Актуальность изучения психотических состояний с бредом религиозного содержания определяется высокой частотой их распространенности среди больных шизофренией, трудностями выявления, недостаточной разработанностью критериев их дифференциальной диагностики на ранних этапах заболевания, малой изученностью вопросов их прогноза, а также медицинской тактики ведения больных. Идеи конца света как религиозного, так и нерелигиозного содержания, в силу нарастания в последние годы социальной нестабильности в обществе, экономике, экологии и медицине приобретают все большее значение как в сознании отдельных людей, так и в общественном сознании. Дифференциация религиозных убеждений от бредовых построений с фабулой конца света, которыми страдают больные эндогенными психическими заболеваниями, является актуальной и социально значимой проблемой в плане своевременного предупреждения деструктивного поведения больных.
В настоящий момент проблема эндогенных заболеваний, протекающих с бредом конца света религиозного содержания (БКСРС), является малоизученной. Анализ данных литературы показывает немногочисленность и неоднородность проведенных исследований, а также отсутствие единой точки зрения по рассматриваемому вопросу.
Впервые упоминания о бреде конца света встречаются в ряде зарубежных работ [1—4]. В них приводились отдельные истории болезни лиц, непоколебимо убежденных в том, что конец света неминуемо наступит или же уже наступает [4]. В одном из исследований F. Larioi [5] был проведен сравнительный анализ возраста пациентов с синдромом БКСРС, который показал, что при данном синдроме нет возрастной предпочтительности. В работах современных авторов [6—8] были рассмотрены вопросы о значении религиозных убеждений в формировании фабулы бредовых расстройств у больных шизофренией и выявлено, что у религиозных людей чаще возникает бред религиозной тематики, нежели у тех, кто не принадлежит к какой-либо конфессии. В некоторых работах наряду с психопатологическими аспектами бредовых расстройств с БКСРС также были рассмотрены такие вопросы, как гендерное влияние, отношение к религии в целом, возрастные особенности, а также их культуральные различия [9—12].
Необходимо отметить, что по данным ряда исследований, включение религиозных идей, в том числе БКСРС, в структуру бредовых построений, определяет более тяжелое течение шизофрении (позднее обращение к врачам, большее число повторных госпитализаций, худшие показатели критического отношения к перенесенному психозу, низкие показатели социально-трудовой адаптации, высокий риск асоциального поведения и резистентность к проводимой психофармакотерапии) [13—15]. К настоящему времени достаточно подробно были представлены психопатологические особенности некоторых форм религиозного бреда: бред одержимости [16—19], мессианский бред [20], депрессивно-параноидные состояния с бредом греховности [21], онейроидные состояния с религиозным содержанием [22—23]. При этом специальных исследований БКСРС не проводилось.
Для обозначения бреда конца света в психиатрии исторически использовались как синонимы два термина: бред апокалиптический и бред эсхатологический [24—25]. При проведении пилотных исследований клинических случаев БКСРС [26] была выявлена неоднородность психопатологической картины этих состояний, их синдромологических особенностей, механизмов бредообразования, типов течения и исхода заболевания, социальной опасности и ее последствий. Эти различия позволили выделить два отдельных варианта БКСРС- апокалиптический и эсхатологический.
Выбор названий вариантов БКСРС был определен как семантически (по смысловому значению термина), так и феноменологически, т.е. с точки зрения психических переживаний самих больных, что отражает позицию К. Ясперса о важности «душевных переживаний личности», «структур сознания, как они переживаются с точки зрения первого лица» [1].
Апокалиптический бред (семантически — конец света) феноменологически определяется как непосредственное переживание пациентом конца света, цивилизации, жизни в настоящий момент или его неминуемое наступление в ближайшее время. Эсхатологический вариант БКСРС (семантически, это учение о конце света) феноменологически — это индивидуальное понимание и толкование пациентом откровения о конце света с последующей переработкой.
Целью нашего исследования было выявить психопатологические и феноменологические особенности апокалиптического варианта БКСРС при шизофрении, установить особенности клинической динамики бредовых расстройств и их взаимосвязь с нарушениями поведения этих больных, в том числе деструктивного характера, разработка критериев диагностики, прогноза, терапии и профилактики данных состояний.
Материал и методы
Исследование проводилось в группе особых форм психической патологии отдела юношеской психиатрии ФГБНУ НЦПЗ в 2018—2020 гг.
В исследование были включены 28 больных (10 мужчин, 18 женщин) в возрасте 18—50 лет. Средний возраст на момент обследования составил 36,3±15,1 года (среди мужчин 37,1±14,3 года, среди женщин 35,5±16,6 года).
Критерии включения: наличие бредовых расстройств с апокалиптическим вариантом БКСРС в рамках шизофрении (F20.0 по МКБ-10), возраст от 18 до 50 лет, информированное согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии невключения: наличие сопутствующих психических неврологических и соматических заболеваний в стадии декомпенсации, затрудняющих проведение исследования, возраст младше 18 и старше 50 лет.
Обследование проводилось с использованием клинико-психопатологического метода. При госпитализации в период наибольшей остроты психопатологической симптоматики БРСКС были обследованы 57,1% (16) больных, 42,9% (12) больных на момент включения в исследование находились в состоянии ремиссии, приступ с картиной БРСКС имел место в анамнезе их заболевания и оценивался ретроспективно. Описание и анализ структуры синдрома проводились по данным объективного и субъективного обследования и по архивным историям болезни. Обследованные больные были как христианского 89,3% (25) больных, так и мусульманского вероисповедания 10,7% (3) больных.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием критерия Манна—Уитни с использованием t-критерия Стьюдента для независимых переменных с помощью программы «Статистика» (Statsoft Inc., США).
Исследование соответствовало положениям Хельсинкской декларации по вопросам медицинской этики и проводилось с соблюдением прав, интересов и личного достоинства участников. План исследования одобрен Локальным этическим комитетом ФГБНУ НЦПЗ. Всеми пациентами было подписано информированное согласие на участие в исследовании.
Результаты и обсуждение
Психопатологический анализ состояний с апакалиптическим вариантом БКСРС при шизофрении выявил психопатологическую неоднородность его структуры и механизмов бредообразования. Развитие БКСРС у всех больных происходило в структуре острого чувственного бреда.
Было выделено два типа апакалиптического варианта БКСРС. Первый тип с преобладанием в клинической картине бреда восприятия отмечался у 57,1% (16) больных, второй тип с преобладанием в клинической картине наглядно-образного бреда воображения был выявлен у 42,9% (12) больных. Эти типы отличались по степени остроты симптоматики, психопатологическим проявлениям, длительности и выраженности бредовых расстройств на разных этапах становления чувственного бреда конца света, по моно- или политематичности бредовых построений, по преобладающему виду аффекта.
Феноменологическая специфичность острого чувственного бреда с преобладанием бреда восприятия при БКСРС заключалась в том, что больные только предчувствовали угрозу наступления конца света, мучительно с тревогой и напряжением ожидали предстоящих событий. При наглядно-образном бреде воображения больные уже являлись непосредственными свидетелями и участниками развертывающихся апокалиптических событий, свершающихся вокруг них непосредственно в данный момент.
Социально-демографические характеристики выделенных типов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Социально-демографические характеристики больных при I и II типах БКСРС
| Характеристика | Типы приступов | Всего | |
| I тип | II тип | ||
| Число больных | 16 (57,1%) | 12(42,9%) | 28 (100%) |
| Пол | |||
| м | 7 (43,75%) | 3 (25%) | 10 (35,7%) |
| ж | 9 (56,25%) | 9 (75%) | 18 (64,3%) |
| Средний возраст (годы) | 34,7±1,45 | 37,8±1,6 | 36,3±3,1 |
| Образование | |||
| высшее | 6 (37,5%) | 4 (33,3%) | 10 (35,7%) |
| среднее специальное | 8 (50%) | 7 (58,3%) | 15 (53,6%) |
| среднее | 2 (12,5%) | 1 (8,3%) | 3 (10,7%) |
| Семейный статус | |||
| в браке | 2 (12,5%) | 3 (25%) | 5 (17,9%) |
| в разводе | 4 (25%) | 1(8,3%) | 5 (17,9%) |
| холост/не замужем | 10 (62,5%) | 8 (66,6%) | 18 (64,3%) |
| Социальный статус | |||
| работает | 3 (18,75%) | 2 (16,6%) | 5 (17,9%) |
| не работает | 7 (53,85%) | 6 (46,15%) | 13 (46,4%) |
| учится | 4 (57,14%) | 3 (42,86%) | 7 (25%) |
| имеет инвалидность | 2 (16,5%) | 1 (8,3%) | 3 (10,7%) |
Первый тип апокалиптического варианта БКСРС возникал преимущественно в структуре повторных приступов у 75% (12) больных. Средняя длительность заболевания с момента манифестации составляла 10±1,5 года. Средний возраст развития данного состояния составлял 37,1 года (табл. 2).
Таблица 2. Динамические показатели у больных при I и II типах БКСРС
| Показатель | I тип | II тип | t-критерий Стьюдента | p |
| Возраст манифестации заболевания (годы) | 25,3±1,62 | 26,8±1,44 | 0,69 | 0,495 |
| Возраст возникновения приступа с БКСРС (годы) | 37,8±1,4 | 28,1±1,31 | 4,29 | 0,000008 |
| Длительность болезни с момента манифестации (годы) | 10±1,5 | 3±1,35 | 3,47 | 0,0019 |
| Порядковый номер приступа БКСРС | 2,5±1,2 | 1,5±1,12 | 0,61 | 0,547 |
| Длительность приступа (мес) | 1,5±1,15 | 5.2±1,3 | 2,13 | 0,043 |
Манифестация психотического состояния с картиной данного типа БКСРС происходила относительно литически, ему предшествовал этап аффективных расстройств (7—14 мес). В 25% случаев (4 больных) появлялось ощущение эмоционального подъема, повышенной работоспособности, чувства, что им многое подвластно, они начинали планировать большое количество разнообразных дел. У 68,7% (11) больных на начальных этапах развития психоза отмечались симптомы эндореактивной гипотимии, которые были психогенно спровоцированы. У 1 больной субдепрессия возникла аутохтонно.
Постепенно формировался этап бредового настроения, с предчувствием надвигающихся катастрофических событий. Возникали отдельные идеи отношений, с ощущением, что их жизнь заканчивается и грядет апокалипсис. Через 1,5—2 мес на фоне бредового настроения усиливалась тревога, присоединялись растерянность, чувство смятения с напряженностью и подозрительностью. Происходящие реальные события начинали восприниматься больными как важный рубеж их жизни и конца света.
Этап бреда значения был достаточно длительным и дополнялся бредовыми идеями персекуторного содержания. Отдельные замечаемые больными реальные факты, особенности поведения окружающих лиц, событий воспринимались как специально для них предназначенные знаки и часто определяли последующее поведение, отражавшее их бредовые переживания с ожиданием наступающего конца света. Так во время поездки в поезде больные воспринимали курящих пассажиров как знак предстоящих мучений «в огненной геенне». Отсутствие церквей по дороге — как указание на то, что в этом районе скоро произойдет катастрофа.
На этапе бреда инсценировки у одних больных возникало ощущение, что происходящее вокруг — это съемки фильма, будто бы они играют в ней какую-то роль, что «это не настоящая жизнь, а кинофильм». Им казалось, что кто-то «свыше» показывал их поведение в прошлом через окружающих людей, «указывал», что они были неправы в своих поступках и действиях, «требовал» дальнейшего исправления. У других больных было ощущение, что происходившее в последние дни — это страшный сон, «сейчас все закончится», им вернут утраченные вещи, подарят цветы как участникам игры. Они просили Бога повернуть время вспять, остановить грядущее окончание мира. Присоединяющиеся элементы психических автоматизмов и «сделанности» были кратковременными и не получали дальнейшего развития. К бреду инсценировки присоединялся кратковременный, длившийся в течение 2—3 дней этап антагонистического бреда: больные ощущали себя в центре борьбы сил добра и зла за них, в «центре битвы» за них ангелов и демонов. При этом они не являлись непосредственными участниками, а были только наблюдателями происходящего.
Деструктивное поведение при данном типе встречалось у больных достаточно часто (75% случаев, 12 больных) и приходилось в основном на достационарный этап. В 58% случаев (9 больных) это поведение было неадекватно ситуации, больными совершались поступки, которые были потенциально или реально опасны для окружающих и для них самих. Так, осознав приближающийся конец света, больные начинали «спасать людей». Они пытались останавливать машины на трассе и переводить людей на другую сторону на красный свет или в неустановленном месте. Ощущая свою греховность, разбивали хрупкие предметы (статуэтки), связывая их с «бесовским капищем, из-за которого в ходе землетрясений будет разрушена Москва в новогоднюю ночь». У 12,5% (2) больных на высоте развития острого психотического состояния при полной степени охваченности бредовыми идеями апокалиптического содержания имело место суицидальное поведение с целью «спасения мира от грядущего конца света».
Длительность психотического состояния охватывала период от нескольких месяцев до полугода и сопровождалась соответствующим бредовым поведением. Как правило, на этапе бреда инсценировки, его фантастического видоизменения, больные поступали на стационарное лечение и в большинстве случаев на средних лечебных дозах психотропных препаратов наблюдались редукция интенсивности продуктивной симптоматики. Длительность стационарного лечения больных данного типа составила в среднем 1,6±1,38 мес.
Второй тип апокалиптического варианта БКСРС с преобладанием наглядно-образного бреда воображения (42,9%, 12 больных) преимущественно отмечался в рамках манифестного приступа (9 больных). Средний возраст больных составил 28,1±1,3 года (см. табл. 2).
Этап аффективных расстройств начинался задолго до манифестации заболевания и длился в течение 1—3 лет. У больных отмечались выраженные нарушения сна, перепады настроения, аттенуированные бредовые идеи отношения, преследования со стороны ближайшего окружения, длившиеся от нескольких месяцев до полугода.
Этап бреда значения длился несколько дней или недель: больные придавали бредовое значение поведению незнакомых людей (подмигивания, намеки, кивки головой). Бредовые идеи отношения были нестойкими, непоследовательными, быстро усложнялись бредом инсценировки с ощущением «подстроенности», ощущением происходящей вокруг игры.
Этап бреда инсценировки развивался достаточно быстро, в течение 7—8 дней клиническая картина усложнялась этапом антагонистического бреда с убеждением, что вокруг больных ведется борьба между силами добра и зла, «ангелами света и тьмы», представителями разных религиозных вероисповеданий за то, «чтобы не наступил конец света и не пришел антихрист». На этом этапе в фабуле бредовых переживаний возникали идеи БКСРС. Сами больные находились в центре этой борьбы, являясь ее активными участниками, но не виновниками или инициаторами событий. При этом у пациентов возникала убежденность, что они являются «особенными», что сопровождалось ощущением телепатической связи с высшими силами. Отмечались отдельные идеи одержимости, ощущения присутствия рядом дьявола, чувство холода, исходящего от него, веяние ветра (феномен олицетворенного осознания К. Ясперса [1]).
Клиническая картина этапа бреда инсценировки, дополнялась синдромом Кандинского—Клерамбо с вербальным псевдогаллюцинозом и наличием отдельных проявлений психических автоматизмов и неразвернутых идей воздействия [27], бредовой убежденностью больных в своем превосходстве, величии, в том, что они «могут управлять миром, людьми», присутствовали идеи громадности. Они видели свое предназначение в спасении человечества. Таким образом, антагонистический бред очень быстро приобретал черты фантастического антагонистического бреда с расширением пространства, которое охватывали бредовые построения, и переходом в острый парафренный фантастический бред.
Следующий этап развития психоза характеризовался полиморфными психотическими расстройствами. У больных появлялась выраженная лабильность аффекта. Часто полюс настроения менялся на противоположный со значительными колебаниями амплитуды аффекта, появлялись периоды раздражительности, гневливости. Больные ощущали то чрезвычайную радость, «благодать», тепло внутри тела, то крайнюю подавленность и безысходное отчаяние. В этот же период отмечалось состояние, когда больные как бы «застывали», не реагировали на обращенную речь и физическое воздействие окружающих. Понимали, что перенеслись в другое измерение, «в рай», чувствовали «везде разливающуюся благодать». Видели вокруг радостные лица «белых ангелов», ощущали «дрожь планеты, казалось, что солнце тухнет, вокруг все стало тусклее». В других случаях больные ощущали, что «должны пройти эксперимент над телом для подготовки себя к загробной жизни». В других случаях они «ощущали себя в вакууме, пространстве без воздуха и в ужасе задыхались», считая, что это «постапокалиптическое пространство». Вышеописанные переживания сопровождались чувством страха, отчаяния и воспринимались больными как переживания непосредственно сейчас, в настоящее время, одновременно с происходящим апокалипсисом, концом света.
При этом типе у больных нередко встречалась стойкая бредовая убежденность, что они являлись центром мирового зла, антихристом — 58,3% (7 больных). Они считали, что из-за их нахождения в мире уже начался конец света. Часто такие пациенты видели в религиозных текстах подтверждения того, что именно они или из-за них уничтожат весь мир, что после их действий или мыслей «в мире происходят ужасные события». Подобные онейроидно-кататонические эпизоды могли длиться около 2 ч и в дальнейшем повторяться с периодичностью один-два раза в неделю.
Бредовые идеи конца света с религиозным содержанием возникали на высоте кратковременных онейроидно-кататонических состояний, с многократными повторениями эпизодов в течение нескольких дней или недель, что было описано ранее при онейроидно-кататонических приступах при рекуррентной (периодической) шизофрении [28]. Подобная особенность развития и динамики острых бредовых состояний приводила к увеличению его общей длительности (см. табл. 2) и влияла на курабельность состояния в целом. БКСРС не отличался систематизацией и стойкостью бредовых построений. В 16% случаев (2 больных) развивались фебрильно-кататонические состояния.
При этом типе наряду с БКСРС имели место бредовые построения с фантастической фабулой нерелигиозного конца света: вторжение и война с инопланетянами, третья мировая война, падение космических метеоритов, вирусная и биологическая война.
Таким образом, симптомокомплекс БКСРС второго типа при шизофрении с доминированием наглядно-образного бреда воображения протекал клинически с более глубоким поражением психической деятельности до онейроидно-кататонических расстройств. При этом этапы бреда значения, инсценировки, антагонистического бреда были менее длительны (табл. 3).
Таблица 3. Сравнительная характеристика длительности этапов развития острого чувственного бреда с БКСРС
| Этап приступа | Длительность приступа (дни) | t-критерий Стьюдента | p | |
| I тип | II тип | |||
| Этап аффективных расстройств | 196±1,59 | 378±1,37 | 86,72 | 0,000000 |
| Этап бредового настроения | 32±1,63 | 75±1,28 | 20,75 | 0,000000 |
| Этап бреда значения | 45±1,87 | 33±1,94 | 4,45 | 0,000010 |
| Этап бреда инсценировки | 20±2,1 | 8±1,15 | 5,01 | 0,000001 |
| Этап антагонистического бреда | 2±1,34 | 7±1,73 | 28 | 0,031071 |
| Этап полиморфных расстройств | 0 | 48±1,44 | 33,33 | 0,000000 |
Имели место проявления ауто- и гетероагрессии, импульсивного поведения, что в основном было обусловлено состояниями кататонического возбуждения или неадекватным поведением при нарушении сознания. Реже по бредовым мотивам с целью спасения мира от своих греховных идей больные наносили себе повреждения или совершали суицидальные попытки, будучи уверенными в том, что после их смерти апокалипсис прекратится.
Заключение
Проведенное исследование БКСРС у больных шизофренией является актуальным и служит основанием для их дальнейшего изучения не только в клиническом отношении, но и с точки зрения значимости социальных аспектов. Необходимо отметить, что оба типа апокалиптического варианта бреда конца света отличаются гетерогенностью как в отношении клинико-психопатологических особенностей бредовых построений, так и в социально-поведенческом аспекте. У больных шизофренией с БКСРС высока опасность бредового деструктивного поведения с аутоагрессивными и суицидальными попытками, а также гетероагрессивного поведения. Данная группа больных отличается особой стойкостью своих бредовых убеждений в силу некритичности к своему состоянию, отказом от любой медицинской и психологической помощи, а также социально опасными поступками, связанными с распространением собственных бредовых идей религиозного содержания и индуцированием фанатично настроенных лиц, что приводит к возникновению патологической псевдорелигиозности (искажению традиционных канонических религиозных взглядов) и тяжелым социальным последствиям.
Настоящее исследование показало, что, бредовые идеи конца света у больных шизофренией имеют разную сложность и неоднородность психопатологической картины в структуре синдрома острого чувственного бреда с преобладанием бреда восприятия (I тип) или наглядно-образного бреда воображения (II тип), имеющих различную длительность, степень доминирования и глубины психопатологических расстройств. При этом структура БКСРС у больных шизофренией не зависит от различий культуральной и религиозной среды(христианского или мусульманского вероисповедания).
Дальнейшее, в том числе клинико-катамнестическое, изучение апокалиптического варианта БКСРС позволит выявить клинические особенности течения шизофрении с данными бредовыми расстройствами, прогностические факторы, а также значимые показатели патогенеза.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.