Деперсонализация — одно из наиболее сложных понятий клинической психопатологии, определяющее разнородные по психопатологическим и патогенетическим характеристикам нарушения. До настоящего времени отсутствует единый подход в оценке феноменологической сущности, диагностического и прогностического значения деперсонализационных расстройств.

В современной клинической психиатрии сложились три основных подхода к пониманию феноменологической сущности деперсонализации.

Сторонники первой точки зрения рассматривают деперсонализацию как выход из-под контроля личности отдельных психических процессов, психических свойств, психических и соматических функций. Отчуждение психических функций рассматривается в качестве общего сущностного свойства всех клинических вариантов деперсонализации [1—3]. Важное дополнение к определению деперсонализации как расстройства самосознания с отчуждением различных психических процессов предлагают Б.Д. Цыганков и С.А. Овсянников [3]. Авторы считают необходимым отразить в определении два значимых признака деперсонализации — субъективную тягостность и наличие критического отношения к болезненным нарушениям (осознание и болезненность переживаний).

Согласно второй, противоположной по сути, позиции, возникновение деперсонализации обусловлено изменением психических функций и личности [4—6]. В качестве сущностного признака деперсонализации рассматривается «ощущение измененности отдельных или всех психических процессов».

Приверженцы третьего подхода склонны к компромиссу, полагая, что проявлением деперсонализации являются как отчуждение, так и изменение психических функций [7—19]. При этом подчеркивается, что переживание измененности и отчуждения затрагивает не только психические процессы, но и телесные, физиологические функции.

Следует отметить, что использование в определении деперсонализации термина «ощущение» является не совсем точным. Более обоснованно в дефиниции «деперсонализации» применим термин «переживание», имеющий более широкое значение, не связанное с патологией определенного психического процесса. Кроме того, деперсонализационные нарушения качественно отличаются от прежних переживаний больных. Необычный характер переживаний, невозможность их описания в привычных терминах вынуждает больных прибегать к образным сравнениям, метафорам.

Деперсонализационные нарушения рассматриваются в качестве симптома, синдрома и даже самостоятельного психического расстройства. Но в качестве самостоятельного психического расстройства с хроническим рекуррентным течением деперсонализация встречается достаточно редко. Так называемый первичный деперсонализационно-дереализационный синдром, как правило, наблюдается у больных детского и подросткового возраста [16]. Достаточно обоснованным является представление о том, что деперсонализация может быть одним из компонентов большого или сложного психопатологического синдрома [20]. В структуру такого синдрома наряду с деперсонализацией включаются расстройства, относимые к более тяжелым регистрам нарушения психической деятельности (бредовая деперсонализация).

Существуют различные подходы к систематике деперсонализационных расстройств. Недостатком имеющихся ее вариантов является отсутствие единого подхода, положенного в основу предлагаемой систематики. В качестве единиц систематики рассматриваются отдельные варианты деперсонализации, выделенные на основе различных принципов оценки нарушений — топографического, феноменологического, психопатологического, клинико-патогенетического.

Синдром деперсонализации, как и другие психопатологические синдромы, не обладает строгой нозологической специфичностью, встречаясь при широком круге расстройств, в том числе при депрессии.

По данным литературы [21], сочетание депрессивных и деперсонализационных расстройств выявляется почти у ¹/₄ больных с депрессивными состояниями. Депрессивные нарушения наблюдаются как в структуре тяжелых психотических депрессий, так и при относительно неглубоких депрессиях невротического уровня [14]. Особый вариант сочетания депрессивных и деперсонализационных расстройств под названием «циклотимическая аффективная деперсонализация» выделяет А.К. Ануфриев [22]. Отсутствует единое мнение о прогностическом значении деперсонализационных нарушений при депрессии. По данным одних авторов [17], прогностическое значение деперсонализационных нарушений при депрессиях определяется характером нарушений самосознания — «объемом анестетических переживаний». Другие авторы [23] рассматривают деперсонализацию с «отчуждением и раздвоением Я» в качестве предиктора затяжного течения депрессии.

При приступообразном течении болезни деперсонализационные нарушения наблюдаются в рамках аффективных приступов. По мере обратного развития депрессии отмечается общая тенденция к редукции деперсонализационных нарушений, однако у значительной части больных они сохраняются и в период ремиссии [24].

В структуре аффективного синдрома психопатологические особенности деперсонализации имеют существенное значение для нозологической квалификации, прогноза и выбора терапии. Поэтому вопрос о психопатологических особенностях деперсонализации при депрессивных состояниях нуждается в уточнении.

Цель настоящего исследования — установление психопатологических особенностей деперсонализационных расстройств у больных с различными по тяжести и нозологической принадлежности депрессивными состояниями.

Материал и методы

Обследовали 55 больных, из них 39 женщин (средний возраст 36,89±12,9 года) и 16 мужчин (средний возраст 37,11±13,7 года), диагностическая оценка психического состояния которых была основана на критериях МКБ-10.

Рекуррентное депрессивное расстройство (РДР), соответствующее рубрике F33 по МКБ-10, наблюдали у 22 больных (16 женщин и 6 мужчин). В клинической картине заболевания в этих случаях отмечено чередование депрессивных эпизодов средней тяжести (F33.1) и тяжелой степени без психотических симптомов (F33.2).

Биполярное аффективное расстройств (БАР), рубрика F31, было диагностировано в 7 случаях (6 женщин и 1 мужчина). У 5 пациентов в анамнезе отмечены гипоманиакальные эпизоды (F31.0), у 2 — маниакальные эпизоды без психотических симптомов (F31.1).

Дистимия (F34.1) была диагностирована в 8 случаях (5 женщин и 3 мужчин).

Расстройства адаптации с преобладанием депрессивной симптоматики (по МКБ-10 рубрики F43.20 и F43.21), а также тревожно-депрессивных нарушений (F43.22) имели место в 12 наблюдениях (8 женщин и 4 мужчин).

Наряду с этим были обследованы 6 больных (4 мужчин и 2 женщины) с депрессивными состояниями в рамках динамики шизотипического расстройства (F21).

В связи с включением в исследование больных с шизотипическим расстройством следует заметить, что в МКБ-10 деперсонализационные нарушения не входят в обязательные диагностические критерии шизофрении. Мы сочли возможным диагностировать в рассматриваемых нами случаях шизотипическое расстройство или вялотекущую шизофрению. В отечественной психиатрии вялотекущая шизофрения рассматривается в качестве особого варианта заболеваний шизофренического спектра с постепенным развитием и относительно благоприятным течением. Продуктивная психопатологическая симптоматика при вялотекущей шизофрении представлена неврозоподобными (навязчивыми, деперсонализационными, сенесто-ипохондрическими), психопатоподобными, аффективными и реже параноидными нарушениями [24, 25].

Основным в работе был клинико-психопатологический метод исследования. В случаях, когда это было возможно, проводили катамнестическое исследование с целью уточнения особенностей динамики деперсонализационных расстройств и заболевания в целом при длительно текущих депрессиях. Длительность катамнеза составляла от 6 мес до 7 лет, при этом у 3 больных его продолжительность не превышала 1 года, у 10 — составила от 1 года до 3 лет, у 8 — от 4 до 7 лет.

Для психометрической оценки выраженности депрессивной симптоматики применяли клиническую шкалу Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale — HDRS, 21 пункт). У 11 пациентов (4 мужчин и 7 женщин) была определена легкая степень тяжести депрессии (7—16 баллов), у 24 (9 мужчин и 15 женщин) — умеренная (17—24 балла), у 22 (6 мужчин и 16 женщин) — тяжелая (24 балла) [26].

В работе использована систематика нарушений самосознания с выделением деперсонализации измененности, утраты, отчуждения, расщепления [27].

Все больные прошли общесоматическое и неврологическое обследование.

На проведение исследования было получено добровольное информированное согласие больных.

Результаты и обсуждение

Результаты исследования показали наличие общей закономерности в соотношении депрессивных и деперсонализационных расстройств при РДР и БАР. Выраженность деперсонализационных расстройств при депрессивных состояниях была прямо пропорциональна степени снижения настроения и обратно пропорциональна степени идеаторного торможения.

В группе больных с депрессивными эпизодами легкой степени в рамках РДР и БАР нарушение самосознания было представлено деперсонализацией измененности. Средний показатель по шкале Гамильтона в группе больных с эпизодами легкой степени составил 12,8±2,1 балла.

Деперсонализация измененности относится к наиболее легкой степени нарушения осознания Я с переживанием психической и телесной измененности. Для депрессивных фаз был характерен так называемый гипопатический вариант деперсонализации [16]. В основе деперсонализации измененности лежит потеря осознания тождественности и идентичности собственного Я. Акцент в жалобах больных делается на сравнении переживании собственного Я в данный момент и в прошлом, до начала болезни. Сегодняшнее психическое и физическое Я качественно отличается от прежнего психического и физического Я. Проявлением этого является возникновение физических и эмоциональных переживаний в виде тяжести, напряжения или общего неопределенного, неясного и трудно вербализуемого чувства внутреннего дискомфорта, разлада. Деперсонализационные нарушения при циклотимических фазах парциальны, распространяются на отдельные психические функции.

По мере утяжеления депрессии деперсонализация измененности приобретала черты, присущие деперсонализации утраты. Для депрессивных эпизодов средней тяжести при РДР и БАР были более характерны симптомы деперсонализации утраты. Средний показатель по шкале Гамильтона в группе больных с депрессивными эпизодами средней степени тяжести составил 20,6±3,1 балла, с депрессивными эпизодами тяжелой степени тяжести — 27,1±2,1 балла.

Деперсонализация утраты — полная или частичная потеря прежних качеств и характеристик психического и физического Я. Если в случае деперсонализации измененности речь идет о видоизменении основных качеств и характеристик Я, то в случае деперсонализации утраты имеет место исчезновение прежних качеств и характеристик, утрата индивидуальности Я. Вектор переживаний больных направлен в настоящее. Акцент в жалобах больных делается на констатации произошедших с ними изменений. Феномен утраты заключается в переживании пациентами частичной или полной потери чувств, эмоций, телесных ощущений, собственного Я, ряда психических функций (мышления, воли). В описании и жалобах пациентов преобладают сравнения: «мои руки как будто пустые», «я не чувствую себя, как будто внутри меня ничего нет». При депрессивных эпизодах средней тяжести анестетические расстройства ограничиваются искажением отдельных психических процессов либо телесных функций.

При маниакальных фазах в рамках БАР наблюдали особый, гиперпатический, вариант деперсонализации. Характерными его особенностями являются повышенная интенсивность восприятия окружающего, чрезмерная сопричастность всему происходящему вокруг. Чувство неестественности, чуждости, беспричинного подъема настроения, неуправляемость высказываний и поведения рассматриваются в литературе как проявление аутопсихической деперсонализации при мании. Потеря чувства стыда с неуместной откровенностью, грубыми, циничными шутками трактуется как проявление деперсонализации в виде отчуждения высших эмоций.

Нарушение самосознания при дистимии в большинстве случаев ограничивается проявлениями деперсонализации измененности. Прослеживается отчетливый параллелизм между выраженностью депрессивно-деперсонализационной симптоматики и обострениями психотравмирующей ситуации, определяющей возникновение и сохранение болезни. При утяжелении состояния отмечается появление рудиментарных проявлений деперсонализации утраты: субъективно осознаваемое ощущение утраты способности переживать как положительные, так и отрицательные эмоции в ответ на внешние события.

При расстройствах адаптации развитию психических нарушений предшествует «стресс обыденной жизни» — психотравмирующие обстоятельства семейно-бытового или профессионального характера. Характерными являются симптомы репереживания, связанные с актуальной психотравмирующей ситуацией в виде навязчивых либо сверхценных образных воспоминаний и представлений, тревожные и депрессивные руминации на фоне сниженного настроения.

Нарушение самосознания в клинической картине психогенных депрессий в рамках расстройств адаптации представлено фрагментарно — снижением способности получать удовольствие, испытывать положительные эмоции. Переживание измененности эмоциональной жизни обычно не затрагивает наиболее значимые отношения личности [28].

Деперсонализационная симптоматика при расстройствах шизофренического спектра отличалась полиморфизмом. По-видимому, не существует ни одного проявления деперсонализационных расстройств, которое не могло бы встречаться при шизофрении. В структуре депрессивных состояний при шизотипическом расстройстве выявлялась деперсонализация отчуждения и деперсонализация расщепления. При этом отмечалась диссоциация между степенью выраженности гипотимного аффекта и деперсонализационными нарушениями. Деперсонализационная симптоматика имела автономный характери, сохранялась даже при полной редукции гипотимного аффекта.

Только в группе больных с шизотипическим расстройством наблюдали пациентов с одновременным наличием ауто-, сомато- и аллопсихической деперсонализации.

Отличительным признаком деперсонализации при шизотипическом расстройстве является вычурность, витиеватость болезненных переживаний с использованием необычных сравнений, метафор.

При деперсонализации отчуждения имеет место субъективное переживание частичной или полной утраты контроля над психическими процессами и физиологическими функциями. В отличие от деперсонализации измененности ощущения, эмоции, представления, воспоминания не только не такие, как были раньше, но и не принадлежат больному.

Деперсонализационные нарушения приобретают особый оттенок, отражающий наличие для больного особого смысла, угрозы. Прослеживается тенденция к персекуторной интерпретации деперсонализационных нарушений.

При деперсонализации расщепления наблюдаются субъективное переживание единства и целостности Я, распад единого целого Я на отдельные части с нарушением взаимосвязи и взаимообусловленности психической деятельности. Возникновение чувства насильственности, отмечаемых изменений психической деятельности, появление переживания наведенности, сделанности указывают на трансформацию деперсонализационных нарушений в психические автоматизмы.

По мере прогредиентного течения болезни деперсонализационная симптоматика трансформируется в дефицитарные изменения, обозначаемые термином «дефектная деперсонализация». Дефектная деперсонализация характеризуется ослаблением чувственного компонента, ослаблением рефлексии, утратой критического отношения к болезненным нарушениям. Деперсонализационные нарушения интегрируются в структуру шизофренического дефекта.

Результаты проведенного исследования показали наличие определенной синтропии между различными вариантами депрессивных и деперсонализационных расстройств. При расстройствах аффективного спектра непсихотического уровня нарушения самосознания характерны в виде деперсонализации измененности и утраты. Наиболее легкий вариант нарушения самосознания — деперсонализация измененности наблюдается как при так называемых эндогенных аффективных расстройствах (фазы РДР и БАР), так и при преимущественно психогенных аффективных расстройствах (нарушения адаптации). Деперсонализация утраты типична для более тяжелых депрессивных фаз РДР и БАР, а также для периодов обострения дистимии.

Деперсонализация отчуждения и расщепления с нарушением единства и целостности личности относится к одному из проявлений депрессивных состояний при шизотипическом расстройстве. В отличие от расстройств аффективного спектра при шизотипическом расстройстве деперсонализация имеет автономный характер, сохраняясь при нормализации настроения и редукции других компонентов депрессивного синдрома.

Наличие или отсутствие синергизма между депрессивным аффектом и деперсонализационными нарушениями во многом определяет выбор терапевтической тактики. При назначении антидепрессивной терапии больным с депрессивной деперсонализацией соответствующая симптоматика купируется параллельно с редукцией сниженного настроения. Депрессивные состояния с автономной деперсонализацией обычно резистентны к традиционной терапии антидепрессантами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.