Введение
Проблема лечения пациентов со стенотическим неопухолевым процессом в трахее все еще далека от своего разрешения. В течение многих десятилетий в реконструктивной хирургии трахеобронхиального дерева предлагали, использовали, а некоторые и сейчас применяют различные варианты лечения, новые операции [1—5]. От многих из них по разным причинам отказались. В настоящее время отсутствует какой-либо один общепринятый вариант операции, который можно с успехом применять при любом виде и распространенности рубцового стеноза трахеи (РСТ). Но здесь достигнут существенный прогресс: операции стали достаточно безопасными. После них в специализированных клиниках реже диагностируются тяжелые послеоперационные осложнения или летальный исход. Эти показатели во многом зависят от варианта примененного хирургического лечения. Большинство предшествующих исследований посвящены изучению непосредственных результатов лечения больных с РСТ, в то время как отдаленным результатам уделяли необоснованно мало внимания. Такая проблема особенно актуальна, потому что эта категория больных «скомпрометирована» сопутствующими заболеваниями. На этапе повреждения трахеи, развития гнойно-воспалительного процесса в ее стенке и внутрипросветного разрастания грубой рубцовой ткани пациенты имели тяжелые сопутствующие заболевания или перенесли травмы, при лечении которых часто требовалась искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Последствия этих патологических процессов накладывают свой «отпечаток» не только на особенности послеоперационного периода, но и на отдаленный результат, качество жизни больного, излечившегося от РСТ. Сообщения о подобных результатах заслуживают внимания и помогают усовершенствовать алгоритм оказания помощи таким тяжелым больным [6—9].
Характеристика больных и методы исследования
В отделении торакальной хирургии Клиники факультетской хирургии УКБ №1 Сеченовского университета и отделении хирургии легких и средостения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 2001 по 2017 г. получили хирургическую помощь 976 пациентов с неопухолевым РСТ различной локализации и тяжести. В настоящее время основным этиологическим фактором этого заболевания остается повреждение трахеальной стенки при проведении ИВЛ, трахеостомии. Так, ранее ИВЛ выполняли у 25,4% наших пациентов, трахеостомию перенесли 67,8% больных. Таким образом, постреанимационный генез был у 910 (93,2%) пациентов. У 41 (4,2%) больного отмечены различные варианты механической травмы шеи, у 6 (0,6%) — термическое повреждение верхних дыхательных путей в сочетании с ожогом поверхности тела. Послеоперационный и посттуберкулезный генез стеноза встречался крайне редко, что свидетельствует об успехах хирургии и фтизиатрии. У остальных 41 (4,2%) пациента в анамнезе не было каких-либо повреждений или воспалительного процесса в трахее и РСТ расценен как идиопатический.
Изучение причин ИВЛ, трахеостомии было крайне важно, так как это обусловливало наличие соответствующих сопутствующих заболеваний. Тяжесть их симптомов могла превалировать над проявлениями РСТ, что было необходимо учитывать при выборе момента и варианта хирургического лечения стеноза. У 318 (38,6%) из 910 пациентов с реанимационным генезом заболевания потребовалась ИВЛ в различных вариантах после черепно-мозговой травмы. Острое нарушение мозгового кровообращения стало причиной ИВЛ у 47 (5,7%) больных. Как правило, у них отмечали стойкий неврологический дефицит, тяжесть которого могла варьировать в самых широких пределах. Другую группу по сопутствующим заболеваниям составили 67 (8,1%) больных, которые перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости, 40 (4,9%) больных были после операций на сердце. Такие причины, как острая пневмония (55/6,7%), тяжелая сочетанная торакоабдоминальная травма с дыхательными нарушениями (40/4,9%) часто не имели серьезных последствий.
Отмечено, что общий травматизм статистически выше у лиц мужского пола, особенно молодого и зрелого возраста, и это обусловливает преобладание в нашем исследовании мужчин перед женщинами — 581 (59,5%) и 395 (40,5%) соответственно. Возраст варьировал от 16 до 78 лет. Большинство пациентов были трудоспособного возраста (до 50 лет — 70,2%), что также связано с особенностями травматизма.
Среди поступивших для лечения РСТ у 504 (51,6%) пациентов имелась функционирующая трахеостома. Она могла сохраняться еще с момента ИВЛ, либо ее выполняли после диагностики РСТ в качестве первой помощи, что не всегда было адекватным. Причем подобную манипуляцию и последующую неоправданную попытку деканюляции могли производить многократно.
Наличие трахеостомы осложняет лечение пациентов с РСТ. Трахеостомия максимально повреждает трахею при ИВЛ, располагается в шейном отделе, что обусловливает преобладание шейной локализации РСТ — 739 (75,7%) пациентов. Однако только у 272 (27,9%) из них было изолированное поражение цервикального отдела трахеи. У 226 (23,2%) пациентов стеноз распространялся на подскладочный отдел гортани, а у 191 (19,6%) в патологический процесс был вовлечен верхнегрудной отдел. К двухуровневому поражению относили патологический процесс, когда рубцовое сужение располагалось в разных отделах дыхательного пути, но между ними обязательно оставалась интактная часть трахеи не менее 2 см — 31 (3,2%) пациент. Лечение пациентов этих групп отличалось своей сложностью. К протяженным сужениям мы относим поражения более половины длины трахеальной трубки конкретного пациента. Согласно предложенной нами классификации наиболее часто диагностировали рубцовый стеноз II степени протяженности (15—30% длины трахеи пациента). В 353 (36,2%) наблюдениях патологический процесс занимал не более 15% длины трахеи (I степень РСТ). Поражение трахеи III степени протяженности (от 30до 60%) зафиксирован у 72 (7,4%) пациентов. У 9 пациентов заболевание носило субтотальный характер и подразумевало поражение более 60% длины трахеи.
Клиника РСТ прежде всего определялась степенью и протяженностью поражения, наличием трахеостомы. При поступлении у 742 (76,0%) пациентов отмечено наличие жалоб. Отсутствие жалоб у других больных, главным образом, связано с когнитивными нарушениями, тяжелой энцефалопатией в результате повреждения головного мозга. Основной жалобой при РСТ была одышка, на нее жаловались 403 (41,3%) пациента. При этом у 251 (25,7%) из них наблюдался стридор, что в ближайшее время после поступления потребовало восстановления просвета трахеи бужированием. Трахеостома могла обеспечить свободное дыхание, и пациенты жаловались не на одышку, а на само наличие канюли. Отсутствие голоса и кровохарканье отметили 24,3 и 22,6% больных соответственно.
Основным методом диагностики оставалась ларинготрахеоскопия. Причем ее выполняли несколько раз в течение лечения РСТ — в предоперационном периоде, во время и после операции. Из лучевых методов диагностики максимальную информацию обеспечивала мультиспиральная компьютерная томография. Сочетание этих современных методов исследования позволяло осуществить точную топическую диагностику, выбрать адекватные хирургический доступ и вариант операции.
Неопухолевый характер заболевания позволял применить многоэтапное реконструктивное лечение. В среднем пациенты переносили 2,4 операции — 976 больным с РСТ выполнили 2327 операций. Циркулярная резекция трахеи (ЦРТ) была предпочтительной. Всего выполнили 396 таких операций, позволивших излечить пациента за единственную госпитализацию и одно хирургическое вмешательство. Противопоказанием к ЦРТ считали распространение патологического процесса на голосовой отдел гортани, протяженность рубцовых изменений III—IV степени, когда для выполнения резекции с анастомозом требовалось осуществить большое натяжение сшиваемых тканей. Резекцию производили в различных вариантах: 117 пациентам выполнили резекцию трахеи с трахеостомой, у 107 больных произвели резекцию трахеи и части гортани с ларинготрахеальным анастомозом. Повторные резекции выполнили у 8 пациентов, двухуровневые резекции у 9 пациентов относятся к редким вмешательствам, так же как и ЦРТ с одномоментным разобщением трахеопищеводного свища — у 21 больного. Циркулярную резекцию трахеи после предварительного стентирования выполнили 72 пациентам.
Этапные реконструктивно-пластические операции (ЭРПО) подразумевают применение нескольких вмешательств. Сначала рассекали сужение, восстанавливали проходимость трахеи достаточного диаметра. В дальнейшем формировали трахею на Т-трубке. Подобную конструкцию из красной резины использовали российские ЛОР-специалисты довольно давно, но второе рождение она приобрела после создания медицинского силикона [10]. В среднем до завершающего этапа произвели 1,95 ЭРПО на каждого больного. После деканюляции при уверенности в адекватности созданной конструкции устраняли дефект передней стенки трахеи. При этом предпочитали местную пластику, а для придания жесткости вновь созданной передней стенке использовали фрагменты реберного аутохряща.
Накопленный опыт применения эндоскопических внутрипросветных операций при лечении пациентов с РСТ с доказанной высокой частотой рецидива заболевания позволил в последние годы практически полностью отказаться от этого варианта операций как самостоятельного метода. Эндоскопические операции чаще применяли для оказания неотложной помощи как этап комбинированного лечения перед радикальной операцией в комбинации с ЭРПО. Эндоскопическое внутрипросветное воздействие на патологический процесс подразумевало бужирование, электрорассечение суженного сегмента, удаление грануляций и рубцовых тканей, стентирование дыхательного пути. Эндоскопические операции были крайне важны для купирования осложнения после трахеопластики и резекции.
Послеоперационные осложнения в хирургии РСТ можно разделить на непосредственно связанные с основным заболеванием и на обострение сопутствующих патологических процессов самого широкого спектра. Хирургические осложнения возникли в 107 случаях, 4,6% от общего числа операций (табл. 1).
Таблица 1. Осложнения после операций по поводу стеноза трахеи
| Осложнение | Количество больных | |
| абс. | % | |
| Анастомозит | 22 | 20,6 |
| Нагноение раны | 13 | 12,1 |
| Рестеноз | 11 | 10,3 |
| Смещение эндопротеза | 10 | 9,3 |
| Несостоятельность трахеального анастомоза | 8 | 7,5 |
| Кровотечение из мягких тканей шеи в области трахеостомы | 6 | 5,6 |
| Кровотечение из магистральных сосудов | 4 | 3,7 |
| Несостоятельность кожно-трахеальных швов при ЭРПО | 4 | 3,7 |
| Обострение трахеобронхита | 4 | 3,7 |
| Двусторонний паралич гортани | 3 | 2,8 |
| Медиастинит | 3 | 2,8 |
| Тромбоэмболия легочной артерии | 3 | 2,8 |
| Отек верхних отделов дыхательного пути | 2 | 1,9 |
| Осложнения со стороны центральной нервной системы | 2 | 1,9 |
| Трансмуральный разрыв трахеи при бужировании | 2 | 1,9 |
| Прочие | 10 | 9,3 |
| Всего | 107 | 100 |
Инфекционно-воспалительные осложнения остаются актуальной проблемой в трахеальной хирургии. Так, у 18,7% осложнений был нагноительный характер. При открытых оперативных вмешательствах на трахее неизбежно происходила контаминация операционного поля во время вскрытия просвета дыхательного пути. При этапном реконструктивном лечении РСТ у большинства пациентов уже была функционирующая трахеостома, что также служило воротами для инфекции и повышало риск нагноительных осложнений. Важными для исхода и отдаленного результата были такие осложнения, как анастомозит (у 22 пациентов), рестеноз (у 11), несостоятельность швов анастомоза (у 8), несостоятельность кожно-трахеальных швов при ЭРПО (у 4).
В стационаре после различных операций по поводу РСТ умерли 7 больных: 3 после резекции, 3 после ЭРПО и 1 после эндоскопического лечения. Летальность составила 0,3% от всех операций и 0,7% от общего числа пациентов. Непосредственными причинами смерти были кровотечение из магистральных сосудов в просвет дыхательного пути (у 3 пациентов), тромбоэмболия легочной артерии (у 3) и отек легких и полиорганная недостаточность (у 1). Таким образом, только в 3 из 7 случаев причина смерти была связана непосредственно с самой операцией. Кровотечение из магистральных сосудов в просвет дыхательного пути остается фатальным развитием событий, что и послужило причиной смерти в 42,9% случаев неблагоприятного течения послеоперационного периода. Оно развивалось из-за аррозии стенки брахиоцефального артериального ствола, который анатомически всегда интимно прилежит к трахее. Удалось его купировать только у 1 из 4 таких пациенток. Она была экстренно оперирована. Выполнили остановку кровотечения и сложную сосудистую реконструкцию. На протяжении 1,5 лет рецидива аррозионного кровотечения у нее не наблюдалось.
Отдаленные результаты изучали при опросе оперированных пациентов по телефону, из переписки по почте и при амбулаторном обследовании. Они прослежены в сроки от 43 мес до 16 лет у 706 (72,3%%) из 976 больных. За этот период умерли 42 человека от различных причин, у 34 (80,9%) из них причины смерти не были связаны с РСТ или его лечением (табл. 2).
Таблица 2. Причины смерти больных, оперированных по поводу РСТ, в отдаленном периоде, не связанные с основным заболеванием
| Причина смерти | Число больных |
| Повторный инсульт | 7 |
| Осложнения после операций на других органах | 6 |
| Прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность | 5 |
| Острый инфаркт миокарда | 3 |
| Тромбоэмболия легочной артерии | 3 |
| Аспирационная деструктивная пневмония | 2 |
| Кома неясной этиологии (в анамнезе черепно-мозговая травма) | 2 |
| Повторная диабетическая кома | 2 |
| Комбинированная травма при дорожно-транспортном проишествии | 1 |
| Неизвестная причина | 3 |
| Итого | 34 |
Согласно полученным данным, в большинстве случаев причинами смерти послужили прогрессирование тяжелых сопутствующих заболеваний (повторный инсульт, острый инфаркт миокарда, прогрессирование сердечно-сосудистой недостаточности, тромбоэмболия легочных артерий). Этим больным не проводили или невозможно было провести соответствующую реабилитацию, поддержание функции жизненно важных органов. Таких пациентов было немного. Однако даже эти данные позволяют предположить целесообразность более строгих показаний к сложным, тяжелым операциям по поводу РСТ в группе пациентов, реабилитация которых по сопутствующим заболеваниям проблематична. Два пациента умерли в отдаленном периоде от аспирационной пневмонии. У обоих были последствия травмы шейного отдела позвоночника с пересечением спинного мозга, тетраплегией и неустойчивой функцией разделительного механизма гортани. У нас нет сведений о ситуациях при операциях на других органах, которые не смогли перенести наши больные, оперированные ранее по поводу РСТ. Однако можно предположить, что их делали по строгим жизненным показаниям, а анатомические особенности оперированной трахеи могли усугубить ситуацию.
По причинам, связанным с РСТ или его лечением, в отдаленном периоде умерли 8 пациентов (7 после ЭРПО, 1 после ЦРТ). Из-за асфиксии при обтурации Т-трубки секретом трахеобронхиального дерева или при неоправданной деканюляции умерли 4 больных. По разным причинам 41 (6,2%) пациент принял решение продолжить свое лечение в других медицинских учреждениях. Основанием к подобному решению главным образом была удаленность места проживания от центральной части России и невозможность приехать в клинику для очередного этапа лечения. Из этих больных умерли 4 (9,8%). Причинами их гибели в стационаре по месту жительства в ближайшее время после операции были разрыв трахеи при бужировании по поводу рестеноза, кома из-за гипоксического повреждения головного мозга, послеоперационное кровотечение в трахеобронхиальное дерево, а также несостоятельность швов трахеального анастомоза. Столь высокая летальность (9,8%) в неспециализированных учреждениях свидетельствует о целесообразности лечения больных данной категории в подготовленных клиниках, имеющих соответствующий опыт.
Таким образом, отдаленный функциональный результат изучали у 664 (66,5%) выживших больных. Их состояние оценивали согласно собственному опроснику, в котором пациенту или его родственникам предлагали ответить на ряд вопросов, касающихся исхода лечения заболевания трахеи, качества дыхания, возвращения к трудовой деятельности. Дальнейший анализ осуществлен в зависимости от варианта хирургического лечения больных. При этом их разделили на 3 группы: больные, перенесшие циркулярную резекцию с анастомозом (298), после этапных реконструктивно-пластических операций (299) и после эндоскопического лечения (67). В целом при оценке общего состояния хороший отдаленный результат отметили 91,1% оперированных пациентов, удовлетворительный и неудовлетворительный — 7,2 и 1,8% соответственно (табл. 3).
Таблица 3. Результат лечения в зависимости от варианта операции
| Отдаленный результат | Вариант операции | Всего | ||
| ЦРТ | ЭРПО | эндоскопическая | ||
| Хороший (%) | 288 (96,6) | 254 (85) | 62 (92,5) | 604 (90,1) |
| Удовлетворительный (%) | 10 (3,4) | 33 (11) | 5 (7,5) | 48 (7,2) |
| Неудовлетворительный (%) | — | 12 (4) | — | 12 (1,8) |
| Итого (%) | 298 | 299 | 67 | 664 (100) |
Примечание. Здесь и в табл. 4—8: ЦРТ — циркулярная резекция трахеи, ЭРПО — этапные реконструктивно-пластические операции.
При изучении отдаленных результатов основной акцент был сделан на качество дыхания (табл. 4). При этом на его хорошее и удовлетворительное качество указали соответственно 79,7 и 17,2% опрошенных пациентов.
Таблица 4. Качество дыхания пациента (субъективная оценка больного или его родственников) в отдаленном периоде в зависимости от варианта операции
| Качество дыхания | Вариант операции | Всего | ||
| ЦРТ | ЭРПО | эндоскопическая | ||
| Хорошее (%) | 271 (90,9) | 226 (75,6) | 32 (47,8) | 529 (79,7) |
| Удовлетворительное (%) | 24 (8,1) | 65 (21,7) | 25 (37,3) | 114 (17,2) |
| Неудовлетворительное (%) | 3 (1,0) | 8 (2,7) | 10 (14,9) | 21 (3,1) |
| Итого (%) | 298 | 299 | 67 | 664 (100) |
Другим критерием хорошего результата лечения было устранение трахеостомы и ее отсутствие в отдаленном периоде. Этого удалось добиться у 90,7% пациентов, принявших участие в исследовании (табл. 5).
Таблица 5. Сохранение трахеостомы в отдаленном периоде в зависимости от варианта операции
| Наличие трахеостомы | Вариант операции | Всего | ||
| ЦРТ | ЭРПО | эндоскопическая | ||
| Есть (%) | 2 (0,7) | 55 (18,4) | 5 (7,5) | 62 (9,3) |
| Нет (%) | 296 (99,3) | 244 (81,6) | 62 (92,5) | 602 (90,7) |
| Итого (%) | 298 | 299 | 67 | 664 (100) |
Аналогичная ситуация была и в отношении наличия у больного РСТ эндопротеза как альтернативы трахеостомы. Эндопротез по разным причинам сохраняется только у 56 (8,4%) оперированных больных.
Большинство больных постреанимационным РСТ — это люди молодого и трудоспособного возраста. Возвращение их к работе зависело не только от адекватной коррекции РСТ, но и от тех остаточных явлений после перенесенных заболеваний или травм, при лечении которых в свое время и потребовалась ИВЛ и/или трахеостомия. Вернулись полностью или частично к труду 349 (52,6%) пациентов. При этом у части из них была II или III группа инвалидности, но они продолжали работать с какими-либо ограничениями или в специальных условиях (табл. 6).
Таблица 6. Восстановление трудовой деятельности после операций по поводу РСТ в отдаленном периоде в зависимости от варианта лечения
| Восстановление трудовой деятельности | Вариант операции | Всего | ||
| ЦРТ | ЭРПО | эндоскопическая | ||
| Да (%) | 214 (71,8) | 106(35,5) | 29 (43,3) | 349 (52,6) |
| Нет (%) | 84 (28,2) | 193 (64,5) | 38 (56,7) | 315 (47,4) |
| Итого (%) | 298 (100) | 299 (100) | 67 (100) | 664 (100) |
Обсуждение
Исторически этапное лечение рубцового стеноза трахеи с формированием просвета дыхательного пути на различных трубках было предложено первым и его используют много лет [11—16]. Значительно позже в клинический арсенал хирурга, главным образом торакального, вошла резекция трахеи с анастомозом. Этот вариант наиболее тяжело утверждался в клинической практике, что связано с высоким риском осложнений и внутригоспитальной летальности. Максимально эти показатели были высокими при внутригрудной локализации патологического процесса, когда требовалось вскрытие плевральной полости или выполнение стернотомии. В последние несколько десятилетий в данном направлении достигнут существенный прогресс, и операции стали достаточно безопасными [2, 6, 8, 9, 17—21].
В настоящее время частота послеоперационных осложнений и летальность после ЦРТ, по данным различных авторов [22—25], варьируют от 9 до 45 и от 0 до 5% соответственно. У наших пациентов эти показатели составили 15,7 и 0,8%. Согласно результатам нашего исследования, после резекции трахеи с анастомозом они выше, чем в целом в хирургии РСТ (осложнения — 4,6%, летальность — 0,3%). Это низкие показатели, что соответствует данным по торакальной хирургии, если их сравнивать исторически, то они существенно снизились в последние годы [2, 3, 5]. Эндоскопическое лечение РСТ исторически всегда воспринималось неоднозначно. Малоинвазивный характер вмешательств, хороший непосредственный результат всегда были и остаются преимуществами этого варианта операций [15, 26—31]. Однако у внутрипросветной хирургии существуют большие ограничения, связанные в основном с недостаточной радикальностью вмешательства и высокой вероятностью рецидива заболеваний. В настоящее время мы рассматриваем этот метод только как вспомогательный вариант лечения РСТ в отличие от некоторых авторов, которые продолжают попытки эндоскопического лечения даже при протяженных поражениях. Хороший окончательный результат эндоскопического варианта как самостоятельного метода лечения удается получить только при ограниченных процессах, при стенозе I степени, когда его протяженность составляет не более 1 см.
Окончательное излечение больного с РСТ зависит не только от адекватного устранения патологического сужения дыхательного пути, формирования и удержания стойкого удовлетворительного просвета, но и от возможности коррекции сопутствующих заболеваний, при лечении которых в свое время и возник РСТ. Достижение благоприятного эффекта, а также качество последующей жизни определяется и тяжестью послеоперационных осложнений. Последние часто делают невозможным реконструкцию и вынуждают использовать паллиативные, в том числе эндоскопические, варианты лечения. Кроме того, в клиническую практику вошли новые операции, которые еще недавно были недоступны. Стали возможны повторные резекции трахеи с новым анастомозом, двухуровневые одномоментные резекции с двумя трахеальными анастомозами [6, 32—35]. Такие вмешательства выполняют редко. Происходит накопление опыта, и изучение результатов подобного лечения позволяет определить их место в системе оказания помощи больным с РСТ.
Информацию об отдаленных результатах лечения пациентов, оперированных по поводу РСТ, получали путем анкетирования по почте, телефону, при амбулаторном обследовании в клинике. При этом сроки наблюдения составили от 43 мес до 16 лет. Информацию удалось получить у 706 (72,3%) пациентов. Из дальнейшего изучения функционального результата хирургического лечения РСТ исключены 42 человека, которые умерли в отдаленном периоде от различных причин как связанных с лечением РСТ, так и не имевших к нему отношения. Из-за сопутствующих заболеваний, не связанных с операциями по поводу стеноза трахеи, умерли 34 пациента (см. табл. 2). При этом повторный инсульт, острый инфаркт миокарда, осложнения после операций на других органах, прогрессирование сердечно-сосудистой недостаточности, повторная диабетическая кома были основными причинами смерти. Столь высокая летальность в этой группе пациентов обусловлена тяжестью сопутствующих заболеваний, которым, по-видимому, уделяли недостаточное внимание. При этом существовал и субъективный негативный аспект проблемы — перенесенное лечение стенотического заболевания дыхательного пути вызвало недопонимание и затруднение у кардиологов, невропатологов и реабилитологов при специфическом лечении. Чаще всего опасались осложнений при физических нагрузках. Возникающую одышку объясняли чаще несуществующим рецидивом РСТ, чем состоянием сердечно-сосудистой системы и т.п. Соответственно, время упускали, а лечение не проводили. Одним из путей решения подобной проблемы является повышение информированности терапевтов узких специальностей об особенностях лечения и последующей реабилитации пациентов, оперированных по поводу стеноза трахеи. Кроме того, не всегда вовремя выполненная трахеоскопия оказывалась адекватной, что зависело от уровня профессиональной подготовки эндоскописта. Наличие рубцовых изменений в трахеальной стенке еще не подтверждает существование клинически значимого стеноза. Эти изменения всегда остаются после ЭРПО и эндоскопического лечения. В этих случаях требуется правильная оценка диаметра трахеи и/или гортани с проведением его сравнения с интактными отделами у конкретного пациента. Наибольшие затруднения вызывает оценка степени трахеомаляция, которая всегда присутствует при РСТ. В этой области компетенций в медицинских учреждениях по месту жительства также есть недостатки, связанные с низкой технической оснащенностью или малым клиническим опытом диагностики поражения трахеи. Как правило, адекватную дифференциальную диагностику можно провести на уровне областных и республиканских больниц. Полное восстановление дыхания оказывает влияние и на полноту реабилитационной программы по поводу РСТ. Лучшие в этом смысле отдаленные результаты после ЦРТ также подтверждают преимущества этого варианта операций.
По причинам, связанным с РСТ или его лечением, в отдаленном периоде умерли 8 пациентов (7 после ЭРПО, 1 после ЦРТ). Из-за асфиксии при обтурации Т-трубки секретом трахеобронхиального дерева или при неоправданной деканюляции умерли 4 больных. Определяющим для профилактики этого фатального осложнения является обучение самого больного или его родственников само- и взаимопомощи при уходе за Т-образной трубкой. Неврологический дефицит пациента может затруднить этот процесс. По разным причинам 41 (6,2%) пациент продолжил свое лечение в других медицинских учреждениях. Основанием к подобному решению главным образом была большая удаленность места проживания от клиники в центральной части России и невозможность приехать для очередного этапа лечения. Лечение получали в стационарах широкой сети практического здравоохранения. Из этих больных 4 умерли. Летальность составила 9,8%. Со слов родственников, причинами их смерти в стационаре по месту жительства после операции были разрыв трахеи при бужировании по поводу рестеноза, кома из-за гипоксического повреждения головного мозга, послеоперационное кровотечение в трахеобронхиальное дерево, а также несостоятельность швов трахеального анастомоза. Таким образом, летальность после операций на трахее при лечении пациентов с РСТ в неспециализированных учреждениях почти в 10 раз выше, чем в специализированных клиниках. Так, например, в нашем исследовании эти показатели составляют 9,8 и менее 1% соответственно.
Для доказательства оптимального варианта операции при РСТ пациентов разделили на 3 группы: перенесшие ЦРТ с анастомозом (298), больные после этапных реконструктивно-пластических операций (299) и эндоскопического внутрипросветного лечения (67). В целом при оценке своего общего состояния хороший отдаленный результат отметили 90,1% оперированных пациентов, удовлетвориельный и неудовлетворительный — 7,2 и 1,8%, соответственно (табл. 7).
Таблица 7. Результат лечения в зависимости от варианта операции
| Отдаленный результат | Вариант операции | Всего | ||
| ЦРТ | ЭРПО | эндоскопическая | ||
| Хороший (%) | 288 (96,6) | 254 (85) | 62 (92,5) | 604 (90,1) |
| Удовлетворительный (%) | 10 (3,4) | 33 (11) | 5 (7,5) | 48 (7,2) |
| Неудовлетворительный (%) | — | 12 (4) | — | 12 (1,8) |
| Итого (%) | 298 | 299 | 67 | 664 (100) |
Изучая отдаленный результат, оценивали зависимости от такого субъективного фактора, как качество дыхания (табл. 8). Существующие опросники качества дыхания, применяемые в пульмонологии, малопригодны для таких исследований при стенозе трахеи. Их трудно использовать при наличии трахеостомы, при патологических изменениях самых верхних отделов дыхательного пути и др. После перенесенных травм, операций и т.п. у реанимационного пациента длительное время может сохраняться ограничение физической активности, не связанное со стенозом трахеи, а обусловленное сопутствующими заболеваниями. В связи с этим мы разработали свой протокол. В упрощенном опроснике мы предложили пациентам оценить качество своего дыхания, ответив на вопрос, когда возникает одышка: в покое, при небольшой нагрузке (ходьба по ровной местности), при средней нагрузке (подъем без остановки на 2—3-й этажи), при значительной нагрузке (подъем на 4—6-й этажи). Отсутствие одышки подразумевало адекватное дыхание для пациента при нагрузках, характерных для его повседневной жизни, и это отметили 59,5% опрошенных пациентов (см. табл. 8).
Таблица 8. Качество дыхания пациента в зависимости от степени физической нагрузки и от варианта операции
| Одышка при физической активности | Вариант операции | Всего | ||
| ЦРТ | ЭРПО | эндоскопическая | ||
| В покое (%) | 2 (0,7) | 10 (3,3) | 3 (4,5) | 15 (2,2) |
| Небольшая нагрузка (%) | 12 (4,0) | 29 (9,7) | 7 (10,4) | 48 (7,2) |
| Средняя нагрузка (%) | 41 (13,8) | 77 (25,8) | 12 (17,9) | 130 (19,7) |
| Значительная нагрузка (%) | 17 (5,7) | 44 (14,7) | 15 (22,4) | 76 (11,4) |
| Нет одышки (%) | 226 (75,8) | 139 (46,5) | 30 (44,8) | 395 (59,5) |
| Итого (%) | 298 | 299 | 67 | 664 (100) |
Другим критерием хорошего результата лечения было устранение имевшейся трахеостомы или ее отсутствие в отдаленном периоде. При первичном обращении в клинику трахеостома была у 51,6% больных. Оптимальным считаем одномоментную резекцию суженного отдела трахеи с участком трахеостомии [36]. В целом устранить трахеостому удалось у 90,7% пациентов, принявших участие в изучении. При этом только у 0,7% больных, перенесших ЦРТ, была в отдаленном периоде трахеостома. Это связано с осложнениями в послеоперационном периоде (несостоятельность швов анастомоза, анастомозит с развитием рестеноза и т.п.). Хуже была ситуация при других вариантах операций. У 18,4% больных после ЭРПО сохранялась трахеостома. Этот вариант лечения изначально был связан с сохранением трахеостомы. Его применяли при протяженных поражениях, когда резекционные операции малопригодны, а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. При эндоскопическом лечении чаще использовали стент как альтернативу трахеостомы. Эндопротезы в хроническом варианте остались у 61,2%, а трахеостома — у 7,5% пациентов, перенесших эндоскопическое лечение. ЭРПО и внутрипросветное лечение относятся к паллиативным, и именно этим обусловлены столь высокая частота хронического канюленосительства и сохранение трахеального стента в отдаленном периоде.
Среди оперированных 70,2% пациентов были в возрасте до 50 лет. Восстановление их трудоспособности в большей степени зависело не столько от адекватной коррекции РСТ, столько от тех остаточных явлений после перенесенных заболеваний или травм, при лечении которых в свое время и потребовались реанимационные мероприятия, ИВЛ и/или трахеостомия. Вернуться полностью или частично к труду смогли 349 (52,6%) пациентов. При этом у части из них была II или III группа инвалидности, но они продолжали работать с какими-либо ограничениями или в специальных условиях: 71,8% пациентов, перенесших ЦРТ, 35,5% — после ЭРПО и 43,3% — после эндоскопического лечения. Эти результаты связаны не только с тем, что резекция с анастомозом является радикальной операцией, но и с тем, что ее не производили у крайне тяжелых в неврологическом плане пациентов с эпилептиформным посттравматическим синдромом и т.п. Чаще они переносили ЭРПО или эндоскопическое лечение.
Таким образом, основной причиной развития РСТ является ятрогенное повреждение трахеальной стенки при длительной ИВЛ или трахеостомии. Большинство пациентов с РСТ — мужчины трудоспособного возраста, что подтверждает высокую социальную значимость проблемы лечения РСТ. Сочетание лучевых и эндоскопических методов обследования пациентов позволяет точно установить характеристики патологического процесса и сделать правильный индивидуальный выбор в пользу той или иной оперативной тактики. Лечение больных с РСТ, как правило, носит комбинированный характер и требует терапии сопутствующих заболеваний или последствий перенесенных ранее травм. Здесь налицо дефект российских реабилитационных программ. Выбор варианта хирургического лечения определяется индивидуально. Однако предпочтение следует отдавать одномоментному радикальному вмешательству в объеме ЦРТ. Этот вариант операций имеет лучший функциональный результат, после него чаще восстанавливается трудоспособность. Частота послеоперационных осложнений и летальность после ЦРТ немного выше, чем после других 26 операций [1, 2, 5, 27, 37]. Однако они встречаются намного реже и стали вполне приемлемыми для торакальной хирургии, что позволяет рекомендовать этот вид лечения к более широкому применению.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.