F18-Fluordeoxyglucose-Positronen-Emissions-Tomografie (FDG-PET) als sinnvolles diagnostisches Hilfsmittel bei Neurosarkoidose

Einleitung: In der differenzialdiagnostischen Abklärung einer akuten Myelitis sollten neben einer Neoplasie und einer paraneoplastischen Genese sowohl vaskuläre, demyelinisierende, infektiöse als auch andere inflammatorische Ursachen bedacht werden.

Falldarstellung: Ein 45-jähriger Patient stellte sich mit seit 2 Wochen progredienten Nackenschmerzen, Dysästhesien in den Füßen sowie einer leichten Fußheberschwäche beidseits vor. Etwa 7 Wochen zuvor litt der Patient an einem schweren, über etwa eine Woche anhaltenden grippalen Infekt. Kernspintomographisch zeigten sich intramedulläre Signalalterationen von C1 bis C7 und T7 bis zum Conus reichend sowie linksbetonte bitemporale Läsionen mit deutlicher Gadolinium-Aufnahme. Liquoranalytisch fand sich eine lymphozytäre Pleozytose und eine leichte Schrankenstörung. Virologische und mikrobiologische Untersuchungen waren unauffällig. Laborchemisch ergab sich kein Hinweis für eine Vaskulitis oder Kollagenose. Bei regelrechtem Serum-ACE und Dünnschicht-CT-Thorax fand sich kein Anhalt für eine Sarkoidose. Nach passagerer Besserung unter einer pragmatischen i.v.-Therapie mit Steroiden und Virostatika kam es zu einer erneuten Progredienz des Beschwerdebildes mit im Vordergrund stehender Gang- und Standataxie. Eine erneute Bildgebung der Neuroachse zeigte weiterhin ein deutliches Kontrastmittel-Enhancement. Der Liquorbefund war bis auf einen leichten Anstieg der Zellzahl unverändert. Unter der Vorstellung einer möglichen paraneoplastischen Genese wurde ein Ganzkörper FDG-PET durchgeführt. In diesem ließen sich die bekannten ZNS-Läsionen nachweisen sowie eine erhöhte Glukoseutilisation in den mediastinalen und parahilären Lymphknoten. Die Biopsie eines betroffenen mediastinalen Lymphknotens ergab nicht-verkäsende Epitheloidzellgranulome im Sinne einer Sarkoidose. Nach Beginn einer immunsuppressiven Therapie mit Steroiden und Azathioprin kam es zu einem deutlichen Rückgang der Beschwerden und Stabilisierung des Krankheitsbildes über einen Nachbeobachtungszeitraum von inzwischen einem Jahr.

Diskussion: Zusammengefasst handelt es sich um eine Neurosarkoidose mit okkulter systemischer Beteiligung. Durch die im FDG-PET auffälligen thorakalen Lymphknoten konnte ein geeigneter Biopsieort gefunden und die Diagnose histologisch gesichert werden. Ohne FDG-PET wäre, bei primärer ZNS-Manifestation, unauffälligem Serum-ACE und CT-Thorax, eine zerebrale oder spinale Biopsie notwendig gewesen mit potenziell schwerwiegenden Funktionseinbußen.