Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет личностные характеристики как одни из главных факторов, влияющих на здоровье человека [1]. Несомненно, что их изучение на этапе формирования в юношеском возрасте с оценкой связи с психическими расстройствами представляет особую важность. Связь между личностью и депрессией давно интересовала исследователей, и в большинстве имеющихся работ депрессивный эпизод1 (ДЭ) указывается как один из наиболее частых сопутствующих заболеваний при расстройстве личности (РЛ) [2—4]. У пациентов с ДЭ в 42—77% случаев диагностируется РЛ [5, 6]. В большинстве исследований наибольшая встречаемость ДЭ обнаруживается при РЛ демонстративного и тревожного кластера [7, 8]. При пограничном РЛ (ПРЛ) частота депрессивных эпизодов к 18 годам может достигать 95%, при нарциссическом (НРЛ) — 45—50% [9], а также составлять 35—40% при обсессивно-компульсивном и зависимом РЛ [10]. С позиции пятифакторной модели, ставшей широко принятой в последние десятилетия, одним из основных факторов риска являются такие патологические личностные дименсии, как нейротизм и экстраверсия [11, 12], которые способствуют повышенной уязвимости и низкой способности преодолевать жизненные трудности, тем самым увеличивая вероятность развития большого депрессивного эпизода [13].
Депрессия считается основной причиной суицидальности у подростков и юношей, о чем неоднократно сообщалось как в клинических, так и в неклинических исследованиях [14, 15]. Самоубийство — вторая ведущая причина смертности во всем мире у молодых людей в возрасте 15—24 лет [1]. Недостаточное психосоциальное функционирование у пациентов с ДЭ при РЛ приводят к формированию устойчивых личных паттернов, связанных с безнадежностью, импульсивностью, невротическим перфекционизмом, повышенной самокритикой, которые в совокупности приводят к искажению мировоззренческих установок и значительно повышают суицидальный риск [16, 17].
Наличие РЛ является отрицательным прогностическим маркером большого депрессивного эпизода и его хронизации [18]. В проспективном исследовании Iacoviello [19] было обнаружено, что наличие демонстративных черт коррелировало с тяжестью и продолжительностью депрессивного эпизода, а тревожных (обсессивно-компульсивных, зависимых) — с хроническим течением. В исследованиях, посвященных изучению депрессивных состояний у пациентов при РЛ тревожного кластера C, отмечена предпочтительность формирования рекуррентного депрессивного расстройства (РДР) после впервые перенесенного в юности ДЭ с доминированием черт «невротического перфекционизма» и «социальной тревогой» [20, 21]. Напротив, при РЛ с демонстративными чертами ДЭ является предиктором различных видов биполярного расстройства, чему способствует наличие черт импульсивности, аффективной нестабильности, грандиозности и когнитивных нарушений [22]. В своей работе R. McIntyre [23] отдельно акцентирует внимание на том, что большой депрессивный эпизод часто не расценивается как начало биполярного аффективного заболевания, так как симптомы гипомании/мании обнаруживаются лишь через несколько лет после его манифестации. В ряде длительных (до 6 лет) клинических наблюдений за амбулаторными и стационарными депрессивными больными подтверждено, что наличие РЛ является предиктором рецидива ДЭ и сокращения длительности ремиссии. Было обнаружено, что наибольшим прогностическим значением для персистирования ДЭ обладает ПРЛ, а наименьшим — шизоидное и шизотипическое РЛ [24].
Таким образом, анализ имеющейся литературы, посвященной изучению влияния РЛ на ДЭ, указывает на такие клинические аспекты, как более ранее появление и продолжительность депрессивных состояний, высокий риск суицидальных попыток и самоубийств, более частые рецидивирование и госпитализации в психиатрические стационары, социальная и профессиональная дезадаптация, длительный ответ на лечение и манифестация в юношеском возрасте [25, 26].
Цель исследования — выявление клинико-психопатологических особенностей первого депрессивного эпизода в контексте формирования личностных аномалий и установление закономерностей их динамики в юношеском возрасте.
Материал и методы
Исследование выполнено в «Научного центра психического здоровья» (НЦПЗ), в отделе юношеской психиатрии, соответствовало положениям Хельсинкской декларации по вопросам медицинской этики и проводилось с соблюдением прав, интересов и личного достоинства участников. План исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБНУ «НЦПЗ». Все обследуемые дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Основными методами были избраны клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и психометрический.
Критерии включения:
— первый депрессивный эпизод в соответствии с МКБ-10 (F32.1—F32.2) на момент первичного обследования в юношеском возрасте (16—25 лет);
— диагноз «расстройство личности» (F60.X, F61.X);
— длительность катамнестического наблюдения не менее 5 лет;
— информированное согласие пациента на участие в исследование.
Критерии невключения:
— наличие в анамнезе расстройств шизофренического спектра (F20.X, F21.X, F25.X);
— сопутствующая соматическая, неврологическая или психическая патология, затрудняющая исследование.
Клинико-психопатологически были обследованы 237 больных 16—25 лет с РЛ (180 больных мужского пола и 57 — женского), госпитализированных в психиатрический стационар и получающих лечение амбулаторно по поводу первых депрессивных состояний (F31.X), имеющих диагноз РЛ (F60.X, F61.X). Средний возраст обследованных к моменту первого стационирования составил 19,1±2,4 года. Из этой когорты 149 больных дополнительно обследованы катамнестически в 2010—2020 гг., т.е. в течение не менее 5 лет после перенесенного ДЭ. Для оценки выраженности депрессивной симптоматики использовалась шкала Гамильтона (HAMD-17) [27], которая у 134 (56,5%) больных соответствовала депрессии средней, у 78 (32,9%) больных тяжелой степени и лишь у 25 (10,5%) больных — легкой, что объясняется присоединением психопатологических личностных проявлений и высокой аутоагрессивной активностью.
Оценка клинических типов РЛ проводилась в соответствии с МКБ-10 и DSM-5. Для анализа личностных характеристик и их дифференциации с учетом пубертатного искажения и мозаичности у больных нами использовался клинический опросник Structured Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorders (SCID-5-PD) [28], созданный на основе DSM-5. Аутоагрессивное поведение было выявлено у 201 (84,8%) больного и представлено: суициддезинтегрированные несуицидальные самоповреждения (НССП) — 59 (34,3%) больных, суицидинтегрированные НССП — 69 (34,3%) больных, суицидальные попытки (СП) без НССП — 73 (36,3%) больных. Среди обследованных преобладали учащиеся высших и средних учебных заведений. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 10.0 для Windows («StatSoft», США). Для определения статистической значимости различий использовали критерий Пирсона χ2, t-критерий Стьюдента. Критическим уровнем статистической значимости принято значение p≤0,05.
Результаты и обсуждение
На основании проведенного исследования было выявлено, что отдельные проявления как патологических конституциональных черт с эпизодами ауто- и гетероагрессии, препятствующей успешной адаптации, так и эпизодов аффективной нестабильности, моторной ускоренности или, напротив, сниженной активности отмечены с детско-подросткового возраста. Школьная успеваемость была неравномерной, а контакты со сверстниками нередко дисгармоничными. При этом успеваемость если снижалась, то на непродолжительное время, освоение бытовых навыков и формирование социальных контактов было своевременным, несмотря на часто возникающие конфликты. С 13—15 лет постепенно происходило заострение личностных черт с эмоциональной неустойчивостью, общим «аффективным напряжением», циклотимоподобными фазами либо, напротив, некоторой аутизацией, ограничением социальных контактов с избирательными односторонними увлечениями, расстройствами невротического регистра, аддикциями. При неблагоприятной для больных социальной ситуации можно было отметить появление НССП, а позднее к 15—16 годам эпизодов суицидальной активности, чаще демонстративно-шантажного и импульсивного характера. В целом у всех больных отмечалась аффективная и эмоциональная лабильность на протяжении всего юношеского периода, которая формировала непрерывную патологическую динамику РЛ. Манифестация первого очерченного депрессивного эпизода в большинстве случае относилась к 17—19 годам и была связана с субъективно тяжелой для пациента ситуацией или сменой социального стереотипа. Поводом обращения к психиатрам во всех случаях являлось депрессивное состояние, нередко сопровождавшееся аутоагрессивным поведением и/или совершенной суицидальной попыткой.
Первый депрессивный эпизод отличался полиморфизмом и гетерогенностью. Для определения клинико-психопатологических особенностей ДЭ мы использовали ранее разработанную и уточненную типологию юношеских депрессий при РЛ [29] (табл. 1).
Таблица 1. Соотношение разновидностей первого депрессивного эпизода с различными типами РЛ в юношеском возрасте
Table 1. Relation of the first-episode depression variants with different types of personality disorder in adolescence
| Тип РЛ | Разновидности ДЭ | |||||||||||
| с невротическими расстройствами | со сверхценными расстройствами | с аддиктивными расстройствами | с ЮАН | с АПС | Итого | |||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| 52 | 22,0 | 65 | 27,4 | 78 | 32,9 | 22 | 9,3 | 20 | 8,4 | 237 | 100,0 | |
| Пограничный (F60.31) | 16 | 18,8 | 15 | 17,6 | 37 | 43,5 | 9 | 10,6 | 8 | 9,5 | 85 | 35,9 |
| Нарциссический (F61.0) | 14 | 23,7 | 20 | 33,9 | 24 | 40,7 | 1 | 1,7 | 0 | 0,0 | 59 | 24,9 |
| Тревожный (F60.6) | 18 | 43,9 | 7 | 17,1 | 9 | 22,0 | 5 | 12,1 | 2 | 4,9 | 41 | 17,3 |
| Шизоидный (F60.1) | 4 | 7,7 | 23 | 44,2 | 8 | 15,4 | 7 | 13,5 | 10 | 19,2 | 52 | 21,9 |
Примечание. χ2=53,487; p<0,05.
Note. χ2=53.487; p<0.05.
Разновидность ДЭ с невротическими расстройствами — с преобладанием тревожного или тревожно-тоскливого аффекта, обсессивно-фобическими расстройствами, которые обнаруживали аффинитет к депрессивной патологии и сопровождались выраженными идеями малоценности, явлениями социофобии.
Разновидность ДЭ со сверхценными расстройствами — с преобладанием сверхценных расстройств при меньшей выраженности основных компонентов триады чаще дисморфофобического, метафизического и/или ипохондрического содержания, носящих характер пессимистического мировоззрения с суицидальным компонентом в его структуре.
Разновидность ДЭ с аддиктивными расстройствами — с преимущественно дисфорическим аффектом «unlust» и вектором вины, направленным на окружение, различными аддикциями и импульсивными действиями, чаще антисоциального характера, обуславливающих высокую частоту аутоагрессивных действий.
Разновидность ДЭ с юношеской астенической несостоятельностью (ЮАН) [30] — с преимущественно тревожно-апатическим аффектом, доминирующими когнитивными расстройствами в виде замедления течения мыслительных процессов, трудностями осмысления, запоминания, невозможностью обучения, «реакциями отказа».
Разновидность ДЭ с аттенуированной психотической симптоматикой (АПС) [31] — с транзиторной и «ослабленной» психотической симптоматикой, возникающей на фоне экзогенной провокации психоактивными веществами или внезапно возникшей стрессовой ситуации, носящей депрессивную окраску.
Как видно из представленных в табл. 1 данных, обнаружено следующее статистически значимое предпочтение выделенных разновидностей первого ДЭ определенным типам РЛ: с аддиктивными расстройствами — чаще выявлен при пограничном и нарциссическом РЛ, со сверхценными расстройствами — при шизоидном и нарциссическом РЛ, с невротическими расстройствами при тревожном и в меньшей степени при нарциссическом РЛ. Разновидности с ЮАН и АПС отличались более редкой встречаемостью и больше были отмечены при шизоидном, тревожном и пограничном РЛ, а с АПС при шизоидном и пограничном РЛ.
При оценке аутоагрессивного поведения (табл. 2) выявлено статистически значимое наибольшее преобладание НССП без СП при разновидности ДЭ с аддиктивными расстройствами, НССП в сочетании с СП при разновидности ДЭ с невротическими расстройствами. СП без НССП чаще отмечены при разновидности ДЭ со сверхценными расстройствами, при этом здесь чаще совершались серьезно продуманные аутоагрессивные действия с рациональным обоснованием правомочности самоубийства.
Таблица 2. Соотношение разновидностей первого депрессивного эпизода с различными видами аутоагрессивного поведения в юношеском возрасте
Table 2. Relation of the first-episode depression variants with different types of autoagressive behaviors in adolescence
| Аутоагрессивные действия | Разновидности ДЭ | |||||||||||
| с невротическими расстройствами | со сверхценными расстройствами | с аддиктивными расстройствами | с ЮАН | с АПС | итого | |||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| 54 | 26,8 | 49 | 24,4 | 65 | 32,3 | 15 | 7,5 | 18 | 9,0 | 201 | 100,0 | |
| НССП | 13 | 22,0 | 1 | 1,7 | 37 | 62,7 | 5 | 8,5 | 3 | 5,1 | 59 | 29,3 |
| СП с НССП | 26 | 37,7 | 13 | 18,8 | 23 | 33,3 | 3 | 4,4 | 4 | 5,8 | 69 | 34,4 |
| СП без НССП | 15 | 20,5 | 35 | 47,9 | 5 | 6,9 | 7 | 9,6 | 11 | 15,1 | 73 | 36,3 |
| Всего больных с СП | 41 | 28,9 | 48 | 33,8 | 28 | 19,7 | 10 | 7,0 | 15 | 10,6 | 142 | 70,7 |
Примечание. χ2=72,295, p<0,05.
Note. χ2=72.295, p<0.05.
Для определения дальнейшей динамики РЛ с первым ДЭ при клинико-катамнестическом обследовании в соответствии с МКБ-10 были определены следующие основные типы коморбидных расстройств аффективного спектра (табл. 3).
Таблица 3. Соотношение типов РЛ с коморбидными расстройствами аффективного спектра на момент катамнестического обследования
Table 3. Relation of PD with affective disorders in the follow-up study
| Тип РЛ | Однократный ДЭ | БАР I | БАР II | Циклотимия | РДР | Итого | ||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| 31 | 20,8 | 10 | 6,7 | 52 | 34,9 | 19 | 12,8 | 37 | 24,8 | 149 | 100,0 | |
| Пограничный (F60.31) | 4 | 9,1 | 4 | 9,1 | 29 | 65,9 | 3 | 6,8 | 4 | 9,1 | 44 | 29,5 |
| Нарциссический (F61.0) | 6 | 15,0 | 0 | 0,0 | 16 | 40,0 | 9 | 22,5 | 9 | 22,5 | 40 | 26,9 |
| Тревожный (F60.6) | 8 | 26,7 | 0 | 0,0 | 4 | 13,3 | 4 | 13,3 | 14 | 46,7 | 30 | 20,1 |
| Шизоидный (F60.1) | 13 | 37,1 | 6 | 17,1 | 3 | 8,6 | 3 | 8,6 | 10 | 28,6 | 35 | 23,5 |
Примечание. χ2=57,769; p<0,05.
Note. χ2=57.769; p<0.05.
С однократным ДЭ больные однократно проходили стационарное лечение, в дальнейшем у них отмечалась редукция аффективной симптоматики. При этом на протяжении жизни в психотравмирующих ситуациях могли возникать субклинические психопатологические расстройства невротического регистра или аддикции, не нарушающие при этом психосоциальное функционирование; свойственны шизоидному и тревожному РЛ и разновидностям со сверхценными и аддиктивными расстройствами и в меньшей степени с АПС.
Биполярное аффективное расстройство I типа (БАР I) отличалось наиболее тяжелым течением, в основном было отмечено при шизоидном и в меньшей степени пограничном РЛ и разновидности с АПС и являлось показателем тяжести динамики РЛ.
Биполярное аффективное расстройство II типа (БАР II) чаще встречалось при ПРЛ и НРЛ. Среди типологических разновидностей отмечалась относительно равномерная их представленность — с невротическими, сверхценными, аддиктивными расстройствами и с АПС, кроме ДЭ с ЮАН.
Циклотимия была представлена при нарциссическом РЛ и являлась предпочтительной для разновидности ДЭ с ЮАН.
Рекуррентное депрессивное расстройство (РДР) встречалось при тревожном, шизоидном РЛ и в меньшей степени при нарциссическом РЛ, при разновидностях ДЭ с невротическими расстройствами и с ЮАН.
Заключение
Таким образом, проведенное исследование показало, что первый депрессивный эпизод в рамках динамики РЛ в юношеском возрасте отличается значительным многообразием, обусловленным структурой РЛ при патопластическом участии возрастного фактора. Диагностика РЛ в юношеском возрасте основывается на искаженных личностных чертах, не включающих нарушения в аффективной сфере, которые являются отдельным измерением аффективной патологии. Индивидуальные различия расстройств личности обуславливают типологическую предпочтительность первых депрессивных эпизодов и особенности дальнейшего течения аффективных расстройств. Высокая сопряженность первого депрессивного эпизода с аутоагрессивными действиями определяет их высокий суицидальный риск. Следовательно, первый депрессивный эпизод в динамике РЛ отличается более тяжелым течением, так как патологические личностные черты формируют уязвимость ко всему спектру аффективной патологии. Определены варианты дальнейшей динамики РЛ с первым ДЭ, имеющие прогностическое значение: однократный ДЭ при шизоидном и тревожном РЛ; биполярные аффективные расстройства при пограничном и нарциссическом РЛ, рекуррентное депрессивное расстройство при тревожном РЛ. Выявленные клинико-психопатологические особенности будут способствовать созданию единой модели прогнозирования аффективных расстройств и формированию терапевтических и социореабилитационных стандартов помощи данному контингенту больных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
1По DSM-5 — большой депрессивный эпизод.