Введение
В структуре онкологической заболеваемости населения России злокачественные новообразования органов малого таза, такие как рак прямой кишки, тела и шейки матки, яичников, мочевого пузыря, составляют в совокупности более 21%. При этом у каждого третьего пациента к моменту установления диагноза процесс носит местнораспространенный характер, что требует комплексного подхода к лечению и нередко проведения расширенно-комбинированных оперативных вмешательств [1, 2]. Развитие лекарственной противоопухолевой терапии и появление современных радиотерапевтических методик позволяет расширить показания и улучшить результаты операций на органах малого таза при онкологических заболеваниях [3].
Достижения современной хирургии и анестезиологии позволяют с успехом выполнять комбинированные мультивисцеральные резекции, включая различные варианты экзентераций малого таза, в условиях высокоспециализированных стационаров. В то же время рядом авторов продемонстрировано, что показатели послеоперационной летальности достигают 3—7%, а частота развития послеоперационных осложнений может составлять 35—75% [2—4].
В лечении пациентов с опухолями органов малого таза принимают участие специалисты различных онкологических направлений (колопроктологи, гинекологи, урологи, абдоминальные хирурги), что затрудняет выработку единого подхода к периоперационному ведению этой группы больных. Высокая продолжительность операций, значительная кровопотеря, частое проведение вмешательств на фоне осложнений опухолевого процесса или после лучевой терапии, ослабленное состояние пациентов — все это приводит к необходимости длительного лечения в отделениях интенсивной терапии, замедляет реабилитацию. В то же время широкое применение наркотических анальгетиков, поздняя активизация, отказ от раннего начала перорального приема пищи, рутинное использование большого числа дренажей и зондов являются факторами риска развития таких осложнений, как пневмония, парез кишечника, инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) [5, 6].
В настоящее время в комплексе хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями различной локализации широко используются стандартизированные протоколы ускоренного восстановления (ПУВ), основанные на результатах клинических исследований с высокой степенью доказательности [7]. J.H. Zhao и соавт. в ходе метаанализа 1353 публикаций за последние 20 лет продемонстрировали, что применение ПУВ в рамках хирургического лечения рака ободочной кишки позволяет не только существенно снизить уровень послеоперационных осложнений и летальности, но также повысить качество жизни пациентов и значительно сократить расходы на их лечение [8].
Нами не найдены данные литературы, подтверждающие эффективность применения ПУВ при расширенно-комбинированных операциях на органах малого таза, в связи с чем проведен анализ результатов применения ПУВ у пациентов с данной патологией.
Цель исследования — сравнить непосредственные результаты расширенно-комбинированных операций при опухолях органов малого таза до и после внедрения в рутинную клиническую практику стандартизированного ПУВ.
Материал и методы
В ретроспективное открытое контролируемое нерандомизированное клиническое исследование включены 111 пациентов с различными злокачественными новообразованиями органов малого таза местнораспространенного характера, которым в плановом порядке выполнена расширенно-комбинированная операция в ГБУЗ «ГКОБ №1 ДЗМ» (Москва) и ГАУЗ «РКОД» Минздрава РБ (Уфа) в 2018—2021 гг. Общая характеристика групп представлена в табл. 1. Необходимо отметить, что у пациентов группы ПУВ преобладали опухоли женских половых органов (63%). Этим в значительной мере объясняется высокая частота рецидивных опухолей (46%) и то, что у 73% пациентов потребовалось удаление более двух органов. У 12 пациентов проведена задняя экзентерация, у 2 пациентов — тотальная экзентерация, у 1 пациента — передняя экзентерация малого таза. Большое значение имеет то, что у 14 (27%) пациентов операция выполнена на фоне осложнений опухолевого процесса: параканкрозный абсцесс — у 4, мочепузырно-влагалищно-прямокишечный свищ — у 2, прямокишечно-влагалищный свищ — у 2, пузырно-влагалищный свищ — у 1, распад опухоли — у 1, мочевая инфекция — у 3, флегмона передней брюшной стенки — у 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов
| Показатель | Группа ПУВ (n=52) | Контрольная группа (n=59) | р |
| Возраст, годы | 56,7±12; 28—79 | 60,3±11; 22—82 | 0,101 |
| Пол, женщины/мужчины, n (%) | 47/5 (90,4/9,6) | 44/15 (74,6/25,4) | 0,046 |
| ИМТ, кг/м2 | 26,2±6 (16—42) | 27,1±6 (15—44) | 0,207 |
| ECOG, 0—1/2, n (%) | 38/14 (73,1/26,9) | 40/19 (67,8/32,2) | 0,678 |
| Локализация опухоли, n (%) | |||
| толстая кишка | 19 (37) | 45 (76) | 0,00004 |
| яичник | 23 (44) | 10 (17) | 0,001 |
| шейка матки | 5 (9,5) | 2 (3,5) | 0,25 |
| эндометрий | 5 (9,5) | 2 (3,5) | 0,25 |
| Рецидивный характер опухоли, n (%) | 24 (46,2) | 13 (22) | 0,009 |
| Осложненная опухоль, n (%) | 14 (26,9) | 7 (11,9) | 0,054 |
| Радиотерапия в анамнезе, n (%) | 6 (12) | 4 (7) | 0,5 |
| Предоперационная химиотерапия, n (%) | 24 (46) | 11 (17) | 0,002 |
| Гемоглобин до операции, г/л | 116±14 | 114±18 | 0,395 |
| Формирование кишечного анастомоза, n (%) | 37 (71,2) | 31 (52,5) | 0,068 |
| Количество удаленных органов >2, n (%) | 38 (73,1) | 21 (35,6) | <0,001 |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±SD (минимального значения — максимального значения), а также в виде абсолютных (n) и относительных (%) частот. ИМТ — индекс массы тела.
Лечение пациентов основной группы (52 пациента) проведено с применением принятого в отделении ПУВ. Протокол разработан на основе стандартизированных программ восстановления пациентов колопроктологического, гинекологического и урологического профилей [9—13]. Основные компоненты использованного нами ПУВ представлены ниже.
Предоперационный этап
— Представление пациентам и родственникам детальной информации об особенностях подготовки к операции и раннего послеоперационного периода.
— Отказ от подготовки кишечника с помощью осмотических слабительных средств. Прекращение приема пищи за 12 ч до операции, жидкости — за 2 ч до операции. В течение суток перед операцией пациентам рекомендовано обильное, насыщенное углеводами питье.
— Антикоагулянтная терапия — первое введение надропарина кальция вечером накануне операции (за 12 ч до разреза). После операции введение антикоагулянтов по стандартной схеме.
— Антибиотикопрофилактика (переход к антибактериальной терапии при наличии факторов риска, прежде всего инфекции мочевыводящих путей или распада опухоли); введение антибиотика за 30—60 мин до разреза в соответствии с периодом полувыведения.
Интраоперационный этап
— Комбинированная анестезия (эндотрахеальный наркоз в сочетании с пролонгированной эпидуральной анестезией).
— Профилактика кровопотери (тщательное дооперационное планирование хода операции совместно со всеми членами хирургической бригады и врачами-рентгенологами, использование увеличительной оптики во время операции).
— Отказ от либерального подхода к инфузионной терапии.
— Отказ от установки назогастрального зонда.
— Использование ограниченного числа внутрибрюшных дренажей (у большинства пациентов один дренаж в малый таз).
Послеоперационный этап
— Ограничение применения наркотических анальгетиков для послеоперационной анальгезии.
— Удаление катетера из мочевого пузыря через 24 ч после операции при условии сохранения гипогастрального сплетения.
— Раннее удаление дренажей из брюшной полости.
— Рестриктивная инфузионная терапия.
— Раннее энтеральное питание. Прием жидкости разрешен в первые сутки после операции — до 500 мл, со вторых суток — без ограничений. Кормление больных начинать на вторые-третьи сутки после операции.
— Ранняя активизация больных: в течение первых суток — не менее 1 ч в вертикальном положении, со вторых суток — не менее 3 ч.
К ведению пациентов контрольной группы (n=59) в периоперационном периоде применяли традиционный подход: бесшлаковая диета за 2—3 дня до операции, голод за сутки до операции, прекращение приема жидкости за 8 ч до операции, подготовка кишечника, анестезия — эндотрахеальный наркоз, активизация больных не ранее вторых суток после операции, прием жидкости со вторых суток после операции, кормление с третьих-четвертых суток, удаление дренажей из брюшной полости (полости малого таза) и катетера из мочевого пузыря не ранее вторых-третьих суток, активная инфузионная терапия в течение 3—4 сут, анальгезия в раннем послеоперационном периоде с применением наркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств, гепаринотерапия через 24 ч после операции.
Анализировали такие показатели, как продолжительность операции, интраоперационная кровопотеря, срок активизации больных, сроки первого отхождения газов и дефекации, количество послеоперационных койко-дней, частота послеоперационных осложнений (раневая инфекция, несостоятельность анастомоза, внутрибрюшной абсцесс, спаечная кишечная непроходимость, парез кишечника, стрессовые гастродуоденальные язвы, задержка мочеиспускания, сердечно-легочные осложнения), летальность. Оценку частоты и тяжести осложнений проводили по общепринятой классификации Clavien—Dindo. Статистическую обработку результатов исследования выполняли с помощью программы R 3.6.1. В случае нормального распределения для сравнения групп применен t-тест, в остальных случаях — U-критерий Манна—Уитни и хи-квадрат (χ2). Для данных, имеющих временну́ю структуру, были построены кривые Каплана—Мейера, при сравнении которых использован Log-rank test.
Результаты
Всем пациентам, включенным в исследование, выполнены расширенно-комбинированные оперативные вмешательства, то есть резекция двух или более органов, вовлеченных в основной опухолевый процесс, в том числе с регионарной лимфаденэктомией. Основные результаты оперативных вмешательств показаны в табл. 2.
Таблица 2. Результаты оперативных вмешательств
| Показатель | Группа ПУВ (n=52) | Контрольная группа (n=59) | р |
| Длительность операции, мин | 319±125 (140—810) | 236±79 (130—420) | <0,001 |
| Объем кровопотери, мл | 238±154 (50—1000) | 282±150 (100—1000) | 0,029 |
| Гемотрансфузия, n (%) | 12 (23,1) | 25 (42,4) | 0,043 |
| Отсутствие осложнений, n (%) | 33 (63,4) | 27 (45,7) | 0,086 |
| «Легкие» осложнения I—II ст., n (%) | 6 (11,6) | 17 (28,8) | 0,034 |
| Осложнения III—IV ст., n (%) | 13 (25) | 13 (22,1) | 0,8 |
| Послеоперационная летальность, n (%) | 0 | 2 (3,4) | 0,498 |
| Количество послеоперационных койко-дней | 14,04±9,09 (6—60); 11,5 | 14,44±9,02 (7—71); 13 | 0,89 |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±SD (минимального значения — максимального значения), а также в виде абсолютных (n) и относительных (%) частот.
Увеличение длительности операций в группе ПУВ объясняется преобладанием циторедуктивных вмешательств, требующих выполнения трудоемкой перитонэктомии, а также тем, что пациентам этой группы существенно чаще выполняли реконструкцию толстой кишки после резекции (71% по сравнению с 53%). В то же время применение кровесберегающих технологий позволило добиться статистически значимого уменьшения объема кровопотери и числа пациентов, которым проведено переливание эритроцитарной взвеси в процессе и после операции. Данные о послеоперационных осложнениях у пациентов обеих групп представлены в табл. 3.
Таблица 3. Послеоперационные осложнения
| Осложнения, n (%) | Группа ПУВ (n=52) | Контрольная группа (n=59) | р |
| Инфекция раны | 3 (5,7) | 12 (20,3) | 0,028 |
| Динамическая кишечная непроходимость | 2 (3,8) | 3 (5,1) | 0,999 |
| Спаечная кишечная непроходимость | 2 (3,8) | — | — |
| Послеоперационная пневмония | 1 (1,9) | 2 (3,4) | 0,999 |
| Перфорация тонкой кишки | — | 3 (5,1) | — |
| Перфорация толстой кишки | 1 (1,9) | — | — |
| Несостоятельность швов на мочевом пузыре | — | 2 (3,4) | — |
| Эвентрация | — | 1 (1,7) | — |
| Некроз стомы | 2 (3,8) | 1 (1,7) | 0,599 |
| Тонкокишечный свищ | — | 1 (1,7) | — |
| Несостоятельность толстокишечного анастомоза | 2 (3,8) | 2 (3,4) | 0,999 |
| Наружный мочевой свищ | — | 1 (1,7) | — |
| Внутрибрюшной абсцесс | 2 (3,8) | 2 (3,4) | 0,999 |
| Язвенная болезнь желудка с кровотечением | 1 (1,9) | — | — |
| Инфекция области хирургического вмешательства (всего) | 10 (19,2) | 25 (42,4) | 0,009 |
Сравнение частот возникновения послеоперационных осложнений (все степени) с помощью точного теста Фишера позволило выявить наличие тенденции к снижению числа осложнений в группе ПУВ (p=0,086). Далее с помощью многофакторной логистической регрессии проведена оценка влияния ряда параметров (таких как возраст, пол, индекс массы тела, наличие осложнений опухолевого процесса, гемотрансфузия проводилась или нет, длительность операции, объем кровопотери, принадлежность к основной или контрольной группе) на вероятность развития осложнений. Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что риск возникновения осложнения в контрольной группе выше в 2,5 раза (ОР (относительный риск) 2,45; 95% ДИ 1,03—6,04).
Обсуждение
Концепция быстрого восстановления после операции развивается с 90-х годов прошлого века в большинстве специализированных хирургических клиник под различными названиями, такими как «ускоренная реабилитация», «программа быстрого восстановления», fast track surgery — «хирургия быстрого пути», enhanced recovery afer surgery — «ускоренное восстановление после операции». Сегодня стандартизированные протоколы периоперационного ведения пациентов находят широкое применение в кардиохирургии, колопроктологии, травматологии и ортопедии, урологии, гинекологии, маммологии и др. [14—16]. Данные протоколы показали свою эффективность в отношении снижения числа послеоперационных осложнений и ускорения реабилитации пациентов, преимущественно в рамках плановой специализированной хирургии, для которой характерно проведение однотипных оперативных вмешательств на одном пораженном органе или системе органов. Выполнение расширенно-комбинированных операций является междисциплинарной задачей, что резко затрудняет формирование единого, стандартизированного подхода к периоперационному ведению пациентов.
В российской и зарубежной литературе представлено значительное число исследований, посвященных описанию технических аспектов и результатов расширенно-комбинированных операций на органах малого таза. В то же время в приведенных ниже исследованиях авторы практически не акцентируют внимание на особенностях ведения пациентов как способе профилактики развития послеоперационных осложнений.
Так, в крупном метаанализе 23 исследований H.M. Kroon и соавт. проанализировали результаты 509 паллиативных экзентераций малого таза. Медиана количества послеоперационных койко-дней составила 22, частота развития тяжелых послеоперационных осложнений (III—IV классы по классификации Clavien—Dindo) достигала 17—40% в различных исследованиях, включенных в метаанализ. Внутригоспитальная летальность составила 6,3% [17].
Необходимо также отметить работы ведущих российских исследователей. Например, И.П. Костюк проанализировал результаты 374 расширенно-комбинированных операций на органах малого таза, включая 216 операций при опухолевом поражении мочевыводящих путей. Отмечено, что уровень госпитальной летальности составил 4,3%, при этом у 23% пациентов проводились повторные операции, а осложнения развились у 53,2% больных [3]. В диссертационном исследовании Л.О. Петрова также отмечено, что при выполнении тотальных и задних экзентераций по поводу первичных и рецидивных распространенных опухолей прямой кишки средний объем кровопотери достиг 2600 мл (медиана 1500 мл), частота осложнений с показаниями к пункционно-дренирующему или оперативному лечению составила 23%, летальность — 1,9% [18].
В нашем исследовании проведение расширенно-комбинированных операций на органах малого таза в рамках стандартизированного алгоритма периоперационного ведения пациентов не сопровождалось госпитальной летальностью. Более того, усилия по тщательному предоперационному планированию операций и прецизионному выделению опухолей позволили статистически значимо снизить объем кровопотери (в среднем до 238 мл) и частоту проведения гемотрансфузий (23,1% по сравнению с 42,4% у пациентов контрольной группы). В свою очередь, в результате отмечено снижение частоты инфекций области хирургического вмешательства (19,2% по сравнению с 42,4%) и раневой инфекции (5,7% по сравнению с 20,3%), что демонстрирует эффективность применения стандартизированного протокола ведения пациентов как метода профилактики послеоперационных осложнений.
Безусловно, с точки зрения управления системой здравоохранения важными преимуществами программ быстрого восстановления являются сокращение периода реабилитации больного и количества послеоперационных койко-дней, а также уменьшение затрат на лечение пациента, что приводит к более широкому внедрения указанных программ в стандарты оказания хирургической помощи [9, 14, 15]. В то же время наше исследование демонстрирует высокую клиническую эффективность стандартизированного протокола периоперационного ведения пациентов в такой сложной и с трудом поддающейся унификации области, как выполнение расширенно-комбинированных вмешательств при опухолях органов малого таза.
Заключение
Применение протокола ускоренного выздоровления у пациентов с местнораспространенными, в том числе рецидивными, злокачественными опухолями органов малого таза является целесообразным, безопасным для пациента и способствует снижению кровопотери, числа гемотрансфузий, риска развития инфекций в области хирургического вмешательства. Дальнейшие исследования должны быть направлены на уточнение клинического значения различных компонентов протокола и его оптимизацию.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.