引用本文： 周健, 郑玉岑, 肖顺娥, 魏在荣, 聂开瑜, 刘志远, 常树森, 金文虎, 陈伟, 张芳. 折叠式带蒂背阔肌肌皮瓣在肩背部软组织缺损创面修复的初步应用. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(1): 69-73. doi: 10.7507/1002-1892.202310013 复制
因外伤、感染、骨骼肌肿瘤切除等导致的肩背部皮肤软组织缺损临床常见，通常需行皮瓣移植修复。背阔肌肌皮瓣历史悠久，可应用于各类缺损创面修复[1-3]。其具有胸背血管解剖位置相对恒定、容易切取、血管口径粗、抗感染能力强、可携带肌肉、供瓣面积大、局部移位覆盖范围广等优点[4-6]。传统背阔肌肌皮瓣根据创面的形状和大小设计，若切取范围过大，因背部皮肤弹性较差，供区很难直接拉拢缝合[7]，需植皮修复，造成第2供区损伤，且植皮会遗留明显凹陷性瘢痕，影响外观。另外，术后恢复时间较长也限制了背阔肌肌皮瓣的广泛应用。 为了使皮瓣供区能直接缝合、提高皮瓣美观性，章一新等提出了“Kiss皮瓣”概念[8]，该皮瓣是指切取双叶或多叶小组织瓣，每叶组织瓣均有来自于共干的独立血供，拼接后移植于受区；但其往往需要解剖出血管蒂，操作繁锁且术后风险大，临床普及有一定困难。鉴于此，有学者提出了“折叠皮瓣”的概念[9-10]，皮瓣折叠后能化长度为宽度以修复创面。2018年8月—2023年1月，我们应用折叠式带蒂背阔肌肌皮瓣修复8例肩背部软组织缺损创面，临床效果满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男5例，女3例；年龄21～56岁，平均35.4岁。左侧4例，右侧4例；肩部2例，肩背部6例。致伤原因：皮肤慢性感染骨外露2例，皮肤软组织肿瘤扩大切除后继发创面4例，交通事故伤致创面形成2例。皮肤缺损范围为14 cm×13 cm～20 cm×16 cm。病程12 d～1年，中位病程6.6个月。患者详细资料见表1。
表1
患者临床资料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 手术方法
受区处理：外伤及感染创面彻底清创；皮肤恶性肿瘤行扩大切除，切缘组织快速病理检查证实为阴性视为达安全切缘。
皮瓣设计：术前常规使用便携式超声多普勒对胸背动脉走行及穿支血管进行探测、定位并标记。手术于气管插管全身麻醉下进行，根据创面部位取相应侧俯卧位。将皮瓣设计在胸背动脉走行方向，尽可能多地包含多个穿支血管，设计宽度为6～8 cm的背阔肌肌皮瓣，近端为A瓣、远端为B瓣，两个皮瓣面积总和约大于创面缺损范围10%；以供区可直接拉拢缝合为标准，皮瓣总长度不宜超过髂后上棘，两瓣位于背阔肌表面。
皮瓣切取：于术前皮瓣设计线在真皮内注射1∶10万肾上腺素生理盐水，直至皮肤苍白[11]。先切开皮瓣外侧缘皮肤达深筋膜，背阔肌切取宽度稍宽于皮瓣1～2 cm，用3-0可吸收线将皮瓣与背阔肌间断缝合，以防牵拉致皮瓣与肌肉分离；显露背阔肌其余边缘，将背阔肌向蒂部掀起，寻找并确定胸背血管走行，血管蒂部用双极电凝将血管束旁肌肉完全切断，最终形成以胸背血管为蒂的岛状肌皮瓣。
创面修复：将皮瓣移位至创面，于背阔肌表面切开A、B两皮瓣相连部位的皮肤及皮下，适当游离A瓣的远端约1/4和B瓣的近端约1/4、远端约1/4与背阔肌分离，将皮瓣及肌瓣折叠后修复创面。皮瓣经过与肌瓣有效分离后可以得到相对灵活的组合，随着皮瓣折叠，肌瓣也会相应部分折叠，肌瓣的折叠角度不宜形成锐角，以免影响肌瓣血供的连续性，从而影响肌瓣内穿支血管供养皮瓣的血运。术中可合理调整，同时观察肌瓣和皮瓣的血供（必要时可用吲哚菁绿进一步证实血供）；确定肌瓣与皮瓣血供均良好后，先将肌瓣有效固定于创面，再缝合皮瓣修复创面。见图1。皮瓣供、受区分别放置引流管，逐层缝合，无菌敷料包扎切口。
图1
背阔肌肌皮瓣切取示意图
a. 切取背阔肌肌皮瓣；b. 沿设计线切开A、B两瓣；c. 分离A瓣远端及B瓣近、远端，注意保留穿支血管；d. 按创面大小折叠A、B瓣及肌瓣
Figure1. Schematic diagram of the latissimus dorsi myocutaneous flap harvestinga. Cut the latissimus dorsi myocutaneous flap; b. Two flaps (A and B) were cut along the design line; c. The distal end of flap A and the proximal and distal ends of flap B were separated, and the perforator vessels were preserved; d. A/B flaps and the myocutaneous flap were folded according to the size of the wound
1.3 术后处理
术后取患肢向上侧卧位休息，以避免皮瓣受压。给予抗感染、抗凝血、抗痉挛、烤灯保暖等治疗。术后2～4 d根据术区引流情况适时拆除引流管，10～14 d待切口愈合后拆除缝合线，2周后开始进行患侧肩关节主、被动康复锻炼。
2 结果
术后7例皮瓣成活，创面Ⅰ期愈合；1例皮瓣远端坏死，经换药后延期愈合。所有供区切口均Ⅰ期愈合。8例患者均获随访，随访时间6个月～4年，平均24.7个月。皮瓣外形好，皮瓣及蒂部无臃肿。末次随访时6例患者双侧肩关节运动无明显差别，2例外展运动范围较健侧稍减小。患者日常生活均未受影响，供区切口遗留线性瘢痕。
3 典型病例
病例4 男，50岁。因“左肩部皮肤溃烂10个月”入院。检查：左肩背部皮肤溃疡形成，肩胛冈外露，骨质发暗，溃疡周边为增生贴骨瘢痕，局部色素沉着。采用3D成像技术标记病灶范围，切取病变组织，行溃疡清创、死骨清除及瘢痕切除，创面面积约18 cm×14 cm，创面有肩胛骨外露。根据缺损创面设计左侧折叠式带蒂背阔肌肌皮瓣（A瓣面积17 cm×8 cm，B瓣面积18 cm×6 cm）并顺利切取，将A、B两皮瓣折叠后修复创面；皮瓣供、受区分别放置引流管，逐层缝合，无菌敷料包扎切口。术后即刻检查皮瓣血运良好；术后随访1年，皮瓣外形好，蒂部无臃肿，左肩关节活动无明显影响，供区切口遗留线性瘢痕。见图2。
图2
病例4
a. 术前外观；b. 采用3D成像技术标记病灶范围；c. 术中行溃疡清创、死骨清除及瘢痕切除后创面；d. 皮瓣设计；e. 切取皮瓣仅留血管蒂；f. 术后即刻外观；g. 术后1年外观及肩关节功能
Figure2. Case 4a. Preoperative appearance; b. Marking the scope of the lesion with three-dimensional imaging technology; c. Wound after ulcer debridement, sequestrum removal, and scar resection during operation; d. Flap design; e. Cutting the flap with only vascular pedicle; f. Appearance immediately after operation; g. Appearance and shoulder function at 1 year after operation
4 讨论
1976年，Baudet等[12]首次应用背阔肌肌皮瓣游离移植修复各种创面，获较好疗效。之后该皮瓣受到修复重建外科医师青睐，应用逐渐广泛[13-16]。其具有切取范围大、操作简单[17]、血供可靠[18]等特点。但当切取较大面积背阔肌肌皮瓣时，供区直接闭合困难，需要进行皮片移植覆盖供区创面，供区会遗留明显凹陷性瘢痕[19]。另外，大面积切除背阔肌后供区局部易形成血肿[20]。Kiss皮瓣为切取双叶或多叶小组织瓣， 拼接后移植于受区，供区可直接拉拢缝合[8]；但其需要在背阔肌肌腹解剖出穿支血管，操作相对繁琐、术后风险大。故针对背阔肌肌皮瓣需要有一种切取简单、血供可靠、供区又能有效拉拢缝合的方法。本研究团队设计了折叠式背阔肌肌皮瓣，从解剖层面讲，首先背阔肌为全身最大的扁平三角肌，血供丰富，主要由胸背动脉及肋间后血管共同支配[21]；深部肌肉分布有3组血管网，表面皮肤分布2组血管网[21-22]，各血管网之间相互吻合，保证了背阔肌肌皮瓣丰富的血运。腋后线前、后一横指与肩胛下角上一横指和下两横指的水平线区域内易发现来自胸背血管发出的穿支血管，在T8～L1棘突旁易发现来自胸肋间后发出的穿支血管，可作为穿支动脉出肌处定位区域。肋间后动脉发出的穿支血管在背阔肌深面肌间隙与水平线呈20° 向内下方斜行[18]。Schwabegger等[22]通过乳胶灌注法解剖40具新鲜尸体标本发现，外侧支有2～3条穿支，其单条穿支可满足大小为25 cm×15 cm的皮瓣供血需求。故外侧支除支配相关区域肌肉外，还穿过肌肉支配表面皮肤。此肌皮瓣近侧有粗大的2～3条胸背动脉穿支血管，皮瓣远侧有胸肋间动脉穿支、肋间后动脉穿支血管，其在背阔肌内及皮肤之间相互吻合，形成丰富且有效的血管交通网络，这是设计折叠式背阔肌肌皮瓣的解剖基础。
术前我们使用便携式超声多普勒对胸背动脉走行至髂后上棘的区域及穿支血管进行逐一探测、定位并标记，可以确定皮瓣长度。我们设计的折叠式背阔肌肌皮瓣是在胸背动脉及穿支支配区域切取携带背阔肌的复合组织瓣，每叶皮瓣由其穿支血管供血，切取时皮瓣瓣部携带尽量多的穿支血管，不需要游离穿支血管，避免造成肌皮穿支血管受损，从而确保皮瓣血供。
折叠式背阔肌肌皮瓣的具体操作：① 将背阔肌肌皮瓣设计为长条状，皮瓣位于肌瓣上方，皮瓣总长度可从腋窝中点至髂后上棘，A瓣在近端、B瓣在远端。本术式主要创新点在于将皮瓣长度转变为创面宽度，供区可直接拉拢缝合而不影响供区功能，避免了植皮或其他方法修复皮瓣供区，无第2供区损伤。② 于背阔肌表面分离2个皮瓣：切开A、B 两皮瓣相连部位的皮肤及皮下直至背阔肌表面，在不破坏穿支血管的前提下于A瓣远端约1/4与背阔肌分离，B瓣近端约1/4、远端约1/4分别与背阔肌分离，A瓣远端及B瓣近、远端适当与背阔肌分离，将其分为两个平面的折叠，即皮瓣折叠和肌瓣折叠。术中需注意皮瓣折叠与肌瓣折叠的角度，两个皮瓣位于肌瓣上方，需根据创面形状在皮瓣相应位置进行分瓣处理；两个皮瓣瓣部区域应包含相应穿支血管来确保皮瓣血供。皮瓣经过与肌瓣有效部分分离后可以得到相对灵活的组合空间，随着皮瓣的折叠，肌瓣也会形成相应折叠，肌瓣的折叠角度不宜形成锐角，这样会影响肌瓣血供的连续性，从而影响肌瓣内穿支血管供养皮瓣的血运。术中可合理调整，同时观察肌瓣和皮瓣的血供，确定肌瓣与皮瓣血供均良好后，先将肌瓣有效固定于创面，再缝合皮瓣修复创面。与传统Kiss皮瓣相比，折叠式带蒂背阔肌肌皮瓣设计不繁琐，手术操作时不需要刻意解剖出血管蒂，操作相当简单。
折叠式带蒂背阔肌肌皮瓣的优点：① 皮瓣可切取面积大、质地好，可修复大面积组织缺损，尤其适用于深部组织缺损、感染性创面；② 皮瓣切取时将皮瓣长度转变为创面宽度，利于皮瓣折叠和皮瓣供区直接拉拢缝合，避免植皮修复形成凹陷性瘢痕，造成第2供区损伤；③ 背阔肌肌皮瓣血供丰富，具有很好的抗感染能力；④ 皮瓣设计及切取简便，血供好；⑤ 皮瓣血管蒂长而粗大，利于皮瓣旋转及调整；⑥ 皮瓣折叠选择灵活，因皮瓣与肌肉紧贴，不影响穿支血管供应皮瓣。缺点：① 供区背阔肌功能部分受损；② 术中患者体位摆放常需侧俯卧位，增加了术前准备时间。
手术注意事项：① 皮瓣需设计合理且供、受区搭配合理；② 术前可采用超声多普勒检查胸背动脉背阔肌处穿支、胸肋间动脉穿支、肋间后动脉穿支位置并标记；③ 皮瓣设计需大于创面1～2 cm，肌瓣与皮瓣等宽或稍宽，用可吸收线将皮瓣与肌肉有效缝合固定，确保皮瓣与肌瓣相连，保证皮瓣血运；④ 皮瓣切取宽度尽量控制在 6～8 cm内，以保证供区能直接拉拢缝合；⑤ 皮瓣蒂部处理应达到对肌肉及血管蒂无压迫标准，以免压迫影响血供而致肌皮瓣坏死；⑥ 血管蒂的肌肉需利用双极电凝将其切断，以减少术中出血及降低术后肌肉断端渗血形成血肿的风险；⑦ A瓣远端和B瓣近、远端与背阔肌分离时不宜多，以免破坏穿支血管；⑧ 肌瓣的折叠角度不宜形成锐角，以免影响肌瓣血供连续性，从而影响肌瓣内穿支血管供养皮瓣的血运。
综上述，应用折叠式带蒂背阔肌肌皮瓣修复肩背部软组织缺损创面，手术操作简单，供区损伤小，肌皮瓣血供可靠，术后恢复快，可获得良好疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；项目经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道
伦理声明 研究方案经遵义医科大学附属医院伦理委员会批准（KLL-2023-580）
作者贡献声明 周健：病例收集、手术操作、文章撰写；郑玉岑、肖顺娥、聂开瑜、刘志远：手术实施；常树森、金文虎、陈伟、张芳：资料收集并统计；魏在荣：全文评审、经费支持
因外伤、感染、骨骼肌肿瘤切除等导致的肩背部皮肤软组织缺损临床常见，通常需行皮瓣移植修复。背阔肌肌皮瓣历史悠久，可应用于各类缺损创面修复[1-3]。其具有胸背血管解剖位置相对恒定、容易切取、血管口径粗、抗感染能力强、可携带肌肉、供瓣面积大、局部移位覆盖范围广等优点[4-6]。传统背阔肌肌皮瓣根据创面的形状和大小设计，若切取范围过大，因背部皮肤弹性较差，供区很难直接拉拢缝合[7]，需植皮修复，造成第2供区损伤，且植皮会遗留明显凹陷性瘢痕，影响外观。另外，术后恢复时间较长也限制了背阔肌肌皮瓣的广泛应用。 为了使皮瓣供区能直接缝合、提高皮瓣美观性，章一新等提出了“Kiss皮瓣”概念[8]，该皮瓣是指切取双叶或多叶小组织瓣，每叶组织瓣均有来自于共干的独立血供，拼接后移植于受区；但其往往需要解剖出血管蒂，操作繁锁且术后风险大，临床普及有一定困难。鉴于此，有学者提出了“折叠皮瓣”的概念[9-10]，皮瓣折叠后能化长度为宽度以修复创面。2018年8月—2023年1月，我们应用折叠式带蒂背阔肌肌皮瓣修复8例肩背部软组织缺损创面，临床效果满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男5例，女3例；年龄21～56岁，平均35.4岁。左侧4例，右侧4例；肩部2例，肩背部6例。致伤原因：皮肤慢性感染骨外露2例，皮肤软组织肿瘤扩大切除后继发创面4例，交通事故伤致创面形成2例。皮肤缺损范围为14 cm×13 cm～20 cm×16 cm。病程12 d～1年，中位病程6.6个月。患者详细资料见表1。
表1
患者临床资料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 手术方法
受区处理：外伤及感染创面彻底清创；皮肤恶性肿瘤行扩大切除，切缘组织快速病理检查证实为阴性视为达安全切缘。
皮瓣设计：术前常规使用便携式超声多普勒对胸背动脉走行及穿支血管进行探测、定位并标记。手术于气管插管全身麻醉下进行，根据创面部位取相应侧俯卧位。将皮瓣设计在胸背动脉走行方向，尽可能多地包含多个穿支血管，设计宽度为6～8 cm的背阔肌肌皮瓣，近端为A瓣、远端为B瓣，两个皮瓣面积总和约大于创面缺损范围10%；以供区可直接拉拢缝合为标准，皮瓣总长度不宜超过髂后上棘，两瓣位于背阔肌表面。
皮瓣切取：于术前皮瓣设计线在真皮内注射1∶10万肾上腺素生理盐水，直至皮肤苍白[11]。先切开皮瓣外侧缘皮肤达深筋膜，背阔肌切取宽度稍宽于皮瓣1～2 cm，用3-0可吸收线将皮瓣与背阔肌间断缝合，以防牵拉致皮瓣与肌肉分离；显露背阔肌其余边缘，将背阔肌向蒂部掀起，寻找并确定胸背血管走行，血管蒂部用双极电凝将血管束旁肌肉完全切断，最终形成以胸背血管为蒂的岛状肌皮瓣。
创面修复：将皮瓣移位至创面，于背阔肌表面切开A、B两皮瓣相连部位的皮肤及皮下，适当游离A瓣的远端约1/4和B瓣的近端约1/4、远端约1/4与背阔肌分离，将皮瓣及肌瓣折叠后修复创面。皮瓣经过与肌瓣有效分离后可以得到相对灵活的组合，随着皮瓣折叠，肌瓣也会相应部分折叠，肌瓣的折叠角度不宜形成锐角，以免影响肌瓣血供的连续性，从而影响肌瓣内穿支血管供养皮瓣的血运。术中可合理调整，同时观察肌瓣和皮瓣的血供（必要时可用吲哚菁绿进一步证实血供）；确定肌瓣与皮瓣血供均良好后，先将肌瓣有效固定于创面，再缝合皮瓣修复创面。见图1。皮瓣供、受区分别放置引流管，逐层缝合，无菌敷料包扎切口。
图1
背阔肌肌皮瓣切取示意图
a. 切取背阔肌肌皮瓣；b. 沿设计线切开A、B两瓣；c. 分离A瓣远端及B瓣近、远端，注意保留穿支血管；d. 按创面大小折叠A、B瓣及肌瓣
Figure1. Schematic diagram of the latissimus dorsi myocutaneous flap harvestinga. Cut the latissimus dorsi myocutaneous flap; b. Two flaps (A and B) were cut along the design line; c. The distal end of flap A and the proximal and distal ends of flap B were separated, and the perforator vessels were preserved; d. A/B flaps and the myocutaneous flap were folded according to the size of the wound
1.3 术后处理
术后取患肢向上侧卧位休息，以避免皮瓣受压。给予抗感染、抗凝血、抗痉挛、烤灯保暖等治疗。术后2～4 d根据术区引流情况适时拆除引流管，10～14 d待切口愈合后拆除缝合线，2周后开始进行患侧肩关节主、被动康复锻炼。
2 结果
术后7例皮瓣成活，创面Ⅰ期愈合；1例皮瓣远端坏死，经换药后延期愈合。所有供区切口均Ⅰ期愈合。8例患者均获随访，随访时间6个月～4年，平均24.7个月。皮瓣外形好，皮瓣及蒂部无臃肿。末次随访时6例患者双侧肩关节运动无明显差别，2例外展运动范围较健侧稍减小。患者日常生活均未受影响，供区切口遗留线性瘢痕。
3 典型病例
病例4 男，50岁。因“左肩部皮肤溃烂10个月”入院。检查：左肩背部皮肤溃疡形成，肩胛冈外露，骨质发暗，溃疡周边为增生贴骨瘢痕，局部色素沉着。采用3D成像技术标记病灶范围，切取病变组织，行溃疡清创、死骨清除及瘢痕切除，创面面积约18 cm×14 cm，创面有肩胛骨外露。根据缺损创面设计左侧折叠式带蒂背阔肌肌皮瓣（A瓣面积17 cm×8 cm，B瓣面积18 cm×6 cm）并顺利切取，将A、B两皮瓣折叠后修复创面；皮瓣供、受区分别放置引流管，逐层缝合，无菌敷料包扎切口。术后即刻检查皮瓣血运良好；术后随访1年，皮瓣外形好，蒂部无臃肿，左肩关节活动无明显影响，供区切口遗留线性瘢痕。见图2。
图2
病例4
a. 术前外观；b. 采用3D成像技术标记病灶范围；c. 术中行溃疡清创、死骨清除及瘢痕切除后创面；d. 皮瓣设计；e. 切取皮瓣仅留血管蒂；f. 术后即刻外观；g. 术后1年外观及肩关节功能
Figure2. Case 4a. Preoperative appearance; b. Marking the scope of the lesion with three-dimensional imaging technology; c. Wound after ulcer debridement, sequestrum removal, and scar resection during operation; d. Flap design; e. Cutting the flap with only vascular pedicle; f. Appearance immediately after operation; g. Appearance and shoulder function at 1 year after operation
4 讨论
1976年，Baudet等[12]首次应用背阔肌肌皮瓣游离移植修复各种创面，获较好疗效。之后该皮瓣受到修复重建外科医师青睐，应用逐渐广泛[13-16]。其具有切取范围大、操作简单[17]、血供可靠[18]等特点。但当切取较大面积背阔肌肌皮瓣时，供区直接闭合困难，需要进行皮片移植覆盖供区创面，供区会遗留明显凹陷性瘢痕[19]。另外，大面积切除背阔肌后供区局部易形成血肿[20]。Kiss皮瓣为切取双叶或多叶小组织瓣， 拼接后移植于受区，供区可直接拉拢缝合[8]；但其需要在背阔肌肌腹解剖出穿支血管，操作相对繁琐、术后风险大。故针对背阔肌肌皮瓣需要有一种切取简单、血供可靠、供区又能有效拉拢缝合的方法。本研究团队设计了折叠式背阔肌肌皮瓣，从解剖层面讲，首先背阔肌为全身最大的扁平三角肌，血供丰富，主要由胸背动脉及肋间后血管共同支配[21]；深部肌肉分布有3组血管网，表面皮肤分布2组血管网[21-22]，各血管网之间相互吻合，保证了背阔肌肌皮瓣丰富的血运。腋后线前、后一横指与肩胛下角上一横指和下两横指的水平线区域内易发现来自胸背血管发出的穿支血管，在T8～L1棘突旁易发现来自胸肋间后发出的穿支血管，可作为穿支动脉出肌处定位区域。肋间后动脉发出的穿支血管在背阔肌深面肌间隙与水平线呈20° 向内下方斜行[18]。Schwabegger等[22]通过乳胶灌注法解剖40具新鲜尸体标本发现，外侧支有2～3条穿支，其单条穿支可满足大小为25 cm×15 cm的皮瓣供血需求。故外侧支除支配相关区域肌肉外，还穿过肌肉支配表面皮肤。此肌皮瓣近侧有粗大的2～3条胸背动脉穿支血管，皮瓣远侧有胸肋间动脉穿支、肋间后动脉穿支血管，其在背阔肌内及皮肤之间相互吻合，形成丰富且有效的血管交通网络，这是设计折叠式背阔肌肌皮瓣的解剖基础。
术前我们使用便携式超声多普勒对胸背动脉走行至髂后上棘的区域及穿支血管进行逐一探测、定位并标记，可以确定皮瓣长度。我们设计的折叠式背阔肌肌皮瓣是在胸背动脉及穿支支配区域切取携带背阔肌的复合组织瓣，每叶皮瓣由其穿支血管供血，切取时皮瓣瓣部携带尽量多的穿支血管，不需要游离穿支血管，避免造成肌皮穿支血管受损，从而确保皮瓣血供。
折叠式背阔肌肌皮瓣的具体操作：① 将背阔肌肌皮瓣设计为长条状，皮瓣位于肌瓣上方，皮瓣总长度可从腋窝中点至髂后上棘，A瓣在近端、B瓣在远端。本术式主要创新点在于将皮瓣长度转变为创面宽度，供区可直接拉拢缝合而不影响供区功能，避免了植皮或其他方法修复皮瓣供区，无第2供区损伤。② 于背阔肌表面分离2个皮瓣：切开A、B 两皮瓣相连部位的皮肤及皮下直至背阔肌表面，在不破坏穿支血管的前提下于A瓣远端约1/4与背阔肌分离，B瓣近端约1/4、远端约1/4分别与背阔肌分离，A瓣远端及B瓣近、远端适当与背阔肌分离，将其分为两个平面的折叠，即皮瓣折叠和肌瓣折叠。术中需注意皮瓣折叠与肌瓣折叠的角度，两个皮瓣位于肌瓣上方，需根据创面形状在皮瓣相应位置进行分瓣处理；两个皮瓣瓣部区域应包含相应穿支血管来确保皮瓣血供。皮瓣经过与肌瓣有效部分分离后可以得到相对灵活的组合空间，随着皮瓣的折叠，肌瓣也会形成相应折叠，肌瓣的折叠角度不宜形成锐角，这样会影响肌瓣血供的连续性，从而影响肌瓣内穿支血管供养皮瓣的血运。术中可合理调整，同时观察肌瓣和皮瓣的血供，确定肌瓣与皮瓣血供均良好后，先将肌瓣有效固定于创面，再缝合皮瓣修复创面。与传统Kiss皮瓣相比，折叠式带蒂背阔肌肌皮瓣设计不繁琐，手术操作时不需要刻意解剖出血管蒂，操作相当简单。
折叠式带蒂背阔肌肌皮瓣的优点：① 皮瓣可切取面积大、质地好，可修复大面积组织缺损，尤其适用于深部组织缺损、感染性创面；② 皮瓣切取时将皮瓣长度转变为创面宽度，利于皮瓣折叠和皮瓣供区直接拉拢缝合，避免植皮修复形成凹陷性瘢痕，造成第2供区损伤；③ 背阔肌肌皮瓣血供丰富，具有很好的抗感染能力；④ 皮瓣设计及切取简便，血供好；⑤ 皮瓣血管蒂长而粗大，利于皮瓣旋转及调整；⑥ 皮瓣折叠选择灵活，因皮瓣与肌肉紧贴，不影响穿支血管供应皮瓣。缺点：① 供区背阔肌功能部分受损；② 术中患者体位摆放常需侧俯卧位，增加了术前准备时间。
手术注意事项：① 皮瓣需设计合理且供、受区搭配合理；② 术前可采用超声多普勒检查胸背动脉背阔肌处穿支、胸肋间动脉穿支、肋间后动脉穿支位置并标记；③ 皮瓣设计需大于创面1～2 cm，肌瓣与皮瓣等宽或稍宽，用可吸收线将皮瓣与肌肉有效缝合固定，确保皮瓣与肌瓣相连，保证皮瓣血运；④ 皮瓣切取宽度尽量控制在 6～8 cm内，以保证供区能直接拉拢缝合；⑤ 皮瓣蒂部处理应达到对肌肉及血管蒂无压迫标准，以免压迫影响血供而致肌皮瓣坏死；⑥ 血管蒂的肌肉需利用双极电凝将其切断，以减少术中出血及降低术后肌肉断端渗血形成血肿的风险；⑦ A瓣远端和B瓣近、远端与背阔肌分离时不宜多，以免破坏穿支血管；⑧ 肌瓣的折叠角度不宜形成锐角，以免影响肌瓣血供连续性，从而影响肌瓣内穿支血管供养皮瓣的血运。
综上述，应用折叠式带蒂背阔肌肌皮瓣修复肩背部软组织缺损创面，手术操作简单，供区损伤小，肌皮瓣血供可靠，术后恢复快，可获得良好疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；项目经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道
伦理声明 研究方案经遵义医科大学附属医院伦理委员会批准（KLL-2023-580）
作者贡献声明 周健：病例收集、手术操作、文章撰写；郑玉岑、肖顺娥、聂开瑜、刘志远：手术实施；常树森、金文虎、陈伟、张芳：资料收集并统计；魏在荣：全文评审、经费支持
