引用本文： 曾秀安, 黄继成, 厉孟, 杨其兵, 王克竞, 高振阳, 汪其苑, 罗想利. 有限内固定联合铰链式外固定架治疗肘关节周围骨感染. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(6): 694-699. doi: 10.7507/1002-1892.202212060 复制
肘关节周围骨感染多由开放性骨折或手术创伤等导致，是肘部创伤后的严重并发症。其治疗主要难题是如何控制感染、修复骨缺损并最大程度恢复患肘功能[1-2]。控制感染的关键是病灶清创[3-4]。既往有学者[4-5]采用扩大清创方式切除感染病灶，该方法治疗长骨干骨感染时能彻底清除病灶内感染及坏死组织，感染控制疗效满意[6-7]。而对于肘关节周围感染，采用扩大清创可能使关节软骨下骨质丢失过多，甚至需要切除关节面，导致关节面缺失或塌陷，严重影响关节功能，进一步增加了治疗难度[8]。骨缺损断端牢固固定并恢复良好功能，亦是肘关节周围感染治疗的另一大难题。有学者[9]采用环形外固定架治疗肱骨远端感染性骨不连，但无法应用于肱骨髁间骨折感染或远端无法穿针固定的患者，且庞大臃肿的环形架亦会影响患者功能锻炼。
铰链式外固定架在肘关节屈伸障碍治疗中得到广泛应用，其模拟了肘关节的屈伸活动，在稳定肘关节的同时可早期辅助关节进行功能锻炼，最大限度改善肘关节功能[10-12]。2018年5月—2021年5月，甘肃省人民医院骨三科采用有限内固定联合铰链式外固定架治疗肘关节周围骨感染患者，取得良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 肱骨远端骨折、尺桡骨近端骨折，X线片、CT及MRI提示断端骨感染；② 同意接受该手术方案治疗者；③ 随访时间≥12个月；④ 全身状况尚可，无周围血管性疾病、糖尿病及肝肾功能损害；⑤ 患者依从性好，能积极配合治疗。排除标准：① 术前根据Cierny-Mader宿主分型评估为C类患者（该类患者手术或保肢治疗风险高[6]）；② 伴化脓性肘关节炎患者；③ 随访资料不完整。2018年5月—2021年5月共19例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男15例，女4例；年龄28～61岁，平均44.6岁。致伤原因：交通事故伤14例，重物砸伤3例，高处坠落伤2例。其中肱骨远端骨折13例，尺骨近端骨折6例。19例均为骨折内固定术后感染，合并桡神经损伤2例，皮肤软组织缺损5例。骨感染根据Cierny-Mader解剖分型标准：Ⅱ型11例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。细菌培养结果：金黄色葡萄球菌14例，铜绿假单胞菌2例，混合细菌感染3例。骨感染病程1～3年，其中7例发生骨感染后于外院进行手术治疗，其余未做特殊处理。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备
术前完善血常规、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）检查及患肢X线片、CT、MRI等影像学检查，明确感染累及范围。窦道及病灶分泌物行细菌培养+药敏试验。早期经验性应用抗生素控制感染，后期根据药敏试验结果更换抗生素。根据感染累及范围和软组织情况规划术中清创范围及置针位置。
1.3.2 第一阶段清创和病灶断端固定
患者于静脉复合麻醉下取侧卧位，沿原手术切口进入，从远端向近端暴露桡神经及尺神经并保护，去除原有内固定装置。本组9例存在窦道创面，沿窦道壁边缘切除窦道内感染、坏死组织及炎性瘢痕。术中清除病灶内死骨、感染及坏死组织，留取标本送细菌培养和病理检查，使用刮匙刮除断端骨质呈“点状出血”即可。聚维酮碘溶液和双氧水浸泡15 min，使用双氧水和大量生理盐水冲洗创面3次。一期清创后骨缺损（3.04±0.28）cm。从远端交叉置入克氏针辅助固定断端，缺损区使用抗生素复合聚甲基丙烯酸甲酯填充并包裹骨断端。C臂X线机透视观察肘关节正侧位，确定肘关节旋转中心和进针点，用克氏针由外向内缓慢进针；摄肘关节正侧位X线片，确认克氏针位于肘关节旋转中心内后，将外固定架中心孔置于克氏针上，在肱骨和桡骨外侧分别植入2～3枚半螺纹针。安装外固定架，拔出克氏针，通过牵伸装置牵开关节间隙约2 mm，肘关节活动自如后，将肘关节屈曲约90°，锁定铰链式外固定架。其中5例合并软组织缺损，断端使用普通外固定架固定，其余均使用铰链式外固定架固定。放置引流管，逐层缝合创面。5例肘关节皮肤软组织缺损者，3例行背阔肌皮瓣修复，2例行臂外侧筋膜皮瓣修复。观察创面愈合及渗出情况，术后切口出现感染相关症状和体征，连续复查WBC、ESR、CRP、PCT升高患者，初次手术1～2周内再次行清创手术并更换抗生素骨水泥。
1.3.3 第二阶段修复骨缺损
定期监测白细胞（white blood cell count，WBC）、ESR、CRP、PCT。术后6～8周患者无感染症状、创面无红肿热痛、软组织愈合良好，实验室检查无明显异常时，行骨缺损修复手术。患者于静脉复合麻醉下取侧卧位，沿原切口依次切开皮肤及皮下组织，取出抗生素骨水泥及原固定装置。肱骨远端骨折患者在皮肤软组织条件较好一侧（避开原切口瘢痕）另作一小切口，插入锁定解剖钢板辅助固定；尺骨近端骨折患者采用克氏针张力带固定。如关节活动度欠佳，可相应松解肘关节周围粘连软组织。彻底冲洗缺损区，植入自体髂骨或混合人工合成骨（天津中津生物发展有限公司），留置引流管后逐层缝合创面。一阶段清创术后使用铰链式外固定架固定者继续原外固定装置固定，5例使用普通外固定架固定者拆除原固定装置，使用铰链式外固定架固定。
1.4 术后处理
术后常规口服塞来昔布或吲哚美辛，降低疼痛应激反应，防止关节异位骨化发生。静脉使用敏感抗生素2～4周后，改口服抗生素2周。定期复查WBC、ESR、CRP、PCT等评估感染控制情况，局部无感染征象则认为感染得到有效控制。连续3 d引流量<20 mL/d，拔除引流管。
术后第2天解除铰链式外固定架锁定装置，缓慢行肘关节屈伸活动，每天3～5组。早期每组关节屈伸3～5次，随着患者耐受程度增强，屈伸次数和范围逐渐增加。活动后将肘关节交替固定于屈曲位或伸直位。观察患肢局部情况，出现不适症状时，减少活动范围或次数以及关节固定角度至症状消失。
1.5 疗效评价指标
术后观察创面愈合情况，术后1周及1、2、3、6、12个月摄患肢X线片观察骨愈合情况。末次随访时观察肘关节屈伸活动度及总活动度，与术前比较；采用Mayo评分评价肘关节功能。
1.6 统计学方法
采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料采用Shapiro-Wilk法对数据进行正态性检验，符合正态分布的数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
患者均获随访，随访时间12～34个月，平均26.2个月。5例行皮瓣修复后创面均愈合。一期清创后2例感染复发，经再次清创并更换抗生素骨水泥后得到有效控制，一期感染控制率为89.47%（17/19）。2例合并桡神经损伤者经术后康复锻炼，患肢肌力从术前Ⅲ级恢复至约Ⅳ级。所有患者随访期内未出现切口破溃、渗液、骨不连、感染复发及取骨区感染等并发症。骨愈合时间16～37周，平均24.2周。末次随访时WBC、ESR、CRP、PCT及肘关节屈曲、伸直活动度和总活动度均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。根据Mayo肘关节评分标准评价，获优14例，良3例，可2例，优良率89.47%。见表1、图1。
表1
患者手术前后各临床指标比较（n=19，
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between pre- and post-operation (n=19,
)
图1
患者，男，48岁，左侧肱骨下段骨折钢板内固定术后10个月发生肘关节周围骨感染（Cierny-Mader Ⅲ型）
a、b. 术前正侧位X线片示骨折未愈合；c、d. 术前MRI示病灶周围软组织及骨质炎性水肿；e、f. 术前CT示病灶内骨块形成，骨不愈合；g. 一期清创术中见死骨块及骨折断端；h、i. 清创后抗生素骨水泥填充缺损区，外固定架固定；j、k. 一期术后8周行二期植骨修复骨缺损，术后6个月正侧位X线片示骨痂形成，铰链式外固定架固定断端；l、m. 二期术后12个月正侧位X线片示骨愈合；n、o. 二期术后12个月患肢屈曲和伸直功能观
Figure1. A 48-year-old male patient with peri-elbow bone infection (Cierny-Mader type Ⅲ) occurred at 10 months after plate internal fixation of the left distal humerus fracturea, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed nonunion of the fracture; c, d. Preoperative MRI showed inflammatory edema of soft tissue and bone around the lesion; e, f. Preoperative CT showed bone mass formation in the lesion and nonunion; g. Sequestration and fracture fragments were found during primary debridement; h, i. After debridement, the defect was filled with antibiotic bone cement and fixed with external fixator; j, k. The bone defect was repaired by secondary bone grafting at 8 weeks after the first stage operation, the anteroposterior and lateral X-ray films showed callus formation at 6 months after operation, and the fracture ends were fixed by hinged external fixator; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after the second stage operation showed bone healing; n, o. Functional observation of flexion and extension of the affected limb at 12 months after the second stage operation
3 讨论
感染是肘关节周围骨折术后较为严重的并发症，不仅给患者和家庭带来沉重负担，也给临床治疗造成巨大困难。开放骨折、手术时间延长及内植物等是肘关节周围骨感染发生的高危因素[13]，一旦发生感染，不仅反复发作，还常伴有肘关节功能受损。及时清创及使用敏感抗生素在抗感染治疗过程中至关重要。但目前对于肘关节周围骨感染，尚缺乏规范的治疗方法与技术策略。铰链式外固定架在治疗肘关节僵硬及肘关节骨折等方面得到广泛应用[10-12]，其不仅能有效维持肘关节稳定性，还可使肘关节按照一定方向进行主被动活动，进而有效改善肘关节功能。因此，本研究采用有限内固定联合铰链式外固定架治疗肘关节周围骨感染患者，在感染控制及肘关节功能恢复方面取得了满意临床疗效。
3.1 肘关节周围骨感染中的清创及感染控制
骨感染的治疗目的是控制感染、促进骨生长、修复骨缺损、恢复患肢功能；只有感染得到有效控制，才能为骨质生长修复创造条件[2，14]。手术治疗骨感染的关键在于清除病灶内的脓液、感染及坏死组织，将感染区转变为污染区或相对无菌区，减少细菌负荷，稳定断端，为骨质生长愈合创造条件。有研究表明[15-16]感染病灶清创见骨质渗血表明骨组织尚存活力，机体免疫因子及抗生素可从创面渗入至病灶内发挥杀菌作用，抑制细菌的黏附和生长繁殖。
对于感染病灶的清创，有学者[5，13]采用扩大清创方式切除感染病灶，即在清除病灶内感染、坏死组织后，继续切除正常骨质5 mm以上、正常软组织2 mm以上；也有学者[4]采用肿瘤生物学方法直接将感染病灶骨段切除。临床上采用上述方法治疗长骨干骨感染时，感染控制取得满意疗效，但对于邻近关节的骨感染，上述扩大清创方法切除病灶由于过度丢失骨质，可致关节面塌陷甚至需切除关节软骨，严重影响关节功能并增大感染扩散风险。本组患者通过完善相关检查，根据CT、MRI及ECT等综合判断感染累及范围，术中清除感染病灶内脓液、坏死组织、硬化骨及死骨后，断端使用刮匙刮除周围骨质至呈“点状出血”状态即可，最大程度保留周围成活骨质，并将骨水泥渗入骨缺损区和骨松质空隙中，以发挥抗菌作用，杀灭病灶内残存细菌，抑制耐药菌产生和生物膜形成，增强局部感染控制力。本组患者一期术后出现2例感染复发，分析与术后引流不畅，渗液聚集于病灶内有关，经再次清创并更换抗生素骨水泥后感染得到控制，随访期内无感染复发，一期感染控制率达89.47%。
3.2 有限内固定联合铰链式外固定架治疗肘关节周围骨感染的优势
恢复肘关节功能是治疗肘关节周围骨感染的另一重要目标。制动时间过长是导致关节僵硬的主要原因，制动超过4～6周易导致肘关节僵硬，影响患者肢体功能和生活质量[17]。为了解决关节功能锻炼问题，有学者[18-20]采用抗生素骨水泥与钢板结合形成低切迹“钢筋-水泥”固定装置，治疗股骨中下段和胫骨平台骨折术后感染，既能有效控制局部感染，又能保证断端稳定，利于术后早期关节功能锻炼，避免因制动时间过长导致关节僵硬；但由于肘关节部位皮肤软组织条件限制，特别是在多次手术后大量瘢痕形成，无法采取这种方案。本组患者在采用铰链式外固定架固定基础上，断端辅助交叉置入克氏针并包裹于骨水泥内，二期在软组织条件较好一侧另作一小切口插入钢板或克氏针张力带辅助固定，既解决了皮肤软组织条件限制问题，也保证了断端稳定性和利于肘关节功能锻炼，一定程度上也减轻了手术创伤和感染扩散风险。铰链式外固定架的应用解决了稳定性与活动性之间的矛盾，不仅能稳定固定断端，为肘关节活动提供一定稳定支撑，还可牵开关节间隙，并以肘关节中心为圆心进行屈伸活动。其优势主要有：① 铰链式外固定架辅助下可早期行肘关节主被动活动，防止肘关节僵硬及肌肉萎缩；关节活动过程中可加速周围组织血液循环，促进创面组织生长修复。② 铰链式外固定架的单轴运动可防止肘关节内外翻及旋转不稳，产生的支撑作用可使韧带、关节囊产生一定张力，防止韧带及关节囊挛缩、粘连。③ 铰链式外固定架可维持肘关节康复锻炼时的力学稳定性，保证肘关节矢状面和冠状面的稳定[21]。本组患者末次随访时未出现肘关节僵硬、挛缩畸形等并发症，肘关节屈曲、伸直活动度及总活动度均较术前显著改善；按照Mayo评分标准评价功能优良率达89.47%。
3.3 注意事项
骨感染时的临床表现、感染累及程度及患者自身条件各不相同，故手术方式的选择应权衡多方面因素综合考虑。对于肘关节周围骨感染的治疗应注意以下几点：① 感染病灶清创应基于早期、精准诊断基础上清除病灶内感染及坏死组织，因此早期、及时发现感染并实施清创术是控制感染的关键。② 早期诊断须基于病史、实验室和影像学检查等综合判断，当患者有多次手术史或外伤史，无其他明确导致骨不愈合或骨不连的因素时，需高度警惕存在局部隐匿性感染的可能性[22]。③ 感染病灶的清创范围目前尚无统一标准，传统上多采用扩大清创方式清除感染病灶，对于关节周围感染病灶的清创，应在病灶清除范围与骨质丢失之间取得权衡，清除病灶内感染及坏死组织的同时尽可能保留关节周围正常骨质和软组织；术后密切观察切口情况，如出现切口红肿、渗液、局部皮温高等感染症状，连续复查感染相关指标升高时，可行多次清创术并更换抗生素骨水泥。④ 抗生素骨水泥应完全填充缺损区，完整包裹断端并彻底消灭死腔，采用内固定装置辅助固定时需完全将其包裹。⑤ 安装铰链式外固定架时肘关节旋转中心应准确定位，以最大程度减小对肘关节活动的限制。⑥ 术后常规服用抗异位骨化及止痛药物，在患者自身条件允许时尽早进行肘关节功能活动，肘关节屈伸次数按奇数记数，并将肘关节于伸直位或屈曲位交替固定，以无痛锻炼为原则，锻炼过程中出现局部不适症状时，及时调整固定角度及活动范围。
综上述，有限内固定联合铰链式外固定架治疗肘关节周围骨感染能有效控制感染，减小手术损伤，保护周围组织血液供应，利于骨质生长愈合。术后在铰链式外固定架辅助下有利于肘关节功能锻炼，有效改善肘关节功能，提高患者生活质量。但本研究为回顾性分析，病例数相对较少，随访时间相对较短，未来还需更大样本研究并行更长时间随访观察，进一步评价远期疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经甘肃省人民医院医学伦理委员会批准（2022-320）
作者贡献声明 曾秀安：资料收集、撰写文章；杨其兵、王克竞、高振阳：资料收集、数据及图片整理；黄继成：统计分析；厉孟、罗想利、汪其苑：完成手术；厉孟：研究设计、内容构思、观点形成、文章修改并对文章的知识性内容作批评性审阅
肘关节周围骨感染多由开放性骨折或手术创伤等导致，是肘部创伤后的严重并发症。其治疗主要难题是如何控制感染、修复骨缺损并最大程度恢复患肘功能[1-2]。控制感染的关键是病灶清创[3-4]。既往有学者[4-5]采用扩大清创方式切除感染病灶，该方法治疗长骨干骨感染时能彻底清除病灶内感染及坏死组织，感染控制疗效满意[6-7]。而对于肘关节周围感染，采用扩大清创可能使关节软骨下骨质丢失过多，甚至需要切除关节面，导致关节面缺失或塌陷，严重影响关节功能，进一步增加了治疗难度[8]。骨缺损断端牢固固定并恢复良好功能，亦是肘关节周围感染治疗的另一大难题。有学者[9]采用环形外固定架治疗肱骨远端感染性骨不连，但无法应用于肱骨髁间骨折感染或远端无法穿针固定的患者，且庞大臃肿的环形架亦会影响患者功能锻炼。
铰链式外固定架在肘关节屈伸障碍治疗中得到广泛应用，其模拟了肘关节的屈伸活动，在稳定肘关节的同时可早期辅助关节进行功能锻炼，最大限度改善肘关节功能[10-12]。2018年5月—2021年5月，甘肃省人民医院骨三科采用有限内固定联合铰链式外固定架治疗肘关节周围骨感染患者，取得良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 肱骨远端骨折、尺桡骨近端骨折，X线片、CT及MRI提示断端骨感染；② 同意接受该手术方案治疗者；③ 随访时间≥12个月；④ 全身状况尚可，无周围血管性疾病、糖尿病及肝肾功能损害；⑤ 患者依从性好，能积极配合治疗。排除标准：① 术前根据Cierny-Mader宿主分型评估为C类患者（该类患者手术或保肢治疗风险高[6]）；② 伴化脓性肘关节炎患者；③ 随访资料不完整。2018年5月—2021年5月共19例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男15例，女4例；年龄28～61岁，平均44.6岁。致伤原因：交通事故伤14例，重物砸伤3例，高处坠落伤2例。其中肱骨远端骨折13例，尺骨近端骨折6例。19例均为骨折内固定术后感染，合并桡神经损伤2例，皮肤软组织缺损5例。骨感染根据Cierny-Mader解剖分型标准：Ⅱ型11例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。细菌培养结果：金黄色葡萄球菌14例，铜绿假单胞菌2例，混合细菌感染3例。骨感染病程1～3年，其中7例发生骨感染后于外院进行手术治疗，其余未做特殊处理。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备
术前完善血常规、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）检查及患肢X线片、CT、MRI等影像学检查，明确感染累及范围。窦道及病灶分泌物行细菌培养+药敏试验。早期经验性应用抗生素控制感染，后期根据药敏试验结果更换抗生素。根据感染累及范围和软组织情况规划术中清创范围及置针位置。
1.3.2 第一阶段清创和病灶断端固定
患者于静脉复合麻醉下取侧卧位，沿原手术切口进入，从远端向近端暴露桡神经及尺神经并保护，去除原有内固定装置。本组9例存在窦道创面，沿窦道壁边缘切除窦道内感染、坏死组织及炎性瘢痕。术中清除病灶内死骨、感染及坏死组织，留取标本送细菌培养和病理检查，使用刮匙刮除断端骨质呈“点状出血”即可。聚维酮碘溶液和双氧水浸泡15 min，使用双氧水和大量生理盐水冲洗创面3次。一期清创后骨缺损（3.04±0.28）cm。从远端交叉置入克氏针辅助固定断端，缺损区使用抗生素复合聚甲基丙烯酸甲酯填充并包裹骨断端。C臂X线机透视观察肘关节正侧位，确定肘关节旋转中心和进针点，用克氏针由外向内缓慢进针；摄肘关节正侧位X线片，确认克氏针位于肘关节旋转中心内后，将外固定架中心孔置于克氏针上，在肱骨和桡骨外侧分别植入2～3枚半螺纹针。安装外固定架，拔出克氏针，通过牵伸装置牵开关节间隙约2 mm，肘关节活动自如后，将肘关节屈曲约90°，锁定铰链式外固定架。其中5例合并软组织缺损，断端使用普通外固定架固定，其余均使用铰链式外固定架固定。放置引流管，逐层缝合创面。5例肘关节皮肤软组织缺损者，3例行背阔肌皮瓣修复，2例行臂外侧筋膜皮瓣修复。观察创面愈合及渗出情况，术后切口出现感染相关症状和体征，连续复查WBC、ESR、CRP、PCT升高患者，初次手术1～2周内再次行清创手术并更换抗生素骨水泥。
1.3.3 第二阶段修复骨缺损
定期监测白细胞（white blood cell count，WBC）、ESR、CRP、PCT。术后6～8周患者无感染症状、创面无红肿热痛、软组织愈合良好，实验室检查无明显异常时，行骨缺损修复手术。患者于静脉复合麻醉下取侧卧位，沿原切口依次切开皮肤及皮下组织，取出抗生素骨水泥及原固定装置。肱骨远端骨折患者在皮肤软组织条件较好一侧（避开原切口瘢痕）另作一小切口，插入锁定解剖钢板辅助固定；尺骨近端骨折患者采用克氏针张力带固定。如关节活动度欠佳，可相应松解肘关节周围粘连软组织。彻底冲洗缺损区，植入自体髂骨或混合人工合成骨（天津中津生物发展有限公司），留置引流管后逐层缝合创面。一阶段清创术后使用铰链式外固定架固定者继续原外固定装置固定，5例使用普通外固定架固定者拆除原固定装置，使用铰链式外固定架固定。
1.4 术后处理
术后常规口服塞来昔布或吲哚美辛，降低疼痛应激反应，防止关节异位骨化发生。静脉使用敏感抗生素2～4周后，改口服抗生素2周。定期复查WBC、ESR、CRP、PCT等评估感染控制情况，局部无感染征象则认为感染得到有效控制。连续3 d引流量<20 mL/d，拔除引流管。
术后第2天解除铰链式外固定架锁定装置，缓慢行肘关节屈伸活动，每天3～5组。早期每组关节屈伸3～5次，随着患者耐受程度增强，屈伸次数和范围逐渐增加。活动后将肘关节交替固定于屈曲位或伸直位。观察患肢局部情况，出现不适症状时，减少活动范围或次数以及关节固定角度至症状消失。
1.5 疗效评价指标
术后观察创面愈合情况，术后1周及1、2、3、6、12个月摄患肢X线片观察骨愈合情况。末次随访时观察肘关节屈伸活动度及总活动度，与术前比较；采用Mayo评分评价肘关节功能。
1.6 统计学方法
采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料采用Shapiro-Wilk法对数据进行正态性检验，符合正态分布的数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
患者均获随访，随访时间12～34个月，平均26.2个月。5例行皮瓣修复后创面均愈合。一期清创后2例感染复发，经再次清创并更换抗生素骨水泥后得到有效控制，一期感染控制率为89.47%（17/19）。2例合并桡神经损伤者经术后康复锻炼，患肢肌力从术前Ⅲ级恢复至约Ⅳ级。所有患者随访期内未出现切口破溃、渗液、骨不连、感染复发及取骨区感染等并发症。骨愈合时间16～37周，平均24.2周。末次随访时WBC、ESR、CRP、PCT及肘关节屈曲、伸直活动度和总活动度均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。根据Mayo肘关节评分标准评价，获优14例，良3例，可2例，优良率89.47%。见表1、图1。
表1
患者手术前后各临床指标比较（n=19，）
Table1.
Comparison of clinical indexes between pre- and post-operation (n=19,)
图1
患者，男，48岁，左侧肱骨下段骨折钢板内固定术后10个月发生肘关节周围骨感染（Cierny-Mader Ⅲ型）
a、b. 术前正侧位X线片示骨折未愈合；c、d. 术前MRI示病灶周围软组织及骨质炎性水肿；e、f. 术前CT示病灶内骨块形成，骨不愈合；g. 一期清创术中见死骨块及骨折断端；h、i. 清创后抗生素骨水泥填充缺损区，外固定架固定；j、k. 一期术后8周行二期植骨修复骨缺损，术后6个月正侧位X线片示骨痂形成，铰链式外固定架固定断端；l、m. 二期术后12个月正侧位X线片示骨愈合；n、o. 二期术后12个月患肢屈曲和伸直功能观
Figure1. A 48-year-old male patient with peri-elbow bone infection (Cierny-Mader type Ⅲ) occurred at 10 months after plate internal fixation of the left distal humerus fracturea, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed nonunion of the fracture; c, d. Preoperative MRI showed inflammatory edema of soft tissue and bone around the lesion; e, f. Preoperative CT showed bone mass formation in the lesion and nonunion; g. Sequestration and fracture fragments were found during primary debridement; h, i. After debridement, the defect was filled with antibiotic bone cement and fixed with external fixator; j, k. The bone defect was repaired by secondary bone grafting at 8 weeks after the first stage operation, the anteroposterior and lateral X-ray films showed callus formation at 6 months after operation, and the fracture ends were fixed by hinged external fixator; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after the second stage operation showed bone healing; n, o. Functional observation of flexion and extension of the affected limb at 12 months after the second stage operation
3 讨论
感染是肘关节周围骨折术后较为严重的并发症，不仅给患者和家庭带来沉重负担，也给临床治疗造成巨大困难。开放骨折、手术时间延长及内植物等是肘关节周围骨感染发生的高危因素[13]，一旦发生感染，不仅反复发作，还常伴有肘关节功能受损。及时清创及使用敏感抗生素在抗感染治疗过程中至关重要。但目前对于肘关节周围骨感染，尚缺乏规范的治疗方法与技术策略。铰链式外固定架在治疗肘关节僵硬及肘关节骨折等方面得到广泛应用[10-12]，其不仅能有效维持肘关节稳定性，还可使肘关节按照一定方向进行主被动活动，进而有效改善肘关节功能。因此，本研究采用有限内固定联合铰链式外固定架治疗肘关节周围骨感染患者，在感染控制及肘关节功能恢复方面取得了满意临床疗效。
3.1 肘关节周围骨感染中的清创及感染控制
骨感染的治疗目的是控制感染、促进骨生长、修复骨缺损、恢复患肢功能；只有感染得到有效控制，才能为骨质生长修复创造条件[2，14]。手术治疗骨感染的关键在于清除病灶内的脓液、感染及坏死组织，将感染区转变为污染区或相对无菌区，减少细菌负荷，稳定断端，为骨质生长愈合创造条件。有研究表明[15-16]感染病灶清创见骨质渗血表明骨组织尚存活力，机体免疫因子及抗生素可从创面渗入至病灶内发挥杀菌作用，抑制细菌的黏附和生长繁殖。
对于感染病灶的清创，有学者[5，13]采用扩大清创方式切除感染病灶，即在清除病灶内感染、坏死组织后，继续切除正常骨质5 mm以上、正常软组织2 mm以上；也有学者[4]采用肿瘤生物学方法直接将感染病灶骨段切除。临床上采用上述方法治疗长骨干骨感染时，感染控制取得满意疗效，但对于邻近关节的骨感染，上述扩大清创方法切除病灶由于过度丢失骨质，可致关节面塌陷甚至需切除关节软骨，严重影响关节功能并增大感染扩散风险。本组患者通过完善相关检查，根据CT、MRI及ECT等综合判断感染累及范围，术中清除感染病灶内脓液、坏死组织、硬化骨及死骨后，断端使用刮匙刮除周围骨质至呈“点状出血”状态即可，最大程度保留周围成活骨质，并将骨水泥渗入骨缺损区和骨松质空隙中，以发挥抗菌作用，杀灭病灶内残存细菌，抑制耐药菌产生和生物膜形成，增强局部感染控制力。本组患者一期术后出现2例感染复发，分析与术后引流不畅，渗液聚集于病灶内有关，经再次清创并更换抗生素骨水泥后感染得到控制，随访期内无感染复发，一期感染控制率达89.47%。
3.2 有限内固定联合铰链式外固定架治疗肘关节周围骨感染的优势
恢复肘关节功能是治疗肘关节周围骨感染的另一重要目标。制动时间过长是导致关节僵硬的主要原因，制动超过4～6周易导致肘关节僵硬，影响患者肢体功能和生活质量[17]。为了解决关节功能锻炼问题，有学者[18-20]采用抗生素骨水泥与钢板结合形成低切迹“钢筋-水泥”固定装置，治疗股骨中下段和胫骨平台骨折术后感染，既能有效控制局部感染，又能保证断端稳定，利于术后早期关节功能锻炼，避免因制动时间过长导致关节僵硬；但由于肘关节部位皮肤软组织条件限制，特别是在多次手术后大量瘢痕形成，无法采取这种方案。本组患者在采用铰链式外固定架固定基础上，断端辅助交叉置入克氏针并包裹于骨水泥内，二期在软组织条件较好一侧另作一小切口插入钢板或克氏针张力带辅助固定，既解决了皮肤软组织条件限制问题，也保证了断端稳定性和利于肘关节功能锻炼，一定程度上也减轻了手术创伤和感染扩散风险。铰链式外固定架的应用解决了稳定性与活动性之间的矛盾，不仅能稳定固定断端，为肘关节活动提供一定稳定支撑，还可牵开关节间隙，并以肘关节中心为圆心进行屈伸活动。其优势主要有：① 铰链式外固定架辅助下可早期行肘关节主被动活动，防止肘关节僵硬及肌肉萎缩；关节活动过程中可加速周围组织血液循环，促进创面组织生长修复。② 铰链式外固定架的单轴运动可防止肘关节内外翻及旋转不稳，产生的支撑作用可使韧带、关节囊产生一定张力，防止韧带及关节囊挛缩、粘连。③ 铰链式外固定架可维持肘关节康复锻炼时的力学稳定性，保证肘关节矢状面和冠状面的稳定[21]。本组患者末次随访时未出现肘关节僵硬、挛缩畸形等并发症，肘关节屈曲、伸直活动度及总活动度均较术前显著改善；按照Mayo评分标准评价功能优良率达89.47%。
3.3 注意事项
骨感染时的临床表现、感染累及程度及患者自身条件各不相同，故手术方式的选择应权衡多方面因素综合考虑。对于肘关节周围骨感染的治疗应注意以下几点：① 感染病灶清创应基于早期、精准诊断基础上清除病灶内感染及坏死组织，因此早期、及时发现感染并实施清创术是控制感染的关键。② 早期诊断须基于病史、实验室和影像学检查等综合判断，当患者有多次手术史或外伤史，无其他明确导致骨不愈合或骨不连的因素时，需高度警惕存在局部隐匿性感染的可能性[22]。③ 感染病灶的清创范围目前尚无统一标准，传统上多采用扩大清创方式清除感染病灶，对于关节周围感染病灶的清创，应在病灶清除范围与骨质丢失之间取得权衡，清除病灶内感染及坏死组织的同时尽可能保留关节周围正常骨质和软组织；术后密切观察切口情况，如出现切口红肿、渗液、局部皮温高等感染症状，连续复查感染相关指标升高时，可行多次清创术并更换抗生素骨水泥。④ 抗生素骨水泥应完全填充缺损区，完整包裹断端并彻底消灭死腔，采用内固定装置辅助固定时需完全将其包裹。⑤ 安装铰链式外固定架时肘关节旋转中心应准确定位，以最大程度减小对肘关节活动的限制。⑥ 术后常规服用抗异位骨化及止痛药物，在患者自身条件允许时尽早进行肘关节功能活动，肘关节屈伸次数按奇数记数，并将肘关节于伸直位或屈曲位交替固定，以无痛锻炼为原则，锻炼过程中出现局部不适症状时，及时调整固定角度及活动范围。
综上述，有限内固定联合铰链式外固定架治疗肘关节周围骨感染能有效控制感染，减小手术损伤，保护周围组织血液供应，利于骨质生长愈合。术后在铰链式外固定架辅助下有利于肘关节功能锻炼，有效改善肘关节功能，提高患者生活质量。但本研究为回顾性分析，病例数相对较少，随访时间相对较短，未来还需更大样本研究并行更长时间随访观察，进一步评价远期疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经甘肃省人民医院医学伦理委员会批准（2022-320）
作者贡献声明 曾秀安：资料收集、撰写文章；杨其兵、王克竞、高振阳：资料收集、数据及图片整理；黄继成：统计分析；厉孟、罗想利、汪其苑：完成手术；厉孟：研究设计、内容构思、观点形成、文章修改并对文章的知识性内容作批评性审阅
