引用本文： 刘安铭, 周鑫, 欧昌良, 黄宇, 黄波, 罗旭超, 李迦宇, 邹永根. 携带双侧旋髂浅动脉的腹部游离皮瓣修复足踝部大面积皮肤软组织缺损. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(7): 886-890. doi: 10.7507/1002-1892.202103023 复制
足踝部是人体较易受伤部位，外伤后极易造成肌腱及骨外露，需选择皮瓣修复创面，通常选择带蒂皮瓣或游离皮瓣[1-2]。带蒂皮瓣操作简便，无需吻合血管；但部分皮瓣穿支发育不良或旋转后蒂部扭转受压，对血供有一定影响，导致皮瓣远端供血差，发生皮瓣部分坏死[3]、重要组织再次外露，残余创面处理棘手。随着显微外科技术的发展，目前更倾向选择游离穿支皮瓣[4]，其设计灵活，可以将穿支设计在皮瓣中央，有效避免了皮瓣部分坏死，取得了良好临床效果。有学者针对大面积创面选择 2 个及以上不同部位皮瓣组合修复[5]，但增加了供区数量。2016 年 6 月—2019 年 6 月，我们采用携带双侧旋髂浅动脉的腹部游离皮瓣修复 15 例足踝部大面积皮肤软组织缺损，取得了满意疗效。报告 如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 10 例，女 5 例；年龄 10～60 岁，平均 30 岁。左足 7 例，右足 8 例。致伤原因：交通事故伤 6 例，机器绞伤 3 例，重物砸伤 3 例，摔伤 2 例，电击伤 1 例。受伤至入院时间 3 h～10 d，平均 2 d。创面部位：足背 5 例，踝部 6 例，足背及踝部 3 例，足背及足底 1 例。创面均有不同程度污染且伴有肌腱及骨外露，其中 5 例足背皮肤大面积坏死伴感染。创面范围为 18 cm×6 cm～25 cm×8 cm。伴足踝部骨折及脱位 9 例，足踝部骨缺损 2 例。
1.2 手术方法
入院后，3 例污染较轻的非电击伤创面于急诊彻底清创后一期修复；7 例挫伤污染较重及电击伤皮肤组织坏死界限不清者，先行清创并封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）治疗，待创面清洁无感染后择期手术修复创面；5 例感染者先行扩创清除坏死皮肤组织，安置 VSD 封闭创面及控制感染，待创面清洁、渗出物培养无细菌生长后择期手术修复创面。足踝部骨折及脱位采用克氏针固定 6 例，外固定支架固定 3 例。
皮瓣设计：于双侧腹股沟韧带中点下 2.5 cm 处扪及股动脉搏动点，与髂前上棘顶点作连线，向髂嵴延伸，该线相当于旋髂浅动脉的体表投影线。术前采用彩色多普勒超声血流探测仪探测旋髂浅动脉穿支，根据穿支发出点横向设计皮瓣，根据创面大小及形状设计携带双侧旋髂浅动脉、腹部浅静脉的超大皮瓣。
皮瓣切取及创面修复：患者于全麻下取仰卧位，根据术前设计切取皮瓣。于腹股沟区分别解剖出旋髂浅动脉及伴行静脉、腹部浅静脉，根据血管走行适当调整皮瓣位置，使穿支血管位于皮瓣中央；顺行解剖蒂部旋髂浅动脉至股动脉起始处或旋髂深动脉起始处[6]，腹部浅静脉解剖至大隐静脉起始处；根据血管走行逆行解剖皮瓣，于腹外斜肌与腹直肌浅筋膜层完全游离皮瓣，使之成为仅携带双侧旋髂浅动脉及伴行静脉、腹部浅静脉的腹部皮瓣。皮瓣切取范围 20 cm×8 cm～27 cm×10 cm；显微镜下修薄皮瓣至厚度 0.5～1.0 cm，平均 0.7 cm。足部创面用聚维酮碘溶液、生理盐水反复冲洗，骨缺损应用抗生素骨水泥填充[7]。显微镜下解剖受区血管，于足背解剖足背动脉及伴行静脉，于踝前解剖胫前动脉及伴行静脉。将皮瓣移植于受区，临时缝合皮瓣切口，显微镜下吻合皮瓣血管，2 支旋髂浅动脉分别与足背动脉近、远端吻合，或 1 支与胫前动脉端侧吻合、另 1 支与足背动脉远端吻合；旋髂浅静脉与相应动脉的伴行静脉吻合，腹部浅静脉与大隐静脉或小隐静脉近端吻合。皮瓣切口放置半管引流管 6～8 根。供区均直接缝合。
1.3 术后处理
术后 1～3 d 换药、更换敷料，防止血痂压迫血管蒂，必要时可拆除部分缝线；术后第 2 天拔除引流管，持续烤灯保暖 1 周；常规抗感染、抗凝、抗血管痉挛治疗 1 周；术后 12～14 d 拆线。伴有骨折及脱位者固定 3～6 个月，拆除克氏针及外固定支架后指导患者加强关节功能锻炼。
2 结果
术中 1 例因旋髂浅动脉较细而腹壁浅动脉较粗，改行携带腹壁浅动脉的腹部游离皮瓣修复。15 例皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合；供区切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 8～36 个月，平均 15 个月。皮瓣外形满意，无明显臃肿，质地良好，不影响穿鞋，无需二次手术修薄皮瓣，仅皮瓣边缘有轻度色素沉着。供区遗留线性瘢痕，对髋关节活动无影响。伴有骨折者均愈合良好，愈合时间 3～8 个月，平均 6 个月。
3 典型病例
患者 男，41 岁。因左足重物压砸伤于外院行急诊足踝部清创术，术后 8 d 伴感染转入我科。查体：左足可见足背及外踝皮肤软组织缺损，创面面积约 25 cm×8 cm，伴肌腱及骨外露，大量脓性分泌物渗出。急诊行扩创术，应用 VSD 封闭创面并控制感染；待创面清洁无感染后，选择携带双侧旋髂浅动脉的腹部游离皮瓣修复创面，皮瓣面积 27 cm×10 cm，厚度 0.5 cm；供区直接缝合。术后皮瓣成活良好，创面Ⅰ期愈合；腹部切口Ⅰ期愈合。随访 12 个月，皮瓣外形、质地良好，无臃肿，穿鞋走路无影响；供区切口遗留线性瘢痕，对髋关节活动无影响。见图 1。
图1
典型病例
a、b. 术前创面见肌腱、骨外露；c. 术前皮瓣设计；d. 术中显露旋髂浅动脉；e、f. 术中皮瓣切取；g. 皮瓣修复术后即刻；h. 供区直接缝合；i、j. 术后 3 个月足踝部外观；k、l. 术后 2 年供区及足踝部外观
Figure1. A typical casea, b. Preoperative wound with tendon and bone exposed; c. Preoperative flap design; d. Intraoperative exposure of the superficial iliac circumflex artery; e, f. Dissection of the flap; g. Appearance at immediate after flap repair; h. Primary closure of donor site; i, j. Appearance of the foot and ankle at 3 months after operation; k, l. Appearance of the foot and ankle at 2 years after operation
4 讨论
4.1 修复足踝部大面积创面的皮瓣选择
足踝部大面积创面修复需采用皮瓣移植，包括带蒂皮瓣和游离皮瓣。常用的带蒂皮瓣有腓肠神经营养血管皮瓣、腓浅神经营养血管皮瓣、内踝上皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣、腓动脉穿支皮瓣等。带蒂皮瓣具有切取简单、供受区在同一肢体、操作方便等优点，无需吻合血管，一般基层医院均可开展，临床应用较广泛。但是局部皮瓣移位时，蒂部带有一定宽度的筋膜组织，造成蒂部较臃肿；供区不隐蔽，影响美观；在小腿上切取皮瓣后，拉拢缝合皮肤对足踝部静脉回流有一定影响；另外，穿支带蒂皮瓣的远端蒂部穿支粗细不一，会造成皮瓣远端供血不足，发生部分坏死，导致关键部位创面得不到有效修复[8]。常用的游离皮瓣有游离腹壁下动脉穿支皮瓣、股前外侧皮瓣、游离胸脐皮瓣、游离胸背动脉穿支皮瓣、游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣[9-12]。设计皮瓣时，穿支血管多位于皮瓣中央或者携带多组穿支血管，一般不会发生皮瓣远端坏死；但大部分皮瓣供区不隐蔽，皮下脂肪厚，部分皮瓣臃肿。而旋髂浅动脉位置表浅，可以修剪大量脂肪组织，使皮瓣变薄，但是携带一侧旋髂浅动脉的髂腹部皮瓣修复创面有限。所以对于足踝部较大创面的修复，我们采用携带双侧旋髂浅动脉的腹部游离皮瓣，增加了切取面积，皮瓣长度可至双侧髂后上嵴，完全可以修复足趾背至踝部的大面积皮肤软组织缺损；且皮瓣切取宽度在 10 cm 以内供区可以直接缝合，避免了植皮。
4.2 本术式的优缺点
优点：① 旋髂浅动脉穿支点位置恒定，走行表浅，解剖主干血管较容易。② 髂腹部及下腹部皮下脂肪相对中上腹、大腿少，穿支血管位置表浅，易于在显微镜下修薄皮瓣，避免术后皮瓣臃肿，无需再次手术整形。③ 供区宽度在 10 cm 以内可以直接缝合，皮瓣长度可达双侧髂后上嵴，位置较隐蔽，患者易接受。④ 皮瓣可以携带深静脉、腹部浅静脉以及淋巴组织[13]，利于皮瓣静脉回流及减轻受区肢体肿胀。
缺点：① 由于旋髂浅动脉血管发出点存在一定变异[14]，粗细不一，与受区血管口径不匹配，经常需要作端侧吻合，提高了吻合难度。所以在切取血管蒂时，往往需要携带 1 条分支血管来开大吻合口[15]。② 旋髂浅动脉伴行静脉与腹部浅静脉有交通支，增加了解剖难度；部分患者旋髂浅动脉伴行静脉只有 1 条，粗细与动脉相当，难于辨认，需在解剖血管时标记动、静脉。
4.3 注意事项
① 由于旋髂浅动脉有一定解剖变异，粗细不等，故切取携带旋髂浅动脉的腹部皮瓣时宜顺行切取，即在股动脉搏动处先显露血管蒂，再根据血管走行适当调整皮瓣位置，然后切取皮瓣。② 若逆行切取皮瓣，在掀起皮瓣后，先用透光试验确定皮瓣内血管走行，再切开蒂部皮肤，不易损伤皮瓣血管蒂。③ 解剖旋髂浅动脉时，注意旋髂浅静脉与腹部浅静脉有交通支，应避免损伤，不需要分离；如需要分离，应在显微镜下解剖分离，并且结扎分支。④ 因皮瓣修复创面较大，应注意创面彻底止血，不宜应用肝素抗凝，以免皮瓣出血形成血肿，压迫穿支血管，造成血管危象。⑤ 血管口径不匹配时采用端侧吻合，针对细小的旋髂浅动脉，通过剪开旋髂浅动脉主干与分支血管构成的 Y 形连接，从而扩大血管口径， 增加血管吻合口接触面，利于吻合口通血，降低血管危象发生风险。
综上述，携带双侧旋髂浅动脉的腹部游离皮瓣供区较隐蔽，损伤小，可一期缝合，血管解剖恒定，变异少，血供可靠，是修复足踝部大面积皮肤软组织缺损的理想皮瓣之一。但需要注意旋髂浅血管口径变化较大，常与受区血管口径不匹配，经常需要作端侧吻合，提高了吻合难度，如何在术前明确血管粗细情况，还有待研究；在切取较大皮瓣时，可切取的血管蒂长短不一，并且在受区血管损伤严重情况下，时常需要静脉移植来桥接血管，增加了手术难度及风险，也有待改善和提高。此外，本研究观察病例少，随访时间有限，有待扩大样本量及延长随访时间进一步研究明确。
作者贡献：刘安铭、周鑫负责手术方案设计；罗旭超、黄宇、黄波、欧昌良负责手术实施及患者随访；刘安铭、李迦宇负责论文撰写；邹永根对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经西南医科大学附属中医医院医学伦理委员会批准（KY2019241）。
足踝部是人体较易受伤部位，外伤后极易造成肌腱及骨外露，需选择皮瓣修复创面，通常选择带蒂皮瓣或游离皮瓣[1-2]。带蒂皮瓣操作简便，无需吻合血管；但部分皮瓣穿支发育不良或旋转后蒂部扭转受压，对血供有一定影响，导致皮瓣远端供血差，发生皮瓣部分坏死[3]、重要组织再次外露，残余创面处理棘手。随着显微外科技术的发展，目前更倾向选择游离穿支皮瓣[4]，其设计灵活，可以将穿支设计在皮瓣中央，有效避免了皮瓣部分坏死，取得了良好临床效果。有学者针对大面积创面选择 2 个及以上不同部位皮瓣组合修复[5]，但增加了供区数量。2016 年 6 月—2019 年 6 月，我们采用携带双侧旋髂浅动脉的腹部游离皮瓣修复 15 例足踝部大面积皮肤软组织缺损，取得了满意疗效。报告 如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 10 例，女 5 例；年龄 10～60 岁，平均 30 岁。左足 7 例，右足 8 例。致伤原因：交通事故伤 6 例，机器绞伤 3 例，重物砸伤 3 例，摔伤 2 例，电击伤 1 例。受伤至入院时间 3 h～10 d，平均 2 d。创面部位：足背 5 例，踝部 6 例，足背及踝部 3 例，足背及足底 1 例。创面均有不同程度污染且伴有肌腱及骨外露，其中 5 例足背皮肤大面积坏死伴感染。创面范围为 18 cm×6 cm～25 cm×8 cm。伴足踝部骨折及脱位 9 例，足踝部骨缺损 2 例。
1.2 手术方法
入院后，3 例污染较轻的非电击伤创面于急诊彻底清创后一期修复；7 例挫伤污染较重及电击伤皮肤组织坏死界限不清者，先行清创并封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）治疗，待创面清洁无感染后择期手术修复创面；5 例感染者先行扩创清除坏死皮肤组织，安置 VSD 封闭创面及控制感染，待创面清洁、渗出物培养无细菌生长后择期手术修复创面。足踝部骨折及脱位采用克氏针固定 6 例，外固定支架固定 3 例。
皮瓣设计：于双侧腹股沟韧带中点下 2.5 cm 处扪及股动脉搏动点，与髂前上棘顶点作连线，向髂嵴延伸，该线相当于旋髂浅动脉的体表投影线。术前采用彩色多普勒超声血流探测仪探测旋髂浅动脉穿支，根据穿支发出点横向设计皮瓣，根据创面大小及形状设计携带双侧旋髂浅动脉、腹部浅静脉的超大皮瓣。
皮瓣切取及创面修复：患者于全麻下取仰卧位，根据术前设计切取皮瓣。于腹股沟区分别解剖出旋髂浅动脉及伴行静脉、腹部浅静脉，根据血管走行适当调整皮瓣位置，使穿支血管位于皮瓣中央；顺行解剖蒂部旋髂浅动脉至股动脉起始处或旋髂深动脉起始处[6]，腹部浅静脉解剖至大隐静脉起始处；根据血管走行逆行解剖皮瓣，于腹外斜肌与腹直肌浅筋膜层完全游离皮瓣，使之成为仅携带双侧旋髂浅动脉及伴行静脉、腹部浅静脉的腹部皮瓣。皮瓣切取范围 20 cm×8 cm～27 cm×10 cm；显微镜下修薄皮瓣至厚度 0.5～1.0 cm，平均 0.7 cm。足部创面用聚维酮碘溶液、生理盐水反复冲洗，骨缺损应用抗生素骨水泥填充[7]。显微镜下解剖受区血管，于足背解剖足背动脉及伴行静脉，于踝前解剖胫前动脉及伴行静脉。将皮瓣移植于受区，临时缝合皮瓣切口，显微镜下吻合皮瓣血管，2 支旋髂浅动脉分别与足背动脉近、远端吻合，或 1 支与胫前动脉端侧吻合、另 1 支与足背动脉远端吻合；旋髂浅静脉与相应动脉的伴行静脉吻合，腹部浅静脉与大隐静脉或小隐静脉近端吻合。皮瓣切口放置半管引流管 6～8 根。供区均直接缝合。
1.3 术后处理
术后 1～3 d 换药、更换敷料，防止血痂压迫血管蒂，必要时可拆除部分缝线；术后第 2 天拔除引流管，持续烤灯保暖 1 周；常规抗感染、抗凝、抗血管痉挛治疗 1 周；术后 12～14 d 拆线。伴有骨折及脱位者固定 3～6 个月，拆除克氏针及外固定支架后指导患者加强关节功能锻炼。
2 结果
术中 1 例因旋髂浅动脉较细而腹壁浅动脉较粗，改行携带腹壁浅动脉的腹部游离皮瓣修复。15 例皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合；供区切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 8～36 个月，平均 15 个月。皮瓣外形满意，无明显臃肿，质地良好，不影响穿鞋，无需二次手术修薄皮瓣，仅皮瓣边缘有轻度色素沉着。供区遗留线性瘢痕，对髋关节活动无影响。伴有骨折者均愈合良好，愈合时间 3～8 个月，平均 6 个月。
3 典型病例
患者 男，41 岁。因左足重物压砸伤于外院行急诊足踝部清创术，术后 8 d 伴感染转入我科。查体：左足可见足背及外踝皮肤软组织缺损，创面面积约 25 cm×8 cm，伴肌腱及骨外露，大量脓性分泌物渗出。急诊行扩创术，应用 VSD 封闭创面并控制感染；待创面清洁无感染后，选择携带双侧旋髂浅动脉的腹部游离皮瓣修复创面，皮瓣面积 27 cm×10 cm，厚度 0.5 cm；供区直接缝合。术后皮瓣成活良好，创面Ⅰ期愈合；腹部切口Ⅰ期愈合。随访 12 个月，皮瓣外形、质地良好，无臃肿，穿鞋走路无影响；供区切口遗留线性瘢痕，对髋关节活动无影响。见图 1。
图1
典型病例
a、b. 术前创面见肌腱、骨外露；c. 术前皮瓣设计；d. 术中显露旋髂浅动脉；e、f. 术中皮瓣切取；g. 皮瓣修复术后即刻；h. 供区直接缝合；i、j. 术后 3 个月足踝部外观；k、l. 术后 2 年供区及足踝部外观
Figure1. A typical casea, b. Preoperative wound with tendon and bone exposed; c. Preoperative flap design; d. Intraoperative exposure of the superficial iliac circumflex artery; e, f. Dissection of the flap; g. Appearance at immediate after flap repair; h. Primary closure of donor site; i, j. Appearance of the foot and ankle at 3 months after operation; k, l. Appearance of the foot and ankle at 2 years after operation
4 讨论
4.1 修复足踝部大面积创面的皮瓣选择
足踝部大面积创面修复需采用皮瓣移植，包括带蒂皮瓣和游离皮瓣。常用的带蒂皮瓣有腓肠神经营养血管皮瓣、腓浅神经营养血管皮瓣、内踝上皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣、腓动脉穿支皮瓣等。带蒂皮瓣具有切取简单、供受区在同一肢体、操作方便等优点，无需吻合血管，一般基层医院均可开展，临床应用较广泛。但是局部皮瓣移位时，蒂部带有一定宽度的筋膜组织，造成蒂部较臃肿；供区不隐蔽，影响美观；在小腿上切取皮瓣后，拉拢缝合皮肤对足踝部静脉回流有一定影响；另外，穿支带蒂皮瓣的远端蒂部穿支粗细不一，会造成皮瓣远端供血不足，发生部分坏死，导致关键部位创面得不到有效修复[8]。常用的游离皮瓣有游离腹壁下动脉穿支皮瓣、股前外侧皮瓣、游离胸脐皮瓣、游离胸背动脉穿支皮瓣、游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣[9-12]。设计皮瓣时，穿支血管多位于皮瓣中央或者携带多组穿支血管，一般不会发生皮瓣远端坏死；但大部分皮瓣供区不隐蔽，皮下脂肪厚，部分皮瓣臃肿。而旋髂浅动脉位置表浅，可以修剪大量脂肪组织，使皮瓣变薄，但是携带一侧旋髂浅动脉的髂腹部皮瓣修复创面有限。所以对于足踝部较大创面的修复，我们采用携带双侧旋髂浅动脉的腹部游离皮瓣，增加了切取面积，皮瓣长度可至双侧髂后上嵴，完全可以修复足趾背至踝部的大面积皮肤软组织缺损；且皮瓣切取宽度在 10 cm 以内供区可以直接缝合，避免了植皮。
4.2 本术式的优缺点
优点：① 旋髂浅动脉穿支点位置恒定，走行表浅，解剖主干血管较容易。② 髂腹部及下腹部皮下脂肪相对中上腹、大腿少，穿支血管位置表浅，易于在显微镜下修薄皮瓣，避免术后皮瓣臃肿，无需再次手术整形。③ 供区宽度在 10 cm 以内可以直接缝合，皮瓣长度可达双侧髂后上嵴，位置较隐蔽，患者易接受。④ 皮瓣可以携带深静脉、腹部浅静脉以及淋巴组织[13]，利于皮瓣静脉回流及减轻受区肢体肿胀。
缺点：① 由于旋髂浅动脉血管发出点存在一定变异[14]，粗细不一，与受区血管口径不匹配，经常需要作端侧吻合，提高了吻合难度。所以在切取血管蒂时，往往需要携带 1 条分支血管来开大吻合口[15]。② 旋髂浅动脉伴行静脉与腹部浅静脉有交通支，增加了解剖难度；部分患者旋髂浅动脉伴行静脉只有 1 条，粗细与动脉相当，难于辨认，需在解剖血管时标记动、静脉。
4.3 注意事项
① 由于旋髂浅动脉有一定解剖变异，粗细不等，故切取携带旋髂浅动脉的腹部皮瓣时宜顺行切取，即在股动脉搏动处先显露血管蒂，再根据血管走行适当调整皮瓣位置，然后切取皮瓣。② 若逆行切取皮瓣，在掀起皮瓣后，先用透光试验确定皮瓣内血管走行，再切开蒂部皮肤，不易损伤皮瓣血管蒂。③ 解剖旋髂浅动脉时，注意旋髂浅静脉与腹部浅静脉有交通支，应避免损伤，不需要分离；如需要分离，应在显微镜下解剖分离，并且结扎分支。④ 因皮瓣修复创面较大，应注意创面彻底止血，不宜应用肝素抗凝，以免皮瓣出血形成血肿，压迫穿支血管，造成血管危象。⑤ 血管口径不匹配时采用端侧吻合，针对细小的旋髂浅动脉，通过剪开旋髂浅动脉主干与分支血管构成的 Y 形连接，从而扩大血管口径， 增加血管吻合口接触面，利于吻合口通血，降低血管危象发生风险。
综上述，携带双侧旋髂浅动脉的腹部游离皮瓣供区较隐蔽，损伤小，可一期缝合，血管解剖恒定，变异少，血供可靠，是修复足踝部大面积皮肤软组织缺损的理想皮瓣之一。但需要注意旋髂浅血管口径变化较大，常与受区血管口径不匹配，经常需要作端侧吻合，提高了吻合难度，如何在术前明确血管粗细情况，还有待研究；在切取较大皮瓣时，可切取的血管蒂长短不一，并且在受区血管损伤严重情况下，时常需要静脉移植来桥接血管，增加了手术难度及风险，也有待改善和提高。此外，本研究观察病例少，随访时间有限，有待扩大样本量及延长随访时间进一步研究明确。
作者贡献：刘安铭、周鑫负责手术方案设计；罗旭超、黄宇、黄波、欧昌良负责手术实施及患者随访；刘安铭、李迦宇负责论文撰写；邹永根对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经西南医科大学附属中医医院医学伦理委员会批准（KY2019241）。
