В последнее время во всем мире отмечается рост количества операций на слезоотводящих путях, проводимых оториноларингологами. Однако топографо-анатомические особенности слезоотводящего аппарата объясняют возможность развития ряда интра- и послеоперационных осложнений, которые требуют междисциплинарного подхода.

Так, при выполнении дакриоцисториностомии возможно развитие ретробульбарной геморрагии, что является потенциально угрожающим зрению осложнением, при котором специализированная офтальмологическая помощь должна быть оказана в течение нескольких часов. В настоящей статье мы приводим клинический случай интраоперационной ретробульбарной геморрагии при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии.

Клинический случай

В 2019 г. в НИИ глазных болезней обратился пациент К., 50 лет, с диагнозом: левосторонний хронический дакриоцистит, облитерирующая форма. Диагноз был установлен с учетом данных компьютерной томографии, выполненной с контрастированием слезоотводящих путей (рис. 1, а). При изучении сканограмм обращало на себя внимание истончение слезной кости и лобного отростка верхней челюсти.

Рис. 1. Результаты компьютерной томографии (костная реконструкция).

а — до операции; б — в 1-е сутки после операции; в — через 6 мес после операции.

Была проведена эндоскопическая эндоназальная дакриоцисториностомия с биканаликулярной интубацией слева под комбинированной анестезией. После формирования мукопериостального лоскута боковой стенки полости носа в проекции слезной ямки было обнаружено, что лобный отросток верхнечелюстной кости выражен слабо, а слезная кость имеет дигисценции, при наружной компрессии слезного мешка отмечалась промененция кости в проекции ямки слезного мешка, визуализируемая эндоскопически. Во время операции наблюдали выраженное капиллярное кровотечение из слизистой оболочки полости носа, а также при остеотомии, что сопровождалось артериальной гипертензией и тахикардией. Костное окно было сформировано при помощи костного выкусывателя и щипцов, затем радионожом было осуществлено вскрытие слезного мешка. Было отмечено выраженное кровотечение, с гемостатической целью была проведена тампонада области сформированного соустья гемостатической губкой, смоченной в растворе адреналина.

В течение 1 мин появились субконъюнктивальное кровоизлияние, хемоз конъюнктивы, глазное яблоко прогрессивно смещалось кпереди. Была отмечена частичная офтальмоплегия. Пациент отметил боль за глазным яблоком. При попытке сместить глазное яблоко кзади была отмечена его ригидность. Экзофтальм составил около 10 мм.

Из полости носа была удалена гемостатическая губка. В течение последующих нескольких минут хемоз конъюнктивы, а затем и экзофтальм уменьшились. Внутривенно был введен раствор дексаметазона (16 мг). Проведена радиохирургическая биполярная коагуляция слизистой оболочки полости носа. После гемостаза, пластики сформированной дакриостомы и биканаликулярной интубации операция была завершена.

Через 1 ч после окончания операции сохранялось субконъюнктивальное кровоизлияние. Острота зрения 1,0 н/к. Была проведена экзофтальмометрия по Hertel, сохранялся экзофтальм 2 мм. Движение глазного яблока в полном объеме. Внутривенно введен раствор метилпреднизолона (250 мг).

На следующий день после операции была проведена компьютерная томография средней зоны лица (рис. 1, б). На сканограммах определяли послеоперационный дефект костной стенки размером 11×9 мм. Сохранялся небольшой экзофтальм слева: задний полюс левого глазного яблока располагался на 7 мм кзади от уровня межскуловой линии, задний полюс правого глазного яблока — на 8,8 мм. Определяли умеренное уплотнение параорбитальной и ретробульбарной клетчатки в нижних отделах левой орбиты, уплотнение мягких тканей в области левого слезного мешка. Изменений со стороны глазодвигательных мышц выявлено не было. Зрительные нервы симметричные. Определена гематома в нижнемедиальном отделе орбиты (рис. 2). Слизистая оболочка левой верхнечелюстной пазухи, а также в передних левых клетках решетчатого лабиринта и в нижней части левой лобной пазухи умеренно утолщена. Полость носа тампонирована.

Рис. 2. Результаты компьютерной томографии, выполненной в 1-е сутки после операции (мягкотканная реконструкция).

а — аксиальная проекция; б — коронарная проекция; в — кососагиттальная проекция

Стрелкой обозначена гематома.

При компьютерной статической периметрии (скрининговая программа) и при исследовании цветовой чувствительности изменений не выявлено. При экзофтальмометрии по Hertel был обнаружен остаточный экзофтальм 1 мм.

В 1-е сутки после операции тампоны из полости носа удалены. После анемизации слизистой оболочки и туалета полости носа эндоскопически визуализирована дакриостома, лакримальный имплантат в правильном положении, подвижен, слезоотводящие пути свободно проходимы. Назначена рутинная послеоперационная терапия с орошением слизистой оболочки полости носа солевыми растворами, местные кортикостероиды. Проводили системную терапию кортикостероидами, назначая их по убывающей схеме на протяжении 3 дней.

При контрольном осмотре через 2 нед после операции пациент офтальмологических жалоб не предъявлял. Острота зрения 1,0 н/к, экзофтальма нет. При биомикроскопии конъюнктива спокойна, отделяемого на ее поверхности нет. Через 6 нед после операции лакримальный имплантат был удален.

При контрольном осмотре через 6 мес после операции офтальмологический статус неизменен. Жалоб на слезотечение или отделяемое из слезоотводящих путей пациент не предъявлял. Эндоскопически определяли сформированную дакриостому, края ее чистые, эпителизированы. Тест с красителем положительный, слезоотводящие пути свободно проходимы. Выполнена компьютерная томография с контрастированием слезоотводящих путей, по данным которой признаков патологических процессов в орбите не выявлено, определяется функционирующее дакриостомическое соустье размером 9×8 мм (рис. 1, в).

Обсуждение

Развитие ретробульбарной гематомы является одним из относительно редких осложнений эндоназальной хирургии при проведении эндоскопических вмешательств, возникающих, по данным разных авторов, в 0,1—0,2% случаев [1—3]. Частота развития такого рода осложнений до широкого внедрения эндоскопической техники, по-видимому, была выше [4]. В русскоязычной литературе редко обнаруживаются указания на развитие ретробульбарной гематомы вследствие проведения эндоназальных операций. Средствами поисковой системы Российского индекса научного цитирования нами было обнаружено одно упоминание этого (успешно разрешенного) осложнения, развившегося при удалении мукоцеле лобной пазухи [5]. Вместе с тем, по-видимому, частота таких осложнений при эндоназальной хирургии, в частности при дакриохирургических вмешательствах, в реальности несколько выше. Так, нами была оперирована пациентка, которой ранее в другом лечебном учреждении была проведена дакриоцисториностомия, однако, исходя из данных выписки из истории болезни, при этом не было проведено полноценной остеотомии и пластики дакриостомы, поскольку операция была осложнена интраоперационным развитием ретробульбарной гематомы.

В случаях, когда специализированная помощь не оказана в течение 90—100 мин после начала образования ретробульбарной гематомы, велик риск развития инкурабельных осложнений со стороны глазного яблока [6], а частота развития абсолютной слепоты вследствие компрессии зрительного нерва, по данным метаанализа, составляет 22% [7]. Ретробульбарная гематома развивается интраоперационно или в первые часы после операции, однако существуют сообщения и о более позднем начале появления симптомов [6]. Чаще всего источником кровотечения является передняя или задняя решетчатая артерия, кровотечение из которой сопровождается нарушением целостности бумажной пластинки решетчатой кости [1, 6—9]. Однако существуют сообщения о том, что в ряде случаев источник кровотечения найден не был [10].

Остановимся на случаях ретробульбарной гематомы, возникшей при проведении дакриохирургических вмешательств. В литературе нами было обнаружено описание двух таких клинических случаев: в первом ретробульбарная гематома развилась в 1-е сутки после двусторонней дакриоцистэктомии, выполняемой наружным доступом, при этом только с одной стороны [11]; а во втором случае ретробульбарная гематома развилась в 1-е послеоперационные сутки после проведения неэндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии [12]. В обоих описанных случаях на стороне ретробульбарной гематомы возникла полная потеря зрения.

Авторы статьи, касающейся второго клинического случая, приводят несколько возможных вариантов патогенеза ретробульбарной гематомы. Клинической особенностью описываемого случая явилось то, что пациентка отметила ухудшение зрения и боль в 1-е сутки после операции, однако за помощью обратилась только через 1 нед. Выполнив компьютерную томографию, авторы обнаружили значительный дефект медиальной стенки орбиты, предположив, что наличие такого дефекта сопровождалось капиллярным кровотечением и накоплением геморрагической жидкости за глазным яблоком. В условиях тугой тампонады носа эвакуация геморрагической жидкости из орбиты была затруднена, вследствие чего она накапливалась в ограниченном пространстве, что способствовало повышению внутриглазничного давления. По-видимому, механизм развития ретробульбарной гематомы в описанном нами случае был подобным: она произошла на фоне тампонады, а после удаления тампона из полости носа была обнаружена постепенная репозиция глазного яблока. Таким образом, можно предположить, что источником кровотечения была слизистая оболочка полости носа, геморрагическая жидкость через созданное соустье попадала в орбиту, а путь для ее эвакуации был закрыт тампоном. При удалении тампона и восстановлении оттока жидкость эвакуировалась из орбиты по градиенту давления. Подобный механизм развития ретробульбарной гематомы был предположен и в другом случае развития ретробульбарной гематомы при проведении эндоназальной эндоскопической операции на решетчатых пазухах [10].

Вторая гипотеза, предложенная авторами, состоит в том, что при проведении операции была повреждена внутренняя прямая мышца, вследствие чего развилось отсроченное кровотечение. В описанном нами случае такой вариант патогенеза, вероятно, можно исключить, поскольку отсутствовали глазодвигательные нарушения в 1-е сутки после операции, непременно сопровождающие повреждение одной из глазодвигательных мышц, а также отсутствовали признаки указанного повреждения по данным компьютерной томографии, проведенной в 1-е сутки после операции.

Являясь ургентным осложнением, интра- или послеоперационное развитие ретробульбарной гематомы требует незамедлительных действий хирурга. Помимо остановки кровотечения, предлагаются следующие мероприятия: удаление тампона из полости носа, подъем головного конца пациента, а также системное введение кортикостероидов [13]. Это способствует эвакуации геморрагической жидкости из орбиты, а также снижению отека, что замедляет или полностью прекращает развитие компартмент-синдрома. При неэффективности этих мероприятий рекомендовано прибегать к декомпрессии орбиты, начав с выполнения операции латеральной кантотомии и кантолизиса [4, 7, 14]. Снижение внутриглазничного давления должно быть достигнуто в кратчайшие сроки после развития осложнения, так как в таком случае вероятно полное восстановление зрительных функций [6].

Заключение

Операция дакриоцисториностомии часто связана со вскрытием передних клеток решетчатого лабиринта, необходимым ввиду топографо-анаомических особенностей для полноценной марсупилизации слезного мешка [15]. Ретробульбарная гематома — это одно из редких, но возможных осложнений операции, к которому должен быть готов любой хирург, проводящий такие вмешательства.

В описанном нами случае нарушение целостности медиальной стенки орбиты сопровождалось необычно выраженным капиллярным кровотечением на фоне подъема артериального давления, что привело к затеканию большого количества геморрагической жидкости в ретробульбарное пространство. По-видимому, установленный тампон герметизировал орбиту, что в условиях постоянного притока жидкости привело к повышению внутриглазничного давления и экзофтальму. После разгерметизации орбиты и остановки кровотечения положение глазного яблока восстановилось, а зрительные функции не пострадали.

Посредством коагуляции слизистой оболочки полости носа был достигнут стойкий гемостаз, что явилось профилактикой отсроченного кровотечения. Тщательный гемостаз позволил не проводить в послеоперационном периоде дополнительной терапии, направленной на усиление свертываемости крови. Это дало возможность сосредоточить усилия на противовоспалительной терапии, применение которой позволяет снизить вероятность развития функциональных осложнений со стороны глазного яблока.

Часто требуется междициплинарный подход к такого рода осложнениям, поскольку он может обеспечить полноценную декомпрессию орбиты, а также адекватное послеоперационное ведение пациента, способствующее наиболее полноценной его офтальмологической реабилитации. Взаимодействие оториноларингологов и офтальмологов в таких случаях является непременным условием безопасности операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.