Введение

Особенностью современного травматизма является увеличение доли тяжелых сочетанных повреждений [1, 2]. Сочетание повреждений нескольких анатомических областей отягощает течение травматической болезни и часто приводит к летальному исходу. Диагностика таких состояний нередко вызывает затруднения вследствие тяжелого состояния пациента, а при обнаружении явных патологических изменений могут упускаться из виду повреждения смежных областей [3].

При сочетанной и изолированной травме живота оперативная активность может достигать 80—90%, что значительно превосходит таковую при травме конечностей, таза, груди, позвоночника и при черепно-мозговой травме. Трудность диагностики при тяжелой сочетанной травме живота определяется такими неблагоприятными факторами, как шок, острая кровопотеря, расстройство сознания, алкогольное или наркотическое опьянение, обширность повреждений различных систем и органов, что в совокупности приводит к стертости клинических проявлений, характерных в том числе и для повреждения живота [4]. Массовость поступления может создавать организационные трудности в диагностике и лечении такой категории пострадавших. Несмотря на применение таких методов диагностики, как ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная томография, повреждения органов живота зачастую не распознают, или, наоборот, выполняют неоправданные лапаротомии, обусловленные гипердиагностикой [1]. Многие авторы отмечают большую частоту различных ошибок в диагностике и лечении сочетанной травмы живота [5, 6].

Неоправданная операция нередко может привести к срыву компенсаторных возможностей организма и последующему летальному исходу [7]. Не отрицая огромной диагностической ценности инструментальных методов, нужно отметить, что выявление косвенных признаков повреждения внутренних органов брюшной полости, таких как наличие свободной жидкости или газа, не дает ответа на вопросы о продолжающемся кровотечении, характере повреждения, выборе хирургического вмешательства (открытая операция или эндохирургическая). Достаточно полную информацию можно получить при видеолапароскопии [8].

Цель исследования — улучшить результаты диагностики и лечения пострадавших с сочетанными повреждениями живота путем более широкого внедрения видеолапароскопических методов.

Материал и методы

За 10 лет в отделении травматологии №2 (сочетанной и множественной травмы) Городской больницы скорой медицинской помощи Ростова-на-Дону находился на лечении 18 501 пострадавший с множественными и сочетанными повреждениями (рис. 1), среди них повреждения живота отмечены у 6539 (35,3%) пострадавших.

Рис. 1. Распределение госпитализированных пациентов с множественными и сочетанной травмами по годам.

По оси абсцисс — годы, по оси ординат — число пациентов.

В исследование не включены пострадавшие с изолированными повреждениями живота, пациенты с сочетанной травмой, у которых повреждение ограничивалось передней брюшной стенкой, не требовало оперативного вмешательства или требовало только хирургической обработки раны, а также пострадавшие в крайне тяжелом состоянии и умершие в первые минуты после поступления, которым не удалось выполнить лечебные мероприятия.

Проведен анализ лечения 3556 пострадавших с сочетанной травмой живота, которым необходимо было выполнение лапароскопии или лапаротомии (рис. 2), что составило 19,2% всех поступивших и 54,4% пострадавших с повреждением живота. Мужчин было 2512 (70,6%), женщин — 1044 (29,4%).

Рис. 2. Распределение пострадавших с сочетанной травмой живота, которым выполнено оперативное вмешательство (лапароскопия или лапаротомия) по годам.

По оси абсцисс — годы, по оси ординат — количество операций.

По времени поступления в первый час с момента травмы доставлены 1712 (48,1%) пострадавших, от 1 до 3 ч — 968 (27,2%), от 3 до 6 ч — 367 (10,3%), позже 6 ч — 482 (13,6%), время не установлено у 27 (0,8%) поступивших.

В состоянии шока I степени при поступлении находились 1122 (31,6%) пострадавших, II степени — 389 (10,9%), III степени — 581 (16,3%).

Тяжесть сочетанной травмы оценена по шкале тяжести повреждений Injury Severity Score (ISS), в исследуемой группе она составила 17,8±4,9 баллов.

У всех больных было одновременно повреждено несколько органов и систем: у 1394 (39,2%) — 2, у 1588 (44,7%) — 3, у 394 (11,1%) — 4, у 168 (4,7%) — 5 и у 12 (0,3%) — 6 (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика повреждений у пострадавших с сочетанной травмой живота

Характер сочетанной травмы	Абс.	%
Живот + грудь	492	13,8
Живот + ЧМТ	388	10,9
Живот + конечности	253	7,1
Живот + таз	199	5,6
Живот + позвоночник	62	1,7
Живот + грудь + ЧМТ	252	7,1
Живот + грудь + конечности	184	5,2
Живот + грудь + таз	146	4,1
Живот + грудь + позвоночник	32	0,9
Живот + ЧМТ + конечности	340	9,6
Живот + ЧМТ + таз	256	7,2
Живот + ЧМТ + позвоночник	49	1,4
Живот + конечности + таз	282	7,9
Живот + конечности + позвоночник	20	0,6
Живот + таз + позвоночник	27	0,7
Живот + грудь + ЧМТ + конечности	110	3,1
Живот + грудь + ЧМТ + таз	89	2,5
Живот + грудь + ЧМТ + позвоночник	28	0,8
Живот + грудь + конечности + таз	54	1,5
Живот + грудь + конечности + позвоночник	6	00,2
Живот + грудь + таз+ позвоночник	31	0,9
Живот + ЧМТ + конечности + таз	46	1,3
Живот + ЧМТ + конечности + позвоночник	4	0,1
Живот + ЧМТ + таз + позвоночник	16	0,4
Живот + конечности + таз + позвоночник	10	0,2
Живот + грудь + ЧМТ + конечности + таз	121	3,4
Живот + грудь + конечности + таз + позвоночник	11	0,3
Живот + грудь + ЧМТ + таз + позвоночник	9	0,6
Живот + грудь + ЧМТ + конечности + позвоночник	4	0,1
Живот + ЧМТ + конечности + таз + позвоночник	23	0,6
Живот + грудь + ЧМТ + конечности + таз + позвоночник	12	0,3

Примечание. ЧМТ — черепно-мозговая травма.

При обоснованном подозрении на повреждение органов брюшной полости лапароскопические вмешательства явились операциями выбора у 1962 (55,2%) пострадавших, по неотложным показаниям лапароскопия выполнена у 602 пострадавших (30,7% всех лапароскопий), по срочным — у 1033 (52,7%), отсроченные видеолапароскопии проведены в 327 (16,7%) наблюдениях (рис. 3). Необходимость конверсии возникла у 668 (34,0%) пациентов. Лапаротомия без предшествующей лапароскопии выполнена в 1594 (44,8%) случаях (рис. 4).

Рис. 3. Распределение выполненных лапароскопических операций у пострадавших с сочетанной травмой живота по годам.

По оси абсцисс — годы, по оси ординат — количество операций.

Рис. 4. Распределение выполненных открытых оперативных вмешательств у пострадавших с сочетанной травмой живота по годам.

По оси абсцисс — годы, по оси ординат — количество операций.

Отмечено неравномерное процентное соотношение лапароскопических и открытых вмешательств по временным промежуткам, что связано с недостаточной оснащенностью оборудованием и инструментарием, а также с подготовкой кадров в разные годы (рис. 5).

Рис. 5. Процентные соотношения лапароскопических и открытых оперативных вмешательств у пострадавших с сочетанной травмой живота по годам.

По оси абсцисс — годы, по оси ординат — частота выполненных лапароскопических вмешательств, %.

Статистический анализ клинического материала проводили с помощью пакета прикладных программ MS Excel для Microsoft Windows и программы Statistica 7.0 (ф. StatSoft) в соответствии с требованиями к проведению обработки медицинских данных.

Результаты и обсуждение

В алгоритм обследования и лечения пострадавших с сочетанной травмой живота входили клинические и лабораторные исследования, полипозиционная рентгенография, ультразвуковое исследование, при необходимости спиральная компьютерная томография, видеолапароскопия, открытые оперативные вмешательства.

Мы придерживаемся следующих показаний к видеолапароскопии при сочетанной травме у пациента:

— травмы живота и органов забрюшинного пространства;

— наличие «знаков травмы» на органах живота или поясничной области;

— наличие сомнительных или преходящих признаков повреждения внутренних органов;

— гипотензия, не связанная с другими повреждениями;

— переломы нижних ребер, тяжелые повреждения костей таза;

— наличие факторов, препятствующих диагностике повреждений внутренних органов (черепно-мозговая травма, повреждение позвоночника, алкогольное или наркотическое опьянение и др.).

Противопоказания к видеолапароскопии при сочетанной травме:

— терминальное состояние больного;

— геморрагический шок тяжелой степени тяжести;

— гемоперитонеум объемом более 500 мл, выявленный при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии;

— массивные повреждения передней брюшной стенки;

— наличие множественных послеоперационных рубцов передней брюшной стенки.

Наличие шока I—II степени не всегда является противопоказанием к выполнению лапароскопии. Дозированная подача углекислого газа до достижения давления не более 9—12 мм рт.ст. позволяет нивелировать отрицательное влияние карбоксиперитонеума на центральную гемодинамику. При сочетанном повреждении грудной клетки производится дренирование плевральной полости (полостей) на стороне повреждения.

Наличие гемоперитонеума более 500 мл, по нашему мнению, также является относительным противопоказанием в случае стабильности гемодинамики.

Видеолапароскопия применяется с целью выявления внутреннего кровотечения, определения его характера и объема, решения вопроса о том, продолжается оно или нет, определения наличия и локализации повреждений паренхиматозных и полых органов брюшной полости, а в ряде случаев и забрюшинного пространства.

Видеолапароскопия произведена у 1962 пострадавших с сочетанной травмой живота. Тяжесть сочетанной травмы по шкале ISS у данных пациентов составила 14,7±3,9 балла. При проведении видеолапароскопии у 504 (25,7%) пострадавших повреждений органов брюшной полости не отмечено, еще у 268 (13,7%) пострадавших выявленные изменения (ушибы полых органов, сальника, связочного аппарата, подкапсульные гематомы печени небольших размеров, травмы брюшины) не требовали оперативного вмешательства, достаточно было динамического наблюдения. То есть в 772 (39,3%) наблюдениях видеолапароскопия носила только эксплоративный характер. У 1190 (60,7%) пострадавших при лапароскопии определены повреждения, требующие их хирургической коррекции. У 522 (26,6%) пострадавших выявленные изменения возможно было ликвидировать лапароскопически, причем в ряде случаев устранено более чем одно повреждение.

Показаниями к выполнению хирургических вмешательств на органах брюшной полости при видеолапароскопии мы считаем:

— повреждения печени I—II степени по шкале AAST;

— повреждения селезенки I—III степени по шкале AAST;

— повреждение диафрагмы (если плевральная полость не была дренирована до лапароскопии, производится ее дренирование интраоперационно);

— повреждения желудка I—II степени по E. Moore и соавт. (1992), тонкой или толстой кишки I—III степени по E. Moore и соавт. (1990) изолированно или в их сочетании;

— повреждения поджелудочной железы I—II степени по шкале AAST;

— повреждение брыжейки тонкой или толстой кишки без нарушения кровоснабжения этих органов;

— повреждения сальника, связочного аппарата и т.д.

Во всех случаях видеолапароскопические вмешательства следует осуществлять при устойчивой гемодинамике, тяжесть повреждений других органов или систем не должна преобладать над тяжестью травмы живота, либо сочетанные повреждения возможно устранить перед или во время видеолапароскопического вмешательства. Хирург, выполняющий видеолапароскопическую операцию, должен быть достаточно квалифицированным и владеть методикой.

Характер выполненных видеолапароскопических операций представлен в табл. 2.

Таблица 2. Видеолапароскопические операции, выполненные у пострадавших с сочетанной травмой живота

Видеолапароскопическая операция	Количество
Коагуляция повреждений печени	227
Коагуляция повреждений печени, установка баллонного устройства	68
Вскрытие, дренирование внутрипеченочных гематом	32
Холецистэктомия	9
Коагуляция повреждений селезенки, установка баллонного устройства	30
Спленэктомия	19
Дренирование парапанкреатической клетчатки	10
Ушивание диафрагмы	14
Ушивание повреждения желудка	12
Ушивание повреждения кишки	56
Ушивание, клипирование, коагуляция разрыва брыжейки	154
Ушивание, коагуляция разрыва сальника, связок	92
Санация, дренирование гемоперитонеума при остановившемся кровотечении	72

При повреждениях печени и селезенки в ряде случаев с целью гемостаза применяли разработанное нами баллонное устройство (патент РФ на полезную модель «Устройство для гемостаза паренхиматозных органов» №30072 от 21.02.03). После выполнения коагуляции и установки на рану гемостатической губки через 10-миллиметровый троакар в брюшную полость в спущенном состоянии вводится устройство для гемостаза, которое подводят к ране и раздувают. Остановка кровотечения достигается путем тампонирования. Имеющийся дополнительный канал для дренирования позволяет осуществлять контроль гемостаза. Показанием к применению баллонного гемостаза являются повреждения печени I—II степени по шкале AAST. Во всех наблюдениях достигнут адекватный гемостаз. Удаляется устройство через 1—3 сут после операции. Тако метод остановки кровотечения из паренхиматозных органов может быть применен и при лапаротомии.

Значительные изменения внутренних органов, потребовавшие выполнения лапаротомии, определены у 668 (34,0%) пострадавших.

Конверсии при сочетанной травме живота осуществлялись нами по следующим показаниям:

— повреждения печени III—V степени по шкале AAST и селезенки;

— повреждения селезенки IV—V степени по шкале AAST;

— повреждения поджелудочной железы III—V степени по шкале AAST;

— повреждения полых органов, требующие их резекции;

— множественные повреждения органов брюшной полости;

— продолжающееся кровотечение и/или поступление содержимого желудочно-кишечного тракта при невозможности определения источника;

— быстрый темп продолжающегося кровотечения;

— спаечный процесс, затрудняющий ревизию брюшной полости;

— нарастающие некорригируемые нарушения гемодинамики.

Лапаротомия без предшествующей лапароскопии выполнена у 1594 пострадавших с сочетанной травмой живота. Тяжесть сочетанной травмы по шкале ISS у данных пациентов составила 20,9±5,1 балла и была достоверно выше, чем у пострадавших, которым выполняли видеолапароскопию (p>0,05). При анализе лечения пострадавших, которым сразу произвели лапаротомию, получены следующие результаты:

— не выявлено повреждений органов брюшной полости у 182 (11,4%) пациентов;

— в 104 (6,5%) наблюдениях обнаруженные изменения (подслизистые и подкапсульные гематомы, ушибы) не требовали выполнения хирургического приема;

— в 195 (12,2%) случаях выявленные повреждения могли быть устранены из видеолапароскопического доступа.

Таким образом, у 481 (30,2%) из 1594 пострадавших показания к лапаротомии оказались завышенными.

Заключение

Отмечается уменьшение числа пострадавших с повреждениями живота в общей структуре пострадавших с сочетанной травмой. Эндовидеохирургические операции при сочетанной травме живота являются сложными хирургическими вмешательствами, требующими наличия современного оборудования и инструментария, высокой квалификации хирургов и индивидуализированного подхода. Выявлено процентное уменьшение со временем числа выполнения как открытых, так и лапароскопических операций при повреждениях живота, что связано с широким внедрением современных методов исследования (ультразвуковое исследование, компьютерная томография) и накоплением опыта. В диагностике повреждений органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой при отсутствии противопоказаний видеолапароскопия должна являться методом выбора. Шок I—II степени не является противопоказанием к выполнению лапароскопии. В 39,3% наблюдениях видеолапароскопия позволила диагностировать отсутствие повреждений или изменения, не требующие хирургической коррекции, а еще в 26,6% случаев устранить их, избежав лапаротомии. При выполнении открытой операции без предшествующей лапароскопии у 30,3% пострадавших повреждений не выявлено или они могли быть устранены видеолапароскопически.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.