引用本文： 赵永辉, 浦绍全, 殷豪, 吕乾, 徐永清, 朱跃良. 悬张外固定技术治疗肱骨近端骨折的临床疗效. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(2): 144-148. doi: 10.7507/1002-1892.202009016 复制
据统计，肱骨近端骨折约占全身骨折的 5.03%[1]，其发生率随年龄增长呈上升趋势[2]。大多数肱骨近端骨折可选择保守治疗[3-4]，但对于复杂的肱骨近端骨折，手术仍是首选治疗方法。锁定钢板内固定是目前最常用手术方法，但由于此类患者骨折复杂、常合并骨质疏松等问题，术后内固定失败发生率较高[5]。基于此，我们从固定强度、手术微创及快速康复三方面出发，提出了悬张外固定技术，即利用橄榄针固定骨折端并通过外固定环实现悬吊牵张加压固定。2013 年 8 月—2018 年 10 月，联勤保障部队第 920 医院骨科采用该技术治疗 14 例肱骨近端骨折，获得较好疗效，为临床提供了一种新的治疗方法。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 影像学检查明确诊断为肱骨近端 Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折；② 年龄≥18 岁；③ 随访时间≥12 个月。排除标准：① 病理性骨折；② 合并肱骨干骨折；③ 陈旧性骨折伴肱骨头坏死；④ 合并臂丛或腋血管损伤；⑤ 伴影响肩关节功能的急、慢性疾病；⑥ 合并多发伤或基础疾病不能耐受手术。
本组男 10 例，女 4 例；年龄 43～76 岁，平均 55.9 岁。左肩 8 例，右肩 6 例。致伤原因：摔伤 10 例，交通事故伤 4 例。其中 Neer Ⅲ型 9 例、Ⅳ型 5 例；受伤至手术时间 3～7 d，平均 4.6 d。合并骨质疏松症 9 例。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.1±1.2）分。
1.2 手术方法
本组采用的悬张外固定装置主要由橄榄针、髓内针、外固定环、普通螺栓、过针螺栓、髓内针卡垫及垂直链接模块构成（图 1）。
图1
悬张外固定装置示意图
a. 橄榄针；b. 髓内针；c. 外固定环；d. 普通螺栓及过针螺栓；e. 髓内针卡垫；f. 垂直链接模块；g. 悬张外固定装置固定肱骨模型
Figure1. Schematic diagram of suspensory external fixation devicea. Olive wires; b. Intramedullary wires; c. External fixation ring; d. Ordinary screws and needlepoint screws; e. Intramedullary wire washer; f. Vertical connection module; g. Humerus was fixed with suspensory external fixation device
全麻下，患者取沙滩椅位，患侧肩部垫高。常规消毒、铺无菌单，沿胸大肌三角肌入路，作一长约 12 cm 切口。切开皮肤、皮下组织，沿胸大肌与三角肌间隙钝性分离至肱骨近端，分离过程中注意保护头静脉、腋神经，充分显露骨折端，清除血肿及嵌顿的软组织，直视下复位并使用克氏针临时固定。选择合适的外固定环置于上臂中段，使用 1 枚 2.0 mm 克氏针沿环平面贯穿肱骨中段，固定外固定环。上臂外固定环远端前外侧植入 1 枚髓内针并通过垂直链接模块与外固定环桥接固定，实现主体三维空间固定。然后，根据骨折、外固定环位置、血管神经解剖关系以及皮肤张力情况，钻入橄榄针固定不同方向的骨块。再根据橄榄针与外固定环位置关系选择合适的垂直链接模块，使用加压钳适当加压橄榄针并桥接固定于环主体结构，从而实现悬拉固定的整体三维空间结构。固定后 C 臂 X 线机透视并活动肩关节，明确肩关节固定牢靠、无肩峰撞击等。最后，针尾剪短折弯留于皮肤外，针尖剪短折弯避免刮擦。冲洗并彻底止血后，关闭切口。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后患者腋部垫软棉块，上肢颈腕带悬吊固定 2～4 周。术后第 1 天鼓励患者开始主动活动腕关节及肘关节，3 d 后开始肩关节主动外展及前后单摆活动，1 周后开始肩关节被动活动并逐渐加强主动活动，10～12 周后开始逐渐持重锻炼。
术后第 3 天复查患侧肩关节正侧位 X 线片，第 1、3 个月以及以后每月复查 1 次直至骨折愈合，骨折愈合后门诊拆除外固定物。记录患者住院时间、骨折愈合时间、外固定物拆除时间、术后并发症发生情况，术前、术后 1 个月及末次随访时采用 VAS 评分评价肩关节疼痛程度，术后 1 年采用 Neer 评分标准评价肩关节功能。
1.4 统计学方法
采用 SPSS21.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 LSD 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者手术均顺利完成。住院时间 6～14 d，平均 9.4 d。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染等早期并发症发生。患者均获随访，随访时间 16～60 个月，平均 35.4 个月。X 线片复查示骨折均愈合，愈合时间 4～7 个月，平均 4.9 个月；外固定物无松动发生，术后 5～8 个月拆除外固定物，平均 6.3 个月。术后 1 个月 VAS 评分为（1.5±0.8）分，末次随访时为（1.0±0.9）分，均较术前明显改善，手术前后各时间点间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。术后 1 年肩关节功能 Neer 评分为 75～100 分，平均 91.1 分；获优 9 例、良 4 例、中 1 例，优良率为 92.9%。随访期间均无肩峰撞击、骨不连及假关节形成等并发症发生。见图 2。
图2
患者，男，73 岁，左肱骨近端骨折（Neer Ⅲ型）
a、b. 术前 X 线片及 CT 三维重建；c. 术中骨折外固定后；d. 术后 5 个月 X 线片示骨折复位固定满意；e、f. 术后 6 个月肩关节功能
Figure2. A 73-year-old male patient with the left proximal humeral fracture (Neer type Ⅲ)a, b. Preoperative X-ray film and CT three-dimensional reconstruction; c. The fracture was external fixed during operation; d. X-ray film showed the satisfactory fracture reduction and fixation at 5 months after operation; e, f. Shoulder joint function at 6 months after operation
3 讨论
对于复杂或移位的 Neer Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折，手术通常是首选治疗方法[6]，可选择髓外固定、髓内固定和肱骨头置换[7]。肱骨近端锁定钢板内固定具有优越的角稳定性和支撑作用，是临床常用的治疗肱骨近端骨折内固定方式[8]，但统计显示手术并发症发生率高达 36%～49%[9-10]。Aguado 等[11]采用微创肱骨近端锁定钢板治疗 Neer Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折，取得了良好疗效。但 Ruchholtz 等[12]回顾分析 80 例使用该技术治疗的肱骨近端骨折患者临床资料，发现并发症发生率仍较高，其中 16.3% 患者需行翻修术。手术并发症主要与骨折类型、复位固定方式以及内侧柱完整性相关[13]，骨质疏松及缺乏内侧支撑是影响钢板稳定性的主要因素[14-15]。虽然目前已有骨水泥强化、自体骨内侧支撑等方法用于增加钢板固定的稳定性[16]，但也存在骨水泥毒性及自体骨供区并发症发生风险。
近年来，髓内钉技术也用于治疗肱骨近端骨折，包括交锁髓内钉以及弹性髓内钉[17-19]。但文献报道交锁髓内钉在穿针时会损伤冈上肌腱，进而导致术后肩关节疼痛[20]。而弹性髓内钉稳定性相对较低，术后松动率高达 29%、骨折移位率达 41%[21]。因此，对于髓内钉技术用于治疗复杂的肱骨近端骨折仍存在一定争议。此外，对于肱骨解剖颈骨折，现有内固定方式难以达到可靠固定。肩关节置换虽是一种选择，但总体疗效不理想[22]。反肩关节置换虽较半肩关节置换有一定优势，但仍存在肩胛骨切迹较高、大小结节不愈合导致的外旋功能丧失、肩峰骨折以及假体松动等特有的并发症[23]。而且对于年轻患者，不宜首选这种终末治疗方式。
复杂的肱骨近端骨折治疗时，应在提供有效固定同时兼顾手术微创及早期功能锻炼。我们综合上述三方面考虑，提出了悬张外固定技术。该技术采用“吊桥”式原理，利用橄榄针对复位的骨折端进行悬拉牵张，并与外固定环的主体结构桥固定来实现三维空间平衡固定。本组 14 例患者经悬张外固定后骨折均愈合，无外固定物松动、感染及骨不连等不良事件发生。术后 1 年肩关节功能 Neer 评分优良率达 92.9%，获得了满意疗效。我们认为该技术用于治疗肱骨近端骨折的优势主要包括：① 固定可靠，采用“吊桥”式原理，对不同方向的橄榄针与外固定环桥接加压固定，实现三维空间平衡坚强固定，术后可早期功能锻炼。② 手术微创，尽管是切开复位，但未过多剥离骨膜及软组织，且橄榄针较细，最大限度为骨折愈合提供了良好条件；同时，切开直视下植入橄榄针更精确、安全。③ 体外调控，术后根据骨折愈合情况，可采取体外加压骨折端进一步促进骨折愈合。④ 拆除方便，骨折愈合后可于门诊完整拆除外固定装置。首先拆除外固定环，剪断橄榄针尖端，消毒后由折弯的尾部抽出，避免了再次手术，也减轻患者经济负担。
手术注意事项：① 外固定环应置于肱骨中段圆心偏外侧，便于术后活动肩关节。② 注意钻入橄榄针的角度和位置以尽量避免撞击；橄榄针尽量避免从上臂内侧穿出，以方便与外固定环主体结构桥接固定及功能锻炼，同时可降低血管神经损伤风险。③ 钻入橄榄针时除了注意解剖关系外，可选用套筒以减少神经损伤；钻入过程中需缓慢进针并观察远端手指有无收缩，进一步确定进针安全。④ 橄榄针穿入及穿出皮肤时应避免皮肤处于张力状态，同时橄榄针桥接固定时应避免非轴向应力作用。
综上述，悬张外固定技术治疗肱骨近端骨折是一种操作简单、固定可靠的治疗方法，可显著改善肩关节功能。但是悬张外固定技术也存在一些不足，例如裸露的外固定装置给患者生活带来不便，皮肤针孔处仍有感染风险，橄榄针固定时可能会对关节软骨造成一定损伤，橄榄针的阻挡也可能影响关节复位，因此在进针时需要充分考虑进针角度和方向。另外，本研究病例较少，临床疗效评价可能存在一定偏倚，后期还需要扩大样本量进一步观察明确。
作者贡献：赵永辉负责实验设计和实施、起草文章；朱跃良参与实验设计和实施、对文章的知识性内容作批评性审阅；浦绍全和吕乾参与实验实施、数据收集整理，并对文章的知识性内容作批评性审阅；殷豪参与数据统计分析；徐永清对文章知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
据统计，肱骨近端骨折约占全身骨折的 5.03%[1]，其发生率随年龄增长呈上升趋势[2]。大多数肱骨近端骨折可选择保守治疗[3-4]，但对于复杂的肱骨近端骨折，手术仍是首选治疗方法。锁定钢板内固定是目前最常用手术方法，但由于此类患者骨折复杂、常合并骨质疏松等问题，术后内固定失败发生率较高[5]。基于此，我们从固定强度、手术微创及快速康复三方面出发，提出了悬张外固定技术，即利用橄榄针固定骨折端并通过外固定环实现悬吊牵张加压固定。2013 年 8 月—2018 年 10 月，联勤保障部队第 920 医院骨科采用该技术治疗 14 例肱骨近端骨折，获得较好疗效，为临床提供了一种新的治疗方法。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 影像学检查明确诊断为肱骨近端 Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折；② 年龄≥18 岁；③ 随访时间≥12 个月。排除标准：① 病理性骨折；② 合并肱骨干骨折；③ 陈旧性骨折伴肱骨头坏死；④ 合并臂丛或腋血管损伤；⑤ 伴影响肩关节功能的急、慢性疾病；⑥ 合并多发伤或基础疾病不能耐受手术。
本组男 10 例，女 4 例；年龄 43～76 岁，平均 55.9 岁。左肩 8 例，右肩 6 例。致伤原因：摔伤 10 例，交通事故伤 4 例。其中 Neer Ⅲ型 9 例、Ⅳ型 5 例；受伤至手术时间 3～7 d，平均 4.6 d。合并骨质疏松症 9 例。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.1±1.2）分。
1.2 手术方法
本组采用的悬张外固定装置主要由橄榄针、髓内针、外固定环、普通螺栓、过针螺栓、髓内针卡垫及垂直链接模块构成（图 1）。
图1
悬张外固定装置示意图
a. 橄榄针；b. 髓内针；c. 外固定环；d. 普通螺栓及过针螺栓；e. 髓内针卡垫；f. 垂直链接模块；g. 悬张外固定装置固定肱骨模型
Figure1. Schematic diagram of suspensory external fixation devicea. Olive wires; b. Intramedullary wires; c. External fixation ring; d. Ordinary screws and needlepoint screws; e. Intramedullary wire washer; f. Vertical connection module; g. Humerus was fixed with suspensory external fixation device
全麻下，患者取沙滩椅位，患侧肩部垫高。常规消毒、铺无菌单，沿胸大肌三角肌入路，作一长约 12 cm 切口。切开皮肤、皮下组织，沿胸大肌与三角肌间隙钝性分离至肱骨近端，分离过程中注意保护头静脉、腋神经，充分显露骨折端，清除血肿及嵌顿的软组织，直视下复位并使用克氏针临时固定。选择合适的外固定环置于上臂中段，使用 1 枚 2.0 mm 克氏针沿环平面贯穿肱骨中段，固定外固定环。上臂外固定环远端前外侧植入 1 枚髓内针并通过垂直链接模块与外固定环桥接固定，实现主体三维空间固定。然后，根据骨折、外固定环位置、血管神经解剖关系以及皮肤张力情况，钻入橄榄针固定不同方向的骨块。再根据橄榄针与外固定环位置关系选择合适的垂直链接模块，使用加压钳适当加压橄榄针并桥接固定于环主体结构，从而实现悬拉固定的整体三维空间结构。固定后 C 臂 X 线机透视并活动肩关节，明确肩关节固定牢靠、无肩峰撞击等。最后，针尾剪短折弯留于皮肤外，针尖剪短折弯避免刮擦。冲洗并彻底止血后，关闭切口。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后患者腋部垫软棉块，上肢颈腕带悬吊固定 2～4 周。术后第 1 天鼓励患者开始主动活动腕关节及肘关节，3 d 后开始肩关节主动外展及前后单摆活动，1 周后开始肩关节被动活动并逐渐加强主动活动，10～12 周后开始逐渐持重锻炼。
术后第 3 天复查患侧肩关节正侧位 X 线片，第 1、3 个月以及以后每月复查 1 次直至骨折愈合，骨折愈合后门诊拆除外固定物。记录患者住院时间、骨折愈合时间、外固定物拆除时间、术后并发症发生情况，术前、术后 1 个月及末次随访时采用 VAS 评分评价肩关节疼痛程度，术后 1 年采用 Neer 评分标准评价肩关节功能。
1.4 统计学方法
采用 SPSS21.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 LSD 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者手术均顺利完成。住院时间 6～14 d，平均 9.4 d。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染等早期并发症发生。患者均获随访，随访时间 16～60 个月，平均 35.4 个月。X 线片复查示骨折均愈合，愈合时间 4～7 个月，平均 4.9 个月；外固定物无松动发生，术后 5～8 个月拆除外固定物，平均 6.3 个月。术后 1 个月 VAS 评分为（1.5±0.8）分，末次随访时为（1.0±0.9）分，均较术前明显改善，手术前后各时间点间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。术后 1 年肩关节功能 Neer 评分为 75～100 分，平均 91.1 分；获优 9 例、良 4 例、中 1 例，优良率为 92.9%。随访期间均无肩峰撞击、骨不连及假关节形成等并发症发生。见图 2。
图2
患者，男，73 岁，左肱骨近端骨折（Neer Ⅲ型）
a、b. 术前 X 线片及 CT 三维重建；c. 术中骨折外固定后；d. 术后 5 个月 X 线片示骨折复位固定满意；e、f. 术后 6 个月肩关节功能
Figure2. A 73-year-old male patient with the left proximal humeral fracture (Neer type Ⅲ)a, b. Preoperative X-ray film and CT three-dimensional reconstruction; c. The fracture was external fixed during operation; d. X-ray film showed the satisfactory fracture reduction and fixation at 5 months after operation; e, f. Shoulder joint function at 6 months after operation
3 讨论
对于复杂或移位的 Neer Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折，手术通常是首选治疗方法[6]，可选择髓外固定、髓内固定和肱骨头置换[7]。肱骨近端锁定钢板内固定具有优越的角稳定性和支撑作用，是临床常用的治疗肱骨近端骨折内固定方式[8]，但统计显示手术并发症发生率高达 36%～49%[9-10]。Aguado 等[11]采用微创肱骨近端锁定钢板治疗 Neer Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折，取得了良好疗效。但 Ruchholtz 等[12]回顾分析 80 例使用该技术治疗的肱骨近端骨折患者临床资料，发现并发症发生率仍较高，其中 16.3% 患者需行翻修术。手术并发症主要与骨折类型、复位固定方式以及内侧柱完整性相关[13]，骨质疏松及缺乏内侧支撑是影响钢板稳定性的主要因素[14-15]。虽然目前已有骨水泥强化、自体骨内侧支撑等方法用于增加钢板固定的稳定性[16]，但也存在骨水泥毒性及自体骨供区并发症发生风险。
近年来，髓内钉技术也用于治疗肱骨近端骨折，包括交锁髓内钉以及弹性髓内钉[17-19]。但文献报道交锁髓内钉在穿针时会损伤冈上肌腱，进而导致术后肩关节疼痛[20]。而弹性髓内钉稳定性相对较低，术后松动率高达 29%、骨折移位率达 41%[21]。因此，对于髓内钉技术用于治疗复杂的肱骨近端骨折仍存在一定争议。此外，对于肱骨解剖颈骨折，现有内固定方式难以达到可靠固定。肩关节置换虽是一种选择，但总体疗效不理想[22]。反肩关节置换虽较半肩关节置换有一定优势，但仍存在肩胛骨切迹较高、大小结节不愈合导致的外旋功能丧失、肩峰骨折以及假体松动等特有的并发症[23]。而且对于年轻患者，不宜首选这种终末治疗方式。
复杂的肱骨近端骨折治疗时，应在提供有效固定同时兼顾手术微创及早期功能锻炼。我们综合上述三方面考虑，提出了悬张外固定技术。该技术采用“吊桥”式原理，利用橄榄针对复位的骨折端进行悬拉牵张，并与外固定环的主体结构桥固定来实现三维空间平衡固定。本组 14 例患者经悬张外固定后骨折均愈合，无外固定物松动、感染及骨不连等不良事件发生。术后 1 年肩关节功能 Neer 评分优良率达 92.9%，获得了满意疗效。我们认为该技术用于治疗肱骨近端骨折的优势主要包括：① 固定可靠，采用“吊桥”式原理，对不同方向的橄榄针与外固定环桥接加压固定，实现三维空间平衡坚强固定，术后可早期功能锻炼。② 手术微创，尽管是切开复位，但未过多剥离骨膜及软组织，且橄榄针较细，最大限度为骨折愈合提供了良好条件；同时，切开直视下植入橄榄针更精确、安全。③ 体外调控，术后根据骨折愈合情况，可采取体外加压骨折端进一步促进骨折愈合。④ 拆除方便，骨折愈合后可于门诊完整拆除外固定装置。首先拆除外固定环，剪断橄榄针尖端，消毒后由折弯的尾部抽出，避免了再次手术，也减轻患者经济负担。
手术注意事项：① 外固定环应置于肱骨中段圆心偏外侧，便于术后活动肩关节。② 注意钻入橄榄针的角度和位置以尽量避免撞击；橄榄针尽量避免从上臂内侧穿出，以方便与外固定环主体结构桥接固定及功能锻炼，同时可降低血管神经损伤风险。③ 钻入橄榄针时除了注意解剖关系外，可选用套筒以减少神经损伤；钻入过程中需缓慢进针并观察远端手指有无收缩，进一步确定进针安全。④ 橄榄针穿入及穿出皮肤时应避免皮肤处于张力状态，同时橄榄针桥接固定时应避免非轴向应力作用。
综上述，悬张外固定技术治疗肱骨近端骨折是一种操作简单、固定可靠的治疗方法，可显著改善肩关节功能。但是悬张外固定技术也存在一些不足，例如裸露的外固定装置给患者生活带来不便，皮肤针孔处仍有感染风险，橄榄针固定时可能会对关节软骨造成一定损伤，橄榄针的阻挡也可能影响关节复位，因此在进针时需要充分考虑进针角度和方向。另外，本研究病例较少，临床疗效评价可能存在一定偏倚，后期还需要扩大样本量进一步观察明确。
作者贡献：赵永辉负责实验设计和实施、起草文章；朱跃良参与实验设计和实施、对文章的知识性内容作批评性审阅；浦绍全和吕乾参与实验实施、数据收集整理，并对文章的知识性内容作批评性审阅；殷豪参与数据统计分析；徐永清对文章知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
