COVID-19 — потенциально тяжелая острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2 (2019-nCoV) [1, 2]. Около 5—7% случаев заболевания приходится на детский и подростковый возраст [2, 3]. У детей COVID-19 часто протекает бессимптомно или в легкой форме с низким уровнем госпитализации (менее 2%) и летальности (менее 0,03%) [1]. Хотя неврологические проявления не являются ведущими в клинической картине COVID-19, имеются сведения о возможных поражениях нервной системы более чем у 30% заболевших, при этом выявляется важная роль данных нарушений в развитии когнитивных, сенсорных, эмоциональных и других расстройств [2—4].

Предполагается несколько возможных патогенетических механизмов поражения нервной системы при COVID-19 [5—13]. Известно, что для инвазии в клетки COVID-19 использует ангиотензинпревращающий фермент 2-го типа в качестве рецептора, который обнаруживается на поверхности нейронов и глиальных клеток в головном мозге [5, 6]. Взаимодействие коронавируса с этими рецепторами может приводить к прямому повреждению нейронов без развития воспаления [5, 6], также возможно разрушение вирусным ферментом Mpro белка эндотелиальных клеток с повреждением гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) [7, 13]. Развитие мультисистемного воспалительного синдрома и цитокинового шторма также повышает проницаемость ГЭБ, делая возможным бесконтрольное проникновение вирусов, бактерий, иммунных клеток, токсичных метаболитов и воспалительных агентов в ЦНС, что может привести к развитию неврологических симптомов без непосредственного проникновения коронавируса, однако данные состояния все равно можно считать ассоциированными с COVID-19 [7, 8, 13]. Поражение поддерживающих и стволовых клеток обонятельного эпителия, нейронов сетчатки, волосковых клеток внутреннего уха может лежать в основе сенсорных нарушений при COVID-19 [9]. Также показано, что вирус может достигать ЦНС через обонятельные тракты, минуя ГЭБ, с повреждением нейронов височных отделов коры, гиппокампа [10]. Высказано предположение, что у вылеченных пациентов SARS-CoV-2 остается латентным в ЦНС в течение длительного периода, что делает его способным к реактивации и лежит в основе возникновения неврологических нарушений в дальнейшем [14].

Периодизация течения коронавирусной инфекции, предложенная Национальным институтом здоровья Великобритании, предполагает выделение следующих периодов [11]: острый COVID-19 (симптомы, длящиеся до 4 нед); продолжающийся симптоматический COVID-19 (симптомы, продолжающиеся от 4 до 12 нед); постковидный синдром (ПКС, симптомы, длящиеся свыше 12 нед, необъяснимые альтернативным диагнозом, способные меняться со временем, исчезать и вновь возникать, затрагивая многие системы организма).

В дополнение также предложено ввести термин «долгий COVID» (long COVID), включающий период симптоматики от 4 нед и дольше. В МКБ-10 ПКС представлен в рубрике U9, при этом в клинической практике часто используется код U09.9 (Состояние после COVID-19 неуточненное), который указывается, когда признаков острой инфекции уже нет [15].

В литературе представлены данные о течении ПКС преимущественно у взрослых пациентов. В одном из первых таких исследований наблюдалась группа из 143 больных (средний возраст 56 лет), выписанных после госпитализации по поводу COVID-19 в течение 60 дней. Выявлено, что 87% пациентов имели, по крайней мере, один постоянный симптом, 55% — три или более симптомов, из которых наиболее распространенными оказались усталость (53%), одышка как последствие перенесенной пневмонии (43%), боль в суставах (27%), боль в груди (22%), при этом перенесенный COVID-19 был связан со снижением качества жизни у 44% пациентов [16].

В другое более крупное исследование были включены 236 тыс. больных в возрасте старше 10 лет, при этом сравнивались клинические группы пациентов с COVID-19, гриппом и другими респираторными инфекциями. Исследователи оценивали наличие у переболевших 14 симптомов различных нервных или психических расстройств спустя 6 мес после выявления инфекции. Результаты показали, что после COVID-19 чаще, чем после гриппа или иных респираторных заболеваний, возникали нарушения мозговой деятельности, особенно повышался риск развития инсульта и деменции. У пациентов, у которых был диагностирован COVID-19, распространенность нейропсихических нарушений в последующие 6 мес составила 34%, при этом наиболее частыми были тревожное (17%) и аффективное (14%) расстройства, расстройство, вызванное употреблением психоактивных веществ (6,5%), инсомния (5%), ишемический инсульт (2%), деменция (0,7%). Показатели были значительно выше у пациентов, перенесших тяжелый COVID-19 и проходивших лечение в реанимационном отделении [17].

Проведенная недавно обширная наблюдательная программа, включавшая анализ жалоб 979 пациентов в возрасте 18—80 лет (средний возраст 54,6±14,5 года), перенесших COVID-19 (давность перенесенного заболевания составляла от 1 мес до 1 года, у 78% пациентов — от 1 до 6 мес), показала, что наиболее частыми жалобами (более чем у 80% больных) оказались общая слабость, повышенная утомляемость, снижение концентрации внимания, забывчивость, тревожность, нарушения сна. Также частыми (50—79%) оказались жалобы на нарушение обоняния, головокружение, раздражительность, несколько реже (у 31,6%) — на шум в ушах, чувство страха, плаксивость, повышенную потливость, парестезии, ухудшение зрения, болевые синдромы, нестабильность АД, одышку, сердцебиение, выпадение волос, аллергические реакции, не было выявлено достоверной связи клинической симптоматики и степени тяжести COVID-19, объема поражения легочной ткани, разных сроков после острой фазы [18].

Метаанализ результатов 38 исследований (от начала пандемии до марта 2021 г.) показал, что при остром ПКС (при симптомах, сохраняющихся через 3 нед после первоначальной инфекции) наиболее распространенными проявлениями у взрослых пациентов оказались усталость, тревожные нарушения и одышка, несколько реже встречались когнитивные расстройства (снижение памяти и концентрации внимания), а при хроническом ПКС (при симптомах, сохраняющихся более 12 нед) — усталость, одышка и нарушения сна, головная боль, аносмия, агевзия [19]. Данные последнего метаанализа 40 исследований, в который были включены только те взрослые пациенты, у которых неврологические расстройства появились после полного выздоровления от COVID-19 (из них 40% были госпитализированы), свидетельствуют, что частыми неврологическими заболеваниями оказались синдром Гийена—Барре (21,8%), инсульт (16,4%) и неврит зрительного нерва (12,7%) [20].

ПКС у детей был описан несколько позднее, чем у взрослых. В одной из первых работ, посвященных данному вопросу, отмечено, что в ходе систематического обзора по базам данных MEDLINE, EMBASE и Web of Science было выявлено 179 публикаций, посвященных long COVID у взрослых, но ни одна из них не содержала никакой информации о ПКС у детей. Тогда автор описал клиническое наблюдение 5 детей из Швеции (1 мальчик и 4 девочки) в возрасте 9—15 лет (средний возраст 12 лет) с ПКС, при этом никто из детей не был госпитализирован при постановке диагноза, но 1 ребенок позднее проходил стационарное лечение по поводу миокардита. Показано, что симптоматика сохранялась в течение 6—8 мес после установления диагноза COVID‐19, наиболее часто отмечались астения (100%), головные боли, головокружение, трудности концентрации внимания, депрессивное настроение, одышка (вероятно, психогенного характера), учащенное сердцебиение или боль в груди, мышечная слабость, боль в мышцах. Менее распространенными оказались ремиттирующая лихорадка, нарушения сна, боли в суставах, диарея и рвота, а также гиперестезия. У части детей улучшение состояния наступило через 6—8 мес, тем не менее они страдали от усталости и никто не вернулся в школу на полный учебный день, что позволило автору предположить, что дети могут испытывать такие же постковидные симптомы, как и взрослые, при этом наиболее уязвимыми являются лица женского пола [21].

В дальнейшем были опубликованы материалы итальянских исследователей, которые наблюдали 129 детей (средний возраст 11 лет) с подтвержденным COVID-19 на протяжении более 160 дней [22]. Показано, что только 42% детей полностью выздоровели, у 58% отмечался ПКС, при этом 36% имели 1—2 признака, у 22% пациентов наблюдалось 3 симптома и более. Чаще всего отмечались жалобы на бессонницу (18,6% детей), сдавленность и боль в груди (14,7%), заложенность носа и потерю обоняния (12,4%), мышечные боли (10%), быструю утомляемость и нарушение концентрации внимания (10%). В 43% случаев симптомы были настолько выражены, что мешали вести полноценную жизнь; патологические проявления отмечались даже у бессимптомных носителей.

Наиболее крупное исследование было проведено в США и включало 1695 детей, подростков и молодых людей в возрасте до 21 года, госпитализированных по поводу острого COVID-19 или мультисистемного воспалительного синдрома, при этом изучались частота и структура поражения нервной системы у пациентов [23]. Показано, что 22% госпитализированных имели неврологические расстройства, у 12% — развились угрожающие жизни неврологические нарушения, включая инсульт (ишемический или геморрагический), тяжелую энцефалопатию, инфекцию центральной нервной системы, синдром Гийена—Барре, фульминантный отек головного мозга, эпилепсию, острый поперечный миелит; умерли 26% пациентов, у 40% выживших сформировался неврологический дефицит, они нуждались в реабилитационных мероприятиях. Неврологический дефицит включал когнитивные и моторные нарушения вследствие перенесенных критических состояний и интенсивной терапии. Авторы показали, что наличие неврологических нарушений различалось по возрасту: эпилептические приступы/эпилептический статус наиболее часто встречались у детей младше 5 лет, а головная боль, астения, аносмия и/или агевзия — в возрасте от 13 до 20 лет. У пациентов с преморбидными неврологическими заболеваниями (включая судорожные и нервно-мышечные расстройства, аутизм, задержку развития) после COVID-19 в несколько раз чаще возникали неврологические расстройства, по сравнению с пациентами исходно без неврологических нарушений [23].

Считается, что распространенность ПКС у детей варьирует от 2 до 88%, что может быть обусловлено различными методологическими подходами и тяжестью COVID-19, особенностями в определении случаев заболевания (диагностированных или подозреваемых), различными сроками наблюдения и частотой ранее существовавших клинических состояний [24—28]. Так, при обследовании с применением еженедельных онлайн-опросов 4678 детей в Великобритании общая распространенность стойких патологических симптомов (≥4 нед) составила 1,7—4,6% у перенесших COVID-19, чаще у девочек, подростков и пациентов с длительным течением заболевания. Наиболее частыми оказались респираторные проявления, а также усталость (22,5%), средняя продолжительность симптомов составила 46 сут. Дети с COVID-19 более чем в 2 раза чаще сообщали о стойких симптомах, по сравнению с детьми без COVID-19 [24].

Еще одно исследование также выявило низкую распространенность симптомов, связанных с длительным COVID-19, в случайно выбранной когорте детей (без тяжелого течения заболевания), обследованных через 6 мес после серологического тестирования. Всего 4% из 109 серопозитивных пациентов и 2% из 1246 серонегативных, сообщили, по крайней мере, об одном симптоме, длящемся более 12 нед, при этом у серопозитивных детей усталость отмечалась в 3% случаев, трудности с концентрацией внимания и повышенная потребность во сне — в 2% [25]. В то же время некоторые авторы отмечают, что, несмотря на легкое течение болезни, у значительного числа реконвалесцентов наблюдается выраженный ПКС, который оказывает заметное влияние на качество жизни и школьную успеваемость [26, 27]. Исследование, посвященное изучению частоты и структуры постковидных симптомов у детей, показало, что наиболее распространенными оказались утомляемость (87%), снижение концентрации внимания (81%), головная боль (80%), нарушения сна (63%), ощущение тревоги и грусти (41%) [26]. Изучение влияния ПКС на повседневное функционирование и школьную успеваемость показало, что у детей, переболевших COVID-19, отсутствие функциональных ограничений наблюдалось только в 16% случаев, умеренные ограничения (трудно посещать школу и концентрироваться на учебном процессе) — в 48%, выраженные ограничения — в 36% [27].

В ряде других исследований продемонстрирована более высокая распространенность патологических симптомов после перенесенного COVID-19 [28—30]. Так, при наблюдении в течение 4 мес после заболевания 1734 детей в возрасте 5—17 лет наиболее распространенными симптомами в остром периоде заболевания были головная боль (у 62,2%) и усталость (у 55%). Среди симптомов с продолжительностью более 28 дней преобладали усталость (у 84%), головная боль и аносмия (у 80%), особенно у лиц женского пола, в старшей возрастной группе, при этом большинство пациентов выздоровели к 56-му дню [28]. В другое исследование были включены 510 детей с симптомами, сохраняющимися 4 нед, из них только 4,3% проходили стационарное лечение в остром периоде COVID-19 [29]. Проводился опрос родителей о патологических признаках и симптомах, нарушениях физической активности и проблемах с психическим здоровьем у детей. Результаты показали, что ПКС у детей сохранялся в среднем в течение 8,2 мес, наиболее частыми симптомами были усталость и слабость (87,1%), головная боль (78,6%), боль в животе (75,9%), мышцах и суставах (60,6%), недомогание после физической нагрузки (53,7%), сыпь (52,4%). У 94,9% детей в период наблюдения отмечалось, по меньшей мере, 4 симптома, у 25,3% — симптомы были постоянными, у 49,4% — имелись периоды явного выздоровления, а затем симптомы возвращались, из них у 19% период хорошего самочувствия был довольно длительным, за которым следовало возобновление патологических проявлений. Только 10% детей вернулись к прежним уровням физической активности. Исследование предоставляет дополнительные доказательства длительного персистирования последствий COVID-19 у детей. Исследователи отмечали, что такие проблемы с психическим здоровьем, как снижение концентрации внимания и нарушения кратковременной памяти, оказались особенно частыми [29].

При обследовании 89 детей (от 2 до 18 лет, Нидерланды) с ПКС у 36% выявлены серьезные ограничения в повседневной деятельности, при этом наиболее частыми оказались жалобы на усталость, одышку (возможно, как последствие перенесенной пневмонии) и трудности концентрации внимания — 87, 55 и 45% соответственно [27].

Хотя ранее сообщалось, что пациенты, госпитализированные с тяжелым COVID-19, и особенно с мультисистемным воспалительным синдромом, наиболее часто страдали от выраженных проявлений long COVID [23, 30], исследователи обнаружили, что более чем у ¹/₂ изолированных в домашних условиях пациентов с легким и средней тяжести COVID-19 через 6 мес после заражения имелась различная симптоматика [31]. Наблюдение 312 пациентов (247 — изолированных на дому и 65 — госпитализированных) показало, что у 61% через 6 мес после заболевания имелись стойкие симптомы, наиболее распространенными симптомами оказались усталость (37%), трудности концентрации внимания (26%), нарушения обоняния и/или вкуса (25%), нарушения памяти (24%) и одышка (21%). В самой младшей возрастной группе (0—15 лет) редко наблюдались постоянные симптомы (13%), в то время как у 52% молодых людей в возрасте 16—30 лет, которые были изолированы дома по поводу COVID-19 легкой и средней степени тяжести, имелись стойкие симптомы, наиболее распространенными среди которых были нарушения вкусоощущения и/или обоняния (28%), усталость (21%), одышка, вероятно, психогенного характера (13%), нарушение концентрации внимания (13%) и памяти (11%). По мнению авторов, большое беспокойство вызывает тот факт, что негоспитализированные молодые люди (16—30 лет) даже через полгода после заражения страдают потенциально серьезными симптомами, что особенно неблагоприятно для студентов, поскольку такие нарушения могут помешать их обучению [31].

Также показано, что 33% пациентов (средний возраст 9,2 года), которые переболели легкой формой COVID-19, сообщили о стойких симптомах (у 23% наблюдалась головная боль, у 10% — аносмия). Ограничения экстраполяции результатов этого исследования обусловлены небольшим размером выборки пациентов и отсутствием контрольной группы [32]. По данным другого исследования, наиболее частыми проявлениями ПКС оказались постоянный субфебрилитет, выраженные астения и головная боль, родители характеризовали эти симптомы как «инвалидизирующие» у большинства детей [33].

Актуальным представляется вопрос дифференциальной диагностики проявлений ПКС и фоновых неврологических и психических заболеваний в популяции, а также патологического влияния самой пандемии [26]. Исследователи из Великобритании сравнили распространенность после перенесенного COVID-19 физических симптомов и проблем с психическим здоровьем у серопозитивных (91 тыс.) и серонегативных (128 тыс.) подростков в возрасте 11—17 лет, обследованных непосредственно после получения результатов теста и через 3 мес [26]. Выявленные в начале исследования данные показали, что хотя типы симптомов были сходными в обеих группах (при этом у пациентов с положительным результатом теста отмечались боль в горле, головная боль, усталость и аносмия, а у обследованных с отрицательным тестом — боль в горле, головная боль, лихорадка и кашель), распространенность этих проявлений варьировала в зависимости от результатов теста на SARS-CoV-2 (например, о головных болях сообщили 26,3% обследованных с положительным результатом и 4,8% — с отрицательным). При наблюдении через 3 мес оказалось, что наличие физических симптомов было даже выше, чем при исходном обследовании, в обеих группах, при этом 66,5% серопозитивных пациентов и 53,4% серонегативных имели не менее 1 симптома, а 30,3 и 16,2% обследованных соответственно — 3 симптома и более (наиболее распространенными оказались усталость и головная боль, которые чаще отмечались у серопозитивных пациентов — у 39 и 23%, чем у серонегативных — 24 и 14% соответственно). По мнению авторов, высокая (54,3%) частота проявлений у серонегативных подростков требует рассмотрения в контексте опубликованных популяционных норм (к примеру, известно, что высокий уровень усталости отмечался у 30% подростков в целом и до пандемии). При разделении подростков по возрасту (11—15 и 16—17 лет) было выявлено, что распространенность симптомов была выше в старшей возрастной группе (усталость отмечалась у 46% серопозитивных и 29,6% серонегативных обследуемых). Также авторами была выделена подгруппа, в которой спустя 3 мес симптоматика (усталость, головная боль, одышка и головокружение) встречалась особенно часто (у 30%, по сравнению с 19% в общей группе), при этом обследованные чаще были представителями женского пола, старшего возраста, имели низкий уровень базового физического и психического здоровья. Интересно, что не было выявлено отличий распределения показателей психического здоровья и благополучия между пациентами с положительными и отрицательными результатами теста независимо от возраста подростков: грусть, беспокойство или депрессию отмечали 40,8% серопозитивных респондентов и 39,2% серонегативных, что, по мнению авторов, подчеркивает необходимость включения в лонгитюдные исследования ПКС контрольных (серонегативных) групп с целью более объективной оценки, кроме того, нельзя исключить влияние на результаты не только заболевания, но и внешних факторов, связанных с пандемией (социальная изоляция, закрытие школ и пр.) [26].

На современном этапе исследователи считают, что неврологические проявления COVID-19 разнообразны и их можно разделить на неспецифические (например, головная боль, миалгия, усталость, сонливость) и специфические (энцефалопатия, инсульт, судороги, менингеальный синдром), а исходы предложено разделять на острые, продолжающиеся и долгосрочные [34—37].

Согласно анализу данных литературы, наиболее частыми нейропсихическими проявлениями COVID-19 у детей являются астенический синдром, когнитивные расстройства (нарушения памяти, внимания), эмоциональные нарушения (тревожный и депрессивный синдромы), вегетативные расстройства, цефалгия, инсомния, сенсорные нарушения (преходящие расстройства обоняния и вкусоощущения), реже — судорожный синдром (фебрильные судороги, эпилептические приступы), менингоэнцефалит, инсульт (ишемический или геморрагический), церебральный васкулит, энцефалопатия, фульминантный отек головного мозга, синдром Гийена—Барре, миелит [23, 34—37].

Предполагаемая связь между тяжестью заболевания и стойкими симптомами согласуется с данными о госпитализированных по поводу COVID-19 пациентов [23, 38]. Мультисистемный воспалительный синдром, который считается постинфекционным гипервоспалительным состоянием, связанным с инфекцией SARS-CoV-2, также связан с высокой частотой неврологических осложнений (включая эпилептический статус, фокальный дефицит, головную боль, галлюцинации и энцефалопатию) в диапазоне от 12 до 50% в зависимости от тяжести заболевания и критериев включения [23, 38—40].

Недавно проведенный метаанализ проявлений COVID-19 у 3707 детей показал, что 16,7% пациентов имели неспецифические неврологические симптомы (головная боль, миалгия, усталость, нарушения памяти и внимания, обоняния и вкусоощущения), при этом другие (специфические) неврологические нарушения были гораздо менее распространены (примерно у 1% — с энцефалопатией, судорогами или менингеальным синдромом) [41]. В других обзорах был выявлен аналогичный спектр расстройств нервной системы и показатели вовлеченности, при этом тяжелобольные дети, а также пациенты с сопутствующими заболеваниями, включая нейропсихические расстройства, имели более высокий риск тяжелых проявлений COVID-19 в остром периоде заболевания, а также при формировании ПКС [42].

Лечение ПКС у детей должно носить комплексный характер и включать как лекарственные, так немедикаментозные методы (организация режима дня, психотерапия, аутогенная тренировка и др.) [15, 43]. Результаты рандомизированных контролируемых исследований, посвященных фармакотерапии ПКС у детей, в источниках литературы не представлены, а имеющиеся рекомендации соответствуют уровню доказательств U (не проверено), при этом к применению предложены следующие группы лекарственных средств — витамины групп B, C и D, комплексные витаминные препараты; ноотропные и нейропротективные средства: полипептидные препараты (Кортексин), производные гопантеновой кислоты (Пантогам, Пантокальцин), нооклерин, производные гамма-аминофенилмасляной кислоты (Фенибут, Ноофен); производные L-карнитина (Элькар); седативные средства (Гомеострес, Дормиплант, Киндинорм); препараты магния (Магне B₆, Магнерот); дифференцированное применение адаптогенов: при слабости, вялости, сонливости — экстракт элеутерококка, лимонника, левзеи сафлоровидной, при раздражительности — экстракт валерианы, пустырника, Персен [3, 35, 43].

Поскольку вероятными причинами неврологических проявлений ПКС являются гипоксия, нарушение метаболизма в ЦНС и прямое нейротоксическое действие вируса SARS-CoV2, патогенетически обосновано применение ноотропных препаратов с комплексным (нейропротективным, нейротрофическим) действием [15, 43]. Одним из наиболее эффективных комплексных препаратов, который более 20 лет успешно применяется в лечении широкого спектра заболеваний нервной системы у взрослых и детей, является Кортексин (МНН — полипептиды коры головного мозга скота, производитель «Герофарм», Россия) [44, 45]. Кортексин содержит нейропептидные субстанции (комплекс низкомолекулярных пептидов с молекулярной массой, не превышающей 10кДа, выделенных из коры головного мозга скота, представленный L-формами, что позволяет им легче встраиваться в метаболизм нейрона и обеспечивает высокую биодоступность препарата в сочетании с минимумом побочных эффектов), 20 аминокислот, сбалансированных по стимулирующему и тормозящему действию, витамины и минеральные вещества, что объясняет высокую нейрохимическую активность препарата. Накоплен значительный положительный опыт применения Кортексина в терапии инсульта и хронической цереброваскулярной патологии, черепно-мозговой травмы, менингоэнцефалитов, перинатальной церебральной патологии и задержки развития у детей, а также в лечении когнитивных и астенических расстройств [44—49].

Так, клиническое и психологическое обследование 96 пациентов в возрасте 1—15 лет с церебральной патологией различного генеза (нейроинфекции, черепно-мозговая травма, перинатальное поражение ЦНС) при использовании в комплексном лечении Кортексина у 70% пациентов выявило хороший клинический эффект в виде уменьшения астенических и вегетативных нарушений, повышения школьной успеваемости, улучшения интегративных функций мозга, что в 2 раза превосходило результаты контрольной группы [46]. При лечении Кортексином отмечено достоверное улучшение функции внимания по данным выполнения корректурной пробы, положительные изменения на ЭЭГ — в 76% случаев (контрольной группе — в 50%) [46], у 62% обследованных — значительное уменьшение содержания КФК-ВВ (мозговой фракции креатинфосфокиназы), степень накопления которой служит показателем патологического состояния ЦНС (структурных нарушений мембраны клеток мозга и изменения проницаемости ГЭБ), что позволило сделать предположение о нейропротективном действии препарата, который обеспечивает метаболическую поддержку пострадавшего нейрона, восстановление функций ГЭБ, способствуя компенсации нарушенных функций головного мозга [46].

Результаты применения Кортексина у 33 подростков с неврастенией (лечебный курс состоял из 10 инъекций по 10 мг ежедневно или через день) свидетельствовали о выраженном уменьшении показателей общей, физической, психической астении, улучшении психического состояния (повышении внимания и памяти, снижении утомляемости) у 78,8% больных (и всего у 53% пациентов группы сравнения), при этом у 62% пациентов уменьшились головные боли и показатели реактивной тревожности, что сопровождалось положительной динамикой ЭЭГ в виде уменьшения низкочастотных колебаний, особенно в передних областях, и увеличения мощности альфа-ритма в теменно-затылочных отведениях [50]. Также показано, что применение Кортексина у 69 детей (в возрасте 3—7 лет) с астеноневротическим синдромом достоверно улучшало показатели внимания на 40%, мышления на 32%, зрительной памяти на 44% [51].

Известно, что комплексный эффект и широкий спектр клинического применения Кортексина обусловлены сочетанием нейропротективного (прерывает процессы апоптоза, предотвращает глутаматную эксайтотоксичность, снижает избыточное поступление Ca²⁺ внутрь клетки, стимулирует выработку АТФ в митохондриях, оказывает антиоксидантное воздействие), нейропластического (восстанавливает баланс нейромедиаторов глутамата, ГАМК в структурах мозга, изменяет структуру и активность синапсов, модулирует электрическую активность нейронов, восстанавливает межнейронные связи) и нейрорепаративного (активирует процессы роста, дифференцировки и интеграции нейронов в нейрональную сеть с восстановлением поврежденных функций мозга) действий [48, 49, 52]. Проведенные в последние годы исследования свидетельствуют, что Кортексин обладает иммуномодулирующим действием и может влиять на нейровоспаление, демонстрируя мощный системный и локальный противовоспалительный эффект, достоверно снижая уровень индукторов нейровоспаления и апоптоза: цитокина интерлейкин-1бета в 3,8 раза и фактора некроза опухоли (ФНО-альфа) в 1,5 раза [47].

Показана высокая эффективность Кортексина при лечении неврологических последствий коронавирусной инфекции, что обусловлено его комплексным воздействием на ключевые звенья патогенеза ПКС: подавлением нейровоспаления и системного воспаления, уменьшение повреждения ГЭБ и эндотелия микрососудов; сохранением целостности ГЭБ через взаимодействие с белками цитоскелета (актин, 14-3-3-α/β), которые функционально связаны с белками плотных контактов в клетках эндотелия; положительным влиянием на энергетический метаболизм, обеспечением нейропротективного эффекта в условиях гипоксии, взаимодействуя с КФК-ВВ (участвует в энергетическом метаболизме, поддерживая постоянство уровня АТФ и креатинфосфата в клетках, модулирует содержание АТФ в условиях гипоксии); регуляцией деления, пролиферации, миграции и дифференцировки нейронов за счет взаимодействия с белками цитоскелета, модулирующими нейрогенез; участием в формировании синаптической пластичности за счет взаимодействия с адапторным белком 14-3-3 α/β (регулирует функционирование глутаматных рецепторов, а также динамику актина); оптимизацией процессов возбуждения/торможения и синаптической пластичности, предотвращением эксайтотоксичности, воздействием на ионотропные и метаботропные глутаматные, а также на ГАМК-рецепторы [18, 47—49, 53].

Крупное исследование (многоцентровая наблюдательная программа КОРТЕКС), посвященное оценке эффективности применения Кортексина в терапии неврологических нарушений у пациентов с ПКС включало 30-дневное наблюдение 979 пациентов в возрасте 18—80 лет (средний возраст 54,6±14,5 года) с верифицированным диагнозом перенесенного COVID-19 (с давностью заболевания от 1 мес до 1 года), стойкими жалобами и клиническими проявлениями астенического синдрома и умеренного когнитивного расстройства, для оценки которых применялись опросники MFI-20, MMSE, проба Шульте [18]. 59,6% пациентов получали Кортексин 10 мг, остальные — 20 мг, курс лечения составил 10 дней. Полученные результаты свидетельствуют, что эффективность обеих дозировок Кортексина проявлялась уже к 10—14-му дню лечения и сохранялась до 1 мес. Применение Кортексина при астенических постковидных нарушениях способствует снижению утомляемости (более чем в 3 раза), общей слабости (более чем в 4 раза), нормализации сна, при этом обе дозировки (10 и 20 мг) оказались эффективны для купирования астении, но у пациентов, получавших Кортексин в дозировке 20 мг, динамика была более выраженной. Применение Кортексина при когнитивных постковидных нарушениях способствовало снижению проявлений забывчивости и повышению концентрации внимания более чем в 3 раза, при этом обе дозировки (10 и 20 мг) показали сопоставимую эффективность в терапии когнитивных нарушений [18]. У пациентов с подковидными эмоциональными расстройствами применение Кортексина способствовало снижению раздражительности и тревожности в 4 раза, купированию плаксивости, агрессивности и чувства страха почти у всех пациентов, причем Кортексин в дозировке 20 мг продемонстрировал более выраженный противотревожный, антидепрессивный и анксиолитический эффекты. Изучение динамики клинических проявлений астении показало, что Кортексин способствовал снижению ее проявлений при применении в дозировках 10 и 20 мг на 27 и 39% соответственно, с достоверным дозозависимым противоастеническим эффектом. На фоне терапии Кортексином в дозировках 10 и 20 мг также отмечено статистически значимое улучшение когнитивных функций: по результатам пробы Шульте на 27 и 29% соответственно, по шкале MMSE на 12%. Таким образом, проведенная многоцентровая клинико-эпидемиологическая наблюдательная программа подтвердила эффективность препарата Кортексин для коррекции астенических и когнитивных симптомов у пациентов с постковидным синдромом, при этом выявлен дозозависимый эффект Кортексина в отношении астенических и тревожно-депрессивных расстройств. Высокая эффективность Кортексина в отношении коррекции когнитивных нарушений, астении, наличие анксиолитического эффекта, отсутствие побочных эффектов, совместимость с другими лекарственными средствами дают основание рассматривать возможность его назначения для лечения пациентов с постковидным синдромом [18].

При планировании коррекции ПКС у детей также важными являются организация режима обучения и отдыха (необходим щадящий график с ограничением школьных нагрузок), удлинение дневного и ночного сна, достаточное пребывание на воздухе, освобождение от интенсивных физических занятий с сохранением ЛФК (в школе по программе спецгруппы либо дома в соответствии с комплексами ЛФК, направленными, как правило, на развитие координации), а также полноценное питание (с включением в рацион продуктов, богатых триптофаном, витаминами групп B и C). С целью лечения аносмии после перенесенного COVID-19 наиболее эффективен обонятельный тренинг, целью которого является обучение пациента восприятию уже знакомых запахов («принюхивание» с попытками вспомнить запах несколько раз в день к сильно и ярко пахнущим знакомым веществам — как правило, используются ароматические масла, кофе, шоколад) для активации обонятельных рецепторов и реконструкции нейронных связей [54]. Также для коррекции аносмии доказана положительная роль цитрата натрия, который может растворять кристаллы кальциевых микротромбов (образуются при COVID-19 в сосудах, которые питают глию рядом с нейронами, отвечающими за обоняние) и вымывать их из слизистой оболочки носа [55]. Некоторыми исследователями рекомендовано применение в комплексной терапии нарушений обоняния омега-3 жирных кислот, высоких доз витаминов группы B (пиридоксин, цианокобаламин), препаратов цинка [56]. Применение интраназальных глюкокортикостероидов оправдано только при сопутствующем воспалении слизистой оболочки носа и наличии сопутствующих заболеваний (аллергический ринит, бронхиальная астма, полипозный риносинусит) [57].

Заключение

Таким образом, разнообразие неврологических проявлений ПКС у детей и подростков определяет необходимость интегративной, патогенетически направленной коррекции с применением современных комплексных препаратов, одним из которых является Кортексин, подтвердивший высокую эффективность в лечении астенических, когнитивных, сенсорных, вегетативных и эмоциональных нарушений у пациентов с последствиями коронавирусной инфекции.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.