Многие краниофациальные болевые синдромы при идентификации конкретной нозологии и соответствующем лечении имеют благоприятный прогноз [1]. Однако среди головных (мигрень, кластерная головная боль) и лицевых (атипичная тригеминальная нейропатия, постгерпетическая невралгия) болей нередко можно наблюдать хронический и фармакорезистентный характер. По разным данным количество рефрактерных случаев может достигать 10—20% [2, 3]. Такие «тяжелые» формы нарушают качество жизни и социальный статус пациентов и требуют огромных затрат на лечение [4].

При истощении арсенала консервативного лечения и признаках рефрактерности рассматривается нейрохирургическое лечение [5]. Операции и выбор метода вмешательства проводятся с учетом многих факторов, начиная от вида патологии, эффектом предыдущих вмешательств, заканчивая вовлеченностью структур в патологический процесс. Имеющиеся методы хирургической коррекции — глубинная стимуляция мозга и стимуляция затылочных нервов по данным литературы оказывают противоболевой эффект, однако имеют ряд недостатков. Было выявлено, что нейромодуляция крылонебного ганглия (КНГ) оказывает значительный противоболевой эффект.

Цель исследования — провести анализ результатов применения стимуляции КНГ у пациентов с фармакорезистентной головной болью.

Материал и методы

В ретроспективное исследование за 2016—2021 г. вошли 15 пациентов 4 клинических баз: Федерального центра нейрохирургии (Новосибирск), Национального медицинского исследовательского центра им. Бурденко (Москва), Национального медицинского исследовательского центра им. Мешалкина (Новосибирск), Федерального центра мозга и нейротехнологий ФМБА (Москва).

Критерии включения: пациенты с головной болью; подтверждение неврологом диагноза и вида головной боли и признаков фармакорезистентности; пациенты с имплантированным электродом в КНГ.

Критерий исключения — выбрана другая мишень стимуляции (затылочный нерв). Клинический диагноз приведен в соответствии с критериями ICHD-3 [6]. Так, 11 пациентов были с признаками хронической рефрактерной кластерной головной боли (КГБ), 2 пациента помимо КГБ имели признаки выраженного абузусного компонента, 1 пациент дополнительно имел признаки КОНКС (кратковременную одностороннюю невралгическую головную боль с инъецированием конъюктивы и слезотечением) синдрома и еще 1 пациент наблюдался без четкого определения вида боли, но подходил группе тригеминальной вегетативной цефалгии (ТВЦ) (табл. 1). Средний возраст пациентов составил 49 лет, женщин было 8, мужчин — 7. Длительность боли варьировала от 6 мес до 20 лет.

Таблица 1. Характеристика пациентов

Примечание. ЛИГБ — лекарственно-индуцированная головная боль,Т — триптаны, И — индометацин, НПВС — нестероидные противовоспалительные средства, Б — ботулинотерапия, А — антидепрессанты, Анк — анксиолитики, Г — гормональные препараты, БКК — блокаторы кальциевых каналов, НА — наркотические анальгетики.

На дооперационном этапе в стационаре проводилось комплексное обследование для исключения возможных причин болевого синдрома и определения показаний и противопоказаний к оперативному лечению. Были проанализированы данные о характеристиках боли (интенсивность, частота, длительность), осложнениях, КТ, МРТ, рентгенографии.

Все операции проводились под общей анестезией. В трех центрах (за исключением НМИЦ им. Бурденко) пациентам проводился тестовый период стимуляции КНГ для определения оценки эффективности методики. Регресс интенсивности и/или частоты приступов болей на 50% расценивался как критерий для имплантации системы хронической стимуляции.

На тестовом этапе пункционно электрод проводился в крылонебную щель со стороны боли: 1) под рентген-контролем и нейронавигацией в НМИЦ им. Бурденко, 2) под рентген-контролем и интраоперационной КТ в ФЦН Новосибирска, 3) под рентген-контролем в НМИЦ им. Мешалкина и ФЦМН ФМБА. По совместному решению хирурга и невролога в ряде случаев были имплантированы электроды к затылочному нерву. После операции проводились рентгенография черепа и/или КТ головы (рис. 1, 2). При включении стимуляции КНГ пациенты ощущали парестезии («ощущение вибрации, мурашек») в области носа и неба. При включении дополнительных электродов (затылочный) парестезии были в соответствующем дерматоме. Проводилось обучение больных использованию стимуляции и соответствующим ожиданиям от нее.

Рис. 1. Передне-задняя проекция рентгенограммы черепа.

На снимке виден электрод, проведенный в крылонебную щель.

Рис. 2. КТ головного мозга в проекции максимальной интенсивности.

На снимке отображен электрод, проведенный в крылонебную щель слева позади верхнечелюстной пазухи.

Операция с имплантацией всей системы хронической стимуляции имела вышеописанные параметры. Дополнительно наносились разрезы в заушной и подключичной области для подкожного погружения электродов и нейростимулятора.

Во время стимуляции пациенты самостоятельно заполняли дневник боли, отмечали появляющиеся изменения на фоне действия стимуляции. Интенсивность боли оценивалась по ВАШ (0 — отсутствие боли, 10 — наихудшая боль, которую можно представить). Ощущение пациентом общего эффекта от стимуляции оценивалось субъективно, в процентах: 0% — состояние без изменений, 100% — отличный эффект, полное купирование боли. Сбор катамнеза проводился на очном приеме или путем телефонного разговора.

Исследование было одобрено этическими комитетами всех медицинских организаций, указанных в данной работе.

Результаты

Интраоперационных осложнений при вмешательствах не было. Без тестового периода системы стимуляции были имплантированы сразу 5 пациентам. Среди 10 тестовых стимуляций 7 пациентов почувствовали значимый регресс боли, из них в 6 случаях в дальнейшем им были имплантированы системы для хронической стимуляции (еще 1 пациентка готовится на имплантацию на момент написания статьи).

Во время тестовой стимуляции у пациента №6 эффект невозможно было оценить в связи с отсутствием атак КГБ на фоне полной отмены препаратов и депривации сна. Была констатирована ремиссия боли. Пациентка №13 имела болезненные ощущения при включении стимуляции КНГ, возможно, связанные с неадекватным расположением электрода в крылонебной щели и стимуляцией альвеолярного нерва вместо КНГ. Ей после прохождения эффективной затылочной стимуляции в последующем была имплантирована система стимуляции затылочного нерва.

Катамнез 11 пациентов с имплантируемыми системами для стимуляции КНГ варьируется от 1 мес до 5 лет (табл. 2). В настоящее время продолжают пользоваться стимуляцией 6 (54%) пациентов. В отдаленном катамнезе у этих больных наблюдается значительный и стойкий регресс болевого синдрома: уменьшилась частота, интенсивность, продолжительность атак КГБ. Приступы КГБ прекратились в течение 10—20 минут от начала приступа боли при своевременном включении стимулятора. Вегетативные проявления при кластерной боли (слезотечение, риноррея и т.д.) проявлялись в минимальной степени или не успевали проявляться на фоне действия стимуляции. Осложнения устройство-зависимого характера отмечены у 5 (46%) больных. Миграции электрода для стимуляции КНГ произошли в трех случаях, которые привели к ревизионным операциям, последующей инфекции и к удалению системы стимуляции или ее компонентов. У 1 пациента через 20 мес система была удалена в связи с развившейся неэффективностью стимуляции. У пациента с имплантированной системой стимуляции затылочного нерва катамнез в рамках данной работы не прослеживался.

Таблица 2. Данные катамнеза

Большинство пациентов, которые продолжают пользоваться стимуляцией, восстановились на работу, рекомендовали бы данную методику пациентам с аналогичным болевым синдромам и повторили бы операцию вновь.

Обсуждение

В работе представлено лечение пациентов с головными болями, не поддающиеся консервативным методам лечения с длительным течением заболеваний. Группу пациентов объединяет вмешательство, направленное на КНГ, который участвует в патогенезе заболевания и является мишенью для инвазивной нейромодуляции. КНГ — это парасимпатический ганглий, соединяющий волокна от различных структур лицевой области и головного мозга. При его вовлечении в патологический процесс появляются вегетативные проявления в виде слезотечения, ринорреи, гиперемии склер, синдрома Горнера. Учитывая функциональную связь с тригеминальными ядрами и ядрами гипоталамуса, ганглий рассматривался в качестве потенциальной цели для оперативных вмешательств при тригеминальных вегатативных цефалгиях и тригеминальных нейропатиях [7, 8]. Было отмечено, что при воздействии на узел различными методами (интраназальными формами анестетиков, радиочастотной денервацией, стереотаксическими методиками) выявлялся кратковременный положительный эффект при КГБ.

Современный арсенал хирургического лечения тригеминальной вегетативной цефалгии основан на воздействии трех мишеней — КНГ, затылочного нерва и гипоталамуса. Прямых сравнительных исследований между хирургическими способами нет. В 2017 г. было завершено рандомизированное плацебо-контролируемое исследование стимуляции КНГ Pathway-1 на 28 пациентах с хронической формой КГБ [9]. Оно показало, что значимое облегчение приступов боли наблюдалось в 67,1% атак КГБ, при этом в 34,1% случаях происходило их полное прекращение. В свою очередь, контрольная группа, определяющая плацебо-эффект, демонстрировала эффект лишь в 7,4% приступах боли. Исследования стимуляции затылочного нерва представляют собой обсервационные исследования и показывают значительный эффект уменьшения частоты и интенсивности боли и улучшении качества жизни [10, 11]. Метод не имеет риска выраженных осложнений. Глубинная стимуляция мозга в периоде рандомизированного исследования не показала достаточного эффекта [12]. При наблюдении в открытой фазе 6 из 11 пациентов отметили значительное улучшение, включая трех пациентов с наступлением ремиссии на фоне стимуляции. Однако стоит отметить, что в сериях со стимуляцией мозга пациенты были тяжелее по болевому синдрому и имели более значимый эффект в долгосрочном катамнезе [13].

Альтернативные процедуры (блокады и различные варианты деструкции ганглия) в настоящее время применяются реже. Они сопровождаются частично обратимыми или необратимыми побочными явлениями, носят краткосрочный противоболевой эффект, увеличивают вероятность рецидивов.

В России в настоящее время имеются клиники, где может быть оказана помощь больным с труднокурабельными формами цефалгий по федеральным квотам. Техника стимуляции КНГ относительно проста и может воспользоваться повсеместно, даже при отсутствии специфических стимуляторов. Осведомленность врачей, занимающихся болевыми синдромами (анестезиологи, неврологи, нейрохирурги) о возможности проведения больным данной процедуры позволит улучшить качество оказания помощи этим больным. Методика влияет не только на характеристики болевого синдрома, но и улучшает качество жизни. Некоторые пациенты способны возвратиться к труду. Стоит отметить, что большинство пациентов рекомендовали бы данную процедуру аналогичным больным.

Нами наблюдались случаи осложнений, связанных со стимуляторами, что требует внимания. Использование в дальнейшем специализированных устройств для стимуляции или модернизация существующих техник позволит улучшить результаты. Исследования в этой области позволят сузить круг больных для оперативного лечения, уменьшая вероятность попадания больных с прогнозируемым неэффективным тестовым периодом. Оптимизация и стандартизация хирургической техники увеличит распространение процедуры и снизит вероятность осложнений [14].

Заключение

Стимуляция КНГ показала высокий потенциал в лечении фармакорезистентной кластерной головной боли. Необходимы дополнительные исследования с высоким уровнем доказательности в этой области для уточнения отбора больных, определения хирургического подхода. Частота осложнений демонстрирует необходимость оптимизации техники имплантации, в разработке и использовании специфических способов фиксации электродов.

Источники финансирования: данная работа не имела спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.