引用本文： 季加孚, 季科. 食管胃结合部腺癌外科治疗进展. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(9): 1021-1024. doi: 10.7507/1007-9424.201906113 复制
近 30 年来的相关临床数据[1-3]显示，食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）发病率在包括我国在内的亚洲国家呈增高趋势，而食管下段鳞状细胞癌的发病率呈下降趋势。在欧洲地区 AEG 发病率上升的现象表现更加突出，且以 Siewert Ⅰ型 AEG 为主[4-6]。纵观全球的胃癌发病率中 AEG 发病比例超过 50%，远高于中远端胃癌，其原因可能归结于目前幽门螺旋杆菌根治性治疗的广泛普及和应用、胃食管反流病的高发、过度肥胖、饮食等相关因素[1-3]。目前，关于 AEG 的分型、分期、治疗方式等均存在比较大的争议，笔者现对这些不同的理论及观点做一梳理。
1 AEG 的概念和分型
根据 AJCC 颁布的第 8 版 TNM 分期标准定义，AEG 泛指发生于食管胃解剖交界线上下约 5 cm 范围内的腺癌。目前，食管胃结合部癌的分型主要有 Nishi 分型和 Siewert 分型两种。
Nishi 分型是由日本学者 Mitsumasa Nishi 于 1973 年提出，也称为日本分型，定义为肿瘤中心位于食管胃交界线上下 2 cm 范围内的恶性肿瘤，根据肿瘤中心与食管胃结合部的关系分为 5 型，包括 E、EG、E=G、GE、G。该分型未区分腺癌和鳞癌，且因日本鳞癌发病率较其他国家偏高，所以除在日本国内使用外，其国际影响力较小。
德国慕尼黑大学 Siewert 等[7]在 1987 年对 AEG 提出了 Siewert 分型，主要针对于肿瘤中心位于食管胃结合部上下 5 cm 范围内的腺癌，分为 3 型：Ⅰ型，肿瘤中心位于齿状线上 1～5 cm 范围；Ⅱ型，肿瘤中心位于齿状线上 1 cm 到齿状线下 2 cm 范围内；Ⅲ型，肿瘤中心则位于齿状线下 2～5 cm。该分型于 1998 年由国际食管疾病学会（International Society for Disease of The Esophagus，ISDE）和国际胃癌协会（International Gastric Cancer Association，IGCA）通过并确定为 AEG 的 Siewert 分型[8]。目前，Siewert 分型被学术界广泛接受并成为主流的分型方法[8-10]。
2 AEG 的分期系统
目前尚未公布一套完全独立、完整的针对于 AEG 的 TNM 分期系统。
日本神奈川癌症中心[11]招募了 163 例 Siewert Ⅱ型及Ⅲ型 AEG 患者，对其分别按照 AJCC 第 7 版食管癌及胃癌 TNM 分期标准分期后进行研究，结果显示，若按食管癌 TNM 分期标准，Ⅱ型与Ⅲ型 AEG 患者的生存曲线比较差异无统计学意义（P=0.204）；若按照胃癌 TNM 分期标准，Ⅱ型与Ⅲ型 AEG 患者的生存曲线比较差异有统计学意义（P=0.019）且提示预后风险随着分期增加而逐渐增高；同时，若按照胃癌 TNM 分期标准进行分期，ⅢA 期、ⅢB 期及ⅢC 期患者的 5 年生存率分别为 52.0%、43.4% 和 33.9%，结果显示，其较按食管癌 TNM 分期标准（69.0%、100% 和 38.9%）更为合理。结果提示，AJCC 第 7 版胃癌 TNM 分期系统更适合 Siewert Ⅱ型及Ⅲ型 AEG。然而也有一项来自德国的研究[12]认为，由于 AEG 的生物学特性异于食管癌及胃癌，因此，AJCC 第 7 版食管癌和胃癌 TNM 分期系统均不适用于 AEG。
AJCC 第 8 版胃癌 TNM 分期系统对 AEG 的分期进行了重新归类：对于肿瘤中心位于食管胃结合部下 2 cm 内并累及食管胃结合部采用食管癌 TNM 分期；对于肿瘤中心位于食管胃结合部下2 cm 内并未累及食管胃结合部或肿瘤中心距食管胃结合部下 2 cm 以上并累及食管胃结合部，建议采用胃癌 TNM 分期。
3 AEG 的内镜治疗
根据《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014 年 4 月·长沙）》 [13]，内镜下黏膜剥脱术（endoscopic submucosal dissection，ESD）和内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）可作为早期 AEG（侵犯深度定义为 T1a 期）的重要治疗手段，因早期 AEG 淋巴结转移率低，无需常规行淋巴结清扫便可达到很好的治疗效果。肿瘤直径≤2 cm 的分化型腺癌未合并溃疡者为 ESD 及 EMR 的绝对适应证。但此类患者往往患有 Barrett 食管，可通过内镜下消融治疗[14]。
4 AEG 的外科治疗
目前，AEG 的主要治疗方式是根治性手术切除，其原则是，在保证手术安全的前提下，完全切除原发病灶和彻底清扫存在转移可能的区域淋巴结。对于手术路径、淋巴结清扫范围、手术切除范围、消化道重建甚至包括手术方式选择众多，目前尚无统一的标准。
4.1 手术入路的选择
常用的 AEG 手术入路包括经胸、经腹及胸腹联合。根据我国发布的《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018 年版）》 [15]推荐：Siewert Ⅰ型 AEG 选择经胸入路；Siewert Ⅱ型的手术路径尚存争议；Siewert Ⅲ型选择经腹食管裂孔路径。
对于 Siewert Ⅰ型 AEG，由于其生物学行为和淋巴结转移方式与远端食管癌比较相似，分期按照食管癌 TNM 分期系统，因此，认为应该按照食管癌的手术原则选择经胸入路[16]。
日本 JCOG9502 临床研究[17-18]将侵犯食管<3 cm 的 AEG 患者（Siewert Ⅱ和 Siewert Ⅲ型）随机分为经腹食管裂孔入路组和左侧胸腹联合切口入路组，结果显示，左侧胸腹联合切口入路组术后肺炎的发生率明显高于经腹食管裂孔入路组（13% 比 4%，P=0.048），而2组 5 年总生存期（P=0.970）及无病生存期（P=0.892）和 10 年总生存期（P=0.060）和无病生存期（P=0.215）比较差异均无统计学意义；亚组分析结果显示，Siewert Ⅲ型 AEG 患者选择经腹食管裂孔入路有生存获益（P=0.050）。因此，该研究团队建议，Siewert Ⅱ型及Ⅲ型 AEG 患者采用经腹食管裂孔入路，同时对于侵犯食管<3 cm 的 AEG 患者应该避免采用左侧胸腹联合切口入路，因其入路导致的并发症及病死率明显升高，无生存改善。
4.2 淋巴结清扫
淋巴结转移作为 AEG 主要的转移途径，可向上至纵隔，向下至腹腔，是影响患者生存率及预后的重要因素。因此，AEG 根治性切除术不仅要求明确食管及胃的切除范围，更要求合理的淋巴结清扫范围。
不同 Siewert 分型 AEG 的淋巴结转移规律也不近相同。Feith 等[19]通过研究发现，Siewert Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型 AEG 的纵隔淋巴结转移率分别为 65%、12% 和 6%。类似的结果也同样在意大利 Pedrazzani 等[20]的一项回顾性研究中得到验证，其研究还表明，Siewert Ⅰ型 AEG 的腹腔淋巴结转移率低于 Siewert Ⅱ型 AEG，Siewert Ⅲ型 AEG 的腹腔淋巴结转移率最高。
根据 AJCC 第 8 版胃癌 TNM 分期系统，Siewert Ⅰ型 AEG 淋巴结分组分期按照食管癌分期处理，包括纵隔、贲门周围、胃小弯侧和胃左动脉周围的淋巴结；Siewert Ⅱ型 AEG 淋巴结分组分期按照食管癌分期处理，但目前对于其淋巴结清扫范围争议较大，多数学者认为应行腹腔 D2 淋巴结清扫术，若肿瘤累及食管>2 cm 应进一步行下纵隔淋巴结清扫；Siewert Ⅲ型 AEG 淋巴结分组分期按照胃癌分期处理，行腹腔 D2 淋巴结清扫术。
日本应庆义塾大学医学院 Kitagawa[21]在第 13 届世界胃癌大会（IGCC）报告了最新关于食管胃结合部癌各组淋巴结转移率及治疗效果的前瞻性临床研究结果，该研究纳入 363 例食管胃结合部癌患者（Nishi 分型），结果显示，累及食管 0～1 cm、1.1～2.0 cm、2.1～3.0 cm、3.1～4.0 cm 及≥4.0 cm 的癌，其第 110 组淋巴结转移率分别为 0.9%、6.4%、10.8%、20.8% 和 28.6%，因此，建议肿瘤累及食管<2.0 cm 者常规清扫第 1、2、3a、7、8a、9、11p、19 及 20 组淋巴结；肿瘤累及食管 2.1～4.0 cm 者还需常规清扫第 110 组淋巴结且建议采用经腹食管裂孔入路；肿瘤累及食管≥4.0 cm 者建议采用右胸入路并且还需清扫第 106recR、107、108、109、110、111 及 112 组淋巴结。同时对于肿瘤直径>6 cm 的食管胃结合部癌其第 16a2 组淋巴结转移率为 12.5%，建议清扫。
4.3 食管和胃切除的范围
有多项研究[22-23]总结得出，AEG 手术的切缘阳性率与食管切除长度呈显著负相关；食管安全切缘距离目前各国标准不同，如我国多以 5 cm、日本和欧洲则以 3 cm 为安全切缘距离。
AEG 胃切除范围应根据 Siewert 分型和肿瘤的分期（肿瘤大小、浸润深度）进行确定。根据我国《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018 年版）》 [15]建议：Siewert Ⅰ型 AEG 行经胸食管切除+近端胃大部切除术，但是 Siewert Ⅱ型 AEG 行近端胃切除术还是全胃切除术目前尚无定论，对于 Siewert Ⅲ型 AEG 建议行全胃切除术。我国刘英俊等[24]进行的一项 meta 分析结果显示，近端胃切除与全胃切除术后的总并发症发病率比较差异无统计学意义，但是全胃切除术后的吻合口狭窄和反流性食管炎的发生率较近端胃切除术后明显降低（P<0.05）。然而也有一项国际多中心研究[25]通过对全胃切除和近端胃切除术后长期生存质量进行分析后得出，近端胃切除术后患者的体质量减轻、腹泻、倾倒综合征等发生率及症状程度均优于全胃切除术后患者。日本第 14 版胃癌规约[26]指出，Siewert Ⅱ型和 Siewert Ⅲ型 AEG 标准均应采取全胃切除术式，除早期 AEG（T1N0 期）且可保留 1/2 以上残胃的病例。因此建议，对于早期 Siewert Ⅱ型 AEG 或肿瘤直径<4 cm 的 Siewert Ⅱ型 AEG 患者可行近端胃切除术，对于分期较晚的 Siewert Ⅱ型及全部 Siewert Ⅲ型 AEG 患者则均应采取全胃切除术。
4.4 消化道重建
AEG 消化道重建分为两大类：近端胃切除术后消化道重建和全胃切除术后消化道重建。
4.4.1 AEG 近端胃切除术后消化道重建
目前 AEG 近端胃切除术后常用的重建方式包括食管残胃直接吻合法、间置空肠法和双通路法。近端胃切除后食管与残胃吻合操作相对简单且符合消化道生理结构，术后营养状况优于行全胃切除术患者，但因吻合口张力大，术后吻合口漏和反流的发生率明显增高，如何降低近端胃切除术后反流性食管炎的发生率是临床研究的热点。双通路吻合，即行食管空肠 Roux-en-Y 吻合后，将食管空肠吻合口以下约 10 cm 左右的空肠和残胃断端行端侧吻合，具有降低术后反流发生率的作用。2016 年 Muraoka 等[27]报道全腹腔镜下近端胃切除术行食管胃双肌瓣吻合，该方法利用残胃的肌瓣包裹下段食管，通过增加压力达到抗反流的作用，但该研究者认为应注意避免肌瓣张力过大而带来的吻合口狭窄的可能。另外，全腹腔镜下近端胃切除术后吻合方式还包括 Side overlap 吻合。
4.4.2 AEG 全胃切除术后消化道重建
AEG 全胃切除术后常用的重建方式包括食管空肠 Roux-en-Y 吻合、间置空肠法和双通路法。日本第 3 版胃癌治疗指南已将食管空肠 Roux-en-Y 吻合术作为 Siewert Ⅱ型、Ⅲ型 AEG 的标准手术方式。但是 Roux-en-Y 吻合方式因为减少有效肠段而导致术后倾倒综合征的发生率增加，因此，为减缓食物排空速度、避免食物不通过十二指肠引起的消化不良，间置空肠法及双通路法也被采纳应用。
总之，目前消化道重建方式众多，需根据患者自身情况选择合适的术式。各种术式的远期疗效仍然需要高级别的研究证据证实其有效性。
5 小结
AEG 因其生物学特征异于食管癌和胃癌，已作为一类独立的疾病分类出来，因此其治疗方法也是与食管癌和胃癌有着明显的不同。目前国际公认的 AEG 分型为 Siewert 分型。
对于不同 Siewert 分型 AEG 分期方法、手术切除范围、淋巴结清扫范围及消化道重建方式都存在争议。Siewert Ⅰ型 AEG 认为 TNM 分期、手术切除范围、淋巴结清扫范围可参照食管癌进行治疗。Siewert Ⅱ型 AEG 目前存在争议最大，在分期上，对于肿瘤中心位于食管胃结合部下 2 cm 以内并累及食管胃结合部采用食管癌 TNM 分期，而对于肿瘤中心位于食管胃结合部下 2 cm 以内并未累及食管胃结合部或肿瘤中心距食管胃结合部下 2 cm 以上并累及食管胃结合部，建议采用胃癌 TNM 分期，手术方式建议选择经腹食管裂孔入路；T1 期及任何 T 分期且肿瘤直径<4 cm 的 AEG 患者可行近端胃切除术，T2～T4 分期且肿瘤直径≥4 cm 的 AEG 患者则需行全胃切除术；淋巴结清扫除了行腹腔 D2 淋巴结清扫外还需评估是否清扫下纵隔淋巴结。Siewert Ⅲ型 AEG 按照胃癌 TNM 分期进行治疗。
对于 AEG 术后消化道重建，认为无论何种方式均需要遵循消化道重建的一般原则：① 吻合的安全性；② 最大程度保存消化道的生理连续性；③ 最大程度减少术后并发症（反流性食管炎、反流性胃炎等）；④ 消化道重建后的存贮功能。
不同的 Siewert 分型 AEG 其预后也不尽相同，有研究者[19]认为，Siewert Ⅰ型预后最好，Siewert Ⅱ型次之，Siewert Ⅲ型最差。
手术治疗目前是 AEG 的主要治疗手段，与此同时，腹腔镜和机器人手术系统的应用作为 AEG 的治疗手段也在不断地成熟和普及。但是由于 AEG 特殊的生物学行为导致其诊治需要涉及不同专业领域的参与，包括胃肠外科、胸外科、影像科、内镜中心、病理科等。为解决目前 AEG 在治疗上存在的众多争议和问题，今后需要开展多中心临床研究以及多学科协作，共同制定诊疗方案，这将是 AEG 今后的主要诊疗模式。
近 30 年来的相关临床数据[1-3]显示，食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）发病率在包括我国在内的亚洲国家呈增高趋势，而食管下段鳞状细胞癌的发病率呈下降趋势。在欧洲地区 AEG 发病率上升的现象表现更加突出，且以 Siewert Ⅰ型 AEG 为主[4-6]。纵观全球的胃癌发病率中 AEG 发病比例超过 50%，远高于中远端胃癌，其原因可能归结于目前幽门螺旋杆菌根治性治疗的广泛普及和应用、胃食管反流病的高发、过度肥胖、饮食等相关因素[1-3]。目前，关于 AEG 的分型、分期、治疗方式等均存在比较大的争议，笔者现对这些不同的理论及观点做一梳理。
1 AEG 的概念和分型
根据 AJCC 颁布的第 8 版 TNM 分期标准定义，AEG 泛指发生于食管胃解剖交界线上下约 5 cm 范围内的腺癌。目前，食管胃结合部癌的分型主要有 Nishi 分型和 Siewert 分型两种。
Nishi 分型是由日本学者 Mitsumasa Nishi 于 1973 年提出，也称为日本分型，定义为肿瘤中心位于食管胃交界线上下 2 cm 范围内的恶性肿瘤，根据肿瘤中心与食管胃结合部的关系分为 5 型，包括 E、EG、E=G、GE、G。该分型未区分腺癌和鳞癌，且因日本鳞癌发病率较其他国家偏高，所以除在日本国内使用外，其国际影响力较小。
德国慕尼黑大学 Siewert 等[7]在 1987 年对 AEG 提出了 Siewert 分型，主要针对于肿瘤中心位于食管胃结合部上下 5 cm 范围内的腺癌，分为 3 型：Ⅰ型，肿瘤中心位于齿状线上 1～5 cm 范围；Ⅱ型，肿瘤中心位于齿状线上 1 cm 到齿状线下 2 cm 范围内；Ⅲ型，肿瘤中心则位于齿状线下 2～5 cm。该分型于 1998 年由国际食管疾病学会（International Society for Disease of The Esophagus，ISDE）和国际胃癌协会（International Gastric Cancer Association，IGCA）通过并确定为 AEG 的 Siewert 分型[8]。目前，Siewert 分型被学术界广泛接受并成为主流的分型方法[8-10]。
2 AEG 的分期系统
目前尚未公布一套完全独立、完整的针对于 AEG 的 TNM 分期系统。
日本神奈川癌症中心[11]招募了 163 例 Siewert Ⅱ型及Ⅲ型 AEG 患者，对其分别按照 AJCC 第 7 版食管癌及胃癌 TNM 分期标准分期后进行研究，结果显示，若按食管癌 TNM 分期标准，Ⅱ型与Ⅲ型 AEG 患者的生存曲线比较差异无统计学意义（P=0.204）；若按照胃癌 TNM 分期标准，Ⅱ型与Ⅲ型 AEG 患者的生存曲线比较差异有统计学意义（P=0.019）且提示预后风险随着分期增加而逐渐增高；同时，若按照胃癌 TNM 分期标准进行分期，ⅢA 期、ⅢB 期及ⅢC 期患者的 5 年生存率分别为 52.0%、43.4% 和 33.9%，结果显示，其较按食管癌 TNM 分期标准（69.0%、100% 和 38.9%）更为合理。结果提示，AJCC 第 7 版胃癌 TNM 分期系统更适合 Siewert Ⅱ型及Ⅲ型 AEG。然而也有一项来自德国的研究[12]认为，由于 AEG 的生物学特性异于食管癌及胃癌，因此，AJCC 第 7 版食管癌和胃癌 TNM 分期系统均不适用于 AEG。
AJCC 第 8 版胃癌 TNM 分期系统对 AEG 的分期进行了重新归类：对于肿瘤中心位于食管胃结合部下 2 cm 内并累及食管胃结合部采用食管癌 TNM 分期；对于肿瘤中心位于食管胃结合部下2 cm 内并未累及食管胃结合部或肿瘤中心距食管胃结合部下 2 cm 以上并累及食管胃结合部，建议采用胃癌 TNM 分期。
3 AEG 的内镜治疗
根据《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014 年 4 月·长沙）》 [13]，内镜下黏膜剥脱术（endoscopic submucosal dissection，ESD）和内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）可作为早期 AEG（侵犯深度定义为 T1a 期）的重要治疗手段，因早期 AEG 淋巴结转移率低，无需常规行淋巴结清扫便可达到很好的治疗效果。肿瘤直径≤2 cm 的分化型腺癌未合并溃疡者为 ESD 及 EMR 的绝对适应证。但此类患者往往患有 Barrett 食管，可通过内镜下消融治疗[14]。
4 AEG 的外科治疗
目前，AEG 的主要治疗方式是根治性手术切除，其原则是，在保证手术安全的前提下，完全切除原发病灶和彻底清扫存在转移可能的区域淋巴结。对于手术路径、淋巴结清扫范围、手术切除范围、消化道重建甚至包括手术方式选择众多，目前尚无统一的标准。
4.1 手术入路的选择
常用的 AEG 手术入路包括经胸、经腹及胸腹联合。根据我国发布的《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018 年版）》 [15]推荐：Siewert Ⅰ型 AEG 选择经胸入路；Siewert Ⅱ型的手术路径尚存争议；Siewert Ⅲ型选择经腹食管裂孔路径。
对于 Siewert Ⅰ型 AEG，由于其生物学行为和淋巴结转移方式与远端食管癌比较相似，分期按照食管癌 TNM 分期系统，因此，认为应该按照食管癌的手术原则选择经胸入路[16]。
日本 JCOG9502 临床研究[17-18]将侵犯食管<3 cm 的 AEG 患者（Siewert Ⅱ和 Siewert Ⅲ型）随机分为经腹食管裂孔入路组和左侧胸腹联合切口入路组，结果显示，左侧胸腹联合切口入路组术后肺炎的发生率明显高于经腹食管裂孔入路组（13% 比 4%，P=0.048），而2组 5 年总生存期（P=0.970）及无病生存期（P=0.892）和 10 年总生存期（P=0.060）和无病生存期（P=0.215）比较差异均无统计学意义；亚组分析结果显示，Siewert Ⅲ型 AEG 患者选择经腹食管裂孔入路有生存获益（P=0.050）。因此，该研究团队建议，Siewert Ⅱ型及Ⅲ型 AEG 患者采用经腹食管裂孔入路，同时对于侵犯食管<3 cm 的 AEG 患者应该避免采用左侧胸腹联合切口入路，因其入路导致的并发症及病死率明显升高，无生存改善。
4.2 淋巴结清扫
淋巴结转移作为 AEG 主要的转移途径，可向上至纵隔，向下至腹腔，是影响患者生存率及预后的重要因素。因此，AEG 根治性切除术不仅要求明确食管及胃的切除范围，更要求合理的淋巴结清扫范围。
不同 Siewert 分型 AEG 的淋巴结转移规律也不近相同。Feith 等[19]通过研究发现，Siewert Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型 AEG 的纵隔淋巴结转移率分别为 65%、12% 和 6%。类似的结果也同样在意大利 Pedrazzani 等[20]的一项回顾性研究中得到验证，其研究还表明，Siewert Ⅰ型 AEG 的腹腔淋巴结转移率低于 Siewert Ⅱ型 AEG，Siewert Ⅲ型 AEG 的腹腔淋巴结转移率最高。
根据 AJCC 第 8 版胃癌 TNM 分期系统，Siewert Ⅰ型 AEG 淋巴结分组分期按照食管癌分期处理，包括纵隔、贲门周围、胃小弯侧和胃左动脉周围的淋巴结；Siewert Ⅱ型 AEG 淋巴结分组分期按照食管癌分期处理，但目前对于其淋巴结清扫范围争议较大，多数学者认为应行腹腔 D2 淋巴结清扫术，若肿瘤累及食管>2 cm 应进一步行下纵隔淋巴结清扫；Siewert Ⅲ型 AEG 淋巴结分组分期按照胃癌分期处理，行腹腔 D2 淋巴结清扫术。
日本应庆义塾大学医学院 Kitagawa[21]在第 13 届世界胃癌大会（IGCC）报告了最新关于食管胃结合部癌各组淋巴结转移率及治疗效果的前瞻性临床研究结果，该研究纳入 363 例食管胃结合部癌患者（Nishi 分型），结果显示，累及食管 0～1 cm、1.1～2.0 cm、2.1～3.0 cm、3.1～4.0 cm 及≥4.0 cm 的癌，其第 110 组淋巴结转移率分别为 0.9%、6.4%、10.8%、20.8% 和 28.6%，因此，建议肿瘤累及食管<2.0 cm 者常规清扫第 1、2、3a、7、8a、9、11p、19 及 20 组淋巴结；肿瘤累及食管 2.1～4.0 cm 者还需常规清扫第 110 组淋巴结且建议采用经腹食管裂孔入路；肿瘤累及食管≥4.0 cm 者建议采用右胸入路并且还需清扫第 106recR、107、108、109、110、111 及 112 组淋巴结。同时对于肿瘤直径>6 cm 的食管胃结合部癌其第 16a2 组淋巴结转移率为 12.5%，建议清扫。
4.3 食管和胃切除的范围
有多项研究[22-23]总结得出，AEG 手术的切缘阳性率与食管切除长度呈显著负相关；食管安全切缘距离目前各国标准不同，如我国多以 5 cm、日本和欧洲则以 3 cm 为安全切缘距离。
AEG 胃切除范围应根据 Siewert 分型和肿瘤的分期（肿瘤大小、浸润深度）进行确定。根据我国《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018 年版）》 [15]建议：Siewert Ⅰ型 AEG 行经胸食管切除+近端胃大部切除术，但是 Siewert Ⅱ型 AEG 行近端胃切除术还是全胃切除术目前尚无定论，对于 Siewert Ⅲ型 AEG 建议行全胃切除术。我国刘英俊等[24]进行的一项 meta 分析结果显示，近端胃切除与全胃切除术后的总并发症发病率比较差异无统计学意义，但是全胃切除术后的吻合口狭窄和反流性食管炎的发生率较近端胃切除术后明显降低（P<0.05）。然而也有一项国际多中心研究[25]通过对全胃切除和近端胃切除术后长期生存质量进行分析后得出，近端胃切除术后患者的体质量减轻、腹泻、倾倒综合征等发生率及症状程度均优于全胃切除术后患者。日本第 14 版胃癌规约[26]指出，Siewert Ⅱ型和 Siewert Ⅲ型 AEG 标准均应采取全胃切除术式，除早期 AEG（T1N0 期）且可保留 1/2 以上残胃的病例。因此建议，对于早期 Siewert Ⅱ型 AEG 或肿瘤直径<4 cm 的 Siewert Ⅱ型 AEG 患者可行近端胃切除术，对于分期较晚的 Siewert Ⅱ型及全部 Siewert Ⅲ型 AEG 患者则均应采取全胃切除术。
4.4 消化道重建
AEG 消化道重建分为两大类：近端胃切除术后消化道重建和全胃切除术后消化道重建。
4.4.1 AEG 近端胃切除术后消化道重建
目前 AEG 近端胃切除术后常用的重建方式包括食管残胃直接吻合法、间置空肠法和双通路法。近端胃切除后食管与残胃吻合操作相对简单且符合消化道生理结构，术后营养状况优于行全胃切除术患者，但因吻合口张力大，术后吻合口漏和反流的发生率明显增高，如何降低近端胃切除术后反流性食管炎的发生率是临床研究的热点。双通路吻合，即行食管空肠 Roux-en-Y 吻合后，将食管空肠吻合口以下约 10 cm 左右的空肠和残胃断端行端侧吻合，具有降低术后反流发生率的作用。2016 年 Muraoka 等[27]报道全腹腔镜下近端胃切除术行食管胃双肌瓣吻合，该方法利用残胃的肌瓣包裹下段食管，通过增加压力达到抗反流的作用，但该研究者认为应注意避免肌瓣张力过大而带来的吻合口狭窄的可能。另外，全腹腔镜下近端胃切除术后吻合方式还包括 Side overlap 吻合。
4.4.2 AEG 全胃切除术后消化道重建
AEG 全胃切除术后常用的重建方式包括食管空肠 Roux-en-Y 吻合、间置空肠法和双通路法。日本第 3 版胃癌治疗指南已将食管空肠 Roux-en-Y 吻合术作为 Siewert Ⅱ型、Ⅲ型 AEG 的标准手术方式。但是 Roux-en-Y 吻合方式因为减少有效肠段而导致术后倾倒综合征的发生率增加，因此，为减缓食物排空速度、避免食物不通过十二指肠引起的消化不良，间置空肠法及双通路法也被采纳应用。
总之，目前消化道重建方式众多，需根据患者自身情况选择合适的术式。各种术式的远期疗效仍然需要高级别的研究证据证实其有效性。
5 小结
AEG 因其生物学特征异于食管癌和胃癌，已作为一类独立的疾病分类出来，因此其治疗方法也是与食管癌和胃癌有着明显的不同。目前国际公认的 AEG 分型为 Siewert 分型。
对于不同 Siewert 分型 AEG 分期方法、手术切除范围、淋巴结清扫范围及消化道重建方式都存在争议。Siewert Ⅰ型 AEG 认为 TNM 分期、手术切除范围、淋巴结清扫范围可参照食管癌进行治疗。Siewert Ⅱ型 AEG 目前存在争议最大，在分期上，对于肿瘤中心位于食管胃结合部下 2 cm 以内并累及食管胃结合部采用食管癌 TNM 分期，而对于肿瘤中心位于食管胃结合部下 2 cm 以内并未累及食管胃结合部或肿瘤中心距食管胃结合部下 2 cm 以上并累及食管胃结合部，建议采用胃癌 TNM 分期，手术方式建议选择经腹食管裂孔入路；T1 期及任何 T 分期且肿瘤直径<4 cm 的 AEG 患者可行近端胃切除术，T2～T4 分期且肿瘤直径≥4 cm 的 AEG 患者则需行全胃切除术；淋巴结清扫除了行腹腔 D2 淋巴结清扫外还需评估是否清扫下纵隔淋巴结。Siewert Ⅲ型 AEG 按照胃癌 TNM 分期进行治疗。
对于 AEG 术后消化道重建，认为无论何种方式均需要遵循消化道重建的一般原则：① 吻合的安全性；② 最大程度保存消化道的生理连续性；③ 最大程度减少术后并发症（反流性食管炎、反流性胃炎等）；④ 消化道重建后的存贮功能。
不同的 Siewert 分型 AEG 其预后也不尽相同，有研究者[19]认为，Siewert Ⅰ型预后最好，Siewert Ⅱ型次之，Siewert Ⅲ型最差。
手术治疗目前是 AEG 的主要治疗手段，与此同时，腹腔镜和机器人手术系统的应用作为 AEG 的治疗手段也在不断地成熟和普及。但是由于 AEG 特殊的生物学行为导致其诊治需要涉及不同专业领域的参与，包括胃肠外科、胸外科、影像科、内镜中心、病理科等。为解决目前 AEG 在治疗上存在的众多争议和问题，今后需要开展多中心临床研究以及多学科协作，共同制定诊疗方案，这将是 AEG 今后的主要诊疗模式。