引用本文： 刘军廷, 杨莉平, 吴家恒, 苏伟, 赵劲民. 开放楔形胫骨高位截骨术截骨间隙处理原则和临床观点. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(7): 919-926. doi: 10.7507/1002-1892.201909110 复制
膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是全世界老年人的常见病[1]，以膝内翻畸形、关节软骨磨损和骨赘增生为主要特点，导致疼痛和功能障碍，严重影响生活质量，晚期需要关节置换手术治疗。KOA 的“阶梯治疗”理念包括[2]：非手术治疗，如减重、功能锻炼和药物治疗等；外科治疗，包括关节镜下关节清理术、软骨微骨折术、自体软骨移植术、截骨术、单髁关节置换术和全膝关节置换术。开放楔形胫骨高位截骨术（opening wedge high tibial osteotomy，OWHTO）是治疗 KOA 的重要外科手段之一，特别适合以轻度膝内翻畸形、前内侧间室为主的 KOA[2]。常见的 OWHTO 截骨间隙处理方式有无骨移植、自体骨移植、同种异体骨移植、骨替代材料和增强骨愈合的因子移植[3-6]，其必要性和有效性尚存争议[7-9]。现就 OWHTO 截骨间隙的处理原则和临床观点作一综述。
1 OWHTO 原理和概况
OWHTO 是通过截骨矫正下肢负重轴线，或者稍微过度矫正达到轻度膝外翻，从而改变膝关节内外侧间室的压力载荷，把内侧间室的载荷转移到正常的外侧间室，有效降低内侧间室的压强，阻止软骨磨损，缓解疼痛[10]。OWHTO 调整了下肢负重轴线，不短缩肢体，让已磨损的软骨和半月板有可能进行自我修复，保留了膝关节的本体感觉，恢复患者的运动功能，最大限度推迟或无需行关节置换。OWHTO 最佳适应证[2, 10-11]：40～60 岁患者，有中等和较高活动需求，体质量指数<30 kg/m2，早期轻度膝内翻的 KOA，临床表现为膝关节局限性压痛，胫骨近端内翻畸形；患者膝关节活动度应基本正常，膝关节屈曲畸形<10°；影像学检查股骨和胫骨夹角（femur tibial angle，FTA）<15°，或者胫骨近端内侧角<85°，或者胫骨近端内翻畸形>5°；同时膝关节外侧和髌股关节间室基本正常，外侧的关节软骨和半月板也相对正常。
根据下肢全长正位 X 线片和膝关节正侧位 X 线片，采用 Miniaci 法进行术前设计，规划截骨矫形角度和撑开距离，使下肢负重轴线通过膝关节线外侧 62% 的位置，即胫骨髁间嵴外侧斜坡处，该点称之为 Fujisawa 点。在膝关节内侧纵向切开 5 cm，松解膝关节内侧副韧带的浅层，C 臂 X 线机透视定位克氏针导向的截骨位置和方向；外侧合页位于上胫腓关节水平，保留膝关节外侧 1 cm 的骨性合页；采用双平面截骨，使用配套截骨矫形工具缓慢撑开，避免外侧合页断裂。截骨间隙处理方式有无骨移植、自体骨移植、同种异体骨移植、骨替代材料和增强骨愈合的因子移植。术中在 C 臂 X 线机透视下，调整下肢机械轴位于 Fujisawa 点；再安放合适的内固定物为截骨间隙进行力学支撑，切口引流缝合，完成手术。如负重轴线过度外移，会引起外侧间室负荷增大，出现行走时双膝碰撞的可能性。3D 打印截骨导板[12]和计算机导航[13]辅助术中截骨，能提高截骨的精准度。
OWHTO 术后第 1 天开始肌肉等长收缩锻炼。术后拔除切口引流管后，进行膝关节主动和被动屈伸活动练习，下地部分负重锻炼。对于单膝患者，术后扶双拐下地行走，负重约 20 kg。6 周后患侧可逐渐增加至完全负重。文献报道 OWHTO 常见的并发症有截骨矫形角度丢失、截骨间隙骨延迟愈合或不愈合、外侧合页断裂、低位髌骨、神经血管损伤、切口愈合不良、皮下血肿、感染和深静脉血栓形成等[14-15]。因此，OWHTO 手术成功的关键在于选择合适的患者、精确的术前设计、选择恰当的内固定物和良好的手术技术[2, 16]。
2 OWHTO 截骨间隙处理原则
截骨间隙骨延迟愈合、不愈合是 OWHTO 常见并发症[15]。如何诊断和评价截骨间隙的骨愈合？Brosset 等[17]在膝关节正位X线片上，将撑开后的截骨边界所形成的三角形截骨区域，自外向内等分为 5 个部分，每个部分约占整个面积的 20%，然后根据骨痂形成情况评判新生骨的愈合率。Shim 等[18]将骨延迟愈合定义为 OWHTO 术后 3 个月以上，截骨楔形区域无骨痂，X 线片提示存在透亮区；骨不连定义为 OWHTO 术后 6 个月，X 线片提示无骨愈合征像。CT 平扫和三维重建可以更好地评估外侧合页断裂、骨移植物情况和骨痂愈合情况[19-20]。单光子发射计算机断层成像术/CT 可以评估术后膝关节负荷改变情况，了解截骨间隙骨愈合情况[21]。OWHTO 术后截骨间隙出现骨延迟愈合和不愈合，将导致矫形角度丢失。因此，矫形角度的丢失提示容易出现早期并发症和骨不连。Zorzi 等[4]将术后 6 个月的 FTA 与术后即刻 FTA 比较，如果减少超过 4°，考虑为矫形角度丢失。因此，处理 OWHTO 截骨间隙具有重要意义。常见的 OWHTO 截骨间隙处理方式如下。
2.1 无骨移植
OWHTO 是在胫骨上方的干骺端，分别在冠状面和矢状面进行截骨，保留外侧合页的完整性，同时应用 Tomofix 锁定钢板固定。考虑截骨间隙具有良好骨接触面，可以进行无骨移植处理。徐亚风等[22]报道 OWHTO 治疗 43 例 KOA 患者，平均截骨间隙 10.20 mm，根据截骨间隙移植情况分为骨替代物移植组和无骨移植组。术后随访 6 个月，骨替代物移植组的骨愈合时间为（16.42±1.53）周，无骨移植组为（17.80±1.72）周，两组差异无统计意义；所有患者无截骨角度丢失。该研究结果提示截骨间隙无骨移植的处理方式可以获得满意预后。Floerkemeier 等[23]回顾性分析 OWHTO 治疗的 533 例 KOA 患者，平均截骨间隙 9.8 mm，用 Tomofix 锁定钢板固定，截骨间隙采用无骨移植处理 461 例，自体髂骨移植 48 例，骨替代物移植 19 例，自体骨联合骨替代物移植 5 例；术后出现骨不连 8 例（1.5%），该研究也提示无骨移植处理方式可获得较好疗效。Han 等[8]基于放射学评价指标进行系统评价，纳入 25 项研究，包括 20 个病例研究、1 项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和 4 项比较研究，纳入 OWHTO 治疗的 1 841 例患者，根据截骨间隙充填类型，分为无骨移植组、自体骨移植组、同种异体骨移植组和合成骨移植组，术后结果显示在骨延迟愈合、骨不连和矫正角度丢失率方面，各组的趋势相似，尚不能证明骨移植组比无骨移植组更优。
2.2 自体骨移植
自体髂骨移植术被认为是治疗骨缺损的“金标准”。OWHTO 中的截骨间隙可以选用自体三皮质髂嵴松质骨或者颗粒状松质骨。Zorzi 等[4]开展了一项 RCT，应用 OWHTO 治疗 46 例 KOA 患者，自体髂骨移植组 23 例，无骨移植组 23 例，截骨间隙<12.5 mm，用第 1 代非锁定 Puddu 钢板固定。结果显示，自体髂骨移植组平均骨愈合时间为 12.4 周，而无骨移植组为 13.7 周，两组骨愈合时间差异无统计学意义；每组各有 2 例外侧合页断裂，自体髂骨移植组有 1 例出现矫形角度丢失，无骨移植组出现 2 例。Passarelli 等[24]报道 OWHTO 治疗 40 例 KOA 患者，自体髂骨移植组 21 例、无骨移植组 19 例，用第 1 代非锁定 Puddu 钢板固定，截骨间隙≤12.5 mm。术后截骨矫形角度满意，自体髂骨移植组的膝关节协会评分（KSS）为（64.4±21.8）分，无骨移植组为（61.6±17.3）分，两组在功能评分方面差异无统计学意义。这两项研究提示在截骨间隙应用自体髂骨移植的临床疗效并不优于无骨移植。
Aryee 等[25]建议对肥胖、吸烟、OWHTO 矫形内翻角度>10° 的高危患者，在截骨间隙应用自体髂骨移植治疗骨缺损。对于 OWHTO 术后截骨间隙延迟愈合和不愈合、需要翻修的患者，自体髂骨移植应作为首选[26]。Lash 等[6]通过系统评价分析 OWHTO 的截骨间隙骨移植愈合情况，发现自体髂骨移植、同种异体骨移植和合成骨替代物移植，术后截骨间隙的骨延迟愈合/不愈合率分别为 2.6%、4.6% 和 4.5%，提示截骨间隙应用自体髂骨移植方式，骨延迟愈合/不愈合发生率最低。但自体髂骨移植会增加手术时间，增加供区术后疼痛、大腿外侧感觉麻木、感染、血肿、切口愈合不良和穿裤子不适感等风险。
2.3 同种异体骨移植
截骨间隙使用的同种异体骨一般来自活体供体（髋关节置换术废弃的股骨头），或者来自非活体供体的骨骼，获取后再由骨库进行处理，采用 γ 射线照射进行灭菌消毒。根据同种异体冻干骨的形状，可分为颗粒、骨条、楔形和不规则骨块。它在形态和结构方面与自体骨最为接近，并能长期储存和便于运输。同种异体骨为骨缺损提供骨传导支架，保留部分骨诱导蛋白，但缺乏成骨能力；此外，其来源有一定局限性，仍存在一定免疫原性和传播疾病风险[27]。
OWHTO 的截骨间隙可移植结构性同种异体骨，即移植含有皮质骨和松质骨的楔形骨块。Ganji 等[5]采用 OWHTO 治疗 37 例患者，平均年龄 44 岁（16～66 岁），术中将同种异体胫骨干骺端修剪成楔形，移植到截骨间隙，再用非锁定 T 型钢板固定，术后随访 6 个月，矫形角度满意（FTA 从内翻畸形 5°～20° 矫形达到外翻 0°～6°）；术后 2 个月有 36 例患者出现疼痛，术后 6 个月仍有 11 例患者疼痛，疼痛严重程度与年龄成负相关；术后 6 个月 35 例（94.6%）截骨间隙骨痂愈合良好，无延迟愈合和不愈合；所有患者患侧可以站立，肢体功能良好。但 Kuremsky 等[28]回顾分析得出不一致结论。该研究纳入 OWHTO 治疗的 65 例（70 膝）KOA 患者，平均年龄 44.7 岁，分为同种异体骨（皮质骨和松质骨）移植组（51 例）和自体骨（三皮质髂骨）移植组（19 例），用非锁定 Puddu 钢板固定。术后失败定义为：移植骨块结构发生变形、骨不连和末次随访时矫形角度丢失>4°。术后平均随访 14.7 个月，发现同种异体骨移植组失败率为 29.4%（15/51），外侧合页断裂 15 例；自体骨移植组失败率为 5.3%（1/19），外侧合页断裂 2 例。
Cho 等[29]回顾分析 OWHTO 治疗 52 例 KOA 患者，分为同种异体松质骨碎片移植组（23 例）和自体三皮质髂骨移植组（29 例），用非锁定 Puddu 钢板固定。术后平均随访 28 个月，两组骨愈合时间和功能评分差异无统计学意义，但自体三皮质髂骨移植组术后疼痛评分较同种异体松质骨碎片移植组高。Villatte 等[30]回顾性分析 OWHTO 治疗的 64 例（69 膝）KOA 患者，截骨间隙移植 OsteopureTM同种异体骨（楔形骨块高 10～15 mm，6°～10°），来自同种异体初次全髋关节置换术后的股骨头，并用短节段锁定钢板（Integra Surfix®）固定。术后平均随访 7.5 年，所有患者截骨间隙均骨愈合，未发现感染、过敏、局部或全身毒性反应等并发症。
与自体髂骨移植比较，OWHTO 截骨间隙应用同种异体骨移植优点是缩短了手术时间，避免了供区取髂骨的手术危险，如失血、感染和术后疼痛等。Ren 等[9]的系统评价研究纳入 1 项 RCT、4 项观察性研究，分析 OWHTO 的截骨间隙移植自体髂骨和同种异体骨的疗效差异，术后随访两者功能评分、外侧合页断裂率无差异，但自体髂骨移植组的手术时间较同种异体骨移植组长。对于 OWHTO 的截骨间隙，移植同种异体松质骨（来自股骨头楔形骨块和碎片）比结构性同种异体骨（来自胫骨干骺端）的疗效更好[28-29]。Cho 等[29]使用非锁定钢板固定，而 Villatte 等[30]使用锁定钢板固定，二者都是短节段钢板，但由于锁定钢板具有角稳定性，可避免截骨角度丢失，术后疗效更好。因此，OWHTO 截骨间隙应用同种异体骨移植时，选择锁定钢板比非锁定钢板固定效果更好。
2.4 骨替代材料移植
骨替代材料也称为合成骨材料，常用于骨缺损治疗。常见的骨替代材料有脱矿质骨基质、羟基磷灰石（hydroxyapatite，HA）、磷酸三钙（tricalcium phosphates，TCP）、磷酸钙水泥、BMP（如 BMP-2 和 BMP-7）、富血小板血浆（platelets-rich plasma，PRP）、硫酸钙、陶瓷、双相钙磷生物陶瓷（biphasic calcium phosphates，BCP）、可注射水泥、生物活性玻璃等[27, 31-32]。不同的骨替代材料其结构不同；即使同样是固体结构，也具有不同的孔隙。因材料不同，其降解和吸收率也不同，促进骨愈合的作用和时间也不同。根据骨替代材料形状进行分类，有楔形、长条、块状、颗粒状、可注射试剂盒、片剂和液体等形式。
HA 的化学组成与人体骨基本一致，具有良好的生物相容性，但其降解速度远不如 β-TCP。HA 曾被认为是生物非降解材料，Koshino 等[33]报道 OWHTO 截骨间隙移植楔形 HA，术后随访 36 个月，影像学发现截骨间隙有 HA 存留，提示 HA 吸收不完全，阻止了新生骨的缓慢长入。王晗煦等[34]采用 OWHTO 治疗 31 例 KOA 患者，截骨间隙移植 HA。他们认为术后早期 HA 可起到结构性支撑作用，加强内固定稳定性，虽然 HA 被自体机化吸收过程缓慢，但患者均获满意疗效。Uemura 等[35]回顾分析了 OWHTO 治疗的 7 例 KOA 患者，截骨间隙移植单向多孔 HA，用锁定 Puddu 钢板固定，术后 12 个月 X 线片和 CT 评估骨愈合情况，提示骨替代物的影像逐渐变淡，骨痂逐渐硬化。
β-TCP 属于生物降解和吸收型活性材料，在体内降解速度较快，与新骨生长速度不匹配[36]。Gaasbeek 等[37]报道 OWHTO 治疗 16 例（17 膝）KOA 患者，截骨间隙移植 β-TCP，术后随访 6～25 个月，取出内固定物时对截骨间隙进行组织活检，可见 β-TCP 已吸收、新生骨长入和骨重塑。该研究最早 1 例是术后 6 个月行组织活检，发现在 β-TCP 孔隙中有小的单核细胞（抗酒石酸酸性磷酸酶染色阴性），间接提示这些单核细胞是成骨细胞；并且未发现巨噬细胞或多核巨细胞，提示 β-TCP 具有良好的生物相容性。
Hernigou 等[38]采用 OWHTO 治疗 41 例（53 膝）KOA 患者，平均年龄 60 岁（43～67 岁），截骨间隙移植多孔 β-TCP 楔形骨块（CeraverTM），用非锁定支撑钢板固定。术前 X 线片示髋-膝-踝角度（hip-knee-ankle angle，HKA）平均 162°，术后 10 年平均 184°；经影像学检查提示截骨间隙 β-TCP 完全吸收，并达到骨性愈合。术后随访 40 膝效果较好（HKA 为 183°～186°），走路时无疼痛；余 13 膝走路时仍有疼痛感，轻度疼痛 2 膝，中度疼痛 5 膝，严重疼痛 6 膝（二期行全膝关节置换术）。患者矫形角度丢失 5 膝，其中 2 膝为选择尺寸不恰当的楔形 β-TCP，1 膝发现外侧合页断裂，2 膝发现楔形 β-TCP 断裂。该研究提示 OWHTO 截骨间隙移植 β-TCP，选择非锁定钢板固定，术后可能出现矫形角度丢失。
Ferner 等[39]开展了一项前瞻性临床试验，用 OWHTO 治疗 49 例 KOA 患者，分为 β-TCP（Actifuse Granules®）移植组（19 例）和无骨移植组（30 例），β-TCP 移植组平均矫形角度 9.6°（6°～18°），无骨移植组平均矫形角度 8.6°（4°～15°）；术后平均随访 24 个月，β-TCP 移植组出现 5 例骨不连，无骨移植组出现 1 例。该研究提示 β-TCP 移植较无骨移植无明显优势，不能提高截骨间隙的骨愈合率。
BCP 是将 HA 和 β-TCP 按不同比例构成的复合材料，兼顾两种材料的孔隙率，通过控制不同比例的 HA/β-TCP 来控制材料的降解速度，在机械性能和材料吸收之间寻找一个合适的平衡点，在骨缺损、骨不连和关节置换手术中有广阔的应用前景[31-32]。张兴栋院士团队[40-41]对骨诱导性 BCP 陶瓷支架做了系列研究，发现多孔陶瓷修复骨缺损还可以诱导血管生成，在体内肌肉和脂肪两处的非骨组织中，可诱导形成组织工程骨移植物。Saito 等[42]报道采用 OWHTO 治疗 77 例（99 膝）患者，截骨间隙平均 12 mm，截骨间隙移植复合材料的楔形 BCP 骨块，一种是65%HA（Apaceram®），一种是60%β-TCP（Osferion®），用 Tomofix 锁定钢板固定，术后平均 24.4 个月拆除钢板。术后 64 例（78 膝）患者（年龄 49～82 岁，平均 68 岁）获随访，平均随访 6.5 年，发现截骨间隙骨延迟愈合 1 膝，外侧合页断裂 1 膝，外侧平台骨折 1 膝。平均 KSS 评分从术前 49.6 分提高到 88.1 分；依据 KSS 评级标准，获优 64 膝，良 11 膝，中 1 膝，差 2 膝；年龄>70 岁和<70 岁患者间疗效无差别。该研究提示 OWHTO 截骨间隙移植 BCP 有较好疗效，>70 岁患者也能取得较好疗效。Ozalay 等[43]在 15 例 OWHTO 患者中应用 BCP 颗粒（Medronic）充填截骨间隙，术后平均随访 27.2 个月，截骨间隙均愈合，无并发症发生；但术后 2 年影像学检查仍发现 BCP 未完全吸收。
2.5 增强骨愈合的因子移植
增强骨愈合的因子（PRP、BMP-2 和 BMP-7）是否对截骨间隙的骨愈合有促进作用？Aryee 等[25]报道采用 OWHTO 治疗 60 例 KOA 患者，平均分为 3 组：A 组为无骨移植组，B 组为楔形 HA/TCP 骨替代物移植组，C 组为楔形 HA/TCP 骨替代物联合 PRP 组；术后用短节段 Puddu 锁定钢板固定。术后 12 个月截骨矫形角度 FTA 从内翻（5.3±0.8）° 到外翻（1.9±0.4）°；术后 6～8 周发现在外侧和后侧有骨痂生长。术后 12 个月随访，X 线片发现 B、C 组截骨间隙仍可见楔形 HA/TCP 轮廓，与 A 组比较临床功能结果无差异。术后 12 个月拆除钢板时，在截骨间隙行 5 mm 组织活检，发现 B、C 组均可见新生骨细胞长入及 HA/TCP 残留物。因此，对于截骨矫形<10° 的患者，截骨间隙使用骨替代物移植治疗，疗效与无骨移植组相似；截骨矫形≥10° 的患者，截骨间隙应用骨替代材料移植同时联合 PRP，疗效能否等同自体髂骨移植，需要进一步研究。
3 OWHTO 的内固定类型
OWHTO 可用门型钉、解剖 T 型钢板、短节段锁定钢板、长节段锁定钢板固定，为截骨间隙提供稳定的力学支撑，促进骨愈合。胫骨上端内解剖 T 型钢板分为非锁定和锁定，常用于胫骨近端骨折内固定术。Pornrattanamaneewong 等[44]采用 OWHTO 治疗 50 例（60 膝）KOA 患者，分为自体三皮质髂骨移植组（非锁定 T 型钢板固定，30 例）和无骨移植组（Tomofix 钢板固定，30 例），术后随访 2 年。结果显示自体三皮质髂骨移植组截骨间隙骨愈合时间为平均 9.5 周，并发症发生率 6.7%（2 例），其中切口感染 1 例，外侧平台骨折 1 例；无骨移植组骨愈合时间为平均 10.3 周，并发症发生率 10%（3 例），其中螺钉进入关节 1 例，钢板局部刺激 2 例。说明 OWHTO 截骨间隙用非锁定钢板固定时，三皮质髂骨移植能促进截骨间隙的骨愈合，而 Tomofix 钢板无需骨移植也能取得满意疗效。
与非锁定钢板比较，锁定钢板具有角稳定的特点，能更好地维持截骨端稳定性，促进截骨间隙愈合，避免矫形角度丢失。因此，在 OWHTO 术中使用锁定钢板逐渐成为主流选择。长节段锁定钢板以 DePuy 公司设计的 Tomofix 锁定钢板[2, 23]为例，呈 T 型外观，近端有 4 枚螺钉，截骨区域为钢板的无孔区。短节段锁定钢板以 Arthrex 公司设计的 Puddu 钢板[24]为例，中间有一凸起嵌入截骨间隙，上下置入 4 孔锁定螺钉。与短节段锁定钢板相比，使用长节段锁定钢板的患者自觉皮下钢板异物感，甚至激惹感明显。因此，近年对于短节段锁定钢板的研究报道日渐增多。Turkmen 等[45]采用 OWHTO 治疗 35 例（41 膝）KOA 患者，截骨间隙 7.5～14.0 mm（平均 11.07 mm），截骨间隙采用无骨移植，用短节段锁定钢板固定，术后 6 周内部分负重，6 周后完全负重。术后平均随访 6 个月，截骨间隙平均骨愈合时间 12.8 周，所有患者无截骨矫形角度丢失和严重并发症发生。Hernigou 等[46]于 2017 年开展随机非劣效性对照试验，采用 OWHTO 治疗 50 例 KOA 患者，分为截骨间隙 β-TCP 骨替代材料移植组（25 例）和自体髂骨移植组（25 例），用短节段锁定钢板（Limmed®）固定，实际每组纳入 17 例。术后 1 年随访发现 β-TCP 骨替代材料移植组截骨间隙骨完全愈合，而自体髂骨移植组有 1 例发生骨延迟愈合；两组患者的生活质量评分相当，但 β-TCP 骨替代材料移植组术后疼痛程度较低。
4 截骨间隙和外侧合页的考虑
截骨间隙的骨愈合情况与撑开间隙的大小和外侧合页是否断裂也密切相关。KOA 患者膝内翻畸形越严重，OWHTO 畸形矫正的角度越大（即截骨撑开的间隙距离越大），外侧合页断裂危险性越高。外侧合页断裂有可能导致截骨间隙外侧的不稳定，进而造成截骨间隙骨的延迟愈合或不愈合。长节段 Tomofix 锁定钢板有加压孔，使外侧合页加压，能提高截骨间隙稳定性[47]。Floerkemeier 等[23]建议 OWHTO 术中如果使用 Tomofix 锁定钢板，截骨间隙超过 15 mm 以上，应联合自体松质骨移植，可减少骨不连并发症的发生。
OWHTO 外侧合页断裂的原因有手术操作不当、撑开间隙过大和钢板不恰当加压。Takeuchi 等[48]将外侧合页断裂分为 3 种类型，对于Ⅱ型和Ⅲ型，由于截骨间隙外侧不稳定，往往出现骨延迟愈合或者不愈合。OWHTO 术中应尽量避免外侧合页断裂，如果出现 TakeuchiⅡ型和Ⅲ型外侧合页断裂，可以在外侧增加螺钉或钢板进行加强固定，保障截骨间隙的稳定性，避免矫形角度丢失。如术后影像学检查发现外侧合页断裂，应避免早期下地功能锻炼[49]。
5 总结
综上述，OWHTO 是治疗以前内侧间室为主 KOA 的重要外科手段之一，通过矫正下肢负重轴线，有效缓解疼痛和保留自身关节。截骨间隙处理方式有无骨移植、自体骨移植、同种异体骨移植、骨替代材料移植和增强骨愈合的因子移植。截骨间隙骨延迟愈合、不愈合是 OWHTO 常见并发症。以 Tomofix 为代表的锁定钢板具有角稳定特点，能更好地维持截骨端稳定性，促进截骨间隙愈合，避免矫形角度丢失。对截骨间隙<10 mm 者，无骨移植也可达到良好骨愈合。
KOA 患者如有长期吸烟、饮酒、肥胖、高龄、骨质疏松、感染、患类风湿及炎症性关节炎、糖尿病等因素，特别是肥胖、外侧合页断裂、截骨间隙较大或矫正角度>10° 者，应考虑行骨移植治疗。在截骨间隙不愈合或延迟愈合的情况下，自体骨移植仍被认为是治疗金标准。截骨间隙应用同种异体骨移植，选择碎片状松质骨或楔形松质骨较好，联合锁定钢板技术能达到较好疗效。截骨间隙应用钙磷类骨替代材料具有骨传导好、生物相容性佳、可吸收的特点，同时应用锁定钢板技术能实现截骨间隙更好的骨愈合。增强骨愈合的因子是否有助于 OWHTO 截骨间隙骨愈合，有待进一步研究。截骨间隙骨愈合情况与撑开间隙大小和外侧合页是否断裂密切相关。截骨间隙不管使用哪种处理方式，OWHTO 均能改善 KOA 的功能和缓解疼痛。OWHTO 截骨间隙处理方式何者更优，需要更多的 RCT 为临床决策提供证据。
作者贡献：刘军廷负责文章撰写；杨莉平、吴家恒负责文献检索；苏伟负责综述构思和设计；赵劲民负责观点形成和指导。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点。
膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是全世界老年人的常见病[1]，以膝内翻畸形、关节软骨磨损和骨赘增生为主要特点，导致疼痛和功能障碍，严重影响生活质量，晚期需要关节置换手术治疗。KOA 的“阶梯治疗”理念包括[2]：非手术治疗，如减重、功能锻炼和药物治疗等；外科治疗，包括关节镜下关节清理术、软骨微骨折术、自体软骨移植术、截骨术、单髁关节置换术和全膝关节置换术。开放楔形胫骨高位截骨术（opening wedge high tibial osteotomy，OWHTO）是治疗 KOA 的重要外科手段之一，特别适合以轻度膝内翻畸形、前内侧间室为主的 KOA[2]。常见的 OWHTO 截骨间隙处理方式有无骨移植、自体骨移植、同种异体骨移植、骨替代材料和增强骨愈合的因子移植[3-6]，其必要性和有效性尚存争议[7-9]。现就 OWHTO 截骨间隙的处理原则和临床观点作一综述。
1 OWHTO 原理和概况
OWHTO 是通过截骨矫正下肢负重轴线，或者稍微过度矫正达到轻度膝外翻，从而改变膝关节内外侧间室的压力载荷，把内侧间室的载荷转移到正常的外侧间室，有效降低内侧间室的压强，阻止软骨磨损，缓解疼痛[10]。OWHTO 调整了下肢负重轴线，不短缩肢体，让已磨损的软骨和半月板有可能进行自我修复，保留了膝关节的本体感觉，恢复患者的运动功能，最大限度推迟或无需行关节置换。OWHTO 最佳适应证[2, 10-11]：40～60 岁患者，有中等和较高活动需求，体质量指数<30 kg/m2，早期轻度膝内翻的 KOA，临床表现为膝关节局限性压痛，胫骨近端内翻畸形；患者膝关节活动度应基本正常，膝关节屈曲畸形<10°；影像学检查股骨和胫骨夹角（femur tibial angle，FTA）<15°，或者胫骨近端内侧角<85°，或者胫骨近端内翻畸形>5°；同时膝关节外侧和髌股关节间室基本正常，外侧的关节软骨和半月板也相对正常。
根据下肢全长正位 X 线片和膝关节正侧位 X 线片，采用 Miniaci 法进行术前设计，规划截骨矫形角度和撑开距离，使下肢负重轴线通过膝关节线外侧 62% 的位置，即胫骨髁间嵴外侧斜坡处，该点称之为 Fujisawa 点。在膝关节内侧纵向切开 5 cm，松解膝关节内侧副韧带的浅层，C 臂 X 线机透视定位克氏针导向的截骨位置和方向；外侧合页位于上胫腓关节水平，保留膝关节外侧 1 cm 的骨性合页；采用双平面截骨，使用配套截骨矫形工具缓慢撑开，避免外侧合页断裂。截骨间隙处理方式有无骨移植、自体骨移植、同种异体骨移植、骨替代材料和增强骨愈合的因子移植。术中在 C 臂 X 线机透视下，调整下肢机械轴位于 Fujisawa 点；再安放合适的内固定物为截骨间隙进行力学支撑，切口引流缝合，完成手术。如负重轴线过度外移，会引起外侧间室负荷增大，出现行走时双膝碰撞的可能性。3D 打印截骨导板[12]和计算机导航[13]辅助术中截骨，能提高截骨的精准度。
OWHTO 术后第 1 天开始肌肉等长收缩锻炼。术后拔除切口引流管后，进行膝关节主动和被动屈伸活动练习，下地部分负重锻炼。对于单膝患者，术后扶双拐下地行走，负重约 20 kg。6 周后患侧可逐渐增加至完全负重。文献报道 OWHTO 常见的并发症有截骨矫形角度丢失、截骨间隙骨延迟愈合或不愈合、外侧合页断裂、低位髌骨、神经血管损伤、切口愈合不良、皮下血肿、感染和深静脉血栓形成等[14-15]。因此，OWHTO 手术成功的关键在于选择合适的患者、精确的术前设计、选择恰当的内固定物和良好的手术技术[2, 16]。
2 OWHTO 截骨间隙处理原则
截骨间隙骨延迟愈合、不愈合是 OWHTO 常见并发症[15]。如何诊断和评价截骨间隙的骨愈合？Brosset 等[17]在膝关节正位X线片上，将撑开后的截骨边界所形成的三角形截骨区域，自外向内等分为 5 个部分，每个部分约占整个面积的 20%，然后根据骨痂形成情况评判新生骨的愈合率。Shim 等[18]将骨延迟愈合定义为 OWHTO 术后 3 个月以上，截骨楔形区域无骨痂，X 线片提示存在透亮区；骨不连定义为 OWHTO 术后 6 个月，X 线片提示无骨愈合征像。CT 平扫和三维重建可以更好地评估外侧合页断裂、骨移植物情况和骨痂愈合情况[19-20]。单光子发射计算机断层成像术/CT 可以评估术后膝关节负荷改变情况，了解截骨间隙骨愈合情况[21]。OWHTO 术后截骨间隙出现骨延迟愈合和不愈合，将导致矫形角度丢失。因此，矫形角度的丢失提示容易出现早期并发症和骨不连。Zorzi 等[4]将术后 6 个月的 FTA 与术后即刻 FTA 比较，如果减少超过 4°，考虑为矫形角度丢失。因此，处理 OWHTO 截骨间隙具有重要意义。常见的 OWHTO 截骨间隙处理方式如下。
2.1 无骨移植
OWHTO 是在胫骨上方的干骺端，分别在冠状面和矢状面进行截骨，保留外侧合页的完整性，同时应用 Tomofix 锁定钢板固定。考虑截骨间隙具有良好骨接触面，可以进行无骨移植处理。徐亚风等[22]报道 OWHTO 治疗 43 例 KOA 患者，平均截骨间隙 10.20 mm，根据截骨间隙移植情况分为骨替代物移植组和无骨移植组。术后随访 6 个月，骨替代物移植组的骨愈合时间为（16.42±1.53）周，无骨移植组为（17.80±1.72）周，两组差异无统计意义；所有患者无截骨角度丢失。该研究结果提示截骨间隙无骨移植的处理方式可以获得满意预后。Floerkemeier 等[23]回顾性分析 OWHTO 治疗的 533 例 KOA 患者，平均截骨间隙 9.8 mm，用 Tomofix 锁定钢板固定，截骨间隙采用无骨移植处理 461 例，自体髂骨移植 48 例，骨替代物移植 19 例，自体骨联合骨替代物移植 5 例；术后出现骨不连 8 例（1.5%），该研究也提示无骨移植处理方式可获得较好疗效。Han 等[8]基于放射学评价指标进行系统评价，纳入 25 项研究，包括 20 个病例研究、1 项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和 4 项比较研究，纳入 OWHTO 治疗的 1 841 例患者，根据截骨间隙充填类型，分为无骨移植组、自体骨移植组、同种异体骨移植组和合成骨移植组，术后结果显示在骨延迟愈合、骨不连和矫正角度丢失率方面，各组的趋势相似，尚不能证明骨移植组比无骨移植组更优。
2.2 自体骨移植
自体髂骨移植术被认为是治疗骨缺损的“金标准”。OWHTO 中的截骨间隙可以选用自体三皮质髂嵴松质骨或者颗粒状松质骨。Zorzi 等[4]开展了一项 RCT，应用 OWHTO 治疗 46 例 KOA 患者，自体髂骨移植组 23 例，无骨移植组 23 例，截骨间隙<12.5 mm，用第 1 代非锁定 Puddu 钢板固定。结果显示，自体髂骨移植组平均骨愈合时间为 12.4 周，而无骨移植组为 13.7 周，两组骨愈合时间差异无统计学意义；每组各有 2 例外侧合页断裂，自体髂骨移植组有 1 例出现矫形角度丢失，无骨移植组出现 2 例。Passarelli 等[24]报道 OWHTO 治疗 40 例 KOA 患者，自体髂骨移植组 21 例、无骨移植组 19 例，用第 1 代非锁定 Puddu 钢板固定，截骨间隙≤12.5 mm。术后截骨矫形角度满意，自体髂骨移植组的膝关节协会评分（KSS）为（64.4±21.8）分，无骨移植组为（61.6±17.3）分，两组在功能评分方面差异无统计学意义。这两项研究提示在截骨间隙应用自体髂骨移植的临床疗效并不优于无骨移植。
Aryee 等[25]建议对肥胖、吸烟、OWHTO 矫形内翻角度>10° 的高危患者，在截骨间隙应用自体髂骨移植治疗骨缺损。对于 OWHTO 术后截骨间隙延迟愈合和不愈合、需要翻修的患者，自体髂骨移植应作为首选[26]。Lash 等[6]通过系统评价分析 OWHTO 的截骨间隙骨移植愈合情况，发现自体髂骨移植、同种异体骨移植和合成骨替代物移植，术后截骨间隙的骨延迟愈合/不愈合率分别为 2.6%、4.6% 和 4.5%，提示截骨间隙应用自体髂骨移植方式，骨延迟愈合/不愈合发生率最低。但自体髂骨移植会增加手术时间，增加供区术后疼痛、大腿外侧感觉麻木、感染、血肿、切口愈合不良和穿裤子不适感等风险。
2.3 同种异体骨移植
截骨间隙使用的同种异体骨一般来自活体供体（髋关节置换术废弃的股骨头），或者来自非活体供体的骨骼，获取后再由骨库进行处理，采用 γ 射线照射进行灭菌消毒。根据同种异体冻干骨的形状，可分为颗粒、骨条、楔形和不规则骨块。它在形态和结构方面与自体骨最为接近，并能长期储存和便于运输。同种异体骨为骨缺损提供骨传导支架，保留部分骨诱导蛋白，但缺乏成骨能力；此外，其来源有一定局限性，仍存在一定免疫原性和传播疾病风险[27]。
OWHTO 的截骨间隙可移植结构性同种异体骨，即移植含有皮质骨和松质骨的楔形骨块。Ganji 等[5]采用 OWHTO 治疗 37 例患者，平均年龄 44 岁（16～66 岁），术中将同种异体胫骨干骺端修剪成楔形，移植到截骨间隙，再用非锁定 T 型钢板固定，术后随访 6 个月，矫形角度满意（FTA 从内翻畸形 5°～20° 矫形达到外翻 0°～6°）；术后 2 个月有 36 例患者出现疼痛，术后 6 个月仍有 11 例患者疼痛，疼痛严重程度与年龄成负相关；术后 6 个月 35 例（94.6%）截骨间隙骨痂愈合良好，无延迟愈合和不愈合；所有患者患侧可以站立，肢体功能良好。但 Kuremsky 等[28]回顾分析得出不一致结论。该研究纳入 OWHTO 治疗的 65 例（70 膝）KOA 患者，平均年龄 44.7 岁，分为同种异体骨（皮质骨和松质骨）移植组（51 例）和自体骨（三皮质髂骨）移植组（19 例），用非锁定 Puddu 钢板固定。术后失败定义为：移植骨块结构发生变形、骨不连和末次随访时矫形角度丢失>4°。术后平均随访 14.7 个月，发现同种异体骨移植组失败率为 29.4%（15/51），外侧合页断裂 15 例；自体骨移植组失败率为 5.3%（1/19），外侧合页断裂 2 例。
Cho 等[29]回顾分析 OWHTO 治疗 52 例 KOA 患者，分为同种异体松质骨碎片移植组（23 例）和自体三皮质髂骨移植组（29 例），用非锁定 Puddu 钢板固定。术后平均随访 28 个月，两组骨愈合时间和功能评分差异无统计学意义，但自体三皮质髂骨移植组术后疼痛评分较同种异体松质骨碎片移植组高。Villatte 等[30]回顾性分析 OWHTO 治疗的 64 例（69 膝）KOA 患者，截骨间隙移植 OsteopureTM同种异体骨（楔形骨块高 10～15 mm，6°～10°），来自同种异体初次全髋关节置换术后的股骨头，并用短节段锁定钢板（Integra Surfix®）固定。术后平均随访 7.5 年，所有患者截骨间隙均骨愈合，未发现感染、过敏、局部或全身毒性反应等并发症。
与自体髂骨移植比较，OWHTO 截骨间隙应用同种异体骨移植优点是缩短了手术时间，避免了供区取髂骨的手术危险，如失血、感染和术后疼痛等。Ren 等[9]的系统评价研究纳入 1 项 RCT、4 项观察性研究，分析 OWHTO 的截骨间隙移植自体髂骨和同种异体骨的疗效差异，术后随访两者功能评分、外侧合页断裂率无差异，但自体髂骨移植组的手术时间较同种异体骨移植组长。对于 OWHTO 的截骨间隙，移植同种异体松质骨（来自股骨头楔形骨块和碎片）比结构性同种异体骨（来自胫骨干骺端）的疗效更好[28-29]。Cho 等[29]使用非锁定钢板固定，而 Villatte 等[30]使用锁定钢板固定，二者都是短节段钢板，但由于锁定钢板具有角稳定性，可避免截骨角度丢失，术后疗效更好。因此，OWHTO 截骨间隙应用同种异体骨移植时，选择锁定钢板比非锁定钢板固定效果更好。
2.4 骨替代材料移植
骨替代材料也称为合成骨材料，常用于骨缺损治疗。常见的骨替代材料有脱矿质骨基质、羟基磷灰石（hydroxyapatite，HA）、磷酸三钙（tricalcium phosphates，TCP）、磷酸钙水泥、BMP（如 BMP-2 和 BMP-7）、富血小板血浆（platelets-rich plasma，PRP）、硫酸钙、陶瓷、双相钙磷生物陶瓷（biphasic calcium phosphates，BCP）、可注射水泥、生物活性玻璃等[27, 31-32]。不同的骨替代材料其结构不同；即使同样是固体结构，也具有不同的孔隙。因材料不同，其降解和吸收率也不同，促进骨愈合的作用和时间也不同。根据骨替代材料形状进行分类，有楔形、长条、块状、颗粒状、可注射试剂盒、片剂和液体等形式。
HA 的化学组成与人体骨基本一致，具有良好的生物相容性，但其降解速度远不如 β-TCP。HA 曾被认为是生物非降解材料，Koshino 等[33]报道 OWHTO 截骨间隙移植楔形 HA，术后随访 36 个月，影像学发现截骨间隙有 HA 存留，提示 HA 吸收不完全，阻止了新生骨的缓慢长入。王晗煦等[34]采用 OWHTO 治疗 31 例 KOA 患者，截骨间隙移植 HA。他们认为术后早期 HA 可起到结构性支撑作用，加强内固定稳定性，虽然 HA 被自体机化吸收过程缓慢，但患者均获满意疗效。Uemura 等[35]回顾分析了 OWHTO 治疗的 7 例 KOA 患者，截骨间隙移植单向多孔 HA，用锁定 Puddu 钢板固定，术后 12 个月 X 线片和 CT 评估骨愈合情况，提示骨替代物的影像逐渐变淡，骨痂逐渐硬化。
β-TCP 属于生物降解和吸收型活性材料，在体内降解速度较快，与新骨生长速度不匹配[36]。Gaasbeek 等[37]报道 OWHTO 治疗 16 例（17 膝）KOA 患者，截骨间隙移植 β-TCP，术后随访 6～25 个月，取出内固定物时对截骨间隙进行组织活检，可见 β-TCP 已吸收、新生骨长入和骨重塑。该研究最早 1 例是术后 6 个月行组织活检，发现在 β-TCP 孔隙中有小的单核细胞（抗酒石酸酸性磷酸酶染色阴性），间接提示这些单核细胞是成骨细胞；并且未发现巨噬细胞或多核巨细胞，提示 β-TCP 具有良好的生物相容性。
Hernigou 等[38]采用 OWHTO 治疗 41 例（53 膝）KOA 患者，平均年龄 60 岁（43～67 岁），截骨间隙移植多孔 β-TCP 楔形骨块（CeraverTM），用非锁定支撑钢板固定。术前 X 线片示髋-膝-踝角度（hip-knee-ankle angle，HKA）平均 162°，术后 10 年平均 184°；经影像学检查提示截骨间隙 β-TCP 完全吸收，并达到骨性愈合。术后随访 40 膝效果较好（HKA 为 183°～186°），走路时无疼痛；余 13 膝走路时仍有疼痛感，轻度疼痛 2 膝，中度疼痛 5 膝，严重疼痛 6 膝（二期行全膝关节置换术）。患者矫形角度丢失 5 膝，其中 2 膝为选择尺寸不恰当的楔形 β-TCP，1 膝发现外侧合页断裂，2 膝发现楔形 β-TCP 断裂。该研究提示 OWHTO 截骨间隙移植 β-TCP，选择非锁定钢板固定，术后可能出现矫形角度丢失。
Ferner 等[39]开展了一项前瞻性临床试验，用 OWHTO 治疗 49 例 KOA 患者，分为 β-TCP（Actifuse Granules®）移植组（19 例）和无骨移植组（30 例），β-TCP 移植组平均矫形角度 9.6°（6°～18°），无骨移植组平均矫形角度 8.6°（4°～15°）；术后平均随访 24 个月，β-TCP 移植组出现 5 例骨不连，无骨移植组出现 1 例。该研究提示 β-TCP 移植较无骨移植无明显优势，不能提高截骨间隙的骨愈合率。
BCP 是将 HA 和 β-TCP 按不同比例构成的复合材料，兼顾两种材料的孔隙率，通过控制不同比例的 HA/β-TCP 来控制材料的降解速度，在机械性能和材料吸收之间寻找一个合适的平衡点，在骨缺损、骨不连和关节置换手术中有广阔的应用前景[31-32]。张兴栋院士团队[40-41]对骨诱导性 BCP 陶瓷支架做了系列研究，发现多孔陶瓷修复骨缺损还可以诱导血管生成，在体内肌肉和脂肪两处的非骨组织中，可诱导形成组织工程骨移植物。Saito 等[42]报道采用 OWHTO 治疗 77 例（99 膝）患者，截骨间隙平均 12 mm，截骨间隙移植复合材料的楔形 BCP 骨块，一种是65%HA（Apaceram®），一种是60%β-TCP（Osferion®），用 Tomofix 锁定钢板固定，术后平均 24.4 个月拆除钢板。术后 64 例（78 膝）患者（年龄 49～82 岁，平均 68 岁）获随访，平均随访 6.5 年，发现截骨间隙骨延迟愈合 1 膝，外侧合页断裂 1 膝，外侧平台骨折 1 膝。平均 KSS 评分从术前 49.6 分提高到 88.1 分；依据 KSS 评级标准，获优 64 膝，良 11 膝，中 1 膝，差 2 膝；年龄>70 岁和<70 岁患者间疗效无差别。该研究提示 OWHTO 截骨间隙移植 BCP 有较好疗效，>70 岁患者也能取得较好疗效。Ozalay 等[43]在 15 例 OWHTO 患者中应用 BCP 颗粒（Medronic）充填截骨间隙，术后平均随访 27.2 个月，截骨间隙均愈合，无并发症发生；但术后 2 年影像学检查仍发现 BCP 未完全吸收。
2.5 增强骨愈合的因子移植
增强骨愈合的因子（PRP、BMP-2 和 BMP-7）是否对截骨间隙的骨愈合有促进作用？Aryee 等[25]报道采用 OWHTO 治疗 60 例 KOA 患者，平均分为 3 组：A 组为无骨移植组，B 组为楔形 HA/TCP 骨替代物移植组，C 组为楔形 HA/TCP 骨替代物联合 PRP 组；术后用短节段 Puddu 锁定钢板固定。术后 12 个月截骨矫形角度 FTA 从内翻（5.3±0.8）° 到外翻（1.9±0.4）°；术后 6～8 周发现在外侧和后侧有骨痂生长。术后 12 个月随访，X 线片发现 B、C 组截骨间隙仍可见楔形 HA/TCP 轮廓，与 A 组比较临床功能结果无差异。术后 12 个月拆除钢板时，在截骨间隙行 5 mm 组织活检，发现 B、C 组均可见新生骨细胞长入及 HA/TCP 残留物。因此，对于截骨矫形<10° 的患者，截骨间隙使用骨替代物移植治疗，疗效与无骨移植组相似；截骨矫形≥10° 的患者，截骨间隙应用骨替代材料移植同时联合 PRP，疗效能否等同自体髂骨移植，需要进一步研究。
3 OWHTO 的内固定类型
OWHTO 可用门型钉、解剖 T 型钢板、短节段锁定钢板、长节段锁定钢板固定，为截骨间隙提供稳定的力学支撑，促进骨愈合。胫骨上端内解剖 T 型钢板分为非锁定和锁定，常用于胫骨近端骨折内固定术。Pornrattanamaneewong 等[44]采用 OWHTO 治疗 50 例（60 膝）KOA 患者，分为自体三皮质髂骨移植组（非锁定 T 型钢板固定，30 例）和无骨移植组（Tomofix 钢板固定，30 例），术后随访 2 年。结果显示自体三皮质髂骨移植组截骨间隙骨愈合时间为平均 9.5 周，并发症发生率 6.7%（2 例），其中切口感染 1 例，外侧平台骨折 1 例；无骨移植组骨愈合时间为平均 10.3 周，并发症发生率 10%（3 例），其中螺钉进入关节 1 例，钢板局部刺激 2 例。说明 OWHTO 截骨间隙用非锁定钢板固定时，三皮质髂骨移植能促进截骨间隙的骨愈合，而 Tomofix 钢板无需骨移植也能取得满意疗效。
与非锁定钢板比较，锁定钢板具有角稳定的特点，能更好地维持截骨端稳定性，促进截骨间隙愈合，避免矫形角度丢失。因此，在 OWHTO 术中使用锁定钢板逐渐成为主流选择。长节段锁定钢板以 DePuy 公司设计的 Tomofix 锁定钢板[2, 23]为例，呈 T 型外观，近端有 4 枚螺钉，截骨区域为钢板的无孔区。短节段锁定钢板以 Arthrex 公司设计的 Puddu 钢板[24]为例，中间有一凸起嵌入截骨间隙，上下置入 4 孔锁定螺钉。与短节段锁定钢板相比，使用长节段锁定钢板的患者自觉皮下钢板异物感，甚至激惹感明显。因此，近年对于短节段锁定钢板的研究报道日渐增多。Turkmen 等[45]采用 OWHTO 治疗 35 例（41 膝）KOA 患者，截骨间隙 7.5～14.0 mm（平均 11.07 mm），截骨间隙采用无骨移植，用短节段锁定钢板固定，术后 6 周内部分负重，6 周后完全负重。术后平均随访 6 个月，截骨间隙平均骨愈合时间 12.8 周，所有患者无截骨矫形角度丢失和严重并发症发生。Hernigou 等[46]于 2017 年开展随机非劣效性对照试验，采用 OWHTO 治疗 50 例 KOA 患者，分为截骨间隙 β-TCP 骨替代材料移植组（25 例）和自体髂骨移植组（25 例），用短节段锁定钢板（Limmed®）固定，实际每组纳入 17 例。术后 1 年随访发现 β-TCP 骨替代材料移植组截骨间隙骨完全愈合，而自体髂骨移植组有 1 例发生骨延迟愈合；两组患者的生活质量评分相当，但 β-TCP 骨替代材料移植组术后疼痛程度较低。
4 截骨间隙和外侧合页的考虑
截骨间隙的骨愈合情况与撑开间隙的大小和外侧合页是否断裂也密切相关。KOA 患者膝内翻畸形越严重，OWHTO 畸形矫正的角度越大（即截骨撑开的间隙距离越大），外侧合页断裂危险性越高。外侧合页断裂有可能导致截骨间隙外侧的不稳定，进而造成截骨间隙骨的延迟愈合或不愈合。长节段 Tomofix 锁定钢板有加压孔，使外侧合页加压，能提高截骨间隙稳定性[47]。Floerkemeier 等[23]建议 OWHTO 术中如果使用 Tomofix 锁定钢板，截骨间隙超过 15 mm 以上，应联合自体松质骨移植，可减少骨不连并发症的发生。
OWHTO 外侧合页断裂的原因有手术操作不当、撑开间隙过大和钢板不恰当加压。Takeuchi 等[48]将外侧合页断裂分为 3 种类型，对于Ⅱ型和Ⅲ型，由于截骨间隙外侧不稳定，往往出现骨延迟愈合或者不愈合。OWHTO 术中应尽量避免外侧合页断裂，如果出现 TakeuchiⅡ型和Ⅲ型外侧合页断裂，可以在外侧增加螺钉或钢板进行加强固定，保障截骨间隙的稳定性，避免矫形角度丢失。如术后影像学检查发现外侧合页断裂，应避免早期下地功能锻炼[49]。
5 总结
综上述，OWHTO 是治疗以前内侧间室为主 KOA 的重要外科手段之一，通过矫正下肢负重轴线，有效缓解疼痛和保留自身关节。截骨间隙处理方式有无骨移植、自体骨移植、同种异体骨移植、骨替代材料移植和增强骨愈合的因子移植。截骨间隙骨延迟愈合、不愈合是 OWHTO 常见并发症。以 Tomofix 为代表的锁定钢板具有角稳定特点，能更好地维持截骨端稳定性，促进截骨间隙愈合，避免矫形角度丢失。对截骨间隙<10 mm 者，无骨移植也可达到良好骨愈合。
KOA 患者如有长期吸烟、饮酒、肥胖、高龄、骨质疏松、感染、患类风湿及炎症性关节炎、糖尿病等因素，特别是肥胖、外侧合页断裂、截骨间隙较大或矫正角度>10° 者，应考虑行骨移植治疗。在截骨间隙不愈合或延迟愈合的情况下，自体骨移植仍被认为是治疗金标准。截骨间隙应用同种异体骨移植，选择碎片状松质骨或楔形松质骨较好，联合锁定钢板技术能达到较好疗效。截骨间隙应用钙磷类骨替代材料具有骨传导好、生物相容性佳、可吸收的特点，同时应用锁定钢板技术能实现截骨间隙更好的骨愈合。增强骨愈合的因子是否有助于 OWHTO 截骨间隙骨愈合，有待进一步研究。截骨间隙骨愈合情况与撑开间隙大小和外侧合页是否断裂密切相关。截骨间隙不管使用哪种处理方式，OWHTO 均能改善 KOA 的功能和缓解疼痛。OWHTO 截骨间隙处理方式何者更优，需要更多的 RCT 为临床决策提供证据。
作者贡献：刘军廷负责文章撰写；杨莉平、吴家恒负责文献检索；苏伟负责综述构思和设计；赵劲民负责观点形成和指导。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点。