引用本文： 赵锐, 于海洋, 张伟, 柴子豪, 郑国辉, 胡晓明, 张浩然, 陆海涛. 基于过伸位CT定位像预测成人脊柱畸形矫形术后近端交界性后凸的应用研究. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(5): 589-595. doi: 10.7507/1002-1892.202212079 复制
成人脊柱畸形以冠状面畸形、脊柱后凸为特征，当患者出现进行性加重的神经功能症状与严重矢状面失衡时，常需接受截骨矫形术治疗[1-3]。近端交界性后凸（proximal junctional kyphosis，PJK）为矫形术后常见并发症，发生率达17%～32%，严重影响患者术后生活质量[4-5]。近年来有关PJK的研究不断增多，发现其发生与L1椎体至重力线的水平距离、C2-股骨头中心位移、最上端固定椎（upper instrumented vertebrae，UIV）的选择等因素有关[1, 6-8]。但探讨如何预测术后PJK发生的研究较少，且多基于术后测量指标，无法指导术前手术规划。
临床诊断脊柱侧弯时，仰卧Bending位X线片是判断脊柱侧弯柔韧度的重要检查方法，并基于此构建了脊柱侧弯畸形矫治理论体系。既往研究证实，不同体位的脊柱序列差异较大，俯卧位或仰卧位下患者脊柱侧弯与脊柱后凸均能得到不同程度恢复[9-10]。受此启发，本团队提出了过伸位（back-forward Bending体位）这一影像检查体位，检查时患者俯卧于检查床，在胸部及两侧髂前上棘水平垫手术体位垫，然后根据患者术前站立位与该体位下局部后凸角度差异，判断脊柱后凸柔韧度。
CT定位像是CT检查开始时扫描获得的数字影像，一般用于对横断面的定位。2014年，Weisz等[11]首次将其用于平背畸形患者矢状面失衡的诊断。与X线片检查相比，CT检查时患者接受的辐射剂量明显减少，而且CT定位像可在CT重建扫描时完成。我们前期研究提示术前过伸位CT定位像可用于术前评估脊柱后凸畸形程度，并指导手术方案的制定，还能预测术后矫形效果[12]。本次研究旨在探讨基于过伸位CT定位像预测成人脊柱畸形矫形术后PJK发生可能性，分析预测术后PJK发生的指标，为临床PJK预防提供参考。报告如下。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
纳入标准：① 诊断为成人脊柱畸形；② 行后路截骨长节段（≥5个节段）融合全椎弓根螺钉内固定术；③ 手术前后及随访影像资料完整；④ 术后随访时间≥1年。排除标准：① 影像学资料中近端交界区椎体终板模糊或不可见；② 既往有脊柱内固定手术史、感染史或肿瘤史；③ 先天性椎体畸形、强直性脊柱炎等。
2017年3月—2020年3月共31例患者符合选择标准纳入研究。其中，男5例，女26例；年龄30～77岁，平均62.5岁。根据术前站立位脊柱全长X线片与过伸位CT定位像选择手术方案。具体选择标准[13]：过伸位局部后凸Cobb角（local kyphosis Cobb angle，LKCA）为30°～40° 且脊柱后凸柔韧度>30%时，行3级以下截骨术；当脊柱后凸柔韧度<30%（提示后凸僵硬）时，根据过伸位LKCA选择4级以上截骨或多节段1～3级截骨。UIV位置：T5 1例，T6 1例，T9 13例，T10 12例，T11 4例；最下端固定椎（lowest instrumented vertebrae，LIV）位置：L1 3例，L2 3例，L3 10例，L4 7例，L5 5例，S1 3例。
1.2 影像学检测方法
1.2.1 影像学检查方法
① 过伸位CT定位像：采用东软医疗系统股份有限公司NeuViz 128 CT拍摄，由1名脊柱外科医生和1名影像科医生共同完成。扫描体位：患者俯卧于CT仪器平板上，将两个高度15 cm的手术体位垫分别置于胸部和两侧髂棘水平，尽量使患者下胸部以及腹部悬空，双上肢自然屈曲置于头颈部两侧；待患者适应此体位，其腰背肌自然放松无抵抗，胸腹部借助重力自然下垂并通过悬吊作用向前方牵拉胸腰段脊柱，背部后凸程度自发向前减小后，行CT定位像扫描。见图1。扫描范围为头颅至股骨上1/3，扫描参数为120 kV、250 mA。 ② 站立位脊柱全长侧位X线片：由1名影像科医生参照既往文献方法[14]拍摄。
图1
过伸位CT定位像患者体位摆放示意图
Figure1.
Schematic diagram of back-forward Bending CT localization image for position placement
1.2.2 影像学指标
将术前及术后1周、6个月、末次随访时站立位脊柱全长侧位X线片以及术前过伸位CT定位像数据导入Surgimap软件（Nemaris公司，美国），获得脊柱矢状面序列，由2名骨科医生分别测量以下相关指标（分别记为站立位/过伸位指标），取均值。
① 近端交界性后凸角（proximal junctional angle，PJA）：于术前及术后1周、6个月、末次随访X线片，测量UIV下终板和UIV 上2个相邻椎体上终板之间的后凸角。
② 胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）：于术前X线片及CT图像上，测量T5椎体上终板与T12椎体下终板间的夹角；计算TK回复值，即术前站立位TK与过伸位TK差值。
③ 腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）：于术前X线片及CT图像上，测量L1椎体上终板与S1椎体上终板之间的夹角；计算LL回复值，即术前站立位LL与过伸位LL差值。
④ LKCA：于术前X线片及CT图像上，确定脊柱后凸顶点，在顶椎上2个椎体上终板、下2个椎体下终板各画一条直线，并作两直线的垂线，两垂线夹角即为LKCA；计算LKCA回复值，即术前站立位LKCA与过伸位LKCA差值。
⑤ 脊柱后凸柔韧度：按照以下公式计算脊柱后凸柔韧度，脊柱后凸柔韧度=（术前站立位LKCA–过伸位LKCA）/术前站立位LKCA×100%。
⑥ 过伸位矢状面垂直轴（hyperextension sagittal vertical axis，hSVA）：基于术前CT图像，测量C7水平线（C7 horizontal line，C7HL）至骶骨（S1）后上角垂直位移，C7HL在S1前方为正值、后方为负值。
⑦ 过伸位C7-椎体矢状位偏移（hyperextension C7-vertebral sagittal offset，hC7-VSO）：基于术前CT图像，测量C7HL与各节段椎体（T2～L5）中心（即椎体对角线的交叉点）矢状面垂直距离（记为hC7-节段），C7HL在椎体中心前方为正值、后方为负值（图2）。
图2
基于过伸位CT定位像测量T10椎体hC7-VSO示意图
Figure2.
Schematic diagram of T10 vertebral hC7-VSO measurement based on back-forward Bending CT localization image
1.3 统计学方法
根据随访时是否发生PJK，将患者分为PJK组和非PJK组。PJK发生标准[15]：术后随访时PJA≥10° 且与术前相比PJA增加≥10°。比较两组患者性别、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）、融合节段数量、合并冠状面畸形例数、骨密度T值、UIV位置、LIV位置、手术时间、术中出血量、脊柱截骨矫形分级[16]以及影像学测量指标（过伸位TK、过伸位LL、过伸位LKCA、TK回复值、LL回复值、LKCA回复值、脊柱后凸柔韧度、hC7-VSO、hSVA）差异。
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料进行正态性检验，如服从正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；如不服从正态分布，数据以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料采用Wilcoxon秩和检验。取组间差异有统计学意义的椎体节段hC7-VSO，采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）评价其预测PJK发生的阈值以及敏感度、特异度并得出最佳预测指标。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 基线资料
两组患者性别、年龄、BMI、融合节段数量、合并冠状面畸形例数、骨密度T值、UIV位置、LIV位置以及手术时间、术中出血量、脊柱截骨矫形分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
两组患者基线资料比较
Table1.
Comparison of baseline data between groups
2.2 影像学指标
PJK组LL回复值以及T8～L3椎体hC7-VSO高于非PJK组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者过伸位TK、过伸位LL、过伸位LKCA、TK回复值、LL回复值、脊柱后凸柔韧度、hSVA以及T2～ T7、L4、L5椎体hC7-VSO比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2
两组患者影像学指标比较（
）
Table2.
Comparison of imaging indexes between groups (
)
取T8～L3椎体hC7-VSO进行ROC曲线分析，其ROC曲线下面积（area under curve，AUC）、阈值及敏感度、特异度，见表3、图3。结合AUC与敏感度、特异度综合分析得出最佳预测指标为hC7-L2，阈值为2.54 cm，敏感度为100%，特异度为60.9%。
表3
T8～L3椎体hC7-VSO预测术后PJK能力评价
Table3.
Evaluation of ability of T8-L3 vertebral hC7-VSO to predict postoperative PJK
图3
PJK预测ROC曲线
Figure3.
ROC curve of PJK predictor
3 讨论
近年来，有关PJK预测的研究大多将脊柱-骨盆视为一个整体，力求通过数学公式评价整体脊柱平衡，并相继提出了脊柱整体矢状轴、PJK指数、T1骨盆角等概念[3，17-18]。但上述研究均基于术后脊柱-骨盆参数来预测PJK的发生，不能在术前预测PJK发生风险并指导手术。我们前期研究显示，患者在俯卧状态下取过伸位可得到脊柱充分伸展后的矢状面序列，在此体位脊柱后凸程度可得到一定改善，基于过伸位CT定位像评估脊柱后凸柔韧度，可用于指导截骨级别选择，并在临床应用中取得良好效果[19]。
既往主要采用Cobb法测量脊柱参数来评价脊柱后凸恢复程度，但成人脊柱畸形患者截骨手术前后脊柱序列变化较大，后凸顶点附近的椎体位置截骨前后变化更大，因此使用Cobb法测量椎体终板间夹角预测PJK存在一定局限性。而且Cobb法测量结果与测量者存在相关性[20]。故我们将用于评价脊柱矢状面平衡的矢状面垂直轴进行延伸，对过伸位下各椎体与C7的矢状面偏移进行测量，并以此评价脊柱矢状面平衡与预测术后脊柱序列。
以往对LL的研究发现腰椎各椎体LL对矢状面运动的贡献存在差异，孙卓然等[21]提出“腰椎倾斜角”来描述腰椎与骶骨的相对位置；Ryan等[22]认为腰椎不可看作一个整体刚性结构，将其分为上、下腰椎来构建生物力学模型，发现下腰椎LL对矢状面运动贡献更大；Kim等[23]也发现上腰椎与下腰椎同样增加10° 时，骨盆倾斜角对下腰椎变化更敏感。因此，分析腰椎整体曲度时有必要分析各个椎体，故本研究分别测量各个椎体的矢状面偏移，以此来描述腰椎曲度。
本次研究在排除性别、年龄、BMI和脊柱柔韧度等影响因素后，对过伸位状态下的脊柱参数进行分析，发现两组过伸位TK、过伸位LL、过伸位LKCA、脊柱后凸柔韧度、TK回复值及LKCA回复值差异均无统计学意义，但LL回复值差异有统计学意义。该结果与既往研究[23-25]类似，即LL过度矫正将导致术后骨盆入射角与LL不匹配，出现脊柱负平衡，内固定近端在脊柱平衡代偿机制下出现后凸增加，从而导致PJK。
目前关于脊柱矢状面各椎体位移的研究较少，且多在直立位下测量。研究已证实，C7椎体铅垂线（C7 plumb line，C7PL）与椎体矢状面偏移可用于评估脊柱生理曲度[26]。Xi等[6]使用L1椎体与重力线的水平距离来描述过度矫正的LL，并结合ROC曲线分析得出该水平距离超过5.47 cm时患者矫形术后更易发生PJK。Kim等[27]研究发现末次随访时发生PJK的患者其C7PL距UIV的矢状面偏移显著增加。本次研究中，我们发现PJK组患者胸腰段椎体与C7矢状面偏移大于非PJK组，差异均有统计学意义，提示基于术前过伸位CT定位像测量的矢状面偏移可预测术后PJK的发生。将统计学有意义的T8～L3椎体矢状面偏移纳入ROC曲线进行分析，结合AUC与敏感度、特异度综合评估得到最佳预测指标为hC7-L2，阈值为2.54 cm。
综上述，术前过伸位CT定位像测得的椎体矢状面偏移可用于预测术后PJK的发生，但只有胸腰段及其邻近椎体具有预测作用，其中最佳预测指标为hC7-L2，术前hC7-L2>2.54 cm的患者术后发生PJK概率较高。但本研究仍存在一些缺陷：第一，研究纳入病例较少，且回顾性分析存在选择偏倚；第二，由于受到检查体位的限制，患者头部及下肢可自由活动，因此选择C7HL而非重力线，对脊柱-骨盆-下肢关节整体矢状面平衡的评估能力较差，并且髋部软垫可使患者骨盆旋转，但本次未对骨盆参数进行测量。因此，本研究结论有待多中心、大样本进一步研究明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经阜阳市人民医院医学伦理委员会批准（［2021］19号）
作者贡献声明 赵锐、柴子豪、郑国辉、胡晓明、张浩然、陆海涛：临床数据收集及统计分析；于海洋、张伟、郑国辉、张浩然、陆海涛：试验设计及实施；赵锐：文章撰写及修改；于海洋、张伟：对文章的知识性内容作批评性审阅
成人脊柱畸形以冠状面畸形、脊柱后凸为特征，当患者出现进行性加重的神经功能症状与严重矢状面失衡时，常需接受截骨矫形术治疗[1-3]。近端交界性后凸（proximal junctional kyphosis，PJK）为矫形术后常见并发症，发生率达17%～32%，严重影响患者术后生活质量[4-5]。近年来有关PJK的研究不断增多，发现其发生与L1椎体至重力线的水平距离、C2-股骨头中心位移、最上端固定椎（upper instrumented vertebrae，UIV）的选择等因素有关[1, 6-8]。但探讨如何预测术后PJK发生的研究较少，且多基于术后测量指标，无法指导术前手术规划。
临床诊断脊柱侧弯时，仰卧Bending位X线片是判断脊柱侧弯柔韧度的重要检查方法，并基于此构建了脊柱侧弯畸形矫治理论体系。既往研究证实，不同体位的脊柱序列差异较大，俯卧位或仰卧位下患者脊柱侧弯与脊柱后凸均能得到不同程度恢复[9-10]。受此启发，本团队提出了过伸位（back-forward Bending体位）这一影像检查体位，检查时患者俯卧于检查床，在胸部及两侧髂前上棘水平垫手术体位垫，然后根据患者术前站立位与该体位下局部后凸角度差异，判断脊柱后凸柔韧度。
CT定位像是CT检查开始时扫描获得的数字影像，一般用于对横断面的定位。2014年，Weisz等[11]首次将其用于平背畸形患者矢状面失衡的诊断。与X线片检查相比，CT检查时患者接受的辐射剂量明显减少，而且CT定位像可在CT重建扫描时完成。我们前期研究提示术前过伸位CT定位像可用于术前评估脊柱后凸畸形程度，并指导手术方案的制定，还能预测术后矫形效果[12]。本次研究旨在探讨基于过伸位CT定位像预测成人脊柱畸形矫形术后PJK发生可能性，分析预测术后PJK发生的指标，为临床PJK预防提供参考。报告如下。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
纳入标准：① 诊断为成人脊柱畸形；② 行后路截骨长节段（≥5个节段）融合全椎弓根螺钉内固定术；③ 手术前后及随访影像资料完整；④ 术后随访时间≥1年。排除标准：① 影像学资料中近端交界区椎体终板模糊或不可见；② 既往有脊柱内固定手术史、感染史或肿瘤史；③ 先天性椎体畸形、强直性脊柱炎等。
2017年3月—2020年3月共31例患者符合选择标准纳入研究。其中，男5例，女26例；年龄30～77岁，平均62.5岁。根据术前站立位脊柱全长X线片与过伸位CT定位像选择手术方案。具体选择标准[13]：过伸位局部后凸Cobb角（local kyphosis Cobb angle，LKCA）为30°～40° 且脊柱后凸柔韧度>30%时，行3级以下截骨术；当脊柱后凸柔韧度<30%（提示后凸僵硬）时，根据过伸位LKCA选择4级以上截骨或多节段1～3级截骨。UIV位置：T5 1例，T6 1例，T9 13例，T10 12例，T11 4例；最下端固定椎（lowest instrumented vertebrae，LIV）位置：L1 3例，L2 3例，L3 10例，L4 7例，L5 5例，S1 3例。
1.2 影像学检测方法
1.2.1 影像学检查方法
① 过伸位CT定位像：采用东软医疗系统股份有限公司NeuViz 128 CT拍摄，由1名脊柱外科医生和1名影像科医生共同完成。扫描体位：患者俯卧于CT仪器平板上，将两个高度15 cm的手术体位垫分别置于胸部和两侧髂棘水平，尽量使患者下胸部以及腹部悬空，双上肢自然屈曲置于头颈部两侧；待患者适应此体位，其腰背肌自然放松无抵抗，胸腹部借助重力自然下垂并通过悬吊作用向前方牵拉胸腰段脊柱，背部后凸程度自发向前减小后，行CT定位像扫描。见图1。扫描范围为头颅至股骨上1/3，扫描参数为120 kV、250 mA。 ② 站立位脊柱全长侧位X线片：由1名影像科医生参照既往文献方法[14]拍摄。
图1
过伸位CT定位像患者体位摆放示意图
Figure1.
Schematic diagram of back-forward Bending CT localization image for position placement
1.2.2 影像学指标
将术前及术后1周、6个月、末次随访时站立位脊柱全长侧位X线片以及术前过伸位CT定位像数据导入Surgimap软件（Nemaris公司，美国），获得脊柱矢状面序列，由2名骨科医生分别测量以下相关指标（分别记为站立位/过伸位指标），取均值。
① 近端交界性后凸角（proximal junctional angle，PJA）：于术前及术后1周、6个月、末次随访X线片，测量UIV下终板和UIV 上2个相邻椎体上终板之间的后凸角。
② 胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）：于术前X线片及CT图像上，测量T5椎体上终板与T12椎体下终板间的夹角；计算TK回复值，即术前站立位TK与过伸位TK差值。
③ 腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）：于术前X线片及CT图像上，测量L1椎体上终板与S1椎体上终板之间的夹角；计算LL回复值，即术前站立位LL与过伸位LL差值。
④ LKCA：于术前X线片及CT图像上，确定脊柱后凸顶点，在顶椎上2个椎体上终板、下2个椎体下终板各画一条直线，并作两直线的垂线，两垂线夹角即为LKCA；计算LKCA回复值，即术前站立位LKCA与过伸位LKCA差值。
⑤ 脊柱后凸柔韧度：按照以下公式计算脊柱后凸柔韧度，脊柱后凸柔韧度=（术前站立位LKCA–过伸位LKCA）/术前站立位LKCA×100%。
⑥ 过伸位矢状面垂直轴（hyperextension sagittal vertical axis，hSVA）：基于术前CT图像，测量C7水平线（C7 horizontal line，C7HL）至骶骨（S1）后上角垂直位移，C7HL在S1前方为正值、后方为负值。
⑦ 过伸位C7-椎体矢状位偏移（hyperextension C7-vertebral sagittal offset，hC7-VSO）：基于术前CT图像，测量C7HL与各节段椎体（T2～L5）中心（即椎体对角线的交叉点）矢状面垂直距离（记为hC7-节段），C7HL在椎体中心前方为正值、后方为负值（图2）。
图2
基于过伸位CT定位像测量T10椎体hC7-VSO示意图
Figure2.
Schematic diagram of T10 vertebral hC7-VSO measurement based on back-forward Bending CT localization image
1.3 统计学方法
根据随访时是否发生PJK，将患者分为PJK组和非PJK组。PJK发生标准[15]：术后随访时PJA≥10° 且与术前相比PJA增加≥10°。比较两组患者性别、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）、融合节段数量、合并冠状面畸形例数、骨密度T值、UIV位置、LIV位置、手术时间、术中出血量、脊柱截骨矫形分级[16]以及影像学测量指标（过伸位TK、过伸位LL、过伸位LKCA、TK回复值、LL回复值、LKCA回复值、脊柱后凸柔韧度、hC7-VSO、hSVA）差异。
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料进行正态性检验，如服从正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；如不服从正态分布，数据以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料采用Wilcoxon秩和检验。取组间差异有统计学意义的椎体节段hC7-VSO，采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）评价其预测PJK发生的阈值以及敏感度、特异度并得出最佳预测指标。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 基线资料
两组患者性别、年龄、BMI、融合节段数量、合并冠状面畸形例数、骨密度T值、UIV位置、LIV位置以及手术时间、术中出血量、脊柱截骨矫形分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
两组患者基线资料比较
Table1.
Comparison of baseline data between groups
2.2 影像学指标
PJK组LL回复值以及T8～L3椎体hC7-VSO高于非PJK组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者过伸位TK、过伸位LL、过伸位LKCA、TK回复值、LL回复值、脊柱后凸柔韧度、hSVA以及T2～ T7、L4、L5椎体hC7-VSO比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2
两组患者影像学指标比较（）
Table2.
Comparison of imaging indexes between groups ()
取T8～L3椎体hC7-VSO进行ROC曲线分析，其ROC曲线下面积（area under curve，AUC）、阈值及敏感度、特异度，见表3、图3。结合AUC与敏感度、特异度综合分析得出最佳预测指标为hC7-L2，阈值为2.54 cm，敏感度为100%，特异度为60.9%。
表3
T8～L3椎体hC7-VSO预测术后PJK能力评价
Table3.
Evaluation of ability of T8-L3 vertebral hC7-VSO to predict postoperative PJK
图3
PJK预测ROC曲线
Figure3.
ROC curve of PJK predictor
3 讨论
近年来，有关PJK预测的研究大多将脊柱-骨盆视为一个整体，力求通过数学公式评价整体脊柱平衡，并相继提出了脊柱整体矢状轴、PJK指数、T1骨盆角等概念[3，17-18]。但上述研究均基于术后脊柱-骨盆参数来预测PJK的发生，不能在术前预测PJK发生风险并指导手术。我们前期研究显示，患者在俯卧状态下取过伸位可得到脊柱充分伸展后的矢状面序列，在此体位脊柱后凸程度可得到一定改善，基于过伸位CT定位像评估脊柱后凸柔韧度，可用于指导截骨级别选择，并在临床应用中取得良好效果[19]。
既往主要采用Cobb法测量脊柱参数来评价脊柱后凸恢复程度，但成人脊柱畸形患者截骨手术前后脊柱序列变化较大，后凸顶点附近的椎体位置截骨前后变化更大，因此使用Cobb法测量椎体终板间夹角预测PJK存在一定局限性。而且Cobb法测量结果与测量者存在相关性[20]。故我们将用于评价脊柱矢状面平衡的矢状面垂直轴进行延伸，对过伸位下各椎体与C7的矢状面偏移进行测量，并以此评价脊柱矢状面平衡与预测术后脊柱序列。
以往对LL的研究发现腰椎各椎体LL对矢状面运动的贡献存在差异，孙卓然等[21]提出“腰椎倾斜角”来描述腰椎与骶骨的相对位置；Ryan等[22]认为腰椎不可看作一个整体刚性结构，将其分为上、下腰椎来构建生物力学模型，发现下腰椎LL对矢状面运动贡献更大；Kim等[23]也发现上腰椎与下腰椎同样增加10° 时，骨盆倾斜角对下腰椎变化更敏感。因此，分析腰椎整体曲度时有必要分析各个椎体，故本研究分别测量各个椎体的矢状面偏移，以此来描述腰椎曲度。
本次研究在排除性别、年龄、BMI和脊柱柔韧度等影响因素后，对过伸位状态下的脊柱参数进行分析，发现两组过伸位TK、过伸位LL、过伸位LKCA、脊柱后凸柔韧度、TK回复值及LKCA回复值差异均无统计学意义，但LL回复值差异有统计学意义。该结果与既往研究[23-25]类似，即LL过度矫正将导致术后骨盆入射角与LL不匹配，出现脊柱负平衡，内固定近端在脊柱平衡代偿机制下出现后凸增加，从而导致PJK。
目前关于脊柱矢状面各椎体位移的研究较少，且多在直立位下测量。研究已证实，C7椎体铅垂线（C7 plumb line，C7PL）与椎体矢状面偏移可用于评估脊柱生理曲度[26]。Xi等[6]使用L1椎体与重力线的水平距离来描述过度矫正的LL，并结合ROC曲线分析得出该水平距离超过5.47 cm时患者矫形术后更易发生PJK。Kim等[27]研究发现末次随访时发生PJK的患者其C7PL距UIV的矢状面偏移显著增加。本次研究中，我们发现PJK组患者胸腰段椎体与C7矢状面偏移大于非PJK组，差异均有统计学意义，提示基于术前过伸位CT定位像测量的矢状面偏移可预测术后PJK的发生。将统计学有意义的T8～L3椎体矢状面偏移纳入ROC曲线进行分析，结合AUC与敏感度、特异度综合评估得到最佳预测指标为hC7-L2，阈值为2.54 cm。
综上述，术前过伸位CT定位像测得的椎体矢状面偏移可用于预测术后PJK的发生，但只有胸腰段及其邻近椎体具有预测作用，其中最佳预测指标为hC7-L2，术前hC7-L2>2.54 cm的患者术后发生PJK概率较高。但本研究仍存在一些缺陷：第一，研究纳入病例较少，且回顾性分析存在选择偏倚；第二，由于受到检查体位的限制，患者头部及下肢可自由活动，因此选择C7HL而非重力线，对脊柱-骨盆-下肢关节整体矢状面平衡的评估能力较差，并且髋部软垫可使患者骨盆旋转，但本次未对骨盆参数进行测量。因此，本研究结论有待多中心、大样本进一步研究明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经阜阳市人民医院医学伦理委员会批准（［2021］19号）
作者贡献声明 赵锐、柴子豪、郑国辉、胡晓明、张浩然、陆海涛：临床数据收集及统计分析；于海洋、张伟、郑国辉、张浩然、陆海涛：试验设计及实施；赵锐：文章撰写及修改；于海洋、张伟：对文章的知识性内容作批评性审阅
