Введение
Атопический дерматит — хроническое воспалительное заболевание кожи, характеризующееся рецидивирующим течением с возрастной периодизацией клинических проявлений и сопровождающееся зудом. В основе его развития лежат, с одной стороны, нарушения барьерной функции кожи, вызванные уменьшением содержания в роговом слое эпидермиса липидов и белков филаггрина, лорикрина, инволюкрина, а с другой — воспалительная иммунная реакция, обусловленная активацией Th2- и Th22-лимфоцитов и продукцией провоспалительных цитокинов интерлейкина (ИЛ) 4, ИЛ-5, ИЛ-13, ИЛ-22 [1, 2].
Атопический дерматит характеризуется значительным снижением качества жизни больных [3, 4], которое коррелирует со степенью тяжести поражения кожи и наиболее выражено у больных со среднетяжелой и тяжелой формами заболевания [5]. Для лечения больных атопическим дерматитом средней и тяжелой степени тяжести могут использоваться различные методы фототерапии. Чаще всего применяется узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия (узкополосная фототерапия, УФВ-311-терапия), с максимумом эмиссии в диапазоне длин волн 311—312 нм [6, 7]. Узкополосная фототерапия может проводиться с использованием разных доз, с различной частотой процедур и длительностью курса лечения, что влияет на эффективность и безопасность лечения. Вместе с тем отсутствуют данные о наиболее эффективных режимах применения этого метода для лечения пациентов.
Цель статьи — оценка клинической эффективности и безопасности узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии больных атопическим дерматитом с учетом разных режимов лечения на основании анализа данных литературы.
Материал и методы
Проведен анализ публикаций, касающихся применения узкополосной фототерапии при атопическом дерматите. Поиск литературы проводили с 1990 по 2022 г. в базах данных PubMed и РИНЦ с использованием ключевых слов «атопический дерматит» (atopic dermatitis, atopic eczema), «узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия», «узкополосная фототерапия», «УФВ-311 нм терапия» (NB-UVB therapy).
Результаты
Всего обнаружено 34 публикации с описанием результатов 33 исследований, в которых изучались эффективность и безопасность узкополосной фототерапии больных атопическим дерматитом: 22 несравнительных (13 проспективных и 9 ретроспективных) и 11 сравнительных проспективных исследований. Отмечено, что полученные в одном исследовании различные показатели эффективности фототерапии изложены в 2 публикациях.
Узкополосную средневолновую ультрафиолетовую терапию получали 1125 пациентов с атопическим дерматитом средней и тяжелой степени тяжести (427 пациентов детского возраста и 474 взрослых пациентов). Отсутствуют сведения о распределении по возрасту 224 пациентов с атопическим дерматитом, участвовавших в исследованиях, в которые включали как детей, так и взрослых.
Для оценки эффективности узкополосной фототерапии в проведенных исследованиях были использованы два метода. Один из них состоял в расчете уменьшения исходного значения индекса тяжести атопического дерматита по отношению к его значению в конце курса фототерапии в процентах. Для оценки степени тяжести заболевания в вышеупомянутых исследованиях использовались следующие инструменты: SCORAD, SASSAD, индекс Costa, Лестерская шкала тяжести, шкала активности, индекс TBSA. Второй метод оценки эффективности терапии заключался в расчете доли пациентов с атопическим дерматитом, достигших ремиссии, значительного улучшения и улучшения.
Отмечено, что лечение больных атопическим дерматитом методом узкополосной фототерапии начинали и проводили с использованием разных доз (табл. 1).
Таблица 1. Дозы узкополосной фототерапии, назначавшиеся больным атопическим дерматитом
| Возрастная группа пациентов | Доза облучения, Дж/см2 | Ссылка | ||
| начальная | максимальная | кумулятивная | ||
| Взрослые | Нет данных | Нет данных | 10,5 (9,9—11,5) | 8 |
| Дети | Нет данных | Нет данных | 26,52 | 9 |
| Взрослые | Нет данных | 1,2 Дж/см2 для больных со II фототипом кожи; 1,5 Дж/см2 для больных с III и IV фототипами | 23,4±4,1 | 10 |
| Взрослые и дети 17—64 лет | 70% МЭД (0,20—0,77) | Нет данных | 25,78 | 11 |
| Взрослые | 0,24±0,11 | 1,28±0,28 | 35,05±9,66 | 12 |
| Дети 5—17 лет | Нет данных | 1,5 | Нет данных | 13 |
| Дети 3—16 лет | Нет данных | Нет данных | 28,6 (10,7—46,9) | 14 |
| Средний возраст 41,6 года | 70% МЭД (0,1—0,2) | 1,6 | Нет данных | 15 |
| Дети 4—16 лет | 70% МЭД (медиана 0,28) | Нет данных | 29,339 | 16 |
| Дети 2—15 лет | 0,301±0,176 (0,07—0,77) | 1,170±0,573 (0,266—2,066) | 17,888±12,277 (2,225—49,067) | 17 |
| Взрослые | 0,235±0,055 | 0,922±0,138 | 14,0±3,5 | 18 |
| Взрослые | 0,55—1,56 | Нет данных | 26,7 (15,7—59,2) | 19 |
| Дети | Дж/см2 | Нет данных | Нет данных | 20 |
| Взрослые | Нет данных | Нет данных | 8,93 | 21 |
| Дети 13±4,12 (2—18) года | Нет данных | Нет данных | 51,6 | 22 |
| Дети 4—14 лет | 0,05 | Нет данных | 2,137±1,414 (0,388—4,450) | 23 |
| Дети | Нет данных | Нет данных | Нет данных | 24 |
| Взрослые и дети 5—71 года | 0,4—0,6 | Нет данных | 21,9 | 25 |
| Взрослые | 0,113—0,339 | 1,45—1,696 | 9,2 | 26 |
| Взрослые | 0,25 (0,21—0,35) | 1,44 (0,86—1,95) | 25,39 (9,52—39,11) | 27 |
| Взрослые | 0,35 (0,09—0,56) | 2,85 (1,13—3,38) | 34,6 | 28 |
| Взрослые | 0,15—0,39 | 0,3—1,37 | 7,9±3,6 | 29 |
| Взрослые | 0,185±0,011 (0,182—0,200) | 0,843±0,204 | 11,56±5,59 (4,13—20,01) | 30 |
| Взрослые | 0,20 | Нет данных | 12,2±5,5 | 31 |
| Взрослые | 0,33 | 0,6±2,1 | Нет данных | 32 |
| Взрослые и дети 16—48 лет | 0,05—0,1 | 0,25—1,6 | 2,85—27,85 (11,8±1,05) | 33, 34 |
| Дети в возрасте 5—17 лет | 0,01—0,02 | 0,15 | Нет данных | 35 |
| Взрослые и дети 16—33 лет | 0,1 | Нет данных | 26,4±11,7 для больных с клиническим излечением; 39,9±6,1 для больных с клиническим улучшением; 35,2±10,1 для больных с улучшением | 36 |
| Дети и взрослые 16—65 лет | 0,4 | 1,5 | 24,8 (2,8—32,2) | 37 |
| Взрослые и дети 5—40 лет | 0,35—0,40 | 1,1 | Нет данных | 38 |
Начальную дозу узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии исследователи определяли либо с учетом минимальной эритемной дозы (МЭД) соответствующего типа излучения, либо с учетом фототипа кожи. В 10 исследованиях начальная доза облучения соответствовала 70% МЭД [8—17]. В двух исследованиях в качестве начальной дозы облучения назначали МЭД [18, 19]. В одном исследовании, в которое были включены пациенты детского возраста, начальная доза облучения соответствовала 50% МЭД [20]. В 5 исследованиях выбор начальной дозы узкополосного средневолнового облучения определялся фототипом кожи пациентов [21—25]. И фототип кожи, и МЭД учитывали в исследовании, проведенном в Германии [26]. В ряде исследований обоснование выбора начальной дозы облучения не представлено [27—38]. Ни начальные дозы облучения, ни основание для их выбора не указаны в 4 публикациях [39—42]. Наименьшая начальная доза — 0,01—0,02 Дж/см2 — была использована в исследовании, в котором принимали участие только пациенты детского возраста [35]. Тем не менее P. Collins и J. Ferguson (1995) [17]начинали узкополосную фототерапию у пациентов детского возраста со значительно больших доз, которые составляли 70% от МЭД, достигавшей в среднем 0,30±018 (0,07—0,77) Дж/см2, что сопоставимо с дозами, назначавшимися взрослым пациентам — от 0,15—0,39 Дж/см2 до 70% от значения МЭД, которое составляло 0,55—1,56 Дж/см2 (медиана 0,77 Дж/см2) [19, 29].
В процессе фототерапии в случае отсутствия нежелательных явлений дозу облучения постепенно увеличивали. Увеличение нагрузки рассчитывали в процентах от дозы, назначенной на предыдущей процедуре облучения. Чаще всего принимали решение об увеличении дозы облучения на 10—20% от предыдущей [10, 11, 13, 19, 29]. Дозу облучения так же могли увеличивать точно на 10% [21, 23, 24, 31]. Допускалось ее увеличение сразу на 20 или на 25% [16, 20, 25]. В одном исследовании дозу сначала увеличивали на 40%, а затем в процессе лечения степень увеличения дозы постепенно уменьшали до 10% [14].
В других исследованиях дозу увеличивали на фиксированное значение: взрослым пациентам на 0,05—0,2 Дж/см2 каждую процедуру или через процедуру [30, 33, 36]; детям — на 0,01—0,02 Дж/см2 каждые 1—3 процедуры [35].
Узкополосная фототерапия больным атопическим дерматитом проводилась с применением разных режимов — с различной частотой облучения в неделю и с различной продолжительностью. Процедуры могли проводить 2 раза в неделю [13, 14, 23, 25, 37]. Длительность терапии с режимом облучений 2 раза в неделю составляла чаще всего 12 нед [14, 23, 37]. В одном исследовании (с режимом облучений 2 раза в неделю) длительность курса лечения составляла 6 нед, в другом не была указана [13, 25].
В большинстве случаев облучение проводили 3 раза в неделю [8—10, 12, 15, 18, 19, 21, 22, 24, 27, 30—32, 39]. Длительность курса терапии в таком режиме была строго определена в проспективных исследованиях. Максимально она могла составлять 12 нед или даже 3 мес [12, 30, 39]. В некоторых работах представлена оценка эффективности 8-недельного курса узкополосной фототерапии [8, 19]. В трех работах курс узкополосной фототерапии составлял 6 нед [10, 18, 32]. В ретроспективных исследованиях приведены данные об эффективности узкополосной фототерапии в режиме трех облучений в неделю курсами, продолжительность процедур могла варьировать в широких пределах. Например, в израильском исследовании длительность лечения составляла 3,3±2,43 мес [22]. В связи с этим варьировало число процедур, входивших в курс терапии, составляя от 1 до 40 (в среднем 21) процедур [9], 21—38 (в среднем 29) процедур [27], 8—30 (в среднем 17±4) процедур [31]. В двух исследованиях не представлены данные о продолжительности курса терапии, проводившейся в режиме 3 раза в неделю [21, 24].
В ряде сообщений описан режим терапии с периодичностью облучений 4 раза в неделю [30, 34]. А.А. Кубанова и соавт. (2015) [29] проводили курс терапии, длившийся 4 нед и, соответственно, включавший 16 процедур. В другом исследовании оценивалась эффективность курса узкополосной фототерапии, включавшего 10—37 процедур [33]. В режиме с периодичностью 5 раз в неделю терапия была назначена только 5 взрослым больным атопическим дерматитом [26].
В условиях стационара осуществлялась терапия детям с атопическим дерматитом с частотой облучений даже 6 раз в неделю, однако данные об эффективности и безопасности такого режима терапии не могут быть представлены, поскольку анализ этих показателей проводился обобщенно с соответствующими показателями терапии в амбулаторных условиях, проводившейся в режиме 3 раза в неделю [22].
Имеются также исследования, в которых частота облучений больных атопическим дерматитом не была фиксированной и составляла 2—3 или 3—5 раз в неделю [28, 36, 38]. Соответственно, варьировало число процедур в курсе узкополосной фототерапии.
В ряде публикаций режим проведения процедур, в том числе их частота и длительность, не были указаны, что особенно характерно для ретроспективных исследований, отражающих результаты многолетней клинической практики [11, 16, 17, 20, 40]. В таких случаях указывали только число проведенных процедур узкополосной фототерапии, которое могло варьировать в широких пределах — от 3 до 46 или от 12 до 58 [17, 20].
В 11 исследованиях пациенты с атопическим дерматитом наряду с узкополосной фототерапией получали лекарственную терапию [11, 12, 16, 17, 27, 31, 32, 34, 36—38]: кортикостероиды для системного применения [27], кортикостероиды для дерматологического применения [11, 12, 16, 17, 27, 32, 37, 38], антигистаминные средства системного действия [34, 36], антибактериальные препараты системного действия [17], седативные и гипосенсибилизирующие средства [34], системную и наружную лекарственную терапию без уточнения наименований лекарственных препаратов [32, 34]. В 9 исследованиях пациентам позволялось использовать помимо фототерапии только эмолиенты [8, 10, 13, 18, 19, 23, 26, 28, 39]. В 13 исследованиях не сообщалось о проведении сопутствующей лекарственной терапии пациентам с атопическим дерматитом [9, 14, 15, 20—22, 24, 25, 29, 30, 35, 40, 41].
Кумулятивные дозы ультрафиолетового облучения, полученного пациентами с атопическим дерматитом, варьировали в широких пределах соответственно различиям в режимах курсов узкополосной фототерапии, начальных доз, частоты проведения процедур и их количества. В процессе настоящей работы была выполнена оценка значений кумулятивных доз ультрафиолетового облучения с учетом возрастных групп пациентов. В исследованиях, в которые включали пациентов детского возраста, средняя кумулятивная доза облучения оказалась как наименьшей — 2,137±1,414 (0,388—4,450) Дж/см2, так и наибольшей — 51,6 Дж/см2 [22, 23]. Полученная взрослыми пациентами кумулятивная доза облучения характеризовалась меньшей вариативностью — от 12,2±5,5 до 24,8 (2,8—32,2) Дж/см2 [31, 37].
Кроме того, в работе оценивали эффективность узкополосной фототерапии на основании распределения пациентов по степени результативности лечения, выражавшейся как доля пациентов, достигших регресса высыпаний, значительного улучшения или улучшения [9, 16—18, 22—25, 33, 36, 37, 40].
Все исследования, в которых рассчитывали долю пациентов, достигших улучшения или полной ремиссии, продемонстрировали эффективность узкополосной фототерапии в лечении больных атопическим дерматитом, однако выраженность терапевтического эффекта была различной (табл. 2).
Таблица 2. Распределение больных атопическим дерматитом в зависимости от эффективности узкополосной фототерапии
| Возрастная группа | Данные о терапии | Кумулятивная доза, Дж/см2 | Доля пациентов, у которых достигнут определенный уровень эффективности узкополосной фототерапии, % | Ссылка | |||
| отсутствие эффекта или прекращение лечения | улучшение | значительное улучшение | полный регресс | ||||
| Дети | 3 раза в неделю, в среднем 21 (1—40) процедура | 26,52 | 40 | 0 | 60 | 9 | |
| Дети | 3 раза в неделю, медиана числа процедур — 30 | 29,3 | 14 | 26 | 20 | 40 | 16 |
| Дети | 25,7±10,5 (12—58) процедур | 17,89±12,28 (2,23—49,08) | 20 | 0 | 57,5 | 22,5 | 17 |
| Взрослые | 3 раза в неделю в течение 6 нед, всего 17,4±1,4 процедур | 14,0±3,5 | 8,3 | 8,3 | 58,3 | 16,7 | 18 |
| Дети | 3 раза в неделю для амбулаторных пациентов, 6 раз в неделю для стационарных пациентов, средняя длительность лечения 3,3±2,43 мес | 51,6 | 0 | 31 | 44 | 25 | 22 |
| Дети | 2 раза в неделю в течение 12 нед | 2,14±1,41 (0,39—4,45) | 0 | Нет данных | Нет данных | 90 | 23 |
| Дети | 3 раза в неделю | Нет данных | 37,3 | 62,7 | 24 | ||
| Взрослые и дети | Медиана числа процедур — 22 (для пациентов, у которых терапия была эффективной) | 21,9 (для пациентов, у которых терапия была эффективной) | 19 | 38 | 43 | 25 | |
| Взрослые и дети | 4 раза в неделю, от 10 до 37 процедур | 11,8±1,05 (2,85—27,85) | 6,8 | 34,1 | 36,4 | 22,7 | 33 |
| Взрослые и дети | 3—5 раз в неделю, 18—37 процедур | 26,4±11,7 для больных с полным регрессом сыпи, 39,9±6,1 для больных со значительным улучшением, 35,2±10,1 для больных с улучшением | 0 | 13,8 | 18,1 | 68,1 | 36 |
| Взрослые | 2 раза в неделю в течение 12 недель | 24,8 (2,8—32,2) | Нет данных | 59 | 37 | ||
| Дети | Нет данных | Нет данных | 0 | 0 | 50 | 50 | 40 |
Во всех исследованиях отмечалось наступление полного регресса высыпаний, однако частота наступления этого события очень различалась. Так, зарегистрирован полный регресс высыпаний лишь у 16,7% взрослых пациентов в Австрии, получивших кумулятивную дозу облучения 14,0±3,5 Дж/см2 за 17,4±1,4 процедуры и не получавших иного лечения, кроме фототерапии, тогда как в Индии полный регресс наблюдался у 90% больных атопическим дерматитом детского возраста, получивших значительно меньшую дозу облучения — 2,14±1,41 Дж/см2 за 12 нед фототерапии в режиме облучений 2 раза в неделю при отсутствии иной терапии, кроме топических аппликаций кокосового масла [18, 23]. Исследователи из Израиля представили противоположные данные: за 3,3±2,43 мес лечения детей в режиме трех процедур в неделю амбулаторно или 6 раз в неделю в условиях стационара при полученной кумулятивной дозе облучения 51,6 Дж/см2 полная ремиссия была достигнута только у 25% пациентов [22]. Сопоставимый с данными израильского исследования терапевтический эффект отмечен в Шотландии, где наступление полного регресса высыпаний было зафиксировано у 22,5% детей, получивших курс узкополосной фототерапии, однако кумулятивная доза облучения, полученная пациентами в среднем за 25,7±10,5 процедур, составила 17,89±12,28 Дж/см2 [17].
Число больных, достигших после курса узкополосной фототерапии улучшения или значительного улучшения, также широко варьировало в разных исследованиях — от 31,9 до 75% [22, 36]. Описаны случаи, расцененные как недостаточная эффективность узкополосной фототерапии. Так, по данным E. Tan и соавт. (2010) [24], лечение было нерезультативным у 37,3% пациентов.
Если S. Silva и соавт. (2006) после курса узкополосной фототерапии, проведенного детям с тяжелым атопическим дерматитом, со средней кумулятивной дозой 4,3±0,8 Дж/см2 отметили уменьшение степени тяжести заболевания лишь на 31,5%, то в исследовании P. PérezFeal и соавт. (2020) степень тяжести атопического дерматита после курса узкополосной фототерапии со средней кумулятивной дозой 25,39 Дж/см2, проведенного взрослым пациентам, уменьшилась на 91,7% [27, 41].
Тем не менее говорить о повышении эффективности узкополосной фототерапии с увеличением дозы не представляется возможным. Так, при лечении взрослых пациентов, кумулятивная доза облучения которых составила 7,9±3,6 Дж/см2, наблюдалось уменьшение степени тяжести заболевания на 70,6% [29]. Однако в другом исследовании с большей кумулятивной дозой облучения (34,6 Дж/см2) степень тяжести болезни уменьшилась менее значительно — лишь на 43,8%, в то время как при меньшей кумулятивной дозе облучения (14,0±3,5 Дж/см2) терапевтический эффект был более выраженным и заключался в уменьшении степени тяжести на 64,1% [18, 28].
Данных, определяющих эффективность узкополосной фототерапии относительно возрастной группы пациентов и, соответственно, возрастных особенностей кожи, недостаточно. Если у детей с атопическим дерматитом при кумулятивной дозе ультрафиолетового излучения 28,6 Дж/см2 степень тяжести заболевания уменьшилась на 61%, то при сопоставимых кумулятивных дозах при лечении взрослых при дозах 26,7 и 25,39 Дж/см2 уменьшение степени тяжести заболевания составило 40 и 91,7% соответственно [14, 19, 27]. При этом степень тяжести атопического дерматита более всего уменьшалась (на 80% и более) у пациентов, получавших длительные курсы узкополосной фототерапии. Уменьшение степени тяжести на 91,7% отмечено у пациентов, которым было проведено в среднем 29 (21—38) процедур, на 81,6% — у пациентов, которым проводили лечение 3 раза в неделю на протяжении 12 нед (соответственно 36 процедур), на 80,4% — у пациентов, которым было проведено 18—37 процедур облучения [27, 36, 39].
Для оценки влияния сопутствующей лекарственной терапии пациентов с атопическим дерматитом на эффективность узкополосной фототерапии были сопоставлены результаты исследований, в которых проведение сопутствующей лекарственной терапии допускалось, с результатами работ, в которых разрешалось использование только эмолиентов (табл. 3).
Таблица 3. Результаты узкополосной фототерапии с учетом сопутствующей лекарственной терапии
| Данные о терапии | Кумулятивная доза, Дж/см2 | Сопутствующая терапия | Уменьшение степени тяжести атопического дерматита (%) | Ссылка |
| 3 раза в неделю в течение 8 нед | 10,5 | Не было | 47,4 | 8 |
| 3 раза в неделю в течение 6 нед | 23,4±4,1 | Не было | 53,2±16,4 | 10 |
| 3 раза в неделю в течение 12 нед. Всего 36 процедур | 35,05±9,66 | Топические кортикостероиды — неограниченно по потребности | 68 | 12 |
| 2 раза в неделю в течение 6 нед | Нет данных | Не было | 55 | 13 |
| 3 раза в неделю в течение 6 нед. Всего 17,4±1,4 процедуры | 14,0±3,5 | Не было | 64,1 | 18 |
| 3 раза в неделю в течение 4—8 нед (медиана 7 нед). Медиана числа процедур — 23 | 26,7 | Не было | 40 | 19 |
| 2 раза в неделю в течение 12 нед | 2,14±1,41 | Не было | 74,3 | 23 |
| 5 раз в неделю в течение 4,5 нед. Всего 17—22 процедуры | 9,2 | Не было | 50 | 26 |
| В среднем 29 процедур (21—38) | 25,39 | Системные кортикостероиды — 21,8% пациентов; топические кортикостероиды — 27,3% пациентов; УФА-облучение — 36,4% пациентов | 91,7 | 27 |
| 3—5 раз в неделю до регресса высыпаний или до 35 процедур | 34,6 | Не было | 43,8 | 28 |
| 4 раза в неделю. Всего 10—37 процедур | 11,8±1,05 (2,85—27,85) | дезинтоксикационные, гипосенсибилизирующие, антигистаминные, седативные и наружные средства | 69,7 | 33 |
| 3—5 раз в неделю. Всего 18—37 процедур | 26,4±11,7 для больных с полным регрессом высыпаний; 39,9±6,1 для больных со значительным улучшением; 35,2±10,1 для больных с улучшением | медикаментозное лечение, включающее антигистаминные, детоксицирующие средства | 80,4 (через 28 сут терапии) | 36 |
| 3 раза в неделю в течение 12 нед (или менее до регресса высыпаний). В среднем 23,5 процедуры | Нет данных | Не было | 81,1±8,7 | 39 |
Наиболее выраженной эффективность узкополосной фототерапии была в случае проведения сопутствующей лекарственной терапии. От 68 до 91,7% составляло уменьшение степени тяжести атопического дерматита, если больным назначали комбинацию узкополосной фототерапии и лекарственной терапии [12, 27]. Меньшую эффективноть отмечали при монотерапии. Уменьшение степени тяжести атопического дерматита варьировало в этом случае от 40 до 81,1±8,7% [19, 39]. В большинстве (7 из 9) исследований уменьшение степени тяжести атопического дерматита после курса узкополосной фототерапии как монотерапии укладывалось в интервал от 40 до 64,1% [8, 10, 13, 18, 19, 26, 28]. Для достижения наиболее выраженного уменьшения степени тяжести заболевания, составлявшего 74,3 и 81,1±8,7% соответственно, требовались наиболее длительные курсы узкополосной фототерапии как монотерапии, составлявшие 12 нед [23, 39].
Оценена скорость наступления терапевтического эффекта у больных атопическим дерматитом. В случае начала курса узкополосной фототерапии с дозы 0,4—0,6 Дж/см2 наступление эффекта отмечалось уже после 5 процедур облучения [25]. Терапевтический эффект во время курса лечения постепенно увеличивался [18, 23]. Через 2 нед у пациентов, получавших лечение в режиме 3 раза в неделю, отмечено уменьшение степени тяжести атопического дерматита на 24,3%, через 4 нед — на 44,5%, через 6 нед — на 64,1% [18]. В исследовании, проведенном в Корее, значительное улучшение у пациентов, которым назначали облучение в начальной дозе 0,35—0,40 Дж/см2 в режиме процедур 2—3 раза в неделю, наступило через 3 нед лечения [38].
Проведена оценка сроков наступления полного регресса высыпаний у пациентов под влиянием узкополосной фототерапии. В исследовании J. Heinlin и соавт. [28], пациенту, у которого был отмечен полный регресс высыпаний, провели 20 процедур узкополосной фототерапии (средняя начальная доза облучения 0,35 Дж/см2). Для достижения полной ремиссии у 5 взрослых пациентов с атопическим дерматитом средней тяжести потребовался курс облучений в режиме 5 процедур в неделю, состоявший из 17—22 процедур, с кумулятивной дозой 9,2 Дж/см2 [26]. J. Clowry и соавт. (2018) [11], назначавшие начальную дозу облучения 70% МЭД (при измерении 0,20—0,77 Дж/см2), установили, что медиана необходимого для достижения полной или почти полной ремиссии числа процедур курса узкополосной фототерапии равна 28. В процессе лечения 30 больных при низких начальных дозах облучения 0,05 Дж/см2 в режиме 2 раза в неделю полный регресс высыпаний наблюдался после 6 процедур облучения у 5 (16,7%) пациентов, после 12 процедур — у 8 (26,7%), после 18 процедур — у 21 (70,0%), после 24 процедур — у 27 (90,0%) больных [23].
Отмечено, что узкополосная фототерапия приводит к уменьшению у больных атопическим дерматитом интенсивности зуда [13, 31]. По данным S. George и соавт. (1993) [12], уменьшение зуда происходило в первые 2 нед курса узкополосной фототерапии, который проводили с начальной дозой облучения 0,24±0,11 Дж/см2 в режиме облучений 3 раза в неделю. После 24 процедур облучения в режиме 2 раза в неделю в течение 12 нед с кумулятивной дозой, составившей в среднем 24,8 Дж/см2, об уменьшении интенсивности зуда сообщили 90% пациентов с атопическим дерматитом [37].
Наименее выраженное влияние узкополосной фототерапии на интенсивность зуда с ее уменьшением в среднем на 37,0±29,2% отметили T. Gambichler и соавт. (2009) [10], которые проводили процедуры 3 раза в неделю в течение 6 нед, кумулятивная доза облучения составляла 23,4±4,1 Дж/см2. Больший эффект был зарегистрирован после курса фототерапии в режиме 3 раза в неделю в течение 8 нед с кумулятивной дозой облучения в среднем 10,5 Дж/см2, когда интенсивность зуда у больных атопическим дерматитом уменьшилась на 76% [8]. Уменьшение интенсивности зуда на 78,5% было отмечено у пациентов, которым был проведен курс терапии в режиме облучений 4 раза в неделю в течение 4 нед с кумулятивной дозой 7,9±3,6 Дж/см2 [29]. Наиболее значительное уменьшение интенсивности зуда (на 87%) описано учеными из Индии, которые пациентам детского возраста назначали низкие дозы облучения: начальная доза составила 0,05 Дж/см2, а кумулятивная при режиме облучений 2 раза в неделю в течение 12 нед — 2,137±1,414 Дж/см2 [23].
В отношении факторов, влияющих на эффективность узкополосной фототерапии, выявлена значительно меньшая результативность лечения у пациентов, ранее принимавших циклоспорин или азатиоприн [27]. Показана большая эффективность в лечении больных атопическим дерматитом этого метода в сочетании с бальнеотерапией с использованием соли Мертвого моря для приготовления ванн по сравнению с его использованием в качестве монотерапии [28].
По данным T. Clayton и соавт. (2007) [16], проводивших лечение детей в возрасте от 4 до 16 лет, возраст пациентов не влиял на эффективность узкополосной фототерапии, но было отмечено, что терапевтический эффект у детей с МЭД 0,39—0,77 Дж/см2 был значительно выше, чем у детей с МЭД 100—280 Дж/см2. Установлено также, что терапевтический эффект узкополосной фототерапии более выражен при атопическом дерматите средней тяжести, при котором чаще достигался полный регресс высыпаний по сравнению с тяжелым течением этого заболевания [17].
Т.А. Горячева и соавт. (2009) [34] сообщили о более выраженной эффективности узкополосной фототерапии при увеличении числа процедур облучения. При этом следует учитывать соответственное увеличению длительности курса фототерапии возрастание кумулятивной дозы облучения, полученного пациентами. В группе пациентов, которым было проведено от 10 до 19 процедур, кумулятивная доза облучения составила 7,1±1,3 Дж/см2, а значение SCORAD уменьшилось на 63,3%. Полный регресс высыпаний и значительное улучшение после 10—19 процедур отмечали 33,3% пациентов, а улучшение — 52,4%. Значительнее был выражен терапевтический эффект применения этого метода у больных, которым было проведено от 20 до 37 процедур, соответственно кумулятивная доза облучения оказалась значительно большей и составила 15,1±1,2 Дж/см2, а значение SCORAD уменьшилось на 75,3%. Полный регресс высыпаний и значительное улучшение у пациентов, которым было проведено 20—37 процедур, были зарегистрированы у 82,6% пациентов, а улучшение — 17,4% больных [34].
Однако К.Н. Монахов и соавт. (2012) [36] обнаружили, что кумулятивная доза, полученная пациентами с атопическим дерматитом во время курса узкополосной фототерапии, оказалась наименьшей для пациентов с полным регрессом высыпаний — 26,4±11,7 Дж/см2, тогда как у пациентов с улучшением она составила 35,2±10,1 Дж/см2 и у пациентов со значительным улучшением — 39,9±6,1 Дж/см2. Таким образом, нельзя исключить существование группы пациентов с атопическим дерматитом, у которых узкополосная фототерапия отличается большей эффективностью, в связи с чем для достижения выраженного терапевтического эффекта достаточно меньших доз облучения.
Неясно, влияет ли фототип кожи на эффективность узкополосной фототерапии. При том что в ряде исследований представлено распределение больных по фототипам кожи, данные об эффективности узкополосной фототерапии у больных с разными фототипами кожи отсутствуют [12, 27, 28].
Несмотря на то что результаты исследований свидетельствуют о высокой эффективности узкополосной фототерапии в лечении больных атопическим дерматитом, имеются данные о неэффективности данного метода. Узкополосная фототерапия была неэффективной у 15 (1,33%) пациентов, причем 11 из них из-за неэффективности прекратили курс лечения досрочно [9, 10, 17]. Кроме того, 12 пациентов прекратили курс узкополосной фототерапии по личным причинам или перестали посещать врача, проводящего лечение [11, 37, 38].
Проведен анализ структуры и частоты нежелательных явлений, зарегистрированных при проведении курса узкополосной фототерапии 1125 пациентам с атопическим дерматитом, в том числе 427 детей, 474 взрослых и 224 пациентов, данные о распределении по возрасту которых отсутствуют. Регистрация нежелательных явлений или сообщение об их отсутствии предусматривалось в 23 исследованиях, в которых приняли участие 772 пациента с атопическим дерматитом, получавших курс узкополосной фототерапии. Среди пациентов, включенных в исследования, в результатах которых были представлены данные о развитии нежелательных явлений узкополосной фототерапии, было 340 детей, 252 взрослых и 180 пациентов без уточнения возрастной группы.
Всего было зарегистрировано 286 случаев нежелательных явлений узкополосной фототерапии. Наиболее частым нежелательным явлением была эритема разной степени выраженности, выявленная у 183 (23,70%) пациентов [9—14, 16, 17, 21—23, 26—28, 31, 34, 36, 37]. Реже отмечались ксероз или сухость кожи, ожоги, полиморфная световая сыпь/полиморфный световой дерматоз [11, 17, 22, 27, 28, 31, 34, 36]. На фоне проведения узкополосной фототерапии возможно развитие обострения атопического дерматита, что было отмечено у 13 (1,68%) пациентов [9, 11, 18, 34, 37, 38]. Редко развивались инфекционные заболевания, в том числе заболевания, вызванные вирусом простого герпеса, герпетическая экзема Капоши, фолликулит, ветряная оспа [11, 12, 16, 17, 21, 23, 31]. Наиболее частым субъективным ощущением, регистрировавшимся как нежелательное явление узкополосной фототерапии, был зуд, на появление которого жаловались 23 (2,98%) пациента [13, 22, 31, 34]. Кроме того, пациенты могли жаловаться на ощущение жжения и покалывания, жгучего тепла на лице, на усталость. Вследствие развития нежелательных явлений прекратили лечение 28 (3,63%) из 772 пациентов, которым проводили лечение с применением этого метода [12, 17, 31].
Заключение
Таким образом, результаты анализа проведенных исследований демонстрируют, что узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия — эффективный и безопасный метод лечения больных атопическим дерматитом. Эффективность узкополосной фототерапии обусловлена ее способностью подавлять механизмы развития атопического дерматита. УФВ-311-излучение индуцирует апоптоз клеток кожи, продуцирующих воспалительные цитокины и хемокины, — кератиноцитов, Т-лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, дендритных и тучных клеток, в результате чего уменьшается плотность дермального воспалительного инфильтрата [8, 33, 39, 42, 43]. Получены данные, указывающие на влияние этого метода на повышение продукции в эпидермисе липидов (церамидов и триацилглицеридов) и белков (филаггрина, лорикрина и инволюкрина), формирующих защитный барьер кожи [15, 39, 44]. Все это способствует подавлению воспалительной реакции в коже, восстановлению защитного кожного барьера у больных атопическим дерматитом и улучшению их состояния.
Узкополосная фототерапия показала себя как безопасный метод лечения больных атопическим дерматитом, хотя во время ее проведения возможно развитие нежелательных явлений, чаще всего эритемы разной степени выраженности, что требует контроля состояния пациента перед началом лечения и в процессе лечения. Вследствие развития нежелательных явлений возможно прекращение курса лечения: причинами становились эритема, полиморфная световая сыпь/полиморфный световой дерматоз, обострение атопического дерматита.
Несмотря на доказанную эффективность узкополосной фототерапии в лечении больных атопическим дерматитом, проведенные исследования показали также значительную вариабельность ее терапевтического воздействия, что не позволяет определить факторы, влияющие на эффективность этого метода лечения, за исключением сопутствующей лекарственной терапии и большего числа процедур облучения. Данные о более высокой эффективности узкополосной фототерапии у пациентов с большей МЭД предполагают возможное существование индивидуальной, возможно, генетически определенной чувствительности к воздействию УФВ-311-излучения. Не получено данных о влиянии на эффективность лечения ни величины начальной или кумулятивной дозы облучения, ни возраста пациентов, ни фототипа кожи или других факторов. Это требует проведения исследований, нацеленных на изучение факторов, определяющих высокую эффективность узкополосной фототерапии у больных атопическим дерматитом, с целью выбора оптимальных режимов лечения и прогнозирования уровня терапевтического ответа у пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.