引用本文： 黄沛冠, 王蓓, 谭光华, 王晓旭, 邱明俊, 颜虎勇. 关节镜下“小开窗”经肌腱修补术治疗冈上肌腱关节侧撕裂损伤的中期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(6): 653-657. doi: 10.7507/1002-1892.202303047 复制
肩袖部分撕裂是肩关节常见病变，老年人群和从事体力劳动的年轻人群发病率较高，可出现在关节侧、滑囊侧和肌腱内。其中冈上肌腱关节侧撕裂（partial articular-sided supraspinatus tendon avulsion，PASTA）损伤发生率是滑囊侧撕裂的2～3倍。由于冈上肌腱再生能力有限，PASTA损伤可能发展成全层撕裂，特别是撕裂厚度超过肌腱足印区厚度50%时[1-2]。
目前，PASTA损伤治疗术式包括关节镜下经肌腱修补术和转化全层修补术[3-4]。前者能完整保留冈上肌腱滑囊侧，解剖重建内侧足印区，而且保留的滑囊侧肌腱还能保护修复肌腱[5]；后者优势在于器械操作空间大，手术视野清晰，术中操作相对简单[6]。但是这两种术式均存在一定局限，前者存在锚钉穿刺损伤冈上肌腱滑囊侧，以及仅有单一关节内工作通道，从而影响手术操作等不足；后者则必须将冈上肌腱滑囊侧完全切开，导致部分撕裂变成全层撕裂[7]。基于此，我们结合两种术式优势设计了关节镜下“小开窗”经肌腱修补术，既解决了单一关节内工作通道导致手术操作困难的问题，也通过冈上肌腱“小开窗”最大程度降低了滑囊侧损伤，于2017年5月开始用于临床治疗PASTA损伤患者。现回顾患者临床资料，总结该改良术式的中期疗效，为临床提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 接受关节镜下“小开窗”经肌腱修补术；② 术中明确为EllmanⅡ、Ⅲ型PASTA损伤[8]；③ 经保守治疗3个月以上无效；④ 随访时间≥24个月。
排除标准：① 冈上肌腱滑囊侧、肌腱内撕裂以及完全撕裂；② 术中将 PASTA 损伤转化为全层撕裂；③ 合并其他肩袖撕裂；④ 合并肩关节活动受限。
2017年5月—2021年4月，共39例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男13例，女26例；年龄43～76岁，平均63.7岁。左肩11例，右肩28例。除9例有外伤史，其余患者均无明显诱因。患者主要临床症状为肩关节上举疼痛伴抱抬抗阻试验（+）。出现症状至本次入院时间为3～21个月，平均8.3个月。术前肩关节前屈、外展和外旋活动度以及疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分和美国肩肘外科医师协会（ASES）评分见表1。
表1
患者手术前后临床疗效评价指标比较（n=39，
）
Table1.
Comparison of clinical effectiveness evaluation indicators between pre- and post-operation（n=39，
）
1.3 手术方法
手术均由同一组医师完成。全身麻醉结合臂丛阻滞麻醉下，患者取侧卧位。关节镜下“小开窗”经肌腱修补术共需4个手术入路，关节内为后侧入路、前方入路，肩峰下为肩峰外侧入路和第2肩峰下入路（对应于冈上肌腱“小开窗”）。
经后侧入路将30° 关节镜头置入关节内，测量冈上肌腱关节侧撕裂厚度和宽度，进一步判断肌腱撕裂分型。本组肌腱撕裂厚度4～9 mm，平均7.3 mm；撕裂宽度7～17 mm，平均9.2 mm；EllmanⅡ型9例、Ⅲ型30例。清理冈上肌腱撕裂断端，松解盂肱中韧带和肩袖间隙。评估肱二头肌腱是否脱位或者撕裂，对于病变的肱二头肌腱行胸大肌腱上缘固定或盂上结节离断。
经肩峰外侧入路进入肩峰下，清理肩峰下滑囊，评估冈上肌腱滑囊侧有无撕裂，探查关节侧撕裂对应的肌腱张力大小。如冈上肌腱滑囊侧明确撕裂或者肌腱张力极低，需将冈上肌腱转化成全层撕裂进行修补。本组冈上肌腱滑囊侧均完整并且肌腱张力仅部分降低，采用“小开窗”经肌腱修补术。
经后侧入路进入关节内，将18号留置针通过肩峰下定位于关节内肌腱撕裂的中间部分；进入肩峰下，根据留置针定位在皮肤作一切口，该切口即为第2肩峰下入路。尖刀通过第2肩峰下入路进入肩峰下间隙，依据留置针定位在冈上肌腱滑囊侧作长5 mm纵切口，即为冈上肌腱“小开窗”。用刮匙通过“小开窗”对大结节骨面进行新鲜化，将5 mm带线锚钉通过“小开窗”以45° 角植入至新鲜化骨面，直视下观察锚钉植入深度。根据关节侧肌腱撕裂宽度决定植入锚钉数量，本组36例撕裂宽度≤15 mm采用1枚锚钉进行修补，3例>15 mm采用2枚锚钉。然后，采用18号留置针带PDS线从肩峰下穿刺冈上肌腱滑囊侧至肩袖横揽关节侧；将PDS线推入关节内，从前方入路将其抓出；抓线钳通过“小开窗”将位于肩峰下的带线锚钉缝线一端传递至关节内，从前方入路抓出并与DPS线在体外打结，通过牵拉PDS线另一端将该缝线拉出冈上肌腱至肩峰下间隙，自此完成带线锚钉的1根缝线穿肌腱过线。采用Mason-Allen方式进行修补，将2根缝线的三端穿过肌腱，线距超过5 mm，过线方式同前。
最后，经肩峰外侧入路进入肩峰下，将缝线打结牢固固定冈上肌腱滑囊侧，检查肩峰下和关节内冈上肌腱解剖复位、肌腱张力满意后，关闭切口。见图1。
图1
关节镜下手术操作示意图
a. 在关节内确认PASTA损伤；b. 在冈上肌腱滑囊侧进行“小开窗”（箭头）；c. 通过“小开窗”送入带线锚钉缝线； d. PDS线穿过关节侧肩袖横缆；e. 带线锚钉缝线以Mason-Allen方式穿过冈上肌腱；f. 关节侧撕裂肌腱（箭头）解剖复位
Figure1. Schematic diagram of intraoperative operation under arthroscopya. PASTA lesion was identified; b. The “mini insicion” (arrow) was created on bursal-side of supraspinatus tendon; c. The suture from suture-anchor was delivered into the joint through “mini incision”; d. PDS suture was used to pierce percutaneously into the articular-side rotator cable; e. The sutures from suture-anchor were threaded through the supraspinatus tendon in Mason-Allen pattern; f. The articular-side tendon (arrow) was anatomically restored
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后6周内肩关节佩戴支具固定；第2天开始肩关节被动功能锻炼，以避免缝合的冈上肌腱由于缝线紧缩造成关节活动受限[9]，6周后拆除支具并开始肩关节主动功能锻炼，12周后开始逐步加强肩关节力量训练。
记录术前及术后 3、24 个月肩关节前屈、外展和外旋活动度，术前及术后24 个月采用VAS评分、UCLA评分和ASES评分评价肩关节疼痛及功能。MRI检查评估冈上肌腱愈合情况、肌腱连续性和张力。末次随访时统计患者满意度。
1.5 统计学方法
采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，如服从正态分布，以均数±标准差表示。术前及术后 24 个月VAS评分、UCLA评分和ASES评分比较采用配对t检验，术前及术后 3、24 个月肩关节前屈、外展和外旋活动度比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，不同时间点间比较采用 Bonferroni 法。检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、神经损伤等并发症发生。患者均获随访，随访时间24～71个月，平均46.9个月。术后24个月VAS评分、UCLA评分、ASES评分均优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3、24个月肩关节前屈、外旋活动度均较术前改善，术后24个月优于3个月，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3个月外展活动度与术前比较差异无统计学意义（P>0.05），24个月时优于术前及术后3个月，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。末次随访时，患者对手术疗效非常满意30例（76.9%）、满意5例（12.8%）、不满意4例（10.3%）。不满意原因为术后肩关节僵硬、疼痛和再撕裂，但患者拒绝行关节粘连松解或再次关节镜手术。
术后6个月31例患者行MRI复查，其中28例冈上肌腱愈合，结构完整、张力良好；3例肌腱再撕裂，其中2例为对疗效不满意者，均未再次手术治疗。见图2。其余8例因临床效果满意拒绝再次MRI检查。
图2
患者，女，52岁，左肩关节EllmanⅢ型PASTA损伤
a. 术前MRI；b. 术中关节镜下见损伤部位；c. 术后6个月MRI示肌腱愈合良好；d、e. 术后24个月肩关节活动度
Figure2. A 52-year-old female patient with PASTA lesion of the left shoulder (Ellman typeⅢ)a. MRI before operation; b. The PASTA lesion was identified under arthroscopy; c. MRI at 6 months after operation showed that the tendon healed; d, e. The ROM of shoulder joint at 24 months after operation
3 讨论
学者们对于经肌腱修补术治疗PASTA损伤疗效以及与转化全层修补术疗效差异进行了大量研究。例如，Waibl等[10]的临床研究报道经肌腱修补术优良率达86%；Stuart等[11]认为经肌腱修补术不仅能避免冈上肌腱撕裂进展，还能保持滑囊侧肌腱结构完整性；Gonzalez-Lomas等[12]认为与转化全层修补术相比，该术式修补后肌腱具有明显抗拉伸载荷能力。但Franceschi等[13]的临床比较研究显示两种术式临床疗效和再撕裂率无明显差异。
但是经肌腱修补术需将锚钉贯穿冈上肌腱滑囊侧，对残存肌腱损伤较大[12, 14-15]。Peters等[16]认为在锚钉植入时丝锥穿肌腱伴随的旋转活动会造成肌腱损伤。而且锚钉穿肌腱过程是无视野操作，有时需要多次穿刺，进一步增加了损伤程度。其次，前侧入路是关节内唯一工作通道，由于没有更多操作通道配合器械操作，术中很多操作难度较大，特别是抓取大结节足印区附近的带线锚钉缝线时。而转化成全层修补术则需要将肌腱部分撕裂变成完全撕裂，但研究发现残留冈上肌腱具有良好抗拉力强度[17]。
我们设计的关节镜下“小开窗”经肌腱修补术则解决了两种术式存在的问题。首先，“小开窗”作为一个与带线锚钉直径相同的关节内通道，锚钉只需要从肩峰下通过该通道就能顺畅进入关节内，不会对冈上肌腱滑囊侧造成损伤。其次，由于“小开窗”位于留置针定位撕裂肌腱对应的大结节足印区，所以术中可以在肩峰下直视下操作锚钉通过，不会有锚钉反复穿刺肌腱步骤。再次，“小开窗”虽然只有0.5 cm长，但是将原本的关节内单通道变成前方入路和“小开窗”组成的关节内双通道，实现多方向手术操作，特别是使用抓线钳将带线锚钉缝线通过“小开窗”送入关节内操作，使原单通道下缝线操作步骤得到极大简化。
虽然“小开窗”是在冈上肌腱滑囊侧作切口，但是该损伤相比转化全层修补术小，而且我们通过以下措施最大程度减小对肌腱的损伤。第一，使用尖刀而不是射频电刀在冈上肌腱作切口，避免热能对肌腱损伤。第二，“小开窗”是顺肌腱纤维走行方向纵向切开，而不是横向切口，更符合肌腱生理解剖特点。第三，因关节镜操作器械直径均小于0.5 cm，所以“小开窗”只需作与带线锚钉直径相同大小，能顺利通过锚钉即可。第四，采用Mason-Allen方式纵向缝线打结时可以部分闭合“小开窗”，不需要额外缝合。
本组患者采用关节镜下“小开窗”经肌腱修补术治疗后，随访结果显示肩关节疼痛明显缓解、功能恢复满意，再撕裂率较低。但是值得注意的是，患者术后3个月肩关节外展活动度受限。Huberty等[18]描述了13.5%患者术后出现肩关节僵硬，分析可能与冈上肌腱滑囊侧缝线打结破坏了肌腱完整性有关。Matava等[19]则认为经肌腱修补术中缝线需要穿过冈上肌腱内侧部分，导致过度紧缩的冈上肌腱滑囊侧和残余纤维非生理性张力增高。我们观点与Matava等[19]一致，分析由于缝线需要穿过冈上肌腱滑囊侧的内侧部分（腱腹交界处0.5 cm以远）才能够达到牢固固定，势必造成冈上肌腱滑囊层肌腱紧缩，从而导致术后早期关节活动受限。
综上述，关节镜下“小开窗”经肌腱修补术治疗PASTA损伤中期疗效满意。但是本研究仅为回顾性病例研究，样本量有限，且均为同一位外科医生团队完成手术和收集资料，结果可能存在偏倚；同时缺少与传统术式的对照比较。因此，本研究结论有待多中心、大样本的临床对照研究进一步明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经南华大学附属第二医院医学伦理委员会批准（医伦审［2023］009号）
作者贡献声明 黄沛冠：研究设计、实施及文章撰写；王蓓：数据收集整理及统计分析；王晓旭、邱明俊、颜虎勇：对文章的知识性内容作批评性审阅；谭光华：行政支持
肩袖部分撕裂是肩关节常见病变，老年人群和从事体力劳动的年轻人群发病率较高，可出现在关节侧、滑囊侧和肌腱内。其中冈上肌腱关节侧撕裂（partial articular-sided supraspinatus tendon avulsion，PASTA）损伤发生率是滑囊侧撕裂的2～3倍。由于冈上肌腱再生能力有限，PASTA损伤可能发展成全层撕裂，特别是撕裂厚度超过肌腱足印区厚度50%时[1-2]。
目前，PASTA损伤治疗术式包括关节镜下经肌腱修补术和转化全层修补术[3-4]。前者能完整保留冈上肌腱滑囊侧，解剖重建内侧足印区，而且保留的滑囊侧肌腱还能保护修复肌腱[5]；后者优势在于器械操作空间大，手术视野清晰，术中操作相对简单[6]。但是这两种术式均存在一定局限，前者存在锚钉穿刺损伤冈上肌腱滑囊侧，以及仅有单一关节内工作通道，从而影响手术操作等不足；后者则必须将冈上肌腱滑囊侧完全切开，导致部分撕裂变成全层撕裂[7]。基于此，我们结合两种术式优势设计了关节镜下“小开窗”经肌腱修补术，既解决了单一关节内工作通道导致手术操作困难的问题，也通过冈上肌腱“小开窗”最大程度降低了滑囊侧损伤，于2017年5月开始用于临床治疗PASTA损伤患者。现回顾患者临床资料，总结该改良术式的中期疗效，为临床提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 接受关节镜下“小开窗”经肌腱修补术；② 术中明确为EllmanⅡ、Ⅲ型PASTA损伤[8]；③ 经保守治疗3个月以上无效；④ 随访时间≥24个月。
排除标准：① 冈上肌腱滑囊侧、肌腱内撕裂以及完全撕裂；② 术中将 PASTA 损伤转化为全层撕裂；③ 合并其他肩袖撕裂；④ 合并肩关节活动受限。
2017年5月—2021年4月，共39例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男13例，女26例；年龄43～76岁，平均63.7岁。左肩11例，右肩28例。除9例有外伤史，其余患者均无明显诱因。患者主要临床症状为肩关节上举疼痛伴抱抬抗阻试验（+）。出现症状至本次入院时间为3～21个月，平均8.3个月。术前肩关节前屈、外展和外旋活动度以及疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分和美国肩肘外科医师协会（ASES）评分见表1。
表1
患者手术前后临床疗效评价指标比较（n=39，）
Table1.
Comparison of clinical effectiveness evaluation indicators between pre- and post-operation（n=39，）
1.3 手术方法
手术均由同一组医师完成。全身麻醉结合臂丛阻滞麻醉下，患者取侧卧位。关节镜下“小开窗”经肌腱修补术共需4个手术入路，关节内为后侧入路、前方入路，肩峰下为肩峰外侧入路和第2肩峰下入路（对应于冈上肌腱“小开窗”）。
经后侧入路将30° 关节镜头置入关节内，测量冈上肌腱关节侧撕裂厚度和宽度，进一步判断肌腱撕裂分型。本组肌腱撕裂厚度4～9 mm，平均7.3 mm；撕裂宽度7～17 mm，平均9.2 mm；EllmanⅡ型9例、Ⅲ型30例。清理冈上肌腱撕裂断端，松解盂肱中韧带和肩袖间隙。评估肱二头肌腱是否脱位或者撕裂，对于病变的肱二头肌腱行胸大肌腱上缘固定或盂上结节离断。
经肩峰外侧入路进入肩峰下，清理肩峰下滑囊，评估冈上肌腱滑囊侧有无撕裂，探查关节侧撕裂对应的肌腱张力大小。如冈上肌腱滑囊侧明确撕裂或者肌腱张力极低，需将冈上肌腱转化成全层撕裂进行修补。本组冈上肌腱滑囊侧均完整并且肌腱张力仅部分降低，采用“小开窗”经肌腱修补术。
经后侧入路进入关节内，将18号留置针通过肩峰下定位于关节内肌腱撕裂的中间部分；进入肩峰下，根据留置针定位在皮肤作一切口，该切口即为第2肩峰下入路。尖刀通过第2肩峰下入路进入肩峰下间隙，依据留置针定位在冈上肌腱滑囊侧作长5 mm纵切口，即为冈上肌腱“小开窗”。用刮匙通过“小开窗”对大结节骨面进行新鲜化，将5 mm带线锚钉通过“小开窗”以45° 角植入至新鲜化骨面，直视下观察锚钉植入深度。根据关节侧肌腱撕裂宽度决定植入锚钉数量，本组36例撕裂宽度≤15 mm采用1枚锚钉进行修补，3例>15 mm采用2枚锚钉。然后，采用18号留置针带PDS线从肩峰下穿刺冈上肌腱滑囊侧至肩袖横揽关节侧；将PDS线推入关节内，从前方入路将其抓出；抓线钳通过“小开窗”将位于肩峰下的带线锚钉缝线一端传递至关节内，从前方入路抓出并与DPS线在体外打结，通过牵拉PDS线另一端将该缝线拉出冈上肌腱至肩峰下间隙，自此完成带线锚钉的1根缝线穿肌腱过线。采用Mason-Allen方式进行修补，将2根缝线的三端穿过肌腱，线距超过5 mm，过线方式同前。
最后，经肩峰外侧入路进入肩峰下，将缝线打结牢固固定冈上肌腱滑囊侧，检查肩峰下和关节内冈上肌腱解剖复位、肌腱张力满意后，关闭切口。见图1。
图1
关节镜下手术操作示意图
a. 在关节内确认PASTA损伤；b. 在冈上肌腱滑囊侧进行“小开窗”（箭头）；c. 通过“小开窗”送入带线锚钉缝线； d. PDS线穿过关节侧肩袖横缆；e. 带线锚钉缝线以Mason-Allen方式穿过冈上肌腱；f. 关节侧撕裂肌腱（箭头）解剖复位
Figure1. Schematic diagram of intraoperative operation under arthroscopya. PASTA lesion was identified; b. The “mini insicion” (arrow) was created on bursal-side of supraspinatus tendon; c. The suture from suture-anchor was delivered into the joint through “mini incision”; d. PDS suture was used to pierce percutaneously into the articular-side rotator cable; e. The sutures from suture-anchor were threaded through the supraspinatus tendon in Mason-Allen pattern; f. The articular-side tendon (arrow) was anatomically restored
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后6周内肩关节佩戴支具固定；第2天开始肩关节被动功能锻炼，以避免缝合的冈上肌腱由于缝线紧缩造成关节活动受限[9]，6周后拆除支具并开始肩关节主动功能锻炼，12周后开始逐步加强肩关节力量训练。
记录术前及术后 3、24 个月肩关节前屈、外展和外旋活动度，术前及术后24 个月采用VAS评分、UCLA评分和ASES评分评价肩关节疼痛及功能。MRI检查评估冈上肌腱愈合情况、肌腱连续性和张力。末次随访时统计患者满意度。
1.5 统计学方法
采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，如服从正态分布，以均数±标准差表示。术前及术后 24 个月VAS评分、UCLA评分和ASES评分比较采用配对t检验，术前及术后 3、24 个月肩关节前屈、外展和外旋活动度比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，不同时间点间比较采用 Bonferroni 法。检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、神经损伤等并发症发生。患者均获随访，随访时间24～71个月，平均46.9个月。术后24个月VAS评分、UCLA评分、ASES评分均优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3、24个月肩关节前屈、外旋活动度均较术前改善，术后24个月优于3个月，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3个月外展活动度与术前比较差异无统计学意义（P>0.05），24个月时优于术前及术后3个月，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。末次随访时，患者对手术疗效非常满意30例（76.9%）、满意5例（12.8%）、不满意4例（10.3%）。不满意原因为术后肩关节僵硬、疼痛和再撕裂，但患者拒绝行关节粘连松解或再次关节镜手术。
术后6个月31例患者行MRI复查，其中28例冈上肌腱愈合，结构完整、张力良好；3例肌腱再撕裂，其中2例为对疗效不满意者，均未再次手术治疗。见图2。其余8例因临床效果满意拒绝再次MRI检查。
图2
患者，女，52岁，左肩关节EllmanⅢ型PASTA损伤
a. 术前MRI；b. 术中关节镜下见损伤部位；c. 术后6个月MRI示肌腱愈合良好；d、e. 术后24个月肩关节活动度
Figure2. A 52-year-old female patient with PASTA lesion of the left shoulder (Ellman typeⅢ)a. MRI before operation; b. The PASTA lesion was identified under arthroscopy; c. MRI at 6 months after operation showed that the tendon healed; d, e. The ROM of shoulder joint at 24 months after operation
3 讨论
学者们对于经肌腱修补术治疗PASTA损伤疗效以及与转化全层修补术疗效差异进行了大量研究。例如，Waibl等[10]的临床研究报道经肌腱修补术优良率达86%；Stuart等[11]认为经肌腱修补术不仅能避免冈上肌腱撕裂进展，还能保持滑囊侧肌腱结构完整性；Gonzalez-Lomas等[12]认为与转化全层修补术相比，该术式修补后肌腱具有明显抗拉伸载荷能力。但Franceschi等[13]的临床比较研究显示两种术式临床疗效和再撕裂率无明显差异。
但是经肌腱修补术需将锚钉贯穿冈上肌腱滑囊侧，对残存肌腱损伤较大[12, 14-15]。Peters等[16]认为在锚钉植入时丝锥穿肌腱伴随的旋转活动会造成肌腱损伤。而且锚钉穿肌腱过程是无视野操作，有时需要多次穿刺，进一步增加了损伤程度。其次，前侧入路是关节内唯一工作通道，由于没有更多操作通道配合器械操作，术中很多操作难度较大，特别是抓取大结节足印区附近的带线锚钉缝线时。而转化成全层修补术则需要将肌腱部分撕裂变成完全撕裂，但研究发现残留冈上肌腱具有良好抗拉力强度[17]。
我们设计的关节镜下“小开窗”经肌腱修补术则解决了两种术式存在的问题。首先，“小开窗”作为一个与带线锚钉直径相同的关节内通道，锚钉只需要从肩峰下通过该通道就能顺畅进入关节内，不会对冈上肌腱滑囊侧造成损伤。其次，由于“小开窗”位于留置针定位撕裂肌腱对应的大结节足印区，所以术中可以在肩峰下直视下操作锚钉通过，不会有锚钉反复穿刺肌腱步骤。再次，“小开窗”虽然只有0.5 cm长，但是将原本的关节内单通道变成前方入路和“小开窗”组成的关节内双通道，实现多方向手术操作，特别是使用抓线钳将带线锚钉缝线通过“小开窗”送入关节内操作，使原单通道下缝线操作步骤得到极大简化。
虽然“小开窗”是在冈上肌腱滑囊侧作切口，但是该损伤相比转化全层修补术小，而且我们通过以下措施最大程度减小对肌腱的损伤。第一，使用尖刀而不是射频电刀在冈上肌腱作切口，避免热能对肌腱损伤。第二，“小开窗”是顺肌腱纤维走行方向纵向切开，而不是横向切口，更符合肌腱生理解剖特点。第三，因关节镜操作器械直径均小于0.5 cm，所以“小开窗”只需作与带线锚钉直径相同大小，能顺利通过锚钉即可。第四，采用Mason-Allen方式纵向缝线打结时可以部分闭合“小开窗”，不需要额外缝合。
本组患者采用关节镜下“小开窗”经肌腱修补术治疗后，随访结果显示肩关节疼痛明显缓解、功能恢复满意，再撕裂率较低。但是值得注意的是，患者术后3个月肩关节外展活动度受限。Huberty等[18]描述了13.5%患者术后出现肩关节僵硬，分析可能与冈上肌腱滑囊侧缝线打结破坏了肌腱完整性有关。Matava等[19]则认为经肌腱修补术中缝线需要穿过冈上肌腱内侧部分，导致过度紧缩的冈上肌腱滑囊侧和残余纤维非生理性张力增高。我们观点与Matava等[19]一致，分析由于缝线需要穿过冈上肌腱滑囊侧的内侧部分（腱腹交界处0.5 cm以远）才能够达到牢固固定，势必造成冈上肌腱滑囊层肌腱紧缩，从而导致术后早期关节活动受限。
综上述，关节镜下“小开窗”经肌腱修补术治疗PASTA损伤中期疗效满意。但是本研究仅为回顾性病例研究，样本量有限，且均为同一位外科医生团队完成手术和收集资料，结果可能存在偏倚；同时缺少与传统术式的对照比较。因此，本研究结论有待多中心、大样本的临床对照研究进一步明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经南华大学附属第二医院医学伦理委员会批准（医伦审［2023］009号）
作者贡献声明 黄沛冠：研究设计、实施及文章撰写；王蓓：数据收集整理及统计分析；王晓旭、邱明俊、颜虎勇：对文章的知识性内容作批评性审阅；谭光华：行政支持
