Рефракционный компонент факохирургии предполагает полноценную коррекцию как индуцированных непосредственно удалением вещества хрусталика (существенное ослабление рефракции и способности к аккомодации), так и сопутствующих (роговичный астигматизм) рефракционных нарушений. При этом оптимальным является решение указанных вопросов за счет одного корригирующего средства, а именно интраокулярной линзы (ИОЛ), обеспечивающей, помимо стандартной оптической силы, мультифокальный и астигматический эффекты [1—3].
Первое сообщение о возможности интраокулярной коррекции роговичного астигматизма (Ac) касалось имплантации трехчастной торической ИОЛ (ТИОЛ), изготовленной из полиметилметакрилата и имеющей овальную оптическую часть (5,5×6,5 мм) и диаметр «C-loop»-гаптики 13,0 мм. Изготовлены две модификации линзы: с цилиндрическим компонентом 2,0 и 3,0 дптр. После имплантации 48 ТИОЛ наблюдали ротацию линзы в пределах 20° в 30% случаев вследствие фиброза капсулярного мешка [4, 5].
Последующие исследования выявили существенные функциональные преимущества ТИОЛ по сравнению с другими хирургическими методами коррекции роговичного Ac, ориентированными на изменение кривизны роговицы за счет нанесения на нее надрезов [6]. При этом одним из потенциальных недостатков ТИОЛ считали возможность вращения линзы и, как следствие, снижение астигматического эффекта. Исходя из этого, в качестве одного из основных требований к технологии имплантации ТИОЛ помимо астигматически нейтрального разреза рассматривают ротационную стабильность линзы.
В настоящее время на мировом рынке представлены различные модели ТИОЛ, позволяющие осуществлять коррекцию астигматизма от 1,0 до 12,0 дптр, в частности, AcrySof Toric, T-Flex, Tecnis Toric, LentisTplus, Acri. Lisa Toric.
Алгоритм применения ТИОЛ включает ряд последовательных этапов:
1) дооперационное определение основных показателей роговичного Ас (величина и положение главных меридианов);
2) расчет параметров ТИОЛ;
3) дооперационная маркировка (разметка) меридианов роговицы и интраоперационное позиционирование ТИОЛ;
4) при необходимости ротация и/или репозиция ТИОЛ.
Точное дооперационное определение показателей роговичного Ac — основа алгоритма применения ТИОЛ. Так, эффективность коррекции может быть снижена на 3,3% из-за смещения линзы на 1° [7—9]. Под эффективностью коррекции астигматизма понимают послеоперационные показатели нейтрализации роговичного астигматизма и остроты зрения без коррекции.
По данным литературы, для расчета оптических параметров ТИОЛ возможно применение стандартной и топографической кератометрии [10, 11]. В последнем случае, как правило, учитывают кривизну передней поверхности роговицы на основе смоделированного кератометрического показателя (simulatedkeratometry — SimK), отражающего кривизну роговицы в центральной зоне. При этом вопрос о необходимости оценки влияния особенностей кривизны задней поверхности роговицы на показатели общего Ac остается открытым [12]. Как известно, передняя поверхность роговицы с точки зрения оптических свойств представляет собой собирающую (положительную) линзу, в то время как задняя — рассеивающую (отрицательную) вследствие уменьшения рефракционного индекса в направлении от роговицы к влаге передней камеры с 1,376 до 1,336. При этом недостаточное внимание к потенциальному влиянию Ac задней поверхности роговицы на общий Ac, возможно, объясняется существенным преобладанием разницы рефракционных индексов «передняя поверхность роговицы — воздух» над аналогичным показателем «влага передней камеры — задняя поверхность роговицы». В первом случае этот показатель составляет 0,376 (1,376—1), а во втором — всего (–)0,04 (1,336—1,376). По данным анализа оптических свойств роговицы 928 глаз, средний сферический компонент рефракции задней поверхности роговицы составил (–)6,43±0,25 дптр, а цилиндрический — (–)0,35±0,18 дптр [8].
Для селективной оценки Ac передней и задней поверхности роговицы в большинстве исследований используют принцип Шаймпфлюга, основанный на полноценном анализе изображения объектов, расположенных на различном расстоянии друг от друга, и реализованный в устройстве Pentacam (Oculus, Германия).
В ретроспективном исследовании на основе принципа Шаймпфлюга изучено соотношение цилиндрических компонентов задней и передней поверхности роговицы (всего 928 глаз) и проанализированы результаты 20 операций факоэмульсификации с имплантацией ТИОЛ [8]. Согласно полученным результатам, рефракционные ошибки при расчете параметров ТИОЛ с использованием оценки роговичного Ac с учетом соотношения асферичности передней и задней поверхностей роговицы оказались меньше, чем при применении показателя SimK. При расчете оптической силы ТИОЛ с учетом рефракции задней поверхности роговицы при сочетании катаракты со стабилизированным кератоконусом отмечено уменьшение ошибок на 50% по сравнению с методикой использования показателя SimK.
Выявлено, что соотношение передней кривизны и задней кривизны значительно ниже в вертикальном направлении, чем в горизонтальном; это, по мнению авторов исследования, свидетельствует о том, что торичность задней поверхности в некоторых участках может быть выше, чем передней [13]. Рефракция передней поверхности роговицы может быть частично нейтрализована отрицательной диоптрийной силой задней поверхности. При оценке рефракции передней и задней поверхностей 715 роговиц обнаружено, что средняя величина Ac задней поверхности роговицы составила всего 0,30 дптр, и только в 9% случаев этот показатель превышал 0,50 дптр [14]. При учете кривизны задней поверхности роговицы отмечено уменьшение общего Ac в 21,86% случаев, а в 12% можно было бы избежать имплантации ТИОЛ [15].
Возможно, эти наблюдения могут быть причиной некоторых непредсказуемых результатов, связанных с имплантацией ТИОЛ. Вопрос об уровне Ac задней поверхности роговицы, критическом в плане потенциального влияния на общий роговичный Ac, остается открытым [16, 17]. Асферичность задней поверхности роговицы может влиять на индикацию положения главных меридианов и индуцировать изменение оси в диапазоне 2,63—7,40° [18].
Для расчета оптических характеристик каждой из моделей ТИОЛ используют специальные калькуляторы [19, 20]. При определении оптической силы ТИОЛ учитывают так называемый показатель изменения величины послеоперационного Ac, который условно соответствует 0,5 дптр и суммируется с показателем определяемого по данным кератометрии Ac. Кроме того, при расчете оптической силы ТИОЛ необходимо также учитывать возможное влияние операционного разреза, который вызывает определенное «уплощение» и, как следствие, ослабление рефракции в меридиане роговицы, перпендикулярном к разрезу [21, 22].
При имплантации ТИОЛ, как правило, используют двухэтапный способ разметки роговицы. Непосредственно перед операцией в зоне лимба отмечают так называемую референтную ось с помощью специального маркера (например, торического справочного маркера Nuijts Lane). В процессе операции референсные лимбальные метки совмещают с градусной шкалой на фиксирующем кольце (шкала Мендеса), а целевую ось отмечают маркировочными чернилами. К недостаткам методики следует отнести потенциальные ошибки в предоперационной маркировке референтной оси, а также сложности визуализации промаркированной целевой оси в результате смывания красителя с роговицы. Более сложные и малоприменимые в широкой клинической практике методики повышения точности позиционирования ТИОЛ основаны на проведении интраоперационной абберрометрии [23, 24].
Еще один подход предполагает интраоперационное использование систем визуального контроля (системы Verion Image GuidedSystem (Alcon Laboratories, Inc., США) и Callisto eye (Carl Zeiss, Германия), которые позволяют контролировать соответствие данных предоперационной оценки рефракции роговицы с интраоперационными манипуляциями с ТИОЛ в реальном времени [25, 26]. Система Verion Image Guided System обеспечивает возможность расчета параметров ТИОЛ на основе современных формул, а также потенциальные возможности комплексной коррекции Ac (имплантация ТИОЛ, локализация тоннельного разреза, дугообразные послабляющие разрезы).
При сравнении результатов позиционирования ТИОЛ с помощью системы Callisto eye и стандартной ручной маркировки не выявлены существенные различия в уровне послеоперационной остроты зрения, хотя возможность визуального контроля облегчала манипуляции по позиционированию ТИОЛ. Кроме этого, система Callisto eye с выравниванием по оси Z (вертикальная ось) имеет дополнительное преимущество в виде интегрированной системы, которая не предполагает необходимость внешнего крепления к окуляру хирурга для визуализации в отличие от других систем управления изображением [27].
Аналогичные результаты получены и при сравнении точности позиционирования ТИОЛ с помощью системы Verion Image Guided System и ручной маркировки. При цифровой маркировке смещение ТИОЛ было значительно меньшим, однако функциональные результаты (острота зрения, остаточный Ac) у пациентов групп сравнения практически не различались.
Теоретически одним из ключевых факторов, влияющих на полноценность коррекции Ac, является меридиональная ориентация торической ИОЛ. Согласно имеющимся данным, отклонение торического компонента ТИОЛ на один градус от запланированного меридиана может снижать эффективность коррекции на 3,3%. При отклонении, равном или превышающим 30°, величина исходного Ac остается прежней, а изменяется положение главных меридианов [28—30]. Для оценки возможных дефектов ориентации ТИОЛ в послеоперационном периоде возможно применение двух методик. Как правило, используют методику интра- и послеоперационной фотофиксации осевой метки. Следует отметить, что в ряде случаев визуализация последней может быть затруднена из-за недостаточного мидриаза. Принципиальное заключение о некорректной ориентации ТИОЛ может быть сделано и на основании существенных послеоперационных изменений локализации главных меридианов Ac.
Согласно клиническим наблюдениям, отклонение ТИОЛ обычно не превышает 5° [29, 31—33]. Ротация различных моделей ТИОЛ и, как следствие, отклонение от первоначальной фиксации возможны в течение месяца, но чаще происходят в первые несколько дней после операции. Вращение линзы более чем на 10° происходит относительно редко [28].
Результаты коррекции Ac с помощью ТИОЛ могут быть проанализированы с помощью критерия достоверности визуальной информации, который является статистическим показателем и отражает одну из характеристик ТИОЛ, в данном случае ориентацию, и влияет на послеоперационные результаты. Показано, что отклонение оси ИОЛ на 5; 10 и 30° от запланированного положения снижает качество изображения на 7,03; 11,09 и 45,85% соответственно, а при отклонении более чем на 45° качество изображения сопоставимо с результатами применения стандартных монофокальных ИОЛ [30]. При этом в ходе клинического опроса (ASCRS, 2014 г.) примерно треть респондентов указала, что ошибки ориентации ТИОЛ в пределах 10° существенно не влияют на результаты коррекции [34].
Возможность и потенциальные причины смещения ТИОЛ проанализировны в серии исследований. При оценке результатов операций отклонение ТИОЛ от запланированного положения непосредственно и через год после вмешательства в среднем составило 4,5±4,9°, а через 2 года — 4,1±3,0°. Отмечено уменьшение средней величины Ac: 1,92±1,45 дптр до операции, 0,59±0,62 и 0,67±0,90 дптр через 3 мес и 2 года после операции соответственно. Отклонение более 20° имелось в глазах с передне-задней осью более 25,0 мм, при этом ротация ТИОЛ произошла в течение первых 10 дней после операции [35]. Для оценки степени ротации ТИОЛ авторы использовали методику интра- и послеоперационной фотофиксации положения линзы.
При анализе результатов 6 431 операций имплантации ТИОЛ в 42 случаях (0,653%) отмечено, что в среднем через 9,9±7,5 дня (диапазон от 1 до 30 дней) после вмешательства потребовалась репозиция линзы. В результате достигнуто уменьшение смещения ТИОЛ в среднем с 32,9±15,7 до 8,8±9,7° и величины Ac с 2,4±1,1 до 1,1±0,8 дптр. По мнению авторов, при наличии показаний репозицию ТИОЛ следует проводить в сроки от 1 до 2 нед после вмешательства [36].
В ретроспективном исследовании выявлено, что в 0,89% случаев ТИОЛ имеют отклонения в пределах 5° от запланированного положения (модели Tecnis, AcrySof, Staar Toric и Trulign Toric) [28]. Статистически значимой зависимости степени отклонения от модели ТИОЛ не было, а некоторые различия в результатах, по мнению авторов, возможно, связаны с частотой клинического использования той или иной модели. При сравнительном исследовании ТИОЛ AcrySof IQ и Tecnis среднее отклонение составило 4,92±4,10 и 4,31±4,59°, а остаточный Ac — 0,85±0,48 и 1,09±0,66 дптр соответственно. Отмечено, что направление вращения ТИОЛ чаще всего происходит по часовой стрелке. Для линзы Tecnis характерна тенденция к смещению в направлении против часовой стрелки, что может быть связано с конфигурацией опорных элементов [37]. Интраоперационные манипуляции для ориентации ТИОЛ в капсульном мешке не влияли на частоту и величину ротации линзы в послеоперационном периоде [22, 38].
В отдельных работах проанализирована потенциальная зависимость степени послеоперационной ротации ТИОЛ от величины переднезадней оси глаза и выявлено, что вероятность ротации ТИОЛ в раннем послеоперационном периоде была выше при увеличении размеров глаза. При оценке положения ТИОЛ AcrySof Toric через 1 год после операции сделан вывод о том, что увеличение передне-задней оси более 25 мм является фактором риска ротации линзы, в то время как более выраженный фиброз передней капсулы может уменьшать возможность ротации. Последнее наблюдение указывает на то, что уменьшение степени полировки передней капсулы может улучшить стабильность линзы [37, 39, 40].
Сайт расчета торических линз (astigmatismfix.com, OcularSurgicalDataLLC, SiouxFalls, SD, USA) предоставляет возможность хирургам, столкнувшимся с остаточным Ac после имплантации ТИОЛ, ввести текущие данные о рефракции и ориентации линзы, чтобы определить, насколько переориентация линзы повлияет на остаточный Ac.
В результате ретроспективного анализа обширного клинического материала этого сайта (файл данных с момента создания веб-сайта до 31 декабря 2015 г. включал в себя в общей сложности 35 846 записей расчетов, при этом запросы на расчет отправлены примерно от 3000 хирургов) каталогизированы 4 типа ТИОЛ [28, 38]:
A. — AcrySof Toric;
T. — Tecnis Toric;
S. — Staar Toric;
B. — Trulign Toric.
В результате анализа сделан вывод о большей вероятности дезориентации ТИОЛ типа T по сравнению с линзами группы A. Выделен ряд факторов, которые увеличивают вероятность ротации ТИОЛ, в частности, увеличение передне-задней оси глаза, технические погрешности при выполнении кругового капсулорексиса (неточности диаметра и центрирования), неполное удаление вискоэластика, нарушения гидродинамики [28, 38].
Таким образом, эффективность интраокулярной коррекции Ac с помощью ТИОЛ, с одной стороны, зависит от точности дооперационного определения основных показателей Ac (величины и положения главных меридианов), а с другой — корректности внутрикапсульной ориентации линзы. Для дооперационной оценки величины и главных меридианов роговицы рекомендуют различные варианты кератометрии, исходя, на первый взгляд, из обоснованного посыла, связанного с потенциальным исключением хрусталикового компонента в формировании общего Ac. Однако даже при этом нельзя исключить возможные погрешности непосредственно методом кератометрии. В многочисленных исследованиях отечественных офтальмологов — Б.Л. Радзиховского, В.В. Волкова, Ю.З. Розенблюма и других — четко показано, что окончательное суждение об основных характеристиках астигматического глаза можно составить только на основе субъективного исследования рефракции с помощью осевых и силовых проб. Возникает естественный вопрос о возможности реализации такого подхода при наличии катаракты, поскольку указанные пробы предполагают определение остроты зрения с коррекцией и определенный уровень этого показателя. К тому же современные тенденции факохирургии ориентированы на расширение показаний к проведению операции, что в большинстве случаев не исключает возможности дооперационного применения субъективных проб в оценке показателей общего Ac.
Помимо этого, остается открытым вопрос о необходимости учета асферичности задней поверхности роговицы при расчете параметров ТИОЛ. В большинстве исследований целесообразность такого подхода базируется на оценке возможных погрешностей коррекции исходного Ac, на полноценность которой могут влиять и другие факторы. Возможно, что при решении этой проблемы необходим компонентный анализ, предполагающий оценку степени «участия» отдельных анатомо-оптических элементов в формировании общего Ac афакичного глаза. Зависимость же функциональных результатов интраокулярной коррекции Ac от ориентации ТИОЛ может быть проанализирована не только по послеоперационным результатам, но и на основе моделирования дискретного отклонения оси, корригирующей Ac пробной линзы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.