Введение

Рубцы являются одной из частых причин обращения пациентов к пластическому хирургу. Рубцовые изменения, возникшие после травм, операций, ожогов, могут быть причиной как эстетических, так и функциональных нарушений. В зависимости от стадии раневого процесса, типа и особенностей рубца существуют разнообразные подходы к профилактике и лечению патологических рубцовых изменений. Традиционные методы коррекции рубцов имеют ряд ограничений и недостатков, с чем связана необходимость поиска новых подходов к лечению данной группы пациентов.

Инъекционная аутотрансплантация продуктов на основе липоаспирата (липофилинг, липографтинг, липотрансфер) является перспективным методом ремоделирования рубцов. Однако в современной литературе отмечается недостаток клинических исследований по данному вопросу, с чем связано проведение данной научной работы.

Цель исследования — оценить эффективность инъекционной аутотрансплантации продуктов на основе липоаспирата в лечении пациентов с патологическими рубцовыми изменениями.

Материал и методы

В исследование включены 118 пациентов с рубцами наружных локализаций в возрасте от 19 до 63 лет (средний возраст — 41 (35—45) год). Распределение по полу: женщин — 86 (73%), мужчин — 32 (27%). Атрофические рубцы и нормотрофические рубцы имелись у 53 (45%) и 65 (55%) пациентов соответственно. В зависимости от локализации рубцы распределялись следующим образом: область головы и шеи — 55 (47%) пациентов, область молочной железы — 39 (33%) пациентов, тело и конечности — 24 (20%) пациента. Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 70 лет; наличие атрофического или нормотрофического рубца со сроком не менее 6 мес после его полной эпителизации; подписанное добровольное информированное согласие. Критерии исключения: инфекция или открытая рана в области рубца; злокачественное новообразование или подозрение на онкологическое заболевание в области рубца; келоидные и гипертрофические рубцы; тяжелые сопутствующие заболевания, препятствующие проведению лечения; аллергия или гиперчувствительность к препаратам, применяемым при выполнении процедуры; любые другие запланированные методы лечения рубцов; любое состояние, которое, по мнению исследователя, может помешать оценке результатов лечения.

Исследование проведено как инициативное проспективное открытое наблюдательное несравнительное.

Хирургическая манипуляция состояла из трех этапов: забора, обработки и введения жировой ткани. Липосакция осуществлялась канюлей с размерами боковых отверстий 2 мм путем шприцевой или вакуумной аспирации с предварительной инфильтрацией тканей донорской области модифицированным раствором Кляйна. В качестве донорских зон выбраны передняя брюшная стенка, фланковые области, бедра. Применены три способа подготовки жирового трансплантата: седиментация в течение 15 мин после липосакции, центрифугирование в режиме 1200 g в течение 3 мин, эмульсификация через переходник с диаметром канала 1,2 мм. Таким образом, для введения использованы три продукта с различными физическими и биологическими свойствами (рис. 1). Выбор продукта или их комбинации определялся особенностями реципиентной зоны. Для подкожной инфильтрации применяли более жидкий материал, который вводили канюлей диаметром 2 мм. Плотный центрифугированный трансплантат использовали для внутрикожного или внутрирубцового введения острой иглой диаметром 21 G. Эмульгированный липографт вводили тонкими иглами (27, 30 G) в реципиентные ткани с целью их максимального насыщения регенераторными клетками.

Рис. 1. Типы пластического материала на основе липоаспирата в зависимости от метода обработки.

а — жировой трансплантат после седиментации; б — жировой трансплантат после центрифугирования; в — жировой трансплантат после эмульгации.

Для достижения желаемого клинического эффекта требовалось от 1 до 5 этапов липографтинга. Интервал между процедурами — от 3 до 5 мес. Объем вводимого трансплантата составил от 0,5 до 380 мл (в среднем 46 (29—62) мл). При наличии внутренних рубцовых перемычек после инъекции липографта производилось их чрескожное рассечение при помощи острых игл диаметром 18 G или 21 G.

Для динамической оценки свойств рубцовой ткани (цвет, текстура, плотность, соотношение с окружающими тканями, эластичность, рельеф) применяли цифровое фотографирование и шкалу Manchester Scar Scale (MSS). Результаты по Манчестерской шкале оценки рубцов анализировали с учетом общего балла (чем меньше значение, тем выше качество рубца). Использовали две контрольные точки: 3 мес и 6 мес после лечения. Для оценки безопасности выявляли и фиксировали частоту и выраженность нежелательных явлений (НЯ) и их связь с исследуемым методом лечения. В качестве дополнительных методов в ряде случаев применяли ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию.

Полученные данные обрабатывали в программе SPSS 21.0. Симметричность выборки определяли при помощи теста Шапиро—Уилка (p<0,05 — выборка асимметричная). Количественные признаки с нормальным распределением описывались средним и стандартным отклонением, с асимметричным распределением — медианой и квартилями (25-м и 75-м). Для вычисления значения p при сравнении групп использовали тесты Уилкоксона и Фридмана. Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Существенные визуально определяемые изменения рельефа рубцов происходили сразу же после выполнения процедуры в подавляющем большинстве случаев. На рис. 2 представлен внешний вид рубцов, сформировавшихся после применения чрескостного компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова и через неделю после процедуры. В результате однократного введения центрифугированного жирового трансплантата с чрескожным ремоделированием рубцовой ткани достигнуто полное устранение рубцовых деформаций.

Рис. 2. Результат устранения втянутых рубцов методом инъекционной аутотрансплантации жировой ткани.

а — до лечения; б — через 1 нед после лечения.

При анализе данных по шкале MSS получены следующие результаты (рис. 3): до лечения — 11,6 (9,3—13,3) балла, через 3 мес после завершения лечения — 6,5 (5,1—7,2) балла, через 6 мес после завершения лечения — 5,2 (4,5—6,1) балла. Различия между показателями до лечения и обеими контрольными точками были статистически значимыми (p=0,001). Несмотря на то что качество рубцов продолжало улучшаться в период с 3 до 6 мес, различия между значениями первой и второй контрольных точек не имели статистической значимости (p=0,1).

Рис. 3. Динамическая оценка качества рубца по шкале Manchester Scar Scale (MSS) в баллах до лечения, через 3 и 6 мес после окончания лечения.

Технические особенности хирургического вмешательства, варианты послеоперационного течения, а также время достижения эффекта и степень выраженности клинического результата определялись характеристиками рубцового повреждения. Так, при атрофических рубцах жировой трансплантат вводился внутрикожно острой иглой. В результате данной манипуляции в области введения возникали уплотнение и гиперемия кожных покровов, которые постепенно исчезали в течение нескольких недель или месяцев. В конечном итоге введенная внутрикожно жировая ткань полностью резорбировалась, в то время как толщина кожи на этом месте увеличивалась.

На рис. 4а—4г представлен клинический пример устранения множественных атрофических рубцов правой щеки, возникших после локального термического воздействия. К моменту обращения рубцы существовали более полугода без видимых изменений. В результате однократного интрадермального введения центрифугированного липографта по ходу рубцов и эмульгированного материала в кожу вокруг отмечено существенное улучшение внешнего вида рубцов через 6 мес. При осмотре через 1 год после манипуляции зафиксирован еще более выраженный клинический эффект. Гиперемия и уплотнения, показанные на рис. 4б, полностью исчезли к 4-му месяцу с момента процедуры.

Рис. 4. Течение процесса заживления атрофических рубцов кожи после инъекционной аутотрансплантации жировой ткани.

а — до лечения; б — через 1 мес после процедуры; в — через 6 мес после процедуры; г — через 12 мес после процедуры.

В клиническом примере, представленном на рис. 5, для достижения конечного результата дважды производилось внутрикожное введение центрифугированного липографта с интервалом 3 мес. Получены существенное увеличение толщины кожи, улучшение цвета и текстуры рубца.

Рис. 5. Результат двух этапов внутрикожного введения центрифугированного жирового трансплантата.

а — до лечения, б — через 12 мес после второго этапа лечения.

Другая группа рубцовых повреждений характеризовалась наличием внутренних тяжей, обусловливающих втяжения, и наличием дефектов объема мягких тканей. Для этой категории пациентов в задачи лечения входило не только улучшить внешний вид рубца, но и устранить дефицит объема мягких тканей.

У пациентки, представленной на рис. 6, при обращении имелись множественные атрофические рубцы, сформировавшиеся в результате постинъекционных абсцессов и существующие более 2 лет без динамики. Помимо рубцовых изменений появилась неровность контуров бедер в результате дефицита подкожно-жировой клетчатки под рубцами. Выполнено три этапа липографтинга с интервалом 3 мес. Операции выполняли под местной анестезией с включением на каждом этапе различных зон. В результате удалось достичь улучшения контуров бедер и устранения рубцовых втяжений. При этом внешний вид атрофических рубцов кожи также улучшился.

Рис. 6. Результат введения седиментированного жирового трансплантата с целью устранения рубцовых деформаций бедер.

а — до лечения; б — через 6 мес после завершения лечения.

На рис. 7 представлен результат реконструкции правой груди за счет поэтапного введения седиментированной жировой ткани. Особенность данного случая заключается в наличии втянутого рубца, фиксированного к опорным структурам грудной клетки. Несмотря на то что рубец находился в зоне, в которой требовалось получить максимальную проекцию, после пяти этапов липографтинга удалось достичь удовлетворительной формы и увеличения объема восстановленной груди. Отметим, что в данном случае не применялись никакие другие методы коррекции, кроме инъекций жировой ткани в сочетании с чрескожным игольным ремоделированием. В результате удалось не только устранить втяжение, но и создать необходимую толщину жизнеспособной жировой ткани между грудной клеткой и кожной частью рубца. Результат лечения был стабильным в течение 2 лет наблюдения после завершения реконструкции.

Рис. 7. Результат реконструкции правой груди после пяти этапов липографтинга.

а — до лечения; б — через 2 года после завершения лечения.

Серьезные НЯ не зарегистрированы ни в одном случае. Легкие НЯ отмечались у 12 (10,1%) пациентов, во всех случаях связь с применением исследуемого метода определена как установленная. В 2 (1,7%) случаях отмечено развитие легкой инфекции в раннем послеоперационном периоде, купированной в сроки от 3 до 5 дней на фоне антибиотикотерапии. В 1 (0,8%) случае имело место формирование серомы, связанное с рассечением внутренних спаек рубца большой площади. У 9 (7,6%) пациентов зафиксировано формирование отграниченных участков жирового некроза (пальпируемые уплотнения) в зоне операции размерами от 0,4 до 0,8 см, удаление которых не потребовалось. Все зарегистрированные осложнения носили легкий характер и не влияли на общее состояние пациентов, не потребовали продления сроков госпитализации. Реабилитационный период протекал гладко во всех случаях.

Рубцовые повреждения наружных локализаций являются одной из частых причин обращения пациентов к пластическому хирургу. Для улучшения внешнего вида рубцов или устранения функциональных нарушений, связанных с их наличием, в клинической практике применяется много методов: от мазей до больших реконструктивных операций. Нередко перед специалистом стоит непростой выбор между консервативным и хирургическим лечением. Это связано с низкой эффективностью консервативных методов, с одной стороны, и с высокой травматичностью, а также повышенным риском НЯ хирургической коррекции, с другой стороны. Кроме того, иссечение рубцовой ткани с последующим сшиванием раны приводит к образованию нового полнослойного рубца, запуская все стадии его формирования. Поскольку процесс формирования новой рубцовой ткани не является полностью контролируемым, в ряде случаев хирургическая коррекция может приводить к развитию рецидивов.

Принципиально новый подход к коррекции рубцов, заключающийся в ремоделировании рубцовой ткани без ее хирургического удаления, начали активно внедрять в клиническую практику в последнее десятилетие; он стал промежуточным звеном между консервативной терапией и операцией. Данный способ основан на принципах регенеративной медицины и позволяет изменять характеристики рубцовой ткани путем инъекционного введения тканевых или клеточных продуктов. Механизм действия при этом основан на способности регенераторных клеток к ремоделированию фиброзной ткани за счет перестройки внеклеточного матрикса. В литературе описаны различные источники получения клеточных продуктов, применение которых возможно для коррекции рубцов [1]. Однако наиболее удобным из них с точки зрения клинического применения является аутологичная жировая ткань. Во-первых, извлечение необходимого объема биоматериала достигается путем малоинвазивной процедуры липосакции. Во-вторых, жировая ткань является обильным источником регенераторных клеток, в том числе мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток (ММСК) [2].

Одна из первых научных статей, в которой жировая ткань рассматривалась не только как наполнитель, но и как продукт с высоким регенераторным потенциалом, опубликована в 2007 г. [3]. Данная гипотеза высказана в связи с накопленным клиническим опытом, показавшим высокую эффективность липографтинга, в частности для коррекции рубцов, а также в связи с открытием P. Zuk и соавт. наличия в жировой ткани ММСК и других регенераторных клеток, которые в совокупности названы стромально-васкулярной фракцией (СВФ) [2]. Оказалось, что СВФ при введении в ткани вызывает ряд биологических эффектов (неоангиогенез, улучшение перфузии поврежденных тканей, антиоксидантный эффект, модуляцию иммунного ответа и воспаления, стимуляцию ранозаживления, ремоделирование грануляционной и фиброзной ткани, стимуляцию эпителизации), что явилось предпосылкой для широкого использования материала, полученного при липосакции, в различных сферах хирургии.

Экспериментальные работы и клинический опыт показали, что регенераторный потенциал реализуется при введении различных продуктов вне зависимости от метода обработки (седиментация, эмульгация, ферментативная обработка). Вместе с тем для коррекции рубцов наружной локализации в большинстве случаев оправданно применение продуктов с объемообразующими свойствами (трансплантата, не подвергшегося дополнительным манипуляциям после липосакции). Однако в ряде случаев требуется применение материала, обладающего только регенераторными свойствами, с возможностью введения через тонкую иглу, каким является эмульгированный жировой трансплантат [4].

Накопленный экспериментальный и клинический опыт в отношении применения продуктов на основе липоаспирата с целью коррекции рубцов обобщен в ряде систематических обзоров [5—7]. Исследования подтвердили эффективность и безопасность инъекций жировой ткани для лечения рубцов различного типа, в том числе гипертрофических и келоидных, и различного происхождения. Вместе с тем большинство публикаций, посвященных данному вопросу, имеет низкий уровень доказательности (IV и V), что говорит о необходимости проведения дальнейших исследований.

Наилучшие результаты применения жировой ткани описаны при лечении пациентов с уже сформировавшимися нормотрофическими или атрофическими рубцами, которые и явились предметом данного исследования. Важное преимущество изучаемого подхода перед традиционной хирургической коррекцией рубцов заключается в отсутствии необходимости иссечения рубцовой ткани, которое приводит к формированию новой фиброзной ткани, запуская рубцовый процесс с самого начала. При инъекционном введении продуктов на основе жировой ткани старая рубцовая ткань не удаляется, а ремоделируется, в том числе при помощи острых игл (при необходимости). Введенный продукт при этом препятствует слипанию ремоделированного рубца и формированию грубой фиброзной ткани. Такая процедура, как правило, легко переносится пациентом, поскольку является малотравматичной, при ней не требуется наложение швов. Инъекционная аутотрансплантация жировой ткани может проводиться в амбулаторных условиях либо в стационаре с выпиской пациента на следующий день после манипуляции.

Выводы

Проведенное исследование подтверждает эффективность инъекционной аутотрансплантации продуктов на основе липоаспирата для лечения пациентов с патологическими рубцовыми изменениями. Результаты применения данного метода являются стабильными в отдаленном послеоперационном периоде. Продемонстрированы низкий риск развития нежелательных явлений и отсутствие серьезных нежелательных явлений при инъекциях продуктов на основе липоаспирата.

Заключение

Инъекционная аутотрансплантация продуктов на основе липоаспирата является эффективным методом лечения пациентов с рубцовыми повреждениями. Данный метод позволяет не только улучшать внешний вид рубца, но и устранять контурные дефекты при дефиците объема мягких тканей. Вместе с тем эффективность изучаемого подхода в отношении отдельных типов рубцов, в частности гипертрофических и келоидных, должна быть изучена в дальнейших исследованиях. Инъекции продуктов на основе жировой ткани являются промежуточным звеном между консервативными и хирургическими методами лечения пациентов с рубцовыми повреждениями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.