引用本文： 吴颖斌, 卢伟杰, 李之琛, 谢慧锋, 唐林, 潘恩豪. 胫骨假体后倾角对单髁关节置换术后近中期疗效的影响. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(2): 189-195. doi: 10.7507/1002-1892.202110019 复制
膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是老年膝关节退行性疾病，主要与关节软骨磨损退变有关，表现为膝关节畸形、疼痛、活动障碍等。随人口老龄化，KOA患病率逐年增高，据流行病学统计，国内KOA患者达1.1亿人以上[1]。单髁关节置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）作为治疗单间室KOA的有效方法，与人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）相比，具有微创切口、损伤小、下肢深静脉血栓形成/肺栓塞发生率低等优势，假体10年生存率达88.6%[2]，与TKA相当。在美国，每年约有45 000例KOA患者行UKA治疗[3]，国内约有11 200例[4]。UKA对手术技术要求较高，其中胫骨假体后倾角（tibial component posterior slope angle，TCPSA）对膝关节运动学、前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）张力、屈膝间隙等产生不同程度影响。有研究表明，UKA术中假体位置安装不准确可能直接降低假体生存率，但目前对最佳TCPSA安装角度尚未达成共识[5-8]。
目前常见的UKA假体如Oxford单髁膝关节假体系统为国外进口，大多以西方人的解剖数据作为设计标准。一项研究表明，国人胫骨后倾角（posterior tibial slope，PTS）为（13.30±3.16）°，美国人为（9.90±3.84）°[9]。该假体系统被称为世界上使用最广泛且可靠的UKA假体系统[10-11]，但其胫骨后倾截骨未考虑不同种族人群的解剖差异，操作手册上胫骨截骨统一设定为后倾7°。而手术中由于患者解剖差异、量度工具精度及槽外截骨后倾误差、术中截骨摆锯微动、骨水泥厚度差异等因素，术后实际TCPSA不一定为7°。目前不同TCPSA对Oxford单髁膝关节假体UKA术后疗效影响的相关研究较少，术中操作误差导致的TCPSA改变对假体生存率的影响及如何改进手术操作等分析较少。基于此，本研究通过测量2014年5月—2019年5月于我院行UKA的患者术前PTS及术后TCPSA，并对患者进行术后随访，探究TCPSA对UKA术后近中期疗效的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 原发性前内侧间室KOA患者或股骨内髁特发性骨坏死患者；② 体格检查及膝关节MRI提示ACL、内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）功能良好，膝关节内侧压痛，膝关节内翻畸形可被纠正；③ 膝关节活动范围达90° 以上，屈曲畸形≤50°，内翻畸形≤10°；④ 病变未累及其他间室；⑤ 无严重心、肾、肝功能障碍等无法耐受手术患者；⑥ 采用第3代Oxford活动平台假体（Zimmer Biomet公司，美国）。
排除标准：① 术前或术后影像学资料不完整者；② 患者膝关节侧位X线片拍摄不符合要求，如旋转过多、拍摄范围不够等。
2014年5月—2019年5月共55例（61膝）KOA患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男10例，女45例；年龄49～83岁，中位年龄68岁。身体质量指数（body mass index，BMI）为27.63～52.26 kg/m2，平均40.04 kg/m2。左膝28例，右膝21例，双膝6例。病程7个月～12年，平均4.3年。
1.3 手术方法
所有手术由同一名资深骨关节外科主任医师完成，手术步骤严格按Oxford单髁膝关节系统Microplastic手术技术操作手册执行。患者于持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下取仰卧位，使用大腿支架使患肢自然下垂。先于切口皮下注射1%利多卡因局麻实现超前镇痛，再采用髌旁入路8 cm长切口，切除部分髌下脂肪垫，完整暴露内侧间室；确认外侧间室、髌股关节及ACL完好后，清理股骨内髁内侧缘、髁间窝、胫骨平台前方的砧状骨赘、髌骨骨赘；使用间隙测量器确定股骨组件的型号，安装胫骨锯引导器及G形夹，使用MCL拉钩于保护MCL下进行胫骨后倾7° 槽外截骨。完成胫骨截骨后屈曲膝关节45°，插入股骨髓内杆，安装股骨钻孔导引器评估关节间隙厚度，最后安装髓内杆连接器，确保导引器位于股骨内髁中1/3位置后实施钻孔。安装磨具进行股骨后髁截骨，根据屈曲间隙大小进行股骨髁远端碾磨截骨，确认屈伸间隙平衡后修整股骨髁前、后方骨赘以防止撞击。再行胫骨平台开槽截骨，最终试模后脉冲冲洗切口，使用2%利多卡因+0.5%罗哌卡因配制“鸡尾酒”进行关节囊、深筋膜、皮下浸润麻醉；调配高黏型骨水泥，屈曲膝关节45° 进行压配直至骨水泥硬化，最后安装超高交联聚乙烯半月板衬垫，切口逐层缝合加压包扎。
1.4 围术期处理
围术期不放置尿管，术后常规不放置切口引流管。术前30 min及术后24 h予以1 g五水头孢唑林钠静脉滴注（每8小时1次）预防感染，术前15 min及术后3、6 h分别予以1 g氨甲环酸静脉滴注减少术区出血，术后8～12 h予以0.3 mL低分子肝素抗凝治疗。术后6～12 h嘱患者使用助行器下地行走，14 d切口拆线。
1.5 疗效评价指标
术前及末次随访时采用美国特种外科医院（HSS）评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）及膝关节活动度（range of motion，ROM）评估患者膝关节疼痛及功能改善情况。
于术前膝关节X线片测量PTS，末次随访时膝关节X线片测量TCPSA；均由同一名研究人员，使用广州医科大学附属第一医院Neusoft临床诊断工作站影像系统进行测量。使用胫骨近端解剖轴（proximal anatomical center axis of the tibia，TPAA）作为胫骨机械纵轴参考轴，以胫骨平台远端5 cm和15 cm的胫骨前后皮质中点连线与内侧胫骨平台切线形成的夹角作为患者术前PTS，与胫骨金属假体前后缘连线形成的夹角作为患者术后TCPSA。见图1。
图1
患者，女，61岁，右膝关节前内侧间室骨关节炎5年X线片
a. 术前PTS测量；b. 术后2年TCPSA测量
Figure1. X-ray film of a 61-year-old female patient with anterior medial compartmental osteoarthritis of the right knee joint for 5 yearsa. Preoperative PTS measurement; b. TCPSA measurement at 2 years after operation
根据患者术后TCPSA以四分位法进行分组，分别为TCPSA<4° 组（A组）、4°≤TCPSA<9° 组（B组）、TCPSA>9° 组（C组）。比较3组患者年龄、性别、BMI及患膝侧别等基线资料，以及手术前后HSS评分、VAS评分及ROM。
1.6 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布时以均数±标准差表示，3组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验，手术前后比较采用配对t检验；不符合正态分布时以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
术后55例患者均获随访，随访时间17～72个月，平均36个月。均未出现假体松动、感染、胫骨平台塌陷、半月板衬垫脱位等并发症。所有患者术前PTS为（7.38±3.37）°，术后TCPSA为（6.25±3.22）°，差异无统计学意义（t=1.815，P=0.074）。根据术后TCPSA，A组12膝、B组32膝、C组17膝。3组年龄、性别、BMI、患膝侧别及术前HSS评分、ROM、VAS评分等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。末次随访时，3组患者HSS评分、ROM及VAS评分均较术前改善，差异有统计学意义（P<0.05）；3组间上述指标手术前后差值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。
表1
3组患者基线资料比较
Table1.
Comparison of basic data among 3 groups
表2
3组患者手术前后各临床指标比较
Table2.
Comparison of clinical data before and after operation among 3 groups
3 讨论
PTS在标准膝关节侧位X线片上定义为胫骨内、外侧平台切线与机械纵轴垂直的夹角，分为内侧PTS与外侧PTS[12-16]。Chiu等[17]通过解剖和膝关节X线片研究发现，内侧PTS在膝关节运动及负重上较外侧PTS占据着更大比例面积与功能，认为内侧PTS与整体PTS的相关性更高[17-18]。本研究患者均为前内侧KOA，因此均测量内侧PTS。研究表明，高质量膝关节侧位X线片测量的PTS与CT、MRI测量结果无明显差异，可通过观察股骨内外髁、胫骨近端与腓骨头的重叠情况进行评估[7]，否则关节的旋转将直接影响PTS在X线片上的测量[19]。在选用胫骨参考轴方面，最标准的轴线理论上为胫骨干解剖轴[13，20-21]，而临床上膝关节侧位X线片一般只拍摄至胫骨平台下20 cm，并未拍摄至踝关节，因此无法获得完整胫骨干解剖轴。目前可选用的胫骨参考轴至少有6种[12]，采用不同参考轴测量的PTS差距较大，最佳参考轴尚未达成共识[21-23]。研究表明，KOA患者TPAA与胫骨干解剖轴相关性最强[12，24]。故本研究采用TPAA作为胫骨参考轴进行PTS及TCPSA的测量，以保证测量准确性。
PTS与膝关节稳定性、生理动力学、ACL及髌股关节等相关[7，25-26]。目前PTS较为公认的生物力学作用是维持膝关节内各韧带张力，膝关节屈曲时使股骨髁正常后滚[27-28]。荟萃分析显示，PTS越大，膝关节所形成前后方向的剪切力越大，对抗此剪切力的是ACL等结构，若术后PTS改变越大，则ACL受到的牵拉越大，增加了损伤风险[29]，导致胫骨平台前后位移增大，这可能是UKA翻修的一大原因。力学模型研究表明，膝关节负重位下PTS每增大5°，胫骨平台前移增加2 mm，甚至在ACL断裂患者中胫骨平台前移增加可超过5 mm，此为ACL重建失败的危险因素之一[30-31]。本研究中患者术前PTS为（7.38±3.37）°，无PTS过大患者，术前膝关节侧位X线片均未见胫骨平台前移，术中探查亦未见ACL断裂或功能不全，一定程度说明PTS在此范围内的患者ACL未造成较大损伤。本组患者术后TCPSA与术前PTS比较差异无统计学意义，说明术后胫骨平台后倾程度无明显改变，随访患者术后膝关节前后稳定性良好，未出现假体松动等并发症，一定程度表明保留生理后倾角度能较好维持ACL功能。
PTS对UKA术后疗效也有影响，PTS增大，UKA术后患者膝关节屈曲角度增大，利于患者完成下蹲、盘腿等动作，但是否提高了术后疗效及患者满意度仍存在争议[32]。马广文等[33]对2组KOA患者行UKA，分别行胫骨后倾3° 解剖截骨及后倾7° 常规截骨，术后随访发现后倾3° 截骨组患者美国膝关节协会评分（KSS）高于后倾7° 截骨组，提示恢复解剖PTS可能有利于提高UKA疗效。Chatellard等[34]对559例UKA患者进行随访，认为 <5° 或不超出 ±2° 范围的胫骨后倾截骨均可提高假体生存率。相反，Weber 等[35]认为PTS增大可降低内侧间室压力，因此适当增大术中胫骨后倾截骨角度（推荐4°～8°），可减少UKA术后聚乙烯衬垫磨损。吴坤能等[36]使用Oxford单髁膝关节假体系统，就TCPSA分别为3° 与7° 时不同屈膝角度下半月板衬垫所受应力进行有限元研究，发现TCPSA为3° 时各屈膝角度应力均大于后倾7° 时，且屈膝120° 时应力最为集中，认为后倾3° 时假体应力和磨损更高。但在关于PTS与UKA术后疗效的研究[37-38]中也发现，术后TCPSA是否在（7±5）° 的推荐范围内，对UKA术后近期临床评分的影响无统计学意义。
关于UKA的最佳TCPSA目前仍无共识，但较多研究表明恢复生理后倾可获得较好疗效[37]，但需注意术前PTS未必为真实最佳的PTS[34]，KOA患者因软骨、半月板磨损导致PTS大于健康膝关节PTS[17]。本研究中，末次随访时TCPSA与术前PTS差异无统计学意义，表明总体恢复生理后倾；术后TCPSA为（6.25±3.22）°，未出现TCPSA极端过大或过小患者，总体符合Oxford团队推荐TCPSA在（7±5）° 的范围[29]。患者术后膝关节功能及疼痛均较术前明显改善；按术后TCPSA分组后，3组患者各指标手术前后差值比较差异均无统计学意义，且在平均3年随访中均未出现假体松动、胫骨平台塌陷、半月板衬垫脱位等并发症，取得优良的近中期疗效，进一步验证了TCPSA在（7±5）° 范围不会影响UKA疗效及假体位置。但本研究中每例患者TCPSA测量时间及术后门诊随访时间并不固定，可能会对分组及结果产生一定影响。术后早期由于手术创伤导致膝关节疼痛、膝前切口瘢痕早期僵硬等原因，使得患者ROM偏小、HSS评分稍低及VAS评分偏高，随着患者术后康复锻炼及后期瘢痕软化，ROM可稍增大，膝关节评分及满意度一定程度提高。本组患者随访中与术后首次膝关节X线片对比，胫骨假体均未发生松动、下沉等并发症，理论上随访时间不同对UKA术后近中期疗效产生的偏倚不大。
本组患者大多为南方老年女性，与国外患者相比身材相对矮小肥胖，因此胫骨相对较短且皮下脂肪较厚，导致骨性标志定位不准，胫骨锯安装可能受到一定影响。在Oxford单髁膝关节假体操作手册中，胫骨锯引导器长轴需与胫骨长轴平行，具体方法是调整胫骨截骨器体管部下方至距离皮肤前缘2 cm，而不同身高及体质量的患者受此步骤影响较大，胫骨较短和皮下脂肪较厚的患者可能会导致后倾截骨角度偏大，而胫骨较长和皮下脂肪较薄的患者则后倾截骨角度偏小。另外，由于操作空间狭小，许多术者选择槽外截骨以获得更大的操作视野，但由于锯片震动等原因容易使摆锯轻微抬高，导致后倾截骨角度增大。为了确保后倾截骨角度尽量精确在7°，手术时需注意以下操作细节：第一，在安装胫骨锯引导器时，可前后调整胫骨截骨器体管部下方，使踝关节固定器卡槽外露0.5～0.6 cm，此方法可避免脂肪过厚导致的偏差；第二，安装好胫骨锯引导器后，使用U型镰刀测量摆锯截骨范围，初步判断截骨厚度及后倾截骨角度是否偏差过大，在槽外截骨后再次使用U型镰刀及锯片测量，检查截骨范围是否符合预期；第三，对于术前PTS变异较大的患者，术前可根据X线片及膝关节MRI进行手术截骨规划，评估软骨磨损厚度，确保术中正确截骨。有研究报道使用3D打印截骨板[39]或术中导航[40]能取得较好的假体定位效果，这可能对经验较少的术者或较高难度的UKA大有裨益。
本研究存在一定局限性：其一，是单中心随访研究，病例数量较少，未能更细分组及获得更精确的TCPSA，结论可能存在一定偏倚。其二，影响UKA术后功能的指标有很多，除TCPSA的安装角度外，胫骨假体内翻外角、股骨假体安装位置角度、半月板衬垫厚度选择、术者手术技术及患者自身基础性疾病等多种因素，也会影响对UKA 术后疗效的判断。目前最新研究表明，UKA术后ROM及关节功能与股骨后髁偏心距等指标相关性较大[41]，今后可添加相关指标进一步研究。其三，PTS 及TCPSA均由同一名研究人员测量，可能存在误差。其四，不同地域、种族的人体胫骨PTS解剖结构存在固有差异，因此本研究关于TCPSA的结论仅局限于以我国南方女性为代表的人群。最后，本组患者均为活动平台UKA假体，并未涉及固定平台假体，不同类型假体也有不同的术后假体位置要求，对UKA术后疗效也有不同影响。
综上述，UKA治疗前内侧KOA近中期疗效较好；术后TCPSA在推荐范围内时对近中期疗效无明显影响，远期结果尚需延长随访时间及扩大样本量进行研究验证。
作者贡献：吴颖斌直接参与研究实施、数据收集整理及分析、起草文章；卢伟杰对文章的知识性内容作批评性审阅及工作支持指导；李之琛直接参与酝酿和设计实验；谢慧锋参与统计分析；唐林、潘恩豪参与数据收集整理。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经广州医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准［医研伦审2021第86号］。患者均知情同意。
膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是老年膝关节退行性疾病，主要与关节软骨磨损退变有关，表现为膝关节畸形、疼痛、活动障碍等。随人口老龄化，KOA患病率逐年增高，据流行病学统计，国内KOA患者达1.1亿人以上[1]。单髁关节置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）作为治疗单间室KOA的有效方法，与人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）相比，具有微创切口、损伤小、下肢深静脉血栓形成/肺栓塞发生率低等优势，假体10年生存率达88.6%[2]，与TKA相当。在美国，每年约有45 000例KOA患者行UKA治疗[3]，国内约有11 200例[4]。UKA对手术技术要求较高，其中胫骨假体后倾角（tibial component posterior slope angle，TCPSA）对膝关节运动学、前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）张力、屈膝间隙等产生不同程度影响。有研究表明，UKA术中假体位置安装不准确可能直接降低假体生存率，但目前对最佳TCPSA安装角度尚未达成共识[5-8]。
目前常见的UKA假体如Oxford单髁膝关节假体系统为国外进口，大多以西方人的解剖数据作为设计标准。一项研究表明，国人胫骨后倾角（posterior tibial slope，PTS）为（13.30±3.16）°，美国人为（9.90±3.84）°[9]。该假体系统被称为世界上使用最广泛且可靠的UKA假体系统[10-11]，但其胫骨后倾截骨未考虑不同种族人群的解剖差异，操作手册上胫骨截骨统一设定为后倾7°。而手术中由于患者解剖差异、量度工具精度及槽外截骨后倾误差、术中截骨摆锯微动、骨水泥厚度差异等因素，术后实际TCPSA不一定为7°。目前不同TCPSA对Oxford单髁膝关节假体UKA术后疗效影响的相关研究较少，术中操作误差导致的TCPSA改变对假体生存率的影响及如何改进手术操作等分析较少。基于此，本研究通过测量2014年5月—2019年5月于我院行UKA的患者术前PTS及术后TCPSA，并对患者进行术后随访，探究TCPSA对UKA术后近中期疗效的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 原发性前内侧间室KOA患者或股骨内髁特发性骨坏死患者；② 体格检查及膝关节MRI提示ACL、内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）功能良好，膝关节内侧压痛，膝关节内翻畸形可被纠正；③ 膝关节活动范围达90° 以上，屈曲畸形≤50°，内翻畸形≤10°；④ 病变未累及其他间室；⑤ 无严重心、肾、肝功能障碍等无法耐受手术患者；⑥ 采用第3代Oxford活动平台假体（Zimmer Biomet公司，美国）。
排除标准：① 术前或术后影像学资料不完整者；② 患者膝关节侧位X线片拍摄不符合要求，如旋转过多、拍摄范围不够等。
2014年5月—2019年5月共55例（61膝）KOA患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男10例，女45例；年龄49～83岁，中位年龄68岁。身体质量指数（body mass index，BMI）为27.63～52.26 kg/m2，平均40.04 kg/m2。左膝28例，右膝21例，双膝6例。病程7个月～12年，平均4.3年。
1.3 手术方法
所有手术由同一名资深骨关节外科主任医师完成，手术步骤严格按Oxford单髁膝关节系统Microplastic手术技术操作手册执行。患者于持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下取仰卧位，使用大腿支架使患肢自然下垂。先于切口皮下注射1%利多卡因局麻实现超前镇痛，再采用髌旁入路8 cm长切口，切除部分髌下脂肪垫，完整暴露内侧间室；确认外侧间室、髌股关节及ACL完好后，清理股骨内髁内侧缘、髁间窝、胫骨平台前方的砧状骨赘、髌骨骨赘；使用间隙测量器确定股骨组件的型号，安装胫骨锯引导器及G形夹，使用MCL拉钩于保护MCL下进行胫骨后倾7° 槽外截骨。完成胫骨截骨后屈曲膝关节45°，插入股骨髓内杆，安装股骨钻孔导引器评估关节间隙厚度，最后安装髓内杆连接器，确保导引器位于股骨内髁中1/3位置后实施钻孔。安装磨具进行股骨后髁截骨，根据屈曲间隙大小进行股骨髁远端碾磨截骨，确认屈伸间隙平衡后修整股骨髁前、后方骨赘以防止撞击。再行胫骨平台开槽截骨，最终试模后脉冲冲洗切口，使用2%利多卡因+0.5%罗哌卡因配制“鸡尾酒”进行关节囊、深筋膜、皮下浸润麻醉；调配高黏型骨水泥，屈曲膝关节45° 进行压配直至骨水泥硬化，最后安装超高交联聚乙烯半月板衬垫，切口逐层缝合加压包扎。
1.4 围术期处理
围术期不放置尿管，术后常规不放置切口引流管。术前30 min及术后24 h予以1 g五水头孢唑林钠静脉滴注（每8小时1次）预防感染，术前15 min及术后3、6 h分别予以1 g氨甲环酸静脉滴注减少术区出血，术后8～12 h予以0.3 mL低分子肝素抗凝治疗。术后6～12 h嘱患者使用助行器下地行走，14 d切口拆线。
1.5 疗效评价指标
术前及末次随访时采用美国特种外科医院（HSS）评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）及膝关节活动度（range of motion，ROM）评估患者膝关节疼痛及功能改善情况。
于术前膝关节X线片测量PTS，末次随访时膝关节X线片测量TCPSA；均由同一名研究人员，使用广州医科大学附属第一医院Neusoft临床诊断工作站影像系统进行测量。使用胫骨近端解剖轴（proximal anatomical center axis of the tibia，TPAA）作为胫骨机械纵轴参考轴，以胫骨平台远端5 cm和15 cm的胫骨前后皮质中点连线与内侧胫骨平台切线形成的夹角作为患者术前PTS，与胫骨金属假体前后缘连线形成的夹角作为患者术后TCPSA。见图1。
图1
患者，女，61岁，右膝关节前内侧间室骨关节炎5年X线片
a. 术前PTS测量；b. 术后2年TCPSA测量
Figure1. X-ray film of a 61-year-old female patient with anterior medial compartmental osteoarthritis of the right knee joint for 5 yearsa. Preoperative PTS measurement; b. TCPSA measurement at 2 years after operation
根据患者术后TCPSA以四分位法进行分组，分别为TCPSA<4° 组（A组）、4°≤TCPSA<9° 组（B组）、TCPSA>9° 组（C组）。比较3组患者年龄、性别、BMI及患膝侧别等基线资料，以及手术前后HSS评分、VAS评分及ROM。
1.6 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布时以均数±标准差表示，3组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验，手术前后比较采用配对t检验；不符合正态分布时以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
术后55例患者均获随访，随访时间17～72个月，平均36个月。均未出现假体松动、感染、胫骨平台塌陷、半月板衬垫脱位等并发症。所有患者术前PTS为（7.38±3.37）°，术后TCPSA为（6.25±3.22）°，差异无统计学意义（t=1.815，P=0.074）。根据术后TCPSA，A组12膝、B组32膝、C组17膝。3组年龄、性别、BMI、患膝侧别及术前HSS评分、ROM、VAS评分等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。末次随访时，3组患者HSS评分、ROM及VAS评分均较术前改善，差异有统计学意义（P<0.05）；3组间上述指标手术前后差值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。
表1
3组患者基线资料比较
Table1.
Comparison of basic data among 3 groups
表2
3组患者手术前后各临床指标比较
Table2.
Comparison of clinical data before and after operation among 3 groups
3 讨论
PTS在标准膝关节侧位X线片上定义为胫骨内、外侧平台切线与机械纵轴垂直的夹角，分为内侧PTS与外侧PTS[12-16]。Chiu等[17]通过解剖和膝关节X线片研究发现，内侧PTS在膝关节运动及负重上较外侧PTS占据着更大比例面积与功能，认为内侧PTS与整体PTS的相关性更高[17-18]。本研究患者均为前内侧KOA，因此均测量内侧PTS。研究表明，高质量膝关节侧位X线片测量的PTS与CT、MRI测量结果无明显差异，可通过观察股骨内外髁、胫骨近端与腓骨头的重叠情况进行评估[7]，否则关节的旋转将直接影响PTS在X线片上的测量[19]。在选用胫骨参考轴方面，最标准的轴线理论上为胫骨干解剖轴[13，20-21]，而临床上膝关节侧位X线片一般只拍摄至胫骨平台下20 cm，并未拍摄至踝关节，因此无法获得完整胫骨干解剖轴。目前可选用的胫骨参考轴至少有6种[12]，采用不同参考轴测量的PTS差距较大，最佳参考轴尚未达成共识[21-23]。研究表明，KOA患者TPAA与胫骨干解剖轴相关性最强[12，24]。故本研究采用TPAA作为胫骨参考轴进行PTS及TCPSA的测量，以保证测量准确性。
PTS与膝关节稳定性、生理动力学、ACL及髌股关节等相关[7，25-26]。目前PTS较为公认的生物力学作用是维持膝关节内各韧带张力，膝关节屈曲时使股骨髁正常后滚[27-28]。荟萃分析显示，PTS越大，膝关节所形成前后方向的剪切力越大，对抗此剪切力的是ACL等结构，若术后PTS改变越大，则ACL受到的牵拉越大，增加了损伤风险[29]，导致胫骨平台前后位移增大，这可能是UKA翻修的一大原因。力学模型研究表明，膝关节负重位下PTS每增大5°，胫骨平台前移增加2 mm，甚至在ACL断裂患者中胫骨平台前移增加可超过5 mm，此为ACL重建失败的危险因素之一[30-31]。本研究中患者术前PTS为（7.38±3.37）°，无PTS过大患者，术前膝关节侧位X线片均未见胫骨平台前移，术中探查亦未见ACL断裂或功能不全，一定程度说明PTS在此范围内的患者ACL未造成较大损伤。本组患者术后TCPSA与术前PTS比较差异无统计学意义，说明术后胫骨平台后倾程度无明显改变，随访患者术后膝关节前后稳定性良好，未出现假体松动等并发症，一定程度表明保留生理后倾角度能较好维持ACL功能。
PTS对UKA术后疗效也有影响，PTS增大，UKA术后患者膝关节屈曲角度增大，利于患者完成下蹲、盘腿等动作，但是否提高了术后疗效及患者满意度仍存在争议[32]。马广文等[33]对2组KOA患者行UKA，分别行胫骨后倾3° 解剖截骨及后倾7° 常规截骨，术后随访发现后倾3° 截骨组患者美国膝关节协会评分（KSS）高于后倾7° 截骨组，提示恢复解剖PTS可能有利于提高UKA疗效。Chatellard等[34]对559例UKA患者进行随访，认为 <5° 或不超出 ±2° 范围的胫骨后倾截骨均可提高假体生存率。相反，Weber 等[35]认为PTS增大可降低内侧间室压力，因此适当增大术中胫骨后倾截骨角度（推荐4°～8°），可减少UKA术后聚乙烯衬垫磨损。吴坤能等[36]使用Oxford单髁膝关节假体系统，就TCPSA分别为3° 与7° 时不同屈膝角度下半月板衬垫所受应力进行有限元研究，发现TCPSA为3° 时各屈膝角度应力均大于后倾7° 时，且屈膝120° 时应力最为集中，认为后倾3° 时假体应力和磨损更高。但在关于PTS与UKA术后疗效的研究[37-38]中也发现，术后TCPSA是否在（7±5）° 的推荐范围内，对UKA术后近期临床评分的影响无统计学意义。
关于UKA的最佳TCPSA目前仍无共识，但较多研究表明恢复生理后倾可获得较好疗效[37]，但需注意术前PTS未必为真实最佳的PTS[34]，KOA患者因软骨、半月板磨损导致PTS大于健康膝关节PTS[17]。本研究中，末次随访时TCPSA与术前PTS差异无统计学意义，表明总体恢复生理后倾；术后TCPSA为（6.25±3.22）°，未出现TCPSA极端过大或过小患者，总体符合Oxford团队推荐TCPSA在（7±5）° 的范围[29]。患者术后膝关节功能及疼痛均较术前明显改善；按术后TCPSA分组后，3组患者各指标手术前后差值比较差异均无统计学意义，且在平均3年随访中均未出现假体松动、胫骨平台塌陷、半月板衬垫脱位等并发症，取得优良的近中期疗效，进一步验证了TCPSA在（7±5）° 范围不会影响UKA疗效及假体位置。但本研究中每例患者TCPSA测量时间及术后门诊随访时间并不固定，可能会对分组及结果产生一定影响。术后早期由于手术创伤导致膝关节疼痛、膝前切口瘢痕早期僵硬等原因，使得患者ROM偏小、HSS评分稍低及VAS评分偏高，随着患者术后康复锻炼及后期瘢痕软化，ROM可稍增大，膝关节评分及满意度一定程度提高。本组患者随访中与术后首次膝关节X线片对比，胫骨假体均未发生松动、下沉等并发症，理论上随访时间不同对UKA术后近中期疗效产生的偏倚不大。
本组患者大多为南方老年女性，与国外患者相比身材相对矮小肥胖，因此胫骨相对较短且皮下脂肪较厚，导致骨性标志定位不准，胫骨锯安装可能受到一定影响。在Oxford单髁膝关节假体操作手册中，胫骨锯引导器长轴需与胫骨长轴平行，具体方法是调整胫骨截骨器体管部下方至距离皮肤前缘2 cm，而不同身高及体质量的患者受此步骤影响较大，胫骨较短和皮下脂肪较厚的患者可能会导致后倾截骨角度偏大，而胫骨较长和皮下脂肪较薄的患者则后倾截骨角度偏小。另外，由于操作空间狭小，许多术者选择槽外截骨以获得更大的操作视野，但由于锯片震动等原因容易使摆锯轻微抬高，导致后倾截骨角度增大。为了确保后倾截骨角度尽量精确在7°，手术时需注意以下操作细节：第一，在安装胫骨锯引导器时，可前后调整胫骨截骨器体管部下方，使踝关节固定器卡槽外露0.5～0.6 cm，此方法可避免脂肪过厚导致的偏差；第二，安装好胫骨锯引导器后，使用U型镰刀测量摆锯截骨范围，初步判断截骨厚度及后倾截骨角度是否偏差过大，在槽外截骨后再次使用U型镰刀及锯片测量，检查截骨范围是否符合预期；第三，对于术前PTS变异较大的患者，术前可根据X线片及膝关节MRI进行手术截骨规划，评估软骨磨损厚度，确保术中正确截骨。有研究报道使用3D打印截骨板[39]或术中导航[40]能取得较好的假体定位效果，这可能对经验较少的术者或较高难度的UKA大有裨益。
本研究存在一定局限性：其一，是单中心随访研究，病例数量较少，未能更细分组及获得更精确的TCPSA，结论可能存在一定偏倚。其二，影响UKA术后功能的指标有很多，除TCPSA的安装角度外，胫骨假体内翻外角、股骨假体安装位置角度、半月板衬垫厚度选择、术者手术技术及患者自身基础性疾病等多种因素，也会影响对UKA 术后疗效的判断。目前最新研究表明，UKA术后ROM及关节功能与股骨后髁偏心距等指标相关性较大[41]，今后可添加相关指标进一步研究。其三，PTS 及TCPSA均由同一名研究人员测量，可能存在误差。其四，不同地域、种族的人体胫骨PTS解剖结构存在固有差异，因此本研究关于TCPSA的结论仅局限于以我国南方女性为代表的人群。最后，本组患者均为活动平台UKA假体，并未涉及固定平台假体，不同类型假体也有不同的术后假体位置要求，对UKA术后疗效也有不同影响。
综上述，UKA治疗前内侧KOA近中期疗效较好；术后TCPSA在推荐范围内时对近中期疗效无明显影响，远期结果尚需延长随访时间及扩大样本量进行研究验证。
作者贡献：吴颖斌直接参与研究实施、数据收集整理及分析、起草文章；卢伟杰对文章的知识性内容作批评性审阅及工作支持指导；李之琛直接参与酝酿和设计实验；谢慧锋参与统计分析；唐林、潘恩豪参与数据收集整理。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经广州医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准［医研伦审2021第86号］。患者均知情同意。
