引用本文： 吴帝求, 舒涛, 卢黔威, 沈茂. 单侧双通道脊柱内镜与单通道脊柱内镜下经椎间孔腰椎椎间融合术治疗单节段退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱的前瞻性对比研究. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(5): 521-528. doi: 10.7507/1002-1892.202402058 复制
近年来，随着社会老龄化进程日益加剧，退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱发病率呈逐年上升趋势[1]。腰椎管狭窄症是由于黄韧带增生肥厚、椎间盘向后膨出、关节突关节增生内聚、椎板增生肥厚等共同导致腰椎中央椎管和/或侧隐窝狭窄，进而压迫硬膜囊、马尾和/或神经根，间歇性跛行是该病典型表现[2-3]。传统开放腰椎椎间融合术治疗退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱虽能获得良好临床疗效，但存在创伤大、患者住院时间长等问题[4]。2002年Perez-Cruet等[5]首次将管状扩张器应用于脊柱外科，并迈向微创化发展，致力于在保证治疗效果同时，尽可能减少患者创伤和恢复时间。近年来，单通道脊柱内镜下经椎间孔腰椎椎间融合术（endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，Endo-TLIF）解决了损伤较大、患者康复缓慢等问题，但该技术存在手术空间狭小、操作难度大、术者学习曲线陡峭等挑战[6]。单侧双通道脊柱内镜下经椎间孔腰椎椎间融合术（unilateral biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，UBE-TLIF）将内镜与操作器械分开使用，扩大操作范围并降低手术难度，同时具备脊柱微创外科技术与内镜技术的优点[7]。
既往UBE-TLIF与Endo-TLIF疗效对比研究大多为术后临床功能评估的回顾性研究，如疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）和MacNab评分等[7-9]。虽然这些指标用于评价手术效果有一定参考价值，但存在无法全面反映术后生理变化和患者康复情况的局限性。同时，大多数研究仅以术中失血量和术后引流量作为评估围术期总失血量的指标，忽视了隐性失血量（hidden blood loss，HBL）的重要性[7，10-12]。HBL包括渗入组织的血液、死腔中的残血和溶血所致失血，对于评估手术风险和患者恢复情况至关重要，但目前缺乏相关研究。此外，术后血清学标志物如肌酸激酶（creatine kinase，CK）和C反应蛋白（C reactive protein，CRP）等作为评估组织创伤程度的客观指标，其临床应用仍未得到充分的重视和研究[13]。
因此，为了更全面评估UBE-TLIF与Endo-TLIF治疗退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱的效果，弥补现有研究不足，我们采用前瞻性研究设计，增加HBL和血清学标志物等客观指标监测，旨在为UBE-TLIF与Endo-TLIF临床应用提供更可靠依据。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 术前X线片、CT及MRI诊断单节段退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱，Schizas分级B级及以上；② 能完成术后1年定期随访。排除标准：① 腰椎滑脱（Meyerding Ⅱ级及以上）；② 既往同一节段腰椎管狭窄手术史；③ 其他脊柱疾病，如脊柱骨折、强直性脊柱炎、脊柱肿瘤等；④ 痴呆、智力残疾、药物滥用者；⑤ 临床资料不完整者。
2019年11月—2023年5月共81例患者符合选择标准纳入研究，采用随机数生成器将患者分为UBE-TLIF组（39例）和Endo-TLIF组（42例）。两组患者性别、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）、手术节段以及术前腰、腿痛VAS评分、ODI、血清学指标CK和CRP水平等基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1
两组患者基线资料比较
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手术方法
手术均由有5年以上脊柱微创手术经验的医生完成。
UBE-TLIF组：全身麻醉后，患者取俯卧位。G臂X线机透视下确定并标记目标椎间隙、棘突中线、上位椎弓根、下位椎弓根体表投影。目标节段两侧植入经皮椎弓根螺钉，于椎间隙中线上、下方各1 cm位置作2个长约1.5 cm纵切口。术者站于患者左侧时，头侧入路用于观察通道，尾侧入路用于工作通道；站于右侧时，通道选择则相反。内镜下射频消融清理关节突及椎板后方软组织，首先行同侧椎板切除术和关节突切除术。使用环锯和椎板咬骨钳去除下关节突和上级椎板下缘以暴露黄韧带起点，去除下椎板上缘以暴露黄韧带末端，去除上关节突顶端和内侧缘。随后切除上、下关节突、基底腹侧部分骨结构，将内镜通道放至硬脑膜背侧，用咬骨钳去除棘突基底部，与同侧减压一样行对侧骨性减压。两侧充分减压后整块去除黄韧带。随后探查两侧神经根以确保充分减压，旋转套筒挡板保护硬脑膜和神经根同时，篮钳切开纤维环，铰刀处理椎间盘。内镜引入椎间隙，观察终板准备情况。刮匙清除软骨终板，暴露松质骨，直至骨面渗血。Cage试模植入椎间隙，确定实际Cage尺寸。使用漏斗套管将术中获取的局部自体骨加用人工骨（天津中津生物发展有限公司）填充入椎间隙前部；在内镜下将Cage植入椎间隙。行目标节段钉棒系统内固定，透视确认椎间Cage和椎弓根螺钉位置是否合适。最后取出内镜和内镜器械，缝合切口并覆盖无菌敷贴。
Endo-TLIF组：全身麻醉后，患者取俯卧位。同UBE-TLIF组方法于G臂X线机透视下标记目标节段，随后在透视下植入椎弓根螺钉。同时，在目标节段椎间隙后正中线旁开约4 cm、平椎间隙水平作为穿刺点，正、侧位透视下确认穿刺针穿刺至症状侧下位椎体上关节突，插入导丝，取出穿刺针；在进针点处作长约8 mm切口，插入逐级扩张器，随后放置工作套管；透视下确保工作套管位置准确无误后，退出逐级扩张器，连接椎间孔镜并放置于工作套管，同时调节合适等渗冲洗液水流速度。咬除视野内椎间孔周围软组织，射频消融止血。于椎间孔镜直视下用环锯行关节突成形术，随后对侧隐窝及椎间孔切开减压。探查见目标椎间隙椎间盘向后呈弓背状膨出，用篮钳缓慢将髓核取出，清理椎间隙内残余椎间盘，随后铰刀刮除上、下终板，经椎间孔入路植入自体骨并加用人工骨（天津中津生物发展有限公司）混合填充物及1枚椎间Cage，后续步骤同UBE-TLIF组。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后两组患者严格卧床休息，避免过度活动；行密切观察和护理，包括监测生命体征、检查手术切口和引流管情况、评估神经功能和疼痛程度等；根据患者具体情况，行缓解术区疼痛、预防感染和促进切口愈合等对症支持治疗。患者须严格佩戴腰部支具下地活动。出院后1、3、6、12个月定期复查。同时在术后12个月复查腰椎CT评估椎间融合率。
记录并比较两组患者总失血量（total blood loss，TBL）、术中失血量、HBL、术后引流量、手术时间；比较两组术前1 d及术后1、3、5 d血清学指标CK、CRP水平；比较两组术前1 d及术后1 d、3个月、6个月、12个月腰、腿痛VAS评分、ODI及术后12个月椎间融合率[14-15]。
HBL计算方法[15-17]：① 计算术前血容量（preoperative blood volume，PBV）：PBV = k1×身高3+ k2×体质量+k3；男性k1=0.366 9、k2=0.032 19，k3=0.604 1，女性k1=0.356 1、k2=0.033 08、k3=0.183 3。② 计算TBL：记录术前和术后2 d红细胞压积（hematocrit，Hct），记为Hctpre和Hctpost，并计算二者均值（以Hctave表示）。按以下公式计算TBL：PBV×（Hctpre–Hctpost）/Hctave。③ 术中失血量由麻醉医生记录，包括吸引瓶中血液量（扣除灌洗液）和称重纱布中血液量。④ HBL=TBL–术中失血量。
1.4 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，两组多时间点比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点比较采用Bonferroni法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析。计数资料组间比较采用四格表卡方检验或列联表卡方检验。检验水准α=0.05。
2 结果
所有手术均顺利完成，无切口感染、血管神经损伤、硬膜外血肿、硬脑膜撕裂和术后截瘫等情况发生。UBE-TLIF组手术时间少于Endo-TLIF组，但术中失血量、TBL、HBL均多于Endo-TLIF组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后引流量比较差异无统计学意义（P>0.05）。UBE-TLIF组术后1、3 d CK水平及术后1、3、5 d CRP水平均高于Endo-TLIF组，差异有统计学意义（P<0.05）；其余时间点两组CK和CPR水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均获随访12个月。两组术后各时间点腰、腿痛VAS评分及ODI均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后各时间点两组间腰、腿痛VAS评分及ODI比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后12个月两组椎间融合率比较差异亦无统计学意义（P>0.05）。见表2，图1～3。
表2
两组患者结局指标比较（x±s）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups (x±s)
图1
两组手术前后各临床指标变化趋势
a. 腰痛VAS评分；b. 腿痛VAS评分；c. ODI；d、e. 血清学指标CK和CRP水平
Figure1. Change trends of clinical indexes before and after operation in the two groupsa. VAS score of low back pain; b. VAS score of leg pain; c. ODI; d, e. Serum CK and CRP levels
图2
UBE-TLIF组患者，女，62岁, L3、4侧隐窝椎管狭窄伴L3轻度滑脱
a～c. 术前X线片及MRI示L3轻度滑脱及L3、4侧隐窝椎管狭窄；d～g. 术中内镜下软组织处理、椎板及部分关节突行环锯切除、椎间盘组织暴露、减压后Cage植入；h～k. 术后12个月X线片、CT及MRI示L3、4椎间已达骨性融合，椎管减压良好
Figure2. A 62-year-old female patient with foraminal lumbar spinal stenosis at L3, 4 with mild spondylolisthesis at L3 in the UBE-TLIF groupa-c. Preoperative X-ray films and MRI showed mild spondylolisthesis at L3 and foraminal lumbar spinal stenosis at L3, 4; d-g. Intraoperative endoscopic soft tissue management, partial facetectomy, exposure of intervertebral disc tissue, Cage implantation after decompression; h-k. X-ray film, CT, and MRI at 12 months after operation showed bony fusion at L3, 4 intervertebral level and good decompression of spinal canal
图3
Endo-TLIF组患者，女，63岁，L4、5中央型椎管狭窄伴L4轻度滑脱
a～c. 术前X线片及MRI示L4轻度滑脱及L4、5中央型椎管狭窄；d～g. 术中内镜下软组织处理、椎板及部分关节突行咬骨钳去除、椎间盘组织暴露、减压后Cage植入；h～k. 术后12个月X线片、CT及MRI示L4、5椎间已达骨性融合，椎管减压良好
Figure3. A 63-year-old female patient with central lumbar spinal stenosis at L4, 5 with mild spondylolisthesis at L4 in the Endo-TLIF groupa-c. Preoperative X-ray films and MRI showed mild spondylolisthesis at L4 and central lumbar spinal stenosis at L4, 5; d-g. Intraoperative endoscopic soft tissue management, partial facetectomy using biting bone forceps, exposure of intervertebral disc tissue, Cage implantation after decompression; h-k. X-ray film, CT, and MRI at 12 months after operation showed bony fusion at L4, 5 intervertebral level and good decompression of spinal canal
3 讨论
退行性腰椎管狭窄症是我国中老年人常见的退行性腰椎疾病之一，常伴有腰椎滑脱、峡部裂等情况。近年来手术患者数量逐渐增多，患者对术后功能恢复要求逐渐升高，这也推动脊柱外科手术微创化进程。本研究采用前瞻性设计，比较UBE-TLIF与Endo-TLIF治疗退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱的疗效。与以往脊柱微创技术研究不同之处在于，前瞻性研究能够直接观察这两项技术对患者术后缓解疼痛、改善功能、减少组织创伤、提高生活质量等方面的效果，所获临床及影像学数据更具有可靠性和真实性。目前，增加血清学客观指标与失血量详细变化指标评估UBE-TLIF与Endo-TLIF治疗退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱的报道较少，本研究对此进行了比较分析，以期为脊柱外科医师多方向、多角度、多维度评估脊柱微创技术疗效提供参考。
3.1 两种术式治疗单节段退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱的优势与局限性
Heo等[7]于2017年首次对采用单侧双通道腰椎融合术的69例退行性腰椎疾病患者进行回顾性研究，平均随访13.5个月，取得较满意临床效果，与前路和侧路腰椎椎间融合术比较，单侧双通道腰椎融合术在保证后方结构稳定情况下可进行直接减压，无需逐级扩张套管，只需在器械与椎板组织形成的外腔中操作，手术腔隙更大，视野更清晰。Kang等[18]对79例退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱患者进行回顾性研究，与微创经椎间孔腰椎椎间融合术（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）比较，UBE-TLIF手术时间更长，但表现出失血量少的优势，在远期疼痛缓解、生活质量方面无明显差异。
本研究中，UBE-TLIF组手术时间少于Endo-TLIF组，这可能与技术原理差异性相关，UBE-TLIF因其器械通道与工作通道分离，为术者提供大尺寸器械使用空间和灵活操作角度，从而可对腰椎中央管狭窄及侧隐窝狭窄进行更快、更有效减压[19]。但在对侧减压过程中，UBE-TLIF为保证内镜与器械获得足够操作空间，可能会增加同侧关节突及棘突基底部腹侧截骨量，易造成骨性组织过度减压，从而增加腰椎不稳风险。Endo-TLIF工作通道狭窄，手术器械只能直线前后运动，导致在视野可见范围内，器械较难触及到需要减压区域，从而需要更多时间进行骨性减压。
3.2 两种术式治疗单节段退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱的隐性失血及影响因素分析
HBL的概念由Sehat等[20]首次提出，HBL与围术期贫血密切相关，对术后并发症及术后住院时间具有指导意义[21-22]。近年来，HBL在骨科手术研究中一直备受关注，Liu等[23]研究表明，在人工全髋关节置换术中隐性失血量占总失血量比例达60%。祁修权等[22]与Lei等[24]研究表明，HBL 与院内并发症发生和住院时间延长有关。腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱开放手术后失血量巨大，导致术后并发症发生率高。因此，对于UBE-TLIF与Endo-TLIF的HBL研究是必要的。本研究UBE-TLIF组HBL水平稍高于Endo-TLIF组，但手术时间少于Endo-TLIF组，表明HBL水平不随手术时间延长而增加。分析UBE-TLIF HBL水平稍高的原因：① UBE-TLIF治疗腰椎管狭窄能更充分实现单侧入路双侧减压，导致更多椎内静脉丛破坏及增生骨性结构咬除，从而增大失血量；② 终板制备是UBE-TLIF一大技术优势，充分清除骨面软骨会造成更多渗血；③ UBE技术分离出内镜及器械通道，与单通道内镜比较，剥离过程中渗血创面增大使HBL增加。
3.3 两种术式治疗单节段退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱的患者生活质量与椎间融合情况
Park等[10]对71例接受UBE-TLIF的患者进行回顾性研究，在临床结局与远期融合方面，与传统后路融合比较差异无统计学意义；但是植入Cage过程中，从皮肤到椎间隙的通道属于盲区，这是UBE-TLIF需要改进的一点。朱剑等[25]对74例腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱患者进行回顾性分析，UBE-TLIF椎间融合率达88.6%，MIS-TLIF椎间融合率达90.2%，两者比较差异无统计学意义；并且在行对侧减压时，用骨刀切除骨性结构可收集更多自体骨，而不是利用磨钻去除骨性结构，从而降低同种异体骨使用比例，提高椎间融合率。Kim等[26]对87例单节段退行性腰椎疾病患者进行回顾性研究，UBE-TLIF组术后腰、腿痛VAS评分低于MIS-TLIF组，再次表现出术后早期腰背痛恢复更快、更早恢复正常生活质量的优势。他们发现在融合方面，MIS-TLIF无法清楚识别终板，在制备终板上存在一定难度，但是UBE-TLIF利用放大视野以及灵活角度来降低终板制备难度，更好地解决融合准备阶段问题。
与既往研究结果一致，本研究结果显示两组术后各时间点腰、腿痛VAS评分、ODI均呈明显改善趋势，同一时间点两组间比较差异无统计学意义；两组术后12个月均达优异椎间融合率，比较差异无统计学意义。表明在治疗单节段退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱过程中，基于双通道技术原理的UBE-TLIF与基于逐级扩张单通道技术原理的Endo-TLIF具有相同的安全性和有效性。其中Endo-TLIF在术后恢复生活质量方面略占优势，但根据以往研究，该技术学习曲线陡峭，特别是熟悉镜下解剖结构及配套器械操作要求更高[27]。UBE-TLIF能够在直视下处理骨性终板，并且操作难度相对于单通道脊柱内镜技术有所降低，避免骨性终板损伤。UBE-TLIF技术学习难度相对较小、学习曲线相对平坦、设备要求低，为普及脊柱微创技术，满足广大患者治疗需求创造了条件[28-29]。
3.4 血清学CK和CRP水平在UBE-TLIF与Endo-TLIF中的分析
血清学CK、CRP水平是评估术后创伤的理想客观指标[30-31]。Sang等[32]报道血清学CK水平与手术侵入程度之间有明确剂量反应关系。UBE-TLIF与Endo-TLIF的CK、CRP水平临床研究极少，有学者[33]将UBE-TLIF与MIS-TLIF治疗腰椎退行性疾病的疗效比较，发现UBE-TLIF血清学CK、CRP水平普遍较低，表明该技术可减少手术创伤和肌肉损伤。我们分析UBE-TLIF可提供更好的侧隐窝和椎间孔区域的可视化效果，并且不需要增加软组织剥离，软组织损伤相对较小。本研究对象主要为单节段腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱，对于多节段腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱与CK、CRP水平变化的研究值得继续探讨。本研究结果显示，UBE-TLIF组术后CK、CRP水平稍高于Endo-TLIF组，表明Endo-TLIF手术侵入性更小。我们分析UBE-TLIF术后CK、CRP水平升高的原因主要有以下几点：第一，UBE-TLIF所持器械尺寸较大且需制作2个通道，手术切口更长；第二，与椎间孔入路比较，后外侧入路需破坏更多生理结构，对软组织与骨性组织创伤更大；第三，可能与UBE-TLIF的HBL较大有关，软组织渗血形成血肿可能增加椎旁肌肉压力。
综上述，UBE-TLIF与Endo-TLIF均为治疗退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱的有效方法，但与Endo-TLIF相比，UBE-TLIF需在微创技术上进一步改进，以减少失血量与组织创伤。但本研究存在以下不足：首先，虽是前瞻性对比研究，但样本量较小，可能存在选择偏倚；其次，随访时间较短，对于远期疗效还需进一步研究。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经贵州医科大学医学研究伦理委员会批准 ［2023伦审第（908）号］；患者均签署知情同意书
作者贡献声明 吴帝求：起草文章、患者随访、数据收集整理及统计分析；舒涛：数据收集整理；卢黔威：患者随访；沈茂：研究设计及实施、对文章的知识性内容作批评性审阅
近年来，随着社会老龄化进程日益加剧，退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱发病率呈逐年上升趋势[1]。腰椎管狭窄症是由于黄韧带增生肥厚、椎间盘向后膨出、关节突关节增生内聚、椎板增生肥厚等共同导致腰椎中央椎管和/或侧隐窝狭窄，进而压迫硬膜囊、马尾和/或神经根，间歇性跛行是该病典型表现[2-3]。传统开放腰椎椎间融合术治疗退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱虽能获得良好临床疗效，但存在创伤大、患者住院时间长等问题[4]。2002年Perez-Cruet等[5]首次将管状扩张器应用于脊柱外科，并迈向微创化发展，致力于在保证治疗效果同时，尽可能减少患者创伤和恢复时间。近年来，单通道脊柱内镜下经椎间孔腰椎椎间融合术（endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，Endo-TLIF）解决了损伤较大、患者康复缓慢等问题，但该技术存在手术空间狭小、操作难度大、术者学习曲线陡峭等挑战[6]。单侧双通道脊柱内镜下经椎间孔腰椎椎间融合术（unilateral biportal endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，UBE-TLIF）将内镜与操作器械分开使用，扩大操作范围并降低手术难度，同时具备脊柱微创外科技术与内镜技术的优点[7]。
既往UBE-TLIF与Endo-TLIF疗效对比研究大多为术后临床功能评估的回顾性研究，如疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）和MacNab评分等[7-9]。虽然这些指标用于评价手术效果有一定参考价值，但存在无法全面反映术后生理变化和患者康复情况的局限性。同时，大多数研究仅以术中失血量和术后引流量作为评估围术期总失血量的指标，忽视了隐性失血量（hidden blood loss，HBL）的重要性[7，10-12]。HBL包括渗入组织的血液、死腔中的残血和溶血所致失血，对于评估手术风险和患者恢复情况至关重要，但目前缺乏相关研究。此外，术后血清学标志物如肌酸激酶（creatine kinase，CK）和C反应蛋白（C reactive protein，CRP）等作为评估组织创伤程度的客观指标，其临床应用仍未得到充分的重视和研究[13]。
因此，为了更全面评估UBE-TLIF与Endo-TLIF治疗退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱的效果，弥补现有研究不足，我们采用前瞻性研究设计，增加HBL和血清学标志物等客观指标监测，旨在为UBE-TLIF与Endo-TLIF临床应用提供更可靠依据。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 术前X线片、CT及MRI诊断单节段退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱，Schizas分级B级及以上；② 能完成术后1年定期随访。排除标准：① 腰椎滑脱（Meyerding Ⅱ级及以上）；② 既往同一节段腰椎管狭窄手术史；③ 其他脊柱疾病，如脊柱骨折、强直性脊柱炎、脊柱肿瘤等；④ 痴呆、智力残疾、药物滥用者；⑤ 临床资料不完整者。
2019年11月—2023年5月共81例患者符合选择标准纳入研究，采用随机数生成器将患者分为UBE-TLIF组（39例）和Endo-TLIF组（42例）。两组患者性别、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）、手术节段以及术前腰、腿痛VAS评分、ODI、血清学指标CK和CRP水平等基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1
两组患者基线资料比较
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手术方法
手术均由有5年以上脊柱微创手术经验的医生完成。
UBE-TLIF组：全身麻醉后，患者取俯卧位。G臂X线机透视下确定并标记目标椎间隙、棘突中线、上位椎弓根、下位椎弓根体表投影。目标节段两侧植入经皮椎弓根螺钉，于椎间隙中线上、下方各1 cm位置作2个长约1.5 cm纵切口。术者站于患者左侧时，头侧入路用于观察通道，尾侧入路用于工作通道；站于右侧时，通道选择则相反。内镜下射频消融清理关节突及椎板后方软组织，首先行同侧椎板切除术和关节突切除术。使用环锯和椎板咬骨钳去除下关节突和上级椎板下缘以暴露黄韧带起点，去除下椎板上缘以暴露黄韧带末端，去除上关节突顶端和内侧缘。随后切除上、下关节突、基底腹侧部分骨结构，将内镜通道放至硬脑膜背侧，用咬骨钳去除棘突基底部，与同侧减压一样行对侧骨性减压。两侧充分减压后整块去除黄韧带。随后探查两侧神经根以确保充分减压，旋转套筒挡板保护硬脑膜和神经根同时，篮钳切开纤维环，铰刀处理椎间盘。内镜引入椎间隙，观察终板准备情况。刮匙清除软骨终板，暴露松质骨，直至骨面渗血。Cage试模植入椎间隙，确定实际Cage尺寸。使用漏斗套管将术中获取的局部自体骨加用人工骨（天津中津生物发展有限公司）填充入椎间隙前部；在内镜下将Cage植入椎间隙。行目标节段钉棒系统内固定，透视确认椎间Cage和椎弓根螺钉位置是否合适。最后取出内镜和内镜器械，缝合切口并覆盖无菌敷贴。
Endo-TLIF组：全身麻醉后，患者取俯卧位。同UBE-TLIF组方法于G臂X线机透视下标记目标节段，随后在透视下植入椎弓根螺钉。同时，在目标节段椎间隙后正中线旁开约4 cm、平椎间隙水平作为穿刺点，正、侧位透视下确认穿刺针穿刺至症状侧下位椎体上关节突，插入导丝，取出穿刺针；在进针点处作长约8 mm切口，插入逐级扩张器，随后放置工作套管；透视下确保工作套管位置准确无误后，退出逐级扩张器，连接椎间孔镜并放置于工作套管，同时调节合适等渗冲洗液水流速度。咬除视野内椎间孔周围软组织，射频消融止血。于椎间孔镜直视下用环锯行关节突成形术，随后对侧隐窝及椎间孔切开减压。探查见目标椎间隙椎间盘向后呈弓背状膨出，用篮钳缓慢将髓核取出，清理椎间隙内残余椎间盘，随后铰刀刮除上、下终板，经椎间孔入路植入自体骨并加用人工骨（天津中津生物发展有限公司）混合填充物及1枚椎间Cage，后续步骤同UBE-TLIF组。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后两组患者严格卧床休息，避免过度活动；行密切观察和护理，包括监测生命体征、检查手术切口和引流管情况、评估神经功能和疼痛程度等；根据患者具体情况，行缓解术区疼痛、预防感染和促进切口愈合等对症支持治疗。患者须严格佩戴腰部支具下地活动。出院后1、3、6、12个月定期复查。同时在术后12个月复查腰椎CT评估椎间融合率。
记录并比较两组患者总失血量（total blood loss，TBL）、术中失血量、HBL、术后引流量、手术时间；比较两组术前1 d及术后1、3、5 d血清学指标CK、CRP水平；比较两组术前1 d及术后1 d、3个月、6个月、12个月腰、腿痛VAS评分、ODI及术后12个月椎间融合率[14-15]。
HBL计算方法[15-17]：① 计算术前血容量（preoperative blood volume，PBV）：PBV = k1×身高3+ k2×体质量+k3；男性k1=0.366 9、k2=0.032 19，k3=0.604 1，女性k1=0.356 1、k2=0.033 08、k3=0.183 3。② 计算TBL：记录术前和术后2 d红细胞压积（hematocrit，Hct），记为Hctpre和Hctpost，并计算二者均值（以Hctave表示）。按以下公式计算TBL：PBV×（Hctpre–Hctpost）/Hctave。③ 术中失血量由麻醉医生记录，包括吸引瓶中血液量（扣除灌洗液）和称重纱布中血液量。④ HBL=TBL–术中失血量。
1.4 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，两组多时间点比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点比较采用Bonferroni法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析。计数资料组间比较采用四格表卡方检验或列联表卡方检验。检验水准α=0.05。
2 结果
所有手术均顺利完成，无切口感染、血管神经损伤、硬膜外血肿、硬脑膜撕裂和术后截瘫等情况发生。UBE-TLIF组手术时间少于Endo-TLIF组，但术中失血量、TBL、HBL均多于Endo-TLIF组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后引流量比较差异无统计学意义（P>0.05）。UBE-TLIF组术后1、3 d CK水平及术后1、3、5 d CRP水平均高于Endo-TLIF组，差异有统计学意义（P<0.05）；其余时间点两组CK和CPR水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均获随访12个月。两组术后各时间点腰、腿痛VAS评分及ODI均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后各时间点两组间腰、腿痛VAS评分及ODI比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后12个月两组椎间融合率比较差异亦无统计学意义（P>0.05）。见表2，图1～3。
表2
两组患者结局指标比较（x±s）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups (x±s)
图1
两组手术前后各临床指标变化趋势
a. 腰痛VAS评分；b. 腿痛VAS评分；c. ODI；d、e. 血清学指标CK和CRP水平
Figure1. Change trends of clinical indexes before and after operation in the two groupsa. VAS score of low back pain; b. VAS score of leg pain; c. ODI; d, e. Serum CK and CRP levels
图2
UBE-TLIF组患者，女，62岁, L3、4侧隐窝椎管狭窄伴L3轻度滑脱
a～c. 术前X线片及MRI示L3轻度滑脱及L3、4侧隐窝椎管狭窄；d～g. 术中内镜下软组织处理、椎板及部分关节突行环锯切除、椎间盘组织暴露、减压后Cage植入；h～k. 术后12个月X线片、CT及MRI示L3、4椎间已达骨性融合，椎管减压良好
Figure2. A 62-year-old female patient with foraminal lumbar spinal stenosis at L3, 4 with mild spondylolisthesis at L3 in the UBE-TLIF groupa-c. Preoperative X-ray films and MRI showed mild spondylolisthesis at L3 and foraminal lumbar spinal stenosis at L3, 4; d-g. Intraoperative endoscopic soft tissue management, partial facetectomy, exposure of intervertebral disc tissue, Cage implantation after decompression; h-k. X-ray film, CT, and MRI at 12 months after operation showed bony fusion at L3, 4 intervertebral level and good decompression of spinal canal
图3
Endo-TLIF组患者，女，63岁，L4、5中央型椎管狭窄伴L4轻度滑脱
a～c. 术前X线片及MRI示L4轻度滑脱及L4、5中央型椎管狭窄；d～g. 术中内镜下软组织处理、椎板及部分关节突行咬骨钳去除、椎间盘组织暴露、减压后Cage植入；h～k. 术后12个月X线片、CT及MRI示L4、5椎间已达骨性融合，椎管减压良好
Figure3. A 63-year-old female patient with central lumbar spinal stenosis at L4, 5 with mild spondylolisthesis at L4 in the Endo-TLIF groupa-c. Preoperative X-ray films and MRI showed mild spondylolisthesis at L4 and central lumbar spinal stenosis at L4, 5; d-g. Intraoperative endoscopic soft tissue management, partial facetectomy using biting bone forceps, exposure of intervertebral disc tissue, Cage implantation after decompression; h-k. X-ray film, CT, and MRI at 12 months after operation showed bony fusion at L4, 5 intervertebral level and good decompression of spinal canal
3 讨论
退行性腰椎管狭窄症是我国中老年人常见的退行性腰椎疾病之一，常伴有腰椎滑脱、峡部裂等情况。近年来手术患者数量逐渐增多，患者对术后功能恢复要求逐渐升高，这也推动脊柱外科手术微创化进程。本研究采用前瞻性设计，比较UBE-TLIF与Endo-TLIF治疗退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱的疗效。与以往脊柱微创技术研究不同之处在于，前瞻性研究能够直接观察这两项技术对患者术后缓解疼痛、改善功能、减少组织创伤、提高生活质量等方面的效果，所获临床及影像学数据更具有可靠性和真实性。目前，增加血清学客观指标与失血量详细变化指标评估UBE-TLIF与Endo-TLIF治疗退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱的报道较少，本研究对此进行了比较分析，以期为脊柱外科医师多方向、多角度、多维度评估脊柱微创技术疗效提供参考。
3.1 两种术式治疗单节段退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱的优势与局限性
Heo等[7]于2017年首次对采用单侧双通道腰椎融合术的69例退行性腰椎疾病患者进行回顾性研究，平均随访13.5个月，取得较满意临床效果，与前路和侧路腰椎椎间融合术比较，单侧双通道腰椎融合术在保证后方结构稳定情况下可进行直接减压，无需逐级扩张套管，只需在器械与椎板组织形成的外腔中操作，手术腔隙更大，视野更清晰。Kang等[18]对79例退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱患者进行回顾性研究，与微创经椎间孔腰椎椎间融合术（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）比较，UBE-TLIF手术时间更长，但表现出失血量少的优势，在远期疼痛缓解、生活质量方面无明显差异。
本研究中，UBE-TLIF组手术时间少于Endo-TLIF组，这可能与技术原理差异性相关，UBE-TLIF因其器械通道与工作通道分离，为术者提供大尺寸器械使用空间和灵活操作角度，从而可对腰椎中央管狭窄及侧隐窝狭窄进行更快、更有效减压[19]。但在对侧减压过程中，UBE-TLIF为保证内镜与器械获得足够操作空间，可能会增加同侧关节突及棘突基底部腹侧截骨量，易造成骨性组织过度减压，从而增加腰椎不稳风险。Endo-TLIF工作通道狭窄，手术器械只能直线前后运动，导致在视野可见范围内，器械较难触及到需要减压区域，从而需要更多时间进行骨性减压。
3.2 两种术式治疗单节段退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱的隐性失血及影响因素分析
HBL的概念由Sehat等[20]首次提出，HBL与围术期贫血密切相关，对术后并发症及术后住院时间具有指导意义[21-22]。近年来，HBL在骨科手术研究中一直备受关注，Liu等[23]研究表明，在人工全髋关节置换术中隐性失血量占总失血量比例达60%。祁修权等[22]与Lei等[24]研究表明，HBL 与院内并发症发生和住院时间延长有关。腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱开放手术后失血量巨大，导致术后并发症发生率高。因此，对于UBE-TLIF与Endo-TLIF的HBL研究是必要的。本研究UBE-TLIF组HBL水平稍高于Endo-TLIF组，但手术时间少于Endo-TLIF组，表明HBL水平不随手术时间延长而增加。分析UBE-TLIF HBL水平稍高的原因：① UBE-TLIF治疗腰椎管狭窄能更充分实现单侧入路双侧减压，导致更多椎内静脉丛破坏及增生骨性结构咬除，从而增大失血量；② 终板制备是UBE-TLIF一大技术优势，充分清除骨面软骨会造成更多渗血；③ UBE技术分离出内镜及器械通道，与单通道内镜比较，剥离过程中渗血创面增大使HBL增加。
3.3 两种术式治疗单节段退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱的患者生活质量与椎间融合情况
Park等[10]对71例接受UBE-TLIF的患者进行回顾性研究，在临床结局与远期融合方面，与传统后路融合比较差异无统计学意义；但是植入Cage过程中，从皮肤到椎间隙的通道属于盲区，这是UBE-TLIF需要改进的一点。朱剑等[25]对74例腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱患者进行回顾性分析，UBE-TLIF椎间融合率达88.6%，MIS-TLIF椎间融合率达90.2%，两者比较差异无统计学意义；并且在行对侧减压时，用骨刀切除骨性结构可收集更多自体骨，而不是利用磨钻去除骨性结构，从而降低同种异体骨使用比例，提高椎间融合率。Kim等[26]对87例单节段退行性腰椎疾病患者进行回顾性研究，UBE-TLIF组术后腰、腿痛VAS评分低于MIS-TLIF组，再次表现出术后早期腰背痛恢复更快、更早恢复正常生活质量的优势。他们发现在融合方面，MIS-TLIF无法清楚识别终板，在制备终板上存在一定难度，但是UBE-TLIF利用放大视野以及灵活角度来降低终板制备难度，更好地解决融合准备阶段问题。
与既往研究结果一致，本研究结果显示两组术后各时间点腰、腿痛VAS评分、ODI均呈明显改善趋势，同一时间点两组间比较差异无统计学意义；两组术后12个月均达优异椎间融合率，比较差异无统计学意义。表明在治疗单节段退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱过程中，基于双通道技术原理的UBE-TLIF与基于逐级扩张单通道技术原理的Endo-TLIF具有相同的安全性和有效性。其中Endo-TLIF在术后恢复生活质量方面略占优势，但根据以往研究，该技术学习曲线陡峭，特别是熟悉镜下解剖结构及配套器械操作要求更高[27]。UBE-TLIF能够在直视下处理骨性终板，并且操作难度相对于单通道脊柱内镜技术有所降低，避免骨性终板损伤。UBE-TLIF技术学习难度相对较小、学习曲线相对平坦、设备要求低，为普及脊柱微创技术，满足广大患者治疗需求创造了条件[28-29]。
3.4 血清学CK和CRP水平在UBE-TLIF与Endo-TLIF中的分析
血清学CK、CRP水平是评估术后创伤的理想客观指标[30-31]。Sang等[32]报道血清学CK水平与手术侵入程度之间有明确剂量反应关系。UBE-TLIF与Endo-TLIF的CK、CRP水平临床研究极少，有学者[33]将UBE-TLIF与MIS-TLIF治疗腰椎退行性疾病的疗效比较，发现UBE-TLIF血清学CK、CRP水平普遍较低，表明该技术可减少手术创伤和肌肉损伤。我们分析UBE-TLIF可提供更好的侧隐窝和椎间孔区域的可视化效果，并且不需要增加软组织剥离，软组织损伤相对较小。本研究对象主要为单节段腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱，对于多节段腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱与CK、CRP水平变化的研究值得继续探讨。本研究结果显示，UBE-TLIF组术后CK、CRP水平稍高于Endo-TLIF组，表明Endo-TLIF手术侵入性更小。我们分析UBE-TLIF术后CK、CRP水平升高的原因主要有以下几点：第一，UBE-TLIF所持器械尺寸较大且需制作2个通道，手术切口更长；第二，与椎间孔入路比较，后外侧入路需破坏更多生理结构，对软组织与骨性组织创伤更大；第三，可能与UBE-TLIF的HBL较大有关，软组织渗血形成血肿可能增加椎旁肌肉压力。
综上述，UBE-TLIF与Endo-TLIF均为治疗退行性腰椎管狭窄症伴腰椎滑脱的有效方法，但与Endo-TLIF相比，UBE-TLIF需在微创技术上进一步改进，以减少失血量与组织创伤。但本研究存在以下不足：首先，虽是前瞻性对比研究，但样本量较小，可能存在选择偏倚；其次，随访时间较短，对于远期疗效还需进一步研究。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经贵州医科大学医学研究伦理委员会批准 ［2023伦审第（908）号］；患者均签署知情同意书
作者贡献声明 吴帝求：起草文章、患者随访、数据收集整理及统计分析；舒涛：数据收集整理；卢黔威：患者随访；沈茂：研究设计及实施、对文章的知识性内容作批评性审阅
