Актуальной проблемой медицины является изучение патогенеза, клинических проявлений, совершенствование диагностики и терапии черепно-мозговой травмы (ЧМТ) [1—3]. Распространенность ЧМТ в России достигает >600 тыс. человек ежегодно, из них большинство составляют лица трудоспособного возраста. Известно, что ЧМТ характеризуется не только широкой распространенностью, но и высокими показателями летальности, инвалидизации, большим медико-социальным значением [3]. Пострадавшие с ЧМТ имеют повышенный риск суицида, развития болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, посттравматической энцефалопатии. ЧМТ является основной причиной структурной эпилепсии [4].

Первыми врачами, к которым обращаются пострадавшие с ЧМТ, обычно являются травматологи и неврологи, именно они работают не только в стационарах, но и в амбулаторной службе здравоохранения. В связи с этим неврологи должны хорошо знать особенности клинических проявлений, диагностики, лечения, реабилитации ЧМТ. Только тогда пострадавшие с ЧМТ, требующие госпитализации, будут быстро направлены в профильное отделение и получат квалифицированную помощь. Клинический опыт показывает, что диагностика ЧМТ на амбулаторном этапе нередко вызывает трудности в связи с наличием у многих пострадавших «светлого промежутка» — временного интервала между получением травмы и развитием клинических проявлений, в течение которого самочувствие остается удовлетворительным, и пациенты отказываются от обследования и госпитализации, не получают адекватной терапии. Сотрясение и ушиб головного мозга у взрослых относят к легкой ЧМТ. Однако в настоящее время сложилось четкое представление о том, что когнитивные и психоэмоциональные нарушения после легкой ЧМТ у части пострадавших остаются недооцененными, они могут наблюдаться в течение недель и месяцев, требуют диагностики и лечения [5].

ЧМТ ведет к нейровоспалению, нейродегенерации, повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера, микроваскулярному поражению головного мозга. Особое внимание уделяется нейровоспалению: провоспалительные медиаторы секретируются активированными глиальными клетками (микро- и астроглией), нейронами, локальной популяцией мастоцитов и могут способствовать вторичному повреждению ЦНС после ЧМТ [6]. В частности, нейропсихиатрические проблемы и нейродегенерация могут возникать и длительно сохраняться после травмы. Однако молекулярные механизмы нейроваскулярной патологии при ЧМТ пока неясны. В эксперименте показано, что микроглия имеет определяющее влияние на нейрональный гомеостаз после ЧМТ, особенно в подостром и хроническом периодах. Предполагается, что, увеличивая выработку интерлейкина-1, микроглия может воздействовать на функции нейронов. В кортикальных нейронах после ЧМТ у экспериментальных животных отмечалось снижение активности генов, регулирующих обмен дофамина и синаптогенез. Элиминация клеток микроглии предупреждала развитие посттравматических когнитивных нарушений [7].

В последние годы изменились также и наши представления о функциональной роли астроглии, которая раньше сводилась только к поддержанию структуры и метаболизма головного мозга. Установлено, что астроциты могут воздействовать на синаптические процессы, изменяя эффекты нейротрансмиттеров. Посредством взаимодействия с нейронами астроциты влияют на формирование нейронных сетей, участвуя в регуляции памяти, сложных поведенческих актах в физиологических условиях и при церебральной патологии [8]. Показана роль астроцитов в организации сетевых структур и образовании нейрон-астроцитарных комплексов — важного механизма формирования памяти. В эксперименте обнаружено также, что реактивные астроциты А1 могут после ЧМТ вызывать гибель нейронов посредством секреции нейротоксического С3-компонента комплемента [9]. Также показано, что данный цитотоксический эффект может подавляться эстрогенами, что подтверждает роль гендерного фактора в течении и исходах ЧМТ.

Кроме того, известно, что головной мозг имеет собственную ренин-ангиотензиновую систему, играющую важную роль в патогенезе нейродегенеративных заболеваний. Эта система регуляции действует в паренхиме головного мозга через рецепторы ангиотензина II типа 1, активируется при ЧМТ и способствует продолженному повреждению мозга [10].

Очевидно, что на исход ЧМТ должны влиять возраст и преморбидное состояние пострадавшего. В связи с этим следует рассмотреть особенности течения ЧМТ в детском возрасте. Прежде всего, причины ЧМТ у детей и подростков отличаются от таковых у взрослых. Ранее нами проводился анализ данных Ленинградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы [11]. Установлено, что по обстоятельствам все конфликтные ситуации сводятся к «школьной» травме (7,1%), транспортной травме (37,1%) и бытовым конфликтам (55,8%). Транспортные инциденты в подавляющем большинстве представлены автомобильной травмой (97,2%), среди которой преобладает наезд автомобиля на пешехода (около 70%); примерно 30% составляет травма в салоне автомобиля. В этих случаях, как показывает анализ медицинских документов на этапе амбулаторного наблюдения, выписных эпикризов из стационара, записи об осмотре ребенка часто не отличаются информативностью, нацеленностью врача-невролога на выявление возможных проявлений ЧМТ.

Диагностика переломов костей черепа у детей грудного возраста вызывает особые сложности, так как они могут не иметь в раннем периоде клинических проявлений, обнаруживаться только при рентгенографии черепа. Это обусловлено наличием родничков, подвижностью более тонких костей черепа, эластичностью кровеносных сосудов, незавершенностью миелинизации проводящих путей, специализации корковых функций. У детей 1-го года жизни переломы костей черепа в большинстве случаев протекают при отсутствии неврологической симптоматики, утраты сознания, поэтому краниорентгенографию необходимо производить всем детям с ЧМТ независимо от тяжести состояния ребенка. Особенностью ЧМТ в детском возрасте является нередко отсутствие параллелизма между характером ЧМТ, тяжестью состояния пострадавшего и последствиями травмы [12]. Однако, по современным представлениям, даже легкая ЧМТ у детей и подростков (сотрясение мозга) не является полностью обратимым явлением, а должна рассматриваться как предиктор развития психопатологических расстройств, включающих тревожные, депрессивные состояния и нарушение контроля эмоций, поведения [13].

Кроме того, в эксперименте установлено, что стресс в раннем возрасте ухудшает исход ЧМТ, способствует длительным когнитивным нарушениям, стойкому повышению кортикостерона в крови [14]. Поэтому исследование стрессорных воздействий в анамнезе, а также потенциальных, пока малоизученных генетических факторов, возможно, влияющих на исход, будет способствовать пониманию причин развития последствий ЧМТ и персонифицированному подходу к терапии.

Тяжелая ЧМТ сразу вызывает механическое повреждение клеток головного мозга и сосудов, которое запускает каскад событий, включающий, прежде всего, нейровоспаление и выраженный окислительный стресс. При проведении сравнительного анализа показателей крови у пациентов с сочетанной ЧМТ в 1-е сутки госпитализации была выявлена активация перекисного окисления липидов [15]. Считают, что ингибиторы ферментов, генерирующих свободные радикалы кислорода (NADPH-оксигеназа, миелопероксидазы, циклооксигеназы), могут предупреждать развитие посттравматической эпилепсии и других последствий ЧМТ [16]. В связи с этим особый интерес представляет лекарственный препарат этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол), механизм действия которого обусловлен антиоксидантными, антигипоксантными и мембранопротекторными эффектами [17]. Он ингибирует перекисное окисление липидов, повышает активность супероксиддисмутазы, соотношение липид—белок, уменьшает вязкость мембраны, увеличивает ее текучесть. Мексидол модулирует активность мембраносвязанных ферментов (кальцийнезависимой фосфодиэстеразы, аденилатциклазы, ацетилхолинэстеразы), нейрорецепторных комплексов (бензодиазепинового, ГАМК, ацетилхолинового), что усиливает их способность связывания с лигандами, способствует сохранению структурно-функциональной организации биомембран, транспорта нейромедиаторов и улучшению синаптической передачи. Действительно, данные хемилюминесцентного анализа у пациентов с сочетанной ЧМТ на фоне применения Мексидола свидетельствуют в пользу снижения активности свободнорадикального окисления в ЦНС [15]. Положительный эффект Мексидола в отношении окислительного стресса и течения ЧМТ показан при обследовании и лечении 114 больных с изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой в возрасте от 18 до 55 лет [18]. При включении Мексидола в состав комплексной терапии в дозе 1200 мг/сут в течение 7—10 сут уменьшалась интенсивность процессов липопероксидации, сохранялась на достаточном уровне мощность системы антиоксидантной защиты клетки, отмечено более раннее разрешение посттравматической энцефалопатии и восстановление сознания. На фоне лечения Мексидолом отмечены более благоприятное течение раннего посттравматического периода, уменьшение осложнений: синдрома острого повреждения легких, ДВС-синдрома, острой сердечно-сосудистой недостаточности и пневмонии. Отмечена хорошая переносимость Мексидола даже при таких больших дозах, как 1200 мг/сут. В настоящее время Мексидол широко применяется в неврологии. Клинические исследования свидетельствуют, что мексидол обладает выраженным дозозависимым эффектом. Длительная последовательная схема применения препарата: 500—1000 мг/сут внутривенно капельно ежедневно в течение 15 сут с переходом на таблетированную форму по 750 мг/сут в течение 60 сут наиболее эффективна в комплексной терапии ишемических заболеваний головного мозга, сосудистой хирургии, при нейродегенеративной патологии, нейропсихологических и вегетативных расстройствах [19]. Мексидол обладает благоприятным профилем безопасности и переносимости, что связывают со слабовыраженным воздействием на серотониновые, дофаминовые и адренергические рецепторы, меньшей степенью взаимодействия с калиевыми каналами сердца, ферментами моноаминооксидазой и цитохромами Р450. Следует отметить, что использование последовательной терапии Мексидолом: сначала внутривенно или внутримышечно в течение 15 дней, с последующим переходом на таблетки Мексидол ФОРТЕ 250 по 250 мг 3 раза в день в течение 2 мес показано и пострадавшим с ЧМТ. Установлено, что из нейропротекторов в практике бригад скорой медицинской помощи наиболее часто применяется именно Мексидол [20]. В комплексе интенсивной терапии церебральных катастроф уже на догоспитальном этапе мексидол оказывает выраженный положительный клинический эффект: у большинства пациентов наблюдаются улучшение общемозговой симптоматики, купирование судорог. Считают, что окислительный стресс и нейровоспаление способствуют посттравматическому эпилептогенезу. У больных эпилепсией выявлен высокий уровень маркеров перекисного окисления липидов при низкой активности антиоксидантной системы защиты. Показано, что степень выраженности окислительного стресса значительно выше у больных эпилепсией с ассоциированными психическими расстройствами и при рефрактерной эпилепсии [21].

В Российской Федерации ЧМТ является главной причиной развития эпилепсии [22]. В Финляндии в отделении интенсивной терапии у детей с ЧМТ эпилептические приступы выявлялись в 20% случаев. Факторами риска их развития были возраст, наличие облитерации супраселлярных цистерн, тяжесть ЧМТ: суммарный балл по шкале комы Глазго колебался от 9 до12 [23]. В Дании у 22% взрослых, перенесших ЧМТ, в дальнейшем была диагностирована структурная эпилепсия [24].

Если применение Мексидола при эпилепсии у взрослых пациентов достаточно обосновано, то при эпилепсии в детском возрасте этот препарат также широко используют, хотя и вне показаний, официально обозначенных в инструкции, как и целый ряд других ноотропных лекарственных средств [25].

В диагностике ЧМТ и ее последствий важнейшая роль отводится современным методам нейровизуализации: КТ и МРТ головного мозга, позволяющим выявлять патологические изменения в ЦНС, позитронно-эмиссионной томографии. По сравнению со здоровыми, у лиц, пострадавших от тяжелой ЧМТ, наблюдавшихся в течение 9 лет, в хронической стадии выявлены нейродегенеративные изменения, в основном в белом веществе головного мозга [26]. В клинической практике применяется классификация, основанная на локализации и уровне повреждения мозга по результатам МРТ [27]. Установлено, что данные, полученные с использованием МРТ, статистически тесно коррелируют с оценкой состояния пациентов по шкале комы Глазго, с исходами травмы по шкале Глазго, а в группе пациентов в коме — с ее длительностью. Показана прогностическая значимость метода водородной МРТ спектроскопии (МРС) у пациентов в вегетативном состоянии [28].

Позитронно-эмиссионная томография головного мозга позволяет оценить гликолиз, отложения бета-амилоида и тау-белка у пострадавших с ЧМТ и при хронической посттравматической энцефалопатии [29]. Однако электрофизиологические корреляты посттравматического эпилептогенеза остаются недостаточно изученными. Без использования электроэнцефалографических методов трудно отличить клеточные повреждения, вызывающие эпилептические приступы, от компенсаторных, репаративных процессов в ткани головного мозга [30]. Высокая частота бессудорожных эпилептических приступов, периодичность эпилептиформной активности требуют проведения электроэнцефалографического мониторинга у пострадавших с ЧМТ [31]. Терапия посттравматической эпилепсии также невозможна без контроля эпилептиформной активности. В настоящее время индекс эпилептиформной активности применяется как показатель эффективности и переносимости лечения препаратами вальпроевой кислоты у пациентов с генерализованной и фокальной эпилепсией [32]. Однако, несмотря на широкий спектр современных противоэпилептических препаратов, применяемых у пациентов с посттравматической эпилепсией, ¹/₃ таких больных имеют фармакорезистентную структурную эпилепсию [30]. В таких случаях показано нейрохирургическое вмешательство. Хирургическое лечение эпилепсии дает возможность ремиссии у 30—40% пациентов со структурной эпилепсией, когда медикаментозная терапия неэффективна [33]. Лучшие исходы оперативного лечения отмечают при совпадении клинико-электроэнцефалографических данных с локализацией структурного повреждения на МРТ. Для определения локализации эпилептогенного очага рекомендуется использовать нейрофизиологические методы. К сожалению, в настоящее время не выработан единый, доказательно обоснованный алгоритм пред-, интра- и постоперационного обследования пациентов со структурной фармакорезистентной эпилепсией. Создание такого алгоритма возможно только совместными усилиями неврологов, нейрохирургов, патофизиологов, специалистов по функциональной диагностике. Среди последствий ЧМТ наряду со структурной эпилепсией рассматривают и посттравматические психические дисфункции [34].

Установлено, что среди лиц с легкой ЧМТ в США в 20—40% случаев выявляется посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), пострадавшие имеют когнитивные нарушения: снижение внимания, памяти, трудности обучения [35]. Ранее нами были обследованы 34 пациента молодого возраста с ПТСР, перенесшие ушиб головного мозга легкой степени в сроки 3—5 мес после травмы, до лечения и после курса Мексидола [36]. Пациенты получали Мексидол ФОРТЕ 250 по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 8 нед. До лечения суммарный балл по краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС) у пациентов по сравнению с практически здоровыми лицами был статистически значимо снижен, колебался от 24 до 29 (медиана — 26). Тревожное состояние развивалось по данным шкалы Кови у 23 больных с ПТСР, у 11 — выявлялись только симптомы тревоги. Оценка уровня мотивации пациентов к улучшению собственного состояния согласно «Опроснику восстановления локуса контроля» оказалась статистически значимо сниженной, не достигая величин, характерных для здоровых лиц. После курса терапии Мексидолом наблюдалось увеличение суммарного балла по КШОПС по сравнению с показателями до терапии, что свидетельствовало об улучшении когнитивных функций, оставаясь, однако, более низкими, чем у практически здоровых лиц (p<0,05). По шкале Кови для оценки тревоги было выявлено достоверное улучшение: только у 12 пациентов сохранялось тревожное состояние, при меньшей его выраженности (p<0,01). Уровень мотивации к контролю над болезнью достиг у 56% обследованных пациентов значений, характерных для практически здоровых людей. Таким образом, был показан терапевтический эффект Мексидола при последствиях ЧМТ.

Наши результаты согласуются с данными о роли окислительного стресса и нейровоспаления в патогенезе ПТСР [37]. Следует согласиться с мнением о том, что терапия постстрессовых расстройств является длительным и комплексным процессом, включая фармакотерапию, психотерапию, психосоциальные вмешательства [38]. Механизмы развития ПТСР у пострадавших с ЧМТ остаются недостаточно изученными. Как известно, в развитии реакции организма на стресс наиболее активно участвуют префронтальная кора, гиппокамп, миндалевидное ядро. По данным МРТ-обследования, проведенного спустя 2 нед после ЧМТ, уменьшение объемов вещества островка, верхней фронтальной коры, ростральных и каудальных отделов цингулярной извилины было прогностическим признаком развития ПТСР спустя 3 мес после травмы [39].

Одним из последствий ЧМТ является развитие когнитивного дефицита. Такие пациенты часто обращаются к неврологу, прежде всего, с жалобами на ухудшение памяти. При обследовании пациентов с ЧМТ было установлено, что независимыми факторами риска развития посттравматической амнезии оказались возраст, патологические изменения на КТ головного мозга (травматические геморрагии в лобных и височных областях, переломы основания черепа), антикоагулянтная терапия и эпилептические приступы [40]. Женщины с легкой ЧМТ выполняли лучше когнитивные тесты, чем мужчины; когнитивные расстройства были более выражены у двуязычных лиц; поражение правой лобной доли ассоциировано с худшим пониманием устной и письменной речи, травма затылочной доли сопровождалась нарушением выполнения теста называния противоположных по значению слов [41].

Развитие деменции после ЧМТ определяется не только тяжестью травмы, локализацией, но и продолжительностью ее воздействия, наличием повторных травм. Известно, что посттравматические когнитивные нарушения часто сопровождаются тревожными, депрессивными состояниями, поведенческими расстройствами. В связи с этим необходима ранняя диагностика когнитивных и эмоциональных нарушений у пострадавших с ЧМТ для проведения своевременной адекватной терапии. Одним из важнейших патогенетических звеньев развития когнитивных нарушений при ЧМТ является центральный холинергический дефицит. Включение в комплексную терапию пациентов с последствиями легкой ЧМТ наряду с мексидолом и витаминами группы B лекарственных препаратов, воздействующих на холинергический профиль (ипидакрина, холина альфосцерата), сопровождалось отчетливой положительной динамикой в сфере когнитивных нарушений в виде улучшения результатов тестирования по КШОПС, а также значимым снижением тревожности по шкале тревоги Гамильтона [42]. Необходимо отметить, что терапия, направленная на улучшение зрения и купирование вестибулярных расстройств у пострадавших от ЧМТ, также способствует уменьшению когнитивного дефицита [43]. Доказано, что сочетанное применение нейропсихологических, медикаментозных и физиотерапевтических методик позволяет существенно улучшить результаты восстановительного лечения когнитивных нарушений у пациентов с нейротравматической патологией [44].

В настоящее время возникают вопросы, связанные с особенностями диагностики и лечения ЧМТ в условиях пандемии COVID-19. Это обусловлено, прежде всего, тем, что эта коронавирусная инфекция поражает нервную систему [45, 46]. С одной стороны, введение ограничительных мер привело к снижению количества случаев ЧМТ, особенно обусловленных спортивной травмой, уменьшению обращений по поводу легкой ЧМТ, что связывают и с боязнью инфицирования коронавирусом [47]. С другой стороны, отмечается, что меньшая обращаемость пострадавших с ЧМТ в медицинские учреждения ухудшает диагностику и лечение повреждений ЦНС. В условиях пандемии COVID-19 значительно снизились возможности проведения реабилитационных мероприятий [48, 49]. Особого внимания требуют пациенты, у которых ЧМТ возникла на фоне текущей коронавирусной инфекции. У таких пострадавших с ЧМТ с присущими ей окислительным стрессом и нейровоспалением нередко развиваются респираторный дистресс-синдром с частым вовлечением в патологический процесс ЦНС, полиорганная недостаточность.

Таким образом, представленные данные о патогенезе ЧМТ и фармакологических эффектах нейроцитопротекторных препаратов с мультимодальным механизмом действия (например, Мексидола) подтверждают целесообразность их применения в клинической практике. В условиях COVID-19 возрастает роль невролога в оказании помощи пострадавшим с ЧМТ, особенно на амбулаторном этапе и при проведении терапии, медицинской реабилитации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.