения и пункции ВЧП остается популярным и его назначают в 31,8% и 9,82% случаев соответственно [16].

Пункционный метод

Пункционный метод является наиболее старым для доступа в пазуху. Возможно, одним из первых путь в ВЧП через средний носовой ход предложил J. Hunter (1728—1793) [17]. В 1769 г. Jourdain в исследовании на кадаврах описал возможность расширения естественного соустья с ВЧП для лечения синусита промыванием пазухи, однако широкого распространения данная процедура в те времена не получила [18]. Спустя более века E. Zuckerkandl внес значительный вклад в изучение анатомии пазух и в своей работе 1882 г. описал возможность лечения синуситов пункционно через средний носовой ход, однако данный метод распространения также не получил [19]. В дальнейшем многие врачи длительное время продолжали применять средний носовой ход как место пункции ВЧП. Только в 1932 г. A. Hilding в экспериментальной работе на кроликах установил, что дополнительное отверстие в среднем носовом ходе, которое не включает естественное соустье, приводит к предрасположенности пазухи к инфекции, что послужило началом для пересмотра концепции [20].

Считают, что Gooch в 1770-х гг. первым предложил нижний носовой ход для доступа в ВЧП [21]. Однако распространение такой метод получил спустя более 100 лет. Так, в 1887 г. J. Mikulicz-Radecki предложил формирование антростомы в нижнем носовом ходе размером 1×2 см [22]. Годом позже H. Krause предложил устанавливать в такую антростому дренажную трубку [23]. Также одним из авторов этого метода считают K. Moritz-Schmidt (1888). M. Hajek в 1898 г. установил оптимальное место для прокола ВЧП через нижний носовой ход — купол нижнего носового хода, на 2—3 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины, где стенка наиболее тонкая [24]. В 1890 г. L. Lichwitz изобрел канюлю с иглой для пункции ВЧП [17].

Нельзя не упомянуть отечественных исследователей, которые сыграли большую роль в изучении анатомии и разработке доступов к пазухам и инструментов для них. Это Н.И. Пирогов (1852), чей основополагающий труд «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях» (4 т.т. СПб, Petropoli; Яков Трей, 1852—1853) внес значительный вклад в понимание анатомии пазух. С.Ф. фон Штейн разработал специальные иглы для пункции ВЧП через средний и нижний носовые ходы [25]. Л.И. Свержевский (1927) изучал особенности строения латеральной стенки полости носа (Труды клиники уха, горла и носа им. проф. Л.И. Свержевского, 2-й МГМИ. 1921—1934 гг. М. 1934). Г.Г. Куликовский, работавший в 1937—1941 гг. помощником начальника по научной части Института авиационной медицины, разработал иглу для пункции ВЧП (Куликовский Григорий Григорьевич, Большая медицинская энциклопедия).

В 1976 г. Д.И. Тарасов и Г.З. Пискунов разработали метод пункции решетчатого лабиринта и специальную иглу для ее проведения [26]. Перед процедурой проводят рентгенографию ОНП в боковой и специальной проекциях. Специальная проекция предполагает введение рентгеноконтрастного препарата в средний носовой ход перед рентгенографией. Такое исследование позволяет изучить индивидуальную анатомию решетчатого лабиринта, на основании чего подбирают размер иглы. Вкол иглы производят в месте прикрепления переднего конца средней носовой раковины, далее иглу вводят до ограничителя. После пункции возможно отсасывание содержимого клеток, их промывание и введение в них препаратов. В дальнейшем через это отверстие возможно дренирование лабиринта. В.Т. Пальчун и соавт. модифицировали иглу Куликовского для пункции через средний носовой ход [27]. Техника пункции ВЧП дошла до нас практически в неизменном виде, чаще всего для нее в нашей стране используют иглу Куликовского, а за рубежом — иглу для спинномозговой пункции.

Существует небольшое количество работ, посвященных исследованию эффективности пункции ВЧП при ОРС.

В 1982 г. C. von Sydow и соавт. сравнивали 27 различных вариантов лечения острого гайморита в 1320 случаях (2039 гайморовых пазух) [28]. Среди способов были дренирование пазух, системные антибиотики (САБ) и их комбинация. По результатам сравнения между группами не было большой разницы в терапевтическом эффекте. По мнению авторов, при выборе метода лечения необходимо учитывать факторы, отличные от результата лечения: фармакокинетику препаратов, способ применения, дозировку, стоимость лечения, количество и тип побочных эффектов.

В работе B. Singh (1995) пролечили 240 пациентов с орбитальными осложнениями синусита, часть из которых получали только консервативное лечение (САБ и пункции ВЧП). В группе пациентов с периорбитальным целлюлитом лечение было успешным в 100% случаев, однако в группе с периорбитальным целлюлитом и проптозом автор описал неуспешное лечение в 98,6% случаев [29]. В.В. Шиленкова в 1995 г. представила результаты исследования, в котором участвовал 131 пациент с острым гнойным полисинуситом в возрасте от 6 до 79 лет [30]. В одной из групп (30 человек) проводили лечение пункционным методом с введением в пазуху антибиотика, а также назначали САБ, деконгестанты и физиолечение. Четырнадцать человек перенесли трепанопункцию лобной пазухи. В остальных группах проводили процедуры с назальным катетером и назначали САБ. В группе, где проводили пункцию, головная боль сохранялась на 2 дня дольше, восстановление носового дыхания и исчезновение патологических выделений из носа проходило в среднем на 5 дней дольше, санация ОНП наступала также на 5 дней дольше, чем в группах, где использовали назальный катетер.

По данным Н.В. Григорьевой (2004), выздоровление при лечении САБ и деконгестантами в 96% случаев наступает в те же сроки, что и при лечении пункционным методом, САБ и деконгестантами, однако динамика купирования симптоматики быстрее при приведении пункции [31].

М.А. Панякина (2005) установила, что правильно подобранный метод консервативной терапии гнойных синуситов по эффективности аналогичен пункционному лечению [32].

Согласно работе О.А. Иванченко (2007), проведение пункции не влияет на скорость регресса клинических признаков ОРС при адекватной антибиотикотерапии [33].

В 2008 г. В.В. Шиленкова описала результат лечения 355 детей с острым синуситом, 34 из которых выполняли пункции ВЧП и назначали САБ, а остальным группам назначали либо только САБ, либо САБ и процедуры с назальным катетером, либо только процедуры с назальным катетером [34]. Снижение симптоматики (боль, выделения из носа, затруднение носового дыхания, кашель), снижение отека по данным эндоскопии, УЗИ наступало медленнее в группе с пункционным лечением.

П.Е. Крайнюков и Э.Ф. Мелконян в 2010 г. проанализировали результаты лечения 965 больных (42,76% из всех пролеченных) с острыми и хроническими риносинуситами за период 2007—2009 гг. [35]. Консервативную терапию среди них получали 217 человек, пункцию ВЧП провели 681 пациенту. Катетер ЯМИК применяли в наиболее сложных ситуациях, при поражении лобных и основной пазух у 67 больных.

В другом исследовании (2015) пациентам с острым гнойным синуситом и поливалентной аллергией проводили пункцию и промывание ВЧП с дальнейшим введением в нее азотно-кремнистой минеральной воды и последующим эндоназальным электрофорезом [36].

Исторически пункция ВЧП является «золотым стандартом» для определения микробного пейзажа, который наиболее точно отображает содержимое пазухи с минимальным загрязнением со стороны полости носа [37, 38]. Ряд зарубежных исследований посвящен использованию пункции ВЧП в качестве критерия, позволяющего диагностировать бактериальное воспаление при ОРС [39—42].

Некоторые работы посвящены сравнению результатов посевов из ВЧП после пункции и забора мазка из среднего носового хода при ОРС [37, 43, 44].

В недавнем метаанализе M. Ebell и соавт., посвященном оценке точности признаков и симптомов для диагностики острых синуситов, включали в исследование пациентов с ОРС и ОБРС, при этом последний должен был быть диагностирован по результатам пункции ВЧП. Показано, что среди пациентов с клинически подозреваемым ОРС только около ¹/₃ имеют ОБРС. Также были установлены наиболее вероятные признаки ОБРС, среди которых боль в зубах и какосмия [45].

Существует ряд работ, в которых исследовали субъективные ощущения пациентов во время пункции ВЧП [46—48]. В Великобритании в 1987 г. A. Pfleiderer исследовал этот метод у 200 пациентов с хроническим синуситом, которым проводили пункции ВЧП под местной анестезией [46]. Ощущения оценивали по 100 мм визуально-аналоговой шкале. На приеме 53% пациентов отметили, что перенесли пункцию лучше, чем они ожидали; 33% — что перенесли так же, как и ожидали; 14% — что перенесли хуже, чем ожидали. При этом 91% пациентов заявили, что готовы при необходимости пройти повторную пункцию. Среди всех пациентов 75% выбрали бы местную анестезию, 25% предпочли бы процедуру под наркозом.

В 2006 г. отечественные авторы оценивали субъективные ощущения во время проведения пункции ВЧП, аспирации содержимого полости носа по Sondermann и промывания методом перемещения по Proetz у 35 пациентов с ОРС [47]. Среди них тревогу испытывали 16 человек, вегетативные реакции наблюдали у 7 участников, у 2 возникло обморочное состояние. При проведении пункции боль и неприятные ощущения в носу испытывали 12 человек.

В работе из Финляндии (K. Blomgren и соавт.) в 2015 г. пролечили 121 человека с ОРС в возрасте от 18 до 82 лет, выполняя им пункцию ВЧП через нижний носовой ход под местной анестезией [48]. Респонденты оценивали боль до процедуры, на этапе анестезии, во время процедуры, во время орошения и после процедуры по 10-балльной визуально-аналоговой шкале. Этап анестезии был оценен как наиболее болезненный (в среднем 2,8 балла), далее следовала пункция (в среднем 2,4 балла), далее — орошение (в среднем 1,8 балла). Авторы также попросили пациентов оценить боль, вызванную другими медицинскими процедурами. Оказалось, что забор крови (в среднем 1,1 балла при заборе капиллярной крови, 1,4 балла при заборе венозной крови) и лечение зубов под местной анестезией (в среднем 1,9 балла) менее болезненны, чем пункция, тогда как удаление зуба мудрости (в среднем 4,6 балла) и лечение зубов без анестезии (в среднем 5,4 балла) более болезненны, чем пункция, а боль при удалении зубного камня (в среднем 2,4 балла) не отличается от боли при пункции. Лицевая боль до процедуры составляла в среднем 4,4 балла, через несколько минут после пункции или в тот же день дома — в среднем 1,7 балла. Интересно, что 59,5% пациентов ответили, что обязательно согласятся на следующую пункцию, а 35,5% согласились бы на репункцию, если их врачи посчитают это нужным, и ни один не выбрал вариант «однозначно отказался бы».

Описано несколько методик локальной анестезии помимо классической аппликационной. Для обезболивания перед пункцией проводили местную инфильтрационную анестезию в нижнюю носовую раковину, в нижний носовой ход вводили кокаиновую пасту, также предложено введение крема, содержащего лидокаин и прилокаин, с помощью канюли для внутривенных инъекций [49—51].

Среди осложнений пункции ВЧП наиболее часто встречаются незначительные кровотечения непосредственно после процедуры. У A. Pfleiderer из 200 человек наиболее распространенными были незначительное кровотечение или выделения из носа, что наблюдалось у 47% и 54% пациентов соответственно; было одно серьезное осложнение — отек околоорбитальной клетчатки во время промывания у пациента, который 15 лет назад перенес перелом дна глазницы [46]. Также 2 человека потеряли сознание. В работе Е.Ю. Петруничевой и соавт. носовое кровотечение возникло при пункции у 4 человек из 35 [47]. Описан случай летального исхода вследствие воздушной эмболии легочной артерии у ребенка 5 лет, которому проводили пункцию, промывание и последующее продувание ВЧП через нижний носовой ход под общей анестезией [52]. F. McGovern привел два случая церебральной эмболии как осложнения пункции ВЧП, один из которых был летальным [53].

Первое описание доступа в лобную пазуху принадлежит Runge (1750), в дальнейшем появилось большое количество методов, как наружных, так и интраназальных [54]. В 1870 г. R. Wells описал наружные и внутренние доступы при мукоцеле лобной пазухи [55]. В 1884 г. A. Ogston выполнил процедуру трепанации лобной пазухи через переднюю стенку с установкой дренажа [56]. В 1939 г. была предложена пункция лобной пазухи в качестве диагностического критерия фронтита [57]. Данная процедура не стала рутинной, так как существует высокая вероятность различных интра- и послеоперационных осложнений, которые описаны в литературе, в некоторых случаях она требует общей анестезии и является скорее лечебной и хирургической, а не диагностической [58—61]. Описан случай смерти во время трепанопункции лобной пазухи [62].

Пункция клиновидной пазухи также была предложена давно, существует ряд отечественных и зарубежных исследований, посвященных этому вопросу [63—66]. В 1953 г. при продолжительных головных болях была рекомендована ирригация клиновидной пазухи [67]. Предложен способ дренирования основной пазухи через естественное соустье [68]. Описана пункция клиновидной пазухи для получения аспирата с последующим посевом [69].

На практике распространение получила пункция ВЧП, однако она также требует высокой квалификации. Остальные виды пункции распространения не получили ввиду технической трудности исполнения и риска осложнений, которые связаны с топографическими особенностями и плохой визуализацией.

Пункционный метод рекомендован в действующих рекомендациях, классических отечественных руководствах и до сих пор распространен среди врачей [15, 16, 70].

Несмотря на это, в доступной научной литературе практически полностью отсутствуют методологически правильные исследования, посвященные оценке эффективности и безопасности данного метода при ОРС, что вызывает недоумение. Большинство существующих исследований проведено давно и посвящено использованию метода при хроническом риносинусите. Ряд отечественных публикаций по ОРС свидетельствуют об эффективности данного метода [31, 47, 71, 72]. В то же время есть исследования, утверждающие, что проведение пункций не влияет на скорость регресса клинических признаков ОРС при адекватной антибиотикотерапии, а правильно подобранный метод консервативной терапии по эффективности аналогичен пункционному лечению [29, 32, 33]. При этом в зарубежной литературе этот метод не считается распространенным, популярным и эффективным, что вызывает сомнения в его целесообразности. Так, в рекомендациях EPOS 2020 пункция ВЧП описывается как полезный инструмент для подтверждения бактериологического диагноза у пациентов в отделении интенсивной терапии, однако она не была включена в критерии диагностики или лечения ОРС у амбулаторных пациентов [1]. Практически нет опубликованных за рубежом данных о том, что пункционное лечение уменьшает симптомы или сокращает время выздоровления при ОРС. Среди европейских стран Финляндия является единственной, где метод до сих пор применяется и включен в рекомендации по лечению ОРС при тяжелых или длительных симптомах или после неудачного консервативного лечения [48].

Возможно, страх перед процедурой, вероятность осложнений (таких как кровотечение, обморок, щечная пункция и т.д.), а также неприятные ощущения (неприязнь к процедуре, чувство давления иглы, звук надлома кости, страх травмы важных структур после введения иглы) делают этот метод неприемлемым для пациента. Также возможно, что существующих исследований эффективности и безопасности метода при ОРС недостаточно, чтобы он стал в один ряд с другими, общепринятыми, методами лечения.

По данным исследования заболеваемости лор-органов, на долю патологии полости носа и околоносовых пазух приходится 34,2%. При этом той или иной формой острого синусита страдают 5—15% взрослого населения и около 5% детей [76]. По данным Т.И. Гаращенко, Е.Ю. Радциг, 60% всех госпитализированных обращений в детский оториноларингологический стационар составляют больные с синуситами [74]. Этиопатогенез бактериальных синуситов обусловлен риногенным блоком соустий пазух, нарушением дренажа, а также повреждением мерцательного эпителия синусов [76].

Основными целями при лечении бактериального риносинусита являются:

— сокращение длительности заболевания;

— предупреждение развития орбитальных и внутричерепных осложнений;

— эрадикация возбудителя;

— увеличение периодов ремиссии при хроническом синусите [77].

Комбинированное лечение бактериального синусита складывается из трех основных звеньев [76]:

— адекватная антибактериальная терапия;

— дренирование пазухи;

— симптоматическая терапия.

Результаты многочисленных российских и зарубежных исследований говорят об эффективности применения в качестве препаратов первого выбора ингибиторозащищенных β-лактамных антибиотиков [75—78], к которым наименее резистентны основные возбудители бактериальных синуситов.

Вопрос о необходимости выполнения лечебной пункции верхнечелюстной пазухи и в настоящее время остается открытым. Считается, что регулярное удаление экссудата при гнойном синусите стимулирует механизмы местной антибактериальной защиты, а также в ряде случаев позволяет ликвидировать блокаду естественного соустья. Однако данная, на первый взгляд, безопасная и широко применяемая в российской лор-практике процедура связана с риском развития достаточно серьезных осложнений [77].

С широким распространением медикаментозного лечения необходимость применения пункционного метода все более оспаривается. По данным А.С. Лопатина, лечебные пункции верхнечелюстной пазухи при остром первичном неосложненном риносинусите не повышают эффективность стандартного 10-дневного курса беспункционного лечения. Однако выполнение пункции абсолютно необходимо при тяжелом бактериальном, нозокомиальном синусите, а также при угрозе развития осложнений [75—77].

Важное звено в патогенетической терапии синусита составляют лечебные мероприятия, которые восстанавливают вентиляцию полости носа и ОНП. Эти мероприятия предусматривают удаление патологического содержимого и восстановление нормального функционирования соустьев [74]. Для этой цели могут применяться препараты растительного происхождения, обладающие противовоспалительным, муколитическим и иммуномодулирующим действием [77].

Классическим и наиболее известным представителем данной группы является препарат синупрет. Он способен уменьшать выраженность отека слизистой оболочки полости носа и облегчать эвакуацию секрета из околоносовых пазух. Другим аспектом его лечебного эффекта является способность повышать активность реснитчатого эпителия, то есть оказывать не только муколитическое, но и мукокинетическое действие [77, 80]. Кроме того, синупрет характеризуется высокой эффективностью и обладает выраженным противовоспалительным, антивирусным и иммуномодулирующим действием, что выгодно отличает его от стандартных синтетических секретолитиков [79—81].

Применение препарата синупрет в комплексной терапии острых экссудативных синуситов позволило избежать необходимости выполнения пункции и добиться санации пазухи посредством только консервативной терапии. В большинстве (86%) случаев положительных результатов беспункционного лечения удалось добиться и при терапии пациентов с обострениями хронического экссудативного синусита. Однако при этом возможности терапии ограниченны, а у ряда пациентов возникает необходимость выполнения лечебной пункции ОНП. Применение препарата синупрет позволило сократить число таких пациентов в 4,7 раза [82].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.