引用本文： 梁达强, 丘志河, 柳海峰, 陆伟. 肩关节前向脱位及合并损伤的手术治疗进展. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(6): 768-773. doi: 10.7507/1002-1892.201901021 复制
肩关节前向脱位是临床常见的创伤性损伤，以肱骨头复发性前下脱位为主要临床表现。肩关节反复脱位不仅影响患者生活质量，而且脱位过程中肱骨头与前下方关节盂撞击可导致前下关节囊韧带复合体损伤（Bankart 损伤），甚至关节盂骨缺损（骨性 Bankart 损伤）。同时，反复脱位过程中，部分患者肱骨头后外侧与肩胛盂撞击会产生对应的骨性损伤（Hill-Sachs 损伤），进一步增大了肩关节再脱位的风险。此外，肩关节脱位还可能合并肩袖损伤，如漏诊或处理不当，容易存在肩关节持续疼痛等症状，因此临床应给予高度重视。
初次肩关节前向脱位可选择非手术或手术治疗，患者年龄和活动水平是决定治疗方式的关键因素。研究表明，初次脱位年轻患者选择非手术治疗后，肩关节再脱位风险高于手术治疗[1]。随着关节镜器械及手术技术的发展，关节镜手术已成为治疗绝大多数原发性和复发性肩关节前向脱位及合并损伤的金标准。有研究显示，关节镜手术治疗初次肩关节前向脱位效果与开放手术相似，而且并发症发生率更低[2-3]。本文就肩关节前向脱位及合并损伤的手术治疗进展作一综述，以供临床参考。
1 Bankart 损伤的治疗
1.1 单纯 Bankart 修复
1.1.1 开放手术与关节镜手术比较
Bankart 损伤是指盂肱关节前下脱位时，前下关节囊韧带复合体自肩胛盂边缘撕脱引起的损伤，致伤暴力较大时可导致前下盂唇附着点关节盂骨质撕脱，引起肩部疼痛不适、活动弹响及肩关节前向不稳等症状。随着关节镜器械及手术技术的发展，全关节镜下治疗 Bankart 损伤已经成为主流选择。一项纳入了 16 个临床研究共 827 例 Bankart 损伤或骨性 Bankart 损伤患者的 Meta 分析显示，关节镜手术安全性不仅与开放手术一致，而且术后患者肩关节活动度恢复更好，但脱位复发率及再手术率更高[4]。
1.1.2 单排及双排锚钉固定比较
传统 Bankart 损伤修复方法是在关节盂骨面植入带线锚钉，将缝线穿过撕裂盂唇后打结固定于关节盂。目前主流方法有单排和双排锚钉固定两种方式。Judson 等[5]对 24 具新鲜冰冻肩关节标本进行解剖学和生物力学研究，发现与单排锚钉固定相比，双排锚钉固定能更好地恢复盂唇原足迹覆盖；但两种锚钉固定后生物力学强度无明显差异。同时，采用简单缝合或水平褥式缝合在盂唇覆盖面积及生物力学强度方面亦无明显差异。尽管双排锚钉固定初始强度与单排锚钉无统计学差异，但由于能提高盂唇足迹覆盖面积，可能提高骨愈合质量。研究者针对骨性 Bankart 损伤进行了相关尸体研究[6]，他们制作了肩胛盂骨缺损模型，分别采用单、双排锚钉固定骨块，生物力学测试结果显示双排锚钉固定能提供更好的骨块复位及骨块稳定性。
1.1.3 传统手术方法的改良
既往认为，Bankart 修复中最下方锚钉的放置是手术难点，也是影响疗效的关键因素。肩关节镜手术采用的标准前入路不便于最下方锚钉的放置和缝线的穿梭。为此，有学者提出了位于肩峰后外侧角外侧 4 cm 处的后外侧入路，他们认为该入路有利于下盂唇锚钉钻孔、放置以及解剖修复前下关节囊韧带复合体的操作[7]。另外有学者提出[8]，术中使用弯曲的导向器经肩胛下肌入路可以使 5 点钟位置锚钉的放置更简便；与标准前入路相比，通过肩胛下肌入路植入最下方锚钉可以减少钻孔时穿透对侧皮质的风险，而且两种手术入路固定后生物力学无明显差异。以上研究提示可以通过改良手术入路，降低手术失败风险。
Maiotti 等[9]报道了一种称为“ASA”的 Bankart 修复技术，该技术由两种术式构成，包括前下关节囊韧带复合体锚钉固定以及将部分肩胛下肌腱缝合于前下盂唇进行增强。临床应用该技术治疗 89 例患者，术后平均随访 31.5 个月，仅 3 例发生关节再脱位。Maiotti 等认为对于肩胛盂骨缺损面积<25% 以及 Hill-Sachs 损伤患者，该技术有利于恢复关节稳定性。随后，他们报道了一项多中心临床研究，结果显示“ASA”技术可恢复肩关节稳定性，但会影响肩关节外旋功能[10]。
1.1.4 Bankart 修复疗效
有学者对关节镜下 Bankart 修复术治疗的 186 例患者（年龄 15～58 岁，平均 26 岁）进行了 10 年以上随访，术后 30% 患者复发关节不稳，18% 患者由于关节不稳再次手术；20 岁以下患者失败率为 54%，20 岁以上为 24%。因此，他们认为单纯 Bankart 修复术远期疗效欠佳，尤其是 20 岁以下患者，对于此类患者应考虑使用骨性手术恢复肩关节稳定性[11]。另一项临床研究共纳入 172 例患者，其中 21.5% Bankart 损伤患者合并关节囊缺损。患者均同期进行关节囊及 Bankart 修复，经 2 年以上随访发现，合并关节囊损伤患者术后肩关节不稳复发率较高。尽管关节囊缺损在老年患者中更常见，但年轻高水平运动员术后复发关节不稳可能性更大，因此对于年轻、运动要求较高、骨缺损面积>25% 的肩关节前向脱位患者，宜选择骨性重建[12]。
1.2 喙突截骨转位术骨性重建
1.2.1 Bristow 术和 Latarjet 术的关系
对于初次行骨性重建手术的患者，喙突截骨转位术为首选术式，包括 Bristow 术和 Latarjet 术两种经典术式。Bristow 术仅截下喙突尖端部分以及与其相连的联合腱，将喙突尖骨块转移至关节盂前下方缺损处后，通过 1 枚螺钉固定于肩胛盂，肩关节外展、外旋时的稳定性主要通过联合腱的悬吊作用维持。Latarjet 术与之类似，但是术中截取的喙突骨块更大，用以加深重建后的关节盂深度及面积，并且需要 2 枚螺钉进行固定。开放喙突截骨转位术可获得满意疗效已被临床验证，Boileau 等[13]和 Laffose 等[14]详细地描述了关节镜下 Bristow 术和 Latarjet 术操作，关节镜下手术因具有定位精确、创伤较小、恢复较快等优势[15]，经报道后获得广泛应用。
1.2.2 Latarjet 术优点
有学者进行了一项回顾性队列研究，共纳入 360 例（364 侧）患者，其中 93 侧肩关节接受开放 Latarjet 术，其余接受关节镜下 Bankart 修复，经 6 年以上随访，结果显示 Latarjet 术组 3% 患者术后出现明显肩关节不稳，Bankart 修复组达 28.4%，提示 Latarjet 术在治疗复发性肩关节不稳方面具有优势[16]。
1.2.3 皮质纽扣钢板（Cortical button）用于 Latarjet 术的疗效
Latarjet 术中通常采用螺钉固定转移骨块，姜春岩等[15]使用螺钉固定治疗复发性肩关节脱位，经 2 年以上随访证实螺钉固定疗效肯定。但是，有文献报道使用螺钉固定骨块具有较高的骨吸收和骨不连发生率[17]。为避免该问题，Boileau 等[18]提出使用 Cortical button 对转移骨块进行弹性固定。他们对 76 例患者实施了关节镜 Latarjet 术，术中使用 Cortical button 固定骨块，平均随访 14 个月的结果显示骨块愈合率达 91%，而且相比于螺钉固定方式，其骨吸收及骨不连发生率更低。近期，Bonnevialle 等[19]的临床研究证实 Latarjet 术中采用 Cortical button 固定可获得良好疗效，并发症发生率低。Xu等[20]报道改良关节镜双袢Latarjet术治疗肩关节脱位可获得较好疗效，该研究共纳入50例患者，随访期间未出现螺钉固定相关并发症，肩关节无退行性变化。此外，固定偏外侧的骨块出现重塑现象，骨块随着时间延长逐渐与关节盂边缘齐平。黄刚等[21]也报道该技术治疗慢性锁定性肩关节前脱位具有良好疗效。
Cortical button 固定属于弹性固定，骨折愈合过程中两个骨块之间可以产生微动，从而促进骨痂塑形。但目前临床研究均为早期疗效，还需要延长随访时间，明确其中长期疗效。同时，需要生物力学试验和动物实验为弹性固定学说提供基础理论支撑。
1.2.4 Latarjet 术两种转位方式比较
Latarjet 术中喙突转位有两种方式，包括直接转位和内旋 90° 转位方法。直接转位，即将截下的喙突下表面作为与缺损关节盂面接触的骨面；内旋 90° 转位，即“一致弧”技术，是将喙突截下后内旋 90°，此时喙突的内侧面作为与缺损关节盂面接触的新骨面，而下表面则被作为新的关节面用以加深盂窝、扩大关节盂面积。有学者对 20 对新鲜冰冻的肩关节尸体标本进行生物力学试验，每对标本随机选择一侧制作直接转位、双螺钉固定模型，另一侧制作“一致弧”、双螺钉固定模型。结果显示，直接转位方法能提供更大的愈合面积及初始固定强度，而“一致弧”转位方法能提供更大的缺损修补面积[22]，分析这与喙突解剖特性有关，喙突的宽度大于厚度，因而其下表面大于侧面。另有学者进行的临床研究结果表明直接转位后骨块、关节盂接触面积大于“一致弧”，结论与前述生物力学试验结果相似。由于“一致弧”技术中骨块与关节盂接触宽度较小，所以对螺钉定位要求比直接转位更严格[23]。两种技术均有优缺点，临床医师需要结合患者情况选择合适的术式。对于肩胛盂缺损面积较大的患者，“一致弧”技术可以提供更大的关节盂重建面积，可能更有应用价值。
1.3 移植物骨性重建
目前，临床上还应用其他骨移植物重建关节盂，其优点为可以减少肩关节解剖结构的改变，提供更大面积的骨性修复。但移植物骨性重建一般不作为初次重建的选择，主要用于 Latarjet 术失败后的翻修。
1.3.1 自体髂骨
目前最常用的是自体髂骨移植，即 Eden-Hybinette 术。该术式需要在髂前上棘处切取部分自体髂骨，修整外形后转位至肩胛骨前下方，并通过 1～2 枚螺钉固定。Bockmann 等[24]报道了 9 例接受自体髂骨移植患者的临床结果，平均随访 34 个月，临床及影像学评估显示髂骨移植物能恢复关节盂的形态，并且可重塑成原关节盂轮廓，同时移植物表面生长出了软骨样结构，这可能有利于减少远期骨关节炎的发生，但需进一步观察。
1.3.2 自体锁骨远端骨软骨移植物
Kwapisz 等[25]认为相比于 Latarjet 术的喙突截骨转位，自体锁骨远端骨软骨移植物有更大优势。他们进行的尸体研究结果显示，锁骨远端骨软骨移植物能修复缺损的关节盂，并且相比于传统的喙突、髂骨移植，该移植物能恢复关节盂的软骨面，可能减少患者术后远期骨关节炎的发生。但是该移植物仅有尸体研究，还需要一系列临床对照研究进一步明确。
1.3.3 胫骨远端同种异体移植物
Frank 等[26]应用胫骨远端同种异体移植物重建关节盂。该研究共纳入了 100 例患者，其中 50 例接受 Latarjet 术，50 例接受胫骨远端同种异体移植物移植，两组患者术后 2 年临床结果相似。
1.3.4 自体肩胛冈骨块移植物
鹿鸣等[27]提出使用自体肩胛冈外 1/3 骨块修复肩胛盂缺损，骨块采用同种异体骨横钉固定，在骨钉头端穿入缝线，捆扎缝合软组织及骨块作为双重固定。临床应用治疗 5 例患者，随访结果显示效果满意。他们认为，该移植物可以避免取喙突骨块及髂骨的并发症，保持肩关节正常结构，有效避免周围神经损伤和对肩关节术后活动度的影响等。
2 Hill-Sachs 损伤的治疗
Hill-Sachs 损伤是指肱骨头后外侧与肩胛盂前缘碰撞产生的压缩性骨折。一般认为，骨性缺损<20% 时无需手术治疗；20%～40% 时应用软组织修复技术可有效防止脱位；>40% 时易发生盂肱关节脱位，建议对肱骨头进行骨性重建[28]。
2.1 Remplissage 术
Remplissage 术是指将冈下肌腱及后方关节囊缝合固定至肱骨头缺损处，将缺损转化为关节外结构，可有效防止肩关节外展、外旋时肱骨头与关节盂发生啮合，从而减少前向不稳的发生。Boileau 等[29]的研究表明，对于缺损在 20%～40% 之间的单纯肱骨头缺损造成的肩关节前向不稳，Remplissage 术是一个适宜的选择，同时该术式导致的轻微外旋受限（约 10°）对患者恢复运动功能也无明显影响。一项最终纳入 48 例啮合型 Hill-Sachs 损伤患者、随访（37.2 ± 9.9）个月的临床研究显示，Remplissage 术结合 Bankart 修复治疗肩关节前向不稳可获得良好效果，同时对患者肩关节活动度无明显影响[30]。
2.2 球囊扩张骨水泥填充术
尽管研究报道 Remplissage 术导致的轻微外旋受限不影响患者肩关节功能恢复[29-30]，但仍有学者认为对肱骨头进行骨水泥填充或者同种异体骨移植填充更符合解剖修复的理念[31]。对于急性 Hill-Sachs 损伤患者，有学者提出使用球囊扩张器对坍塌的肱骨头进行复位，随后使用骨水泥对缺损的骨松质进行填充。2013 年 Stachowicz 等[32]在尸体标本上验证了该术式的可行性，随后 Ratner 等[33]详细描述了关节镜下该术式的具体操作技巧。尽管该术式具有解剖复位的优点，但仅适用于急性 Hill-Sachs 损伤的治疗，同时存在骨水泥泄漏风险。
2.3 骨移植
由于年轻患者血运较好，骨移植成活率高，针对较大缺损（>40%）的急、慢性 Hill-Sachs 损伤年轻患者，可以选择同种异体新鲜或者冰冻的骨软骨移植物（来源于肱骨头或者股骨头）修复。一项纳入 12 个研究（包括 8 个案例报道及 4 个临床研究）的系统综述指出，共有 35 例患者接受了肱骨头骨软骨移植，其中 3 例为新鲜骨，其余均为冰冻骨。平均 57 个月随访结果显示，患者术后肩关节活动度以及美国肩肘外科协会评分（ASES）较术前显著提高，回归工作及生活满意率较术前明显提高[34]。有学者详细介绍了使用胫骨远端以及肱骨头来源的同种异体骨软骨移植物治疗重度 Hill-Sachs 缺损的手术方法，指出该术式适用于 Latarjet 术失败、复发肩关节脱位的患者[35]。尽管同种异体骨软骨移植有着不容忽视的并发症（如骨吸收、骨坏死、骨关节炎改变等），但随着技术的发展，有望降低并发症发生率，对于巨大 Hill-Sachs 缺损患者具有潜在的优势。
2.4 反肩假体置换
对于老年复发性肩关节脱位患者，如骨缺损严重，同时伴发诸多软组织损伤，甚至合并骨关节炎时，反肩假体置换是最佳手术方式。国外一项研究回顾分析了 21 例平均年龄为 70 岁的患者接受反肩假体置换后的临床效果。随访 5 年结果显示，平均 Constant 肩关节评分从术前的 5.7 分提高至术后的 57.2 分，极大地缓解了患者临床症状[36]。Raiss 等[37]描述了 13 例接受反肩假体置换患者的随访结果，纳入研究的患者既往均接受了肩关节稳定手术，在接受关节置换手术时至少存在 1 处肩袖损伤以及肩关节骨关节炎。术后获随访 3.5 年，12 例患者对疗效表示满意或者非常满意。上述研究结果提示，反肩假体置换作为一种终末阶段的治疗方式，适用于伴骨关节炎的复发性肩关节脱位老年患者。
3 双极损伤的治疗
若肩胛盂以及肱骨头骨缺损同时存在，称之为双极损伤。Yamamoto 等[38]提出的肩胛盂轨迹理论极大地影响了临床术式的选择理念。他们认为，肱骨头在外展、外旋过程中与肩胛盂接触的区域为肩胛盂轨迹。若 Hill-Sachs 损伤内缘在肩胛盂轨迹内，由于存在骨性遮挡，肱骨头仍处于稳定状态，此时称为在轨（On-track）；若 Hill-Sachs 损伤或 Bankart 损伤增大，Hill-Sachs 损伤内缘超过肩胛盂轨迹，则容易发生脱位以及交锁，此时状态为脱轨（Off-track）。双极损伤治疗策略：肩胛盂骨缺损<25% 时，在轨患者选用 Bankart 修复，脱轨患者采用 Bankart+Remplissage 术；骨缺损>25%时，采用 Latarjet 术后再次评估肩胛盂轨迹，若仍存在脱轨情况则选择 Remplissage 术加强；骨缺损>40%时，则根据患者年龄以及肩关节功能要求选择肱骨头骨移植、置换或反肩假体置换[39]。
4 肩袖损伤的治疗
肩关节前向脱位过程中，如果致伤暴力较大或者患者自身肩袖质量较差（如老年人肩袖退行性变）时，可发生严重肩袖损伤。Atef 等[40]进行了一项前瞻性研究，他们对 240 例外伤性盂肱关节前下脱位患者进行了完整的病史采集、神经血管评估及 X 线片检查，伤后 1 周内进行超声检查和 MRI 检查。结果发现 67 例患者合并肩袖损伤，说明肩袖损伤是肩关节脱位时不可忽略的重要伴随损伤。同时，有文献报道，继发于盂肱关节脱位的肩袖脱套样撕裂在伤后早期容易漏诊，分析原因为重新复位后的肩袖组织所形成的瘢痕组织会造成超声下的假阴性诊断，因此建议进一步行 MRI 成像，以明确诊断并避免治疗的延迟[41]。
目前针对脱位伴随的肩袖撕裂和盂唇部病变（包括 SLAP 病变）是否同期修复仍存在争议，特别是对于术后易发生僵硬的中年患者[42]。杨睿等[43]对 18 例平均年龄 57.9 岁、同时合并骨性 Bankant 损伤和肩袖损伤的患者，于关节镜下一期修复两种损伤，术后平均随访 22.5 个月，末次随访时健、患侧 ASES 肩关节评分、Constant-Murley 评分、Rowe 评分无明显差异。该结果表明，对于肩关节脱位同时存在骨性 Bankart 损伤和肩袖撕裂时，全关节镜下修复骨性 Bankart 损伤后再修复肩袖损伤疗效肯定。国外 Merlini 等[41]也报道了继发于肩关节脱位的肩袖损伤修复效果，根据肩袖撕裂程度分别选择单、双排锚钉固定，经至少 2 年随访，结果显示患者对结果非常满意（63%）或满意（37%）。对于合并肩袖损伤的肩关节前向脱位患者，同期修复损伤肩袖可以有效恢复肩关节生理功能。
5 总结
对于肩关节前向脱位的患者，除了 Bankart 损伤以外，还会伴发一系列软组织或骨性损伤，包括关节盂前下复合体损伤、肱骨头后外侧骨缺损、肩袖损伤等。及早诊断并治疗各种损伤对于预后至关重要，否则将会影响患者运动功能的恢复、疼痛症状的缓解以及肩关节前向稳定性。临床需综合评估患者伤情及年龄、运动水平等影响因素，选择最适合的手术方式，以达到最佳疗效。
肩关节前向脱位是临床常见的创伤性损伤，以肱骨头复发性前下脱位为主要临床表现。肩关节反复脱位不仅影响患者生活质量，而且脱位过程中肱骨头与前下方关节盂撞击可导致前下关节囊韧带复合体损伤（Bankart 损伤），甚至关节盂骨缺损（骨性 Bankart 损伤）。同时，反复脱位过程中，部分患者肱骨头后外侧与肩胛盂撞击会产生对应的骨性损伤（Hill-Sachs 损伤），进一步增大了肩关节再脱位的风险。此外，肩关节脱位还可能合并肩袖损伤，如漏诊或处理不当，容易存在肩关节持续疼痛等症状，因此临床应给予高度重视。
初次肩关节前向脱位可选择非手术或手术治疗，患者年龄和活动水平是决定治疗方式的关键因素。研究表明，初次脱位年轻患者选择非手术治疗后，肩关节再脱位风险高于手术治疗[1]。随着关节镜器械及手术技术的发展，关节镜手术已成为治疗绝大多数原发性和复发性肩关节前向脱位及合并损伤的金标准。有研究显示，关节镜手术治疗初次肩关节前向脱位效果与开放手术相似，而且并发症发生率更低[2-3]。本文就肩关节前向脱位及合并损伤的手术治疗进展作一综述，以供临床参考。
1 Bankart 损伤的治疗
1.1 单纯 Bankart 修复
1.1.1 开放手术与关节镜手术比较
Bankart 损伤是指盂肱关节前下脱位时，前下关节囊韧带复合体自肩胛盂边缘撕脱引起的损伤，致伤暴力较大时可导致前下盂唇附着点关节盂骨质撕脱，引起肩部疼痛不适、活动弹响及肩关节前向不稳等症状。随着关节镜器械及手术技术的发展，全关节镜下治疗 Bankart 损伤已经成为主流选择。一项纳入了 16 个临床研究共 827 例 Bankart 损伤或骨性 Bankart 损伤患者的 Meta 分析显示，关节镜手术安全性不仅与开放手术一致，而且术后患者肩关节活动度恢复更好，但脱位复发率及再手术率更高[4]。
1.1.2 单排及双排锚钉固定比较
传统 Bankart 损伤修复方法是在关节盂骨面植入带线锚钉，将缝线穿过撕裂盂唇后打结固定于关节盂。目前主流方法有单排和双排锚钉固定两种方式。Judson 等[5]对 24 具新鲜冰冻肩关节标本进行解剖学和生物力学研究，发现与单排锚钉固定相比，双排锚钉固定能更好地恢复盂唇原足迹覆盖；但两种锚钉固定后生物力学强度无明显差异。同时，采用简单缝合或水平褥式缝合在盂唇覆盖面积及生物力学强度方面亦无明显差异。尽管双排锚钉固定初始强度与单排锚钉无统计学差异，但由于能提高盂唇足迹覆盖面积，可能提高骨愈合质量。研究者针对骨性 Bankart 损伤进行了相关尸体研究[6]，他们制作了肩胛盂骨缺损模型，分别采用单、双排锚钉固定骨块，生物力学测试结果显示双排锚钉固定能提供更好的骨块复位及骨块稳定性。
1.1.3 传统手术方法的改良
既往认为，Bankart 修复中最下方锚钉的放置是手术难点，也是影响疗效的关键因素。肩关节镜手术采用的标准前入路不便于最下方锚钉的放置和缝线的穿梭。为此，有学者提出了位于肩峰后外侧角外侧 4 cm 处的后外侧入路，他们认为该入路有利于下盂唇锚钉钻孔、放置以及解剖修复前下关节囊韧带复合体的操作[7]。另外有学者提出[8]，术中使用弯曲的导向器经肩胛下肌入路可以使 5 点钟位置锚钉的放置更简便；与标准前入路相比，通过肩胛下肌入路植入最下方锚钉可以减少钻孔时穿透对侧皮质的风险，而且两种手术入路固定后生物力学无明显差异。以上研究提示可以通过改良手术入路，降低手术失败风险。
Maiotti 等[9]报道了一种称为“ASA”的 Bankart 修复技术，该技术由两种术式构成，包括前下关节囊韧带复合体锚钉固定以及将部分肩胛下肌腱缝合于前下盂唇进行增强。临床应用该技术治疗 89 例患者，术后平均随访 31.5 个月，仅 3 例发生关节再脱位。Maiotti 等认为对于肩胛盂骨缺损面积<25% 以及 Hill-Sachs 损伤患者，该技术有利于恢复关节稳定性。随后，他们报道了一项多中心临床研究，结果显示“ASA”技术可恢复肩关节稳定性，但会影响肩关节外旋功能[10]。
1.1.4 Bankart 修复疗效
有学者对关节镜下 Bankart 修复术治疗的 186 例患者（年龄 15～58 岁，平均 26 岁）进行了 10 年以上随访，术后 30% 患者复发关节不稳，18% 患者由于关节不稳再次手术；20 岁以下患者失败率为 54%，20 岁以上为 24%。因此，他们认为单纯 Bankart 修复术远期疗效欠佳，尤其是 20 岁以下患者，对于此类患者应考虑使用骨性手术恢复肩关节稳定性[11]。另一项临床研究共纳入 172 例患者，其中 21.5% Bankart 损伤患者合并关节囊缺损。患者均同期进行关节囊及 Bankart 修复，经 2 年以上随访发现，合并关节囊损伤患者术后肩关节不稳复发率较高。尽管关节囊缺损在老年患者中更常见，但年轻高水平运动员术后复发关节不稳可能性更大，因此对于年轻、运动要求较高、骨缺损面积>25% 的肩关节前向脱位患者，宜选择骨性重建[12]。
1.2 喙突截骨转位术骨性重建
1.2.1 Bristow 术和 Latarjet 术的关系
对于初次行骨性重建手术的患者，喙突截骨转位术为首选术式，包括 Bristow 术和 Latarjet 术两种经典术式。Bristow 术仅截下喙突尖端部分以及与其相连的联合腱，将喙突尖骨块转移至关节盂前下方缺损处后，通过 1 枚螺钉固定于肩胛盂，肩关节外展、外旋时的稳定性主要通过联合腱的悬吊作用维持。Latarjet 术与之类似，但是术中截取的喙突骨块更大，用以加深重建后的关节盂深度及面积，并且需要 2 枚螺钉进行固定。开放喙突截骨转位术可获得满意疗效已被临床验证，Boileau 等[13]和 Laffose 等[14]详细地描述了关节镜下 Bristow 术和 Latarjet 术操作，关节镜下手术因具有定位精确、创伤较小、恢复较快等优势[15]，经报道后获得广泛应用。
1.2.2 Latarjet 术优点
有学者进行了一项回顾性队列研究，共纳入 360 例（364 侧）患者，其中 93 侧肩关节接受开放 Latarjet 术，其余接受关节镜下 Bankart 修复，经 6 年以上随访，结果显示 Latarjet 术组 3% 患者术后出现明显肩关节不稳，Bankart 修复组达 28.4%，提示 Latarjet 术在治疗复发性肩关节不稳方面具有优势[16]。
1.2.3 皮质纽扣钢板（Cortical button）用于 Latarjet 术的疗效
Latarjet 术中通常采用螺钉固定转移骨块，姜春岩等[15]使用螺钉固定治疗复发性肩关节脱位，经 2 年以上随访证实螺钉固定疗效肯定。但是，有文献报道使用螺钉固定骨块具有较高的骨吸收和骨不连发生率[17]。为避免该问题，Boileau 等[18]提出使用 Cortical button 对转移骨块进行弹性固定。他们对 76 例患者实施了关节镜 Latarjet 术，术中使用 Cortical button 固定骨块，平均随访 14 个月的结果显示骨块愈合率达 91%，而且相比于螺钉固定方式，其骨吸收及骨不连发生率更低。近期，Bonnevialle 等[19]的临床研究证实 Latarjet 术中采用 Cortical button 固定可获得良好疗效，并发症发生率低。Xu等[20]报道改良关节镜双袢Latarjet术治疗肩关节脱位可获得较好疗效，该研究共纳入50例患者，随访期间未出现螺钉固定相关并发症，肩关节无退行性变化。此外，固定偏外侧的骨块出现重塑现象，骨块随着时间延长逐渐与关节盂边缘齐平。黄刚等[21]也报道该技术治疗慢性锁定性肩关节前脱位具有良好疗效。
Cortical button 固定属于弹性固定，骨折愈合过程中两个骨块之间可以产生微动，从而促进骨痂塑形。但目前临床研究均为早期疗效，还需要延长随访时间，明确其中长期疗效。同时，需要生物力学试验和动物实验为弹性固定学说提供基础理论支撑。
1.2.4 Latarjet 术两种转位方式比较
Latarjet 术中喙突转位有两种方式，包括直接转位和内旋 90° 转位方法。直接转位，即将截下的喙突下表面作为与缺损关节盂面接触的骨面；内旋 90° 转位，即“一致弧”技术，是将喙突截下后内旋 90°，此时喙突的内侧面作为与缺损关节盂面接触的新骨面，而下表面则被作为新的关节面用以加深盂窝、扩大关节盂面积。有学者对 20 对新鲜冰冻的肩关节尸体标本进行生物力学试验，每对标本随机选择一侧制作直接转位、双螺钉固定模型，另一侧制作“一致弧”、双螺钉固定模型。结果显示，直接转位方法能提供更大的愈合面积及初始固定强度，而“一致弧”转位方法能提供更大的缺损修补面积[22]，分析这与喙突解剖特性有关，喙突的宽度大于厚度，因而其下表面大于侧面。另有学者进行的临床研究结果表明直接转位后骨块、关节盂接触面积大于“一致弧”，结论与前述生物力学试验结果相似。由于“一致弧”技术中骨块与关节盂接触宽度较小，所以对螺钉定位要求比直接转位更严格[23]。两种技术均有优缺点，临床医师需要结合患者情况选择合适的术式。对于肩胛盂缺损面积较大的患者，“一致弧”技术可以提供更大的关节盂重建面积，可能更有应用价值。
1.3 移植物骨性重建
目前，临床上还应用其他骨移植物重建关节盂，其优点为可以减少肩关节解剖结构的改变，提供更大面积的骨性修复。但移植物骨性重建一般不作为初次重建的选择，主要用于 Latarjet 术失败后的翻修。
1.3.1 自体髂骨
目前最常用的是自体髂骨移植，即 Eden-Hybinette 术。该术式需要在髂前上棘处切取部分自体髂骨，修整外形后转位至肩胛骨前下方，并通过 1～2 枚螺钉固定。Bockmann 等[24]报道了 9 例接受自体髂骨移植患者的临床结果，平均随访 34 个月，临床及影像学评估显示髂骨移植物能恢复关节盂的形态，并且可重塑成原关节盂轮廓，同时移植物表面生长出了软骨样结构，这可能有利于减少远期骨关节炎的发生，但需进一步观察。
1.3.2 自体锁骨远端骨软骨移植物
Kwapisz 等[25]认为相比于 Latarjet 术的喙突截骨转位，自体锁骨远端骨软骨移植物有更大优势。他们进行的尸体研究结果显示，锁骨远端骨软骨移植物能修复缺损的关节盂，并且相比于传统的喙突、髂骨移植，该移植物能恢复关节盂的软骨面，可能减少患者术后远期骨关节炎的发生。但是该移植物仅有尸体研究，还需要一系列临床对照研究进一步明确。
1.3.3 胫骨远端同种异体移植物
Frank 等[26]应用胫骨远端同种异体移植物重建关节盂。该研究共纳入了 100 例患者，其中 50 例接受 Latarjet 术，50 例接受胫骨远端同种异体移植物移植，两组患者术后 2 年临床结果相似。
1.3.4 自体肩胛冈骨块移植物
鹿鸣等[27]提出使用自体肩胛冈外 1/3 骨块修复肩胛盂缺损，骨块采用同种异体骨横钉固定，在骨钉头端穿入缝线，捆扎缝合软组织及骨块作为双重固定。临床应用治疗 5 例患者，随访结果显示效果满意。他们认为，该移植物可以避免取喙突骨块及髂骨的并发症，保持肩关节正常结构，有效避免周围神经损伤和对肩关节术后活动度的影响等。
2 Hill-Sachs 损伤的治疗
Hill-Sachs 损伤是指肱骨头后外侧与肩胛盂前缘碰撞产生的压缩性骨折。一般认为，骨性缺损<20% 时无需手术治疗；20%～40% 时应用软组织修复技术可有效防止脱位；>40% 时易发生盂肱关节脱位，建议对肱骨头进行骨性重建[28]。
2.1 Remplissage 术
Remplissage 术是指将冈下肌腱及后方关节囊缝合固定至肱骨头缺损处，将缺损转化为关节外结构，可有效防止肩关节外展、外旋时肱骨头与关节盂发生啮合，从而减少前向不稳的发生。Boileau 等[29]的研究表明，对于缺损在 20%～40% 之间的单纯肱骨头缺损造成的肩关节前向不稳，Remplissage 术是一个适宜的选择，同时该术式导致的轻微外旋受限（约 10°）对患者恢复运动功能也无明显影响。一项最终纳入 48 例啮合型 Hill-Sachs 损伤患者、随访（37.2 ± 9.9）个月的临床研究显示，Remplissage 术结合 Bankart 修复治疗肩关节前向不稳可获得良好效果，同时对患者肩关节活动度无明显影响[30]。
2.2 球囊扩张骨水泥填充术
尽管研究报道 Remplissage 术导致的轻微外旋受限不影响患者肩关节功能恢复[29-30]，但仍有学者认为对肱骨头进行骨水泥填充或者同种异体骨移植填充更符合解剖修复的理念[31]。对于急性 Hill-Sachs 损伤患者，有学者提出使用球囊扩张器对坍塌的肱骨头进行复位，随后使用骨水泥对缺损的骨松质进行填充。2013 年 Stachowicz 等[32]在尸体标本上验证了该术式的可行性，随后 Ratner 等[33]详细描述了关节镜下该术式的具体操作技巧。尽管该术式具有解剖复位的优点，但仅适用于急性 Hill-Sachs 损伤的治疗，同时存在骨水泥泄漏风险。
2.3 骨移植
由于年轻患者血运较好，骨移植成活率高，针对较大缺损（>40%）的急、慢性 Hill-Sachs 损伤年轻患者，可以选择同种异体新鲜或者冰冻的骨软骨移植物（来源于肱骨头或者股骨头）修复。一项纳入 12 个研究（包括 8 个案例报道及 4 个临床研究）的系统综述指出，共有 35 例患者接受了肱骨头骨软骨移植，其中 3 例为新鲜骨，其余均为冰冻骨。平均 57 个月随访结果显示，患者术后肩关节活动度以及美国肩肘外科协会评分（ASES）较术前显著提高，回归工作及生活满意率较术前明显提高[34]。有学者详细介绍了使用胫骨远端以及肱骨头来源的同种异体骨软骨移植物治疗重度 Hill-Sachs 缺损的手术方法，指出该术式适用于 Latarjet 术失败、复发肩关节脱位的患者[35]。尽管同种异体骨软骨移植有着不容忽视的并发症（如骨吸收、骨坏死、骨关节炎改变等），但随着技术的发展，有望降低并发症发生率，对于巨大 Hill-Sachs 缺损患者具有潜在的优势。
2.4 反肩假体置换
对于老年复发性肩关节脱位患者，如骨缺损严重，同时伴发诸多软组织损伤，甚至合并骨关节炎时，反肩假体置换是最佳手术方式。国外一项研究回顾分析了 21 例平均年龄为 70 岁的患者接受反肩假体置换后的临床效果。随访 5 年结果显示，平均 Constant 肩关节评分从术前的 5.7 分提高至术后的 57.2 分，极大地缓解了患者临床症状[36]。Raiss 等[37]描述了 13 例接受反肩假体置换患者的随访结果，纳入研究的患者既往均接受了肩关节稳定手术，在接受关节置换手术时至少存在 1 处肩袖损伤以及肩关节骨关节炎。术后获随访 3.5 年，12 例患者对疗效表示满意或者非常满意。上述研究结果提示，反肩假体置换作为一种终末阶段的治疗方式，适用于伴骨关节炎的复发性肩关节脱位老年患者。
3 双极损伤的治疗
若肩胛盂以及肱骨头骨缺损同时存在，称之为双极损伤。Yamamoto 等[38]提出的肩胛盂轨迹理论极大地影响了临床术式的选择理念。他们认为，肱骨头在外展、外旋过程中与肩胛盂接触的区域为肩胛盂轨迹。若 Hill-Sachs 损伤内缘在肩胛盂轨迹内，由于存在骨性遮挡，肱骨头仍处于稳定状态，此时称为在轨（On-track）；若 Hill-Sachs 损伤或 Bankart 损伤增大，Hill-Sachs 损伤内缘超过肩胛盂轨迹，则容易发生脱位以及交锁，此时状态为脱轨（Off-track）。双极损伤治疗策略：肩胛盂骨缺损<25% 时，在轨患者选用 Bankart 修复，脱轨患者采用 Bankart+Remplissage 术；骨缺损>25%时，采用 Latarjet 术后再次评估肩胛盂轨迹，若仍存在脱轨情况则选择 Remplissage 术加强；骨缺损>40%时，则根据患者年龄以及肩关节功能要求选择肱骨头骨移植、置换或反肩假体置换[39]。
4 肩袖损伤的治疗
肩关节前向脱位过程中，如果致伤暴力较大或者患者自身肩袖质量较差（如老年人肩袖退行性变）时，可发生严重肩袖损伤。Atef 等[40]进行了一项前瞻性研究，他们对 240 例外伤性盂肱关节前下脱位患者进行了完整的病史采集、神经血管评估及 X 线片检查，伤后 1 周内进行超声检查和 MRI 检查。结果发现 67 例患者合并肩袖损伤，说明肩袖损伤是肩关节脱位时不可忽略的重要伴随损伤。同时，有文献报道，继发于盂肱关节脱位的肩袖脱套样撕裂在伤后早期容易漏诊，分析原因为重新复位后的肩袖组织所形成的瘢痕组织会造成超声下的假阴性诊断，因此建议进一步行 MRI 成像，以明确诊断并避免治疗的延迟[41]。
目前针对脱位伴随的肩袖撕裂和盂唇部病变（包括 SLAP 病变）是否同期修复仍存在争议，特别是对于术后易发生僵硬的中年患者[42]。杨睿等[43]对 18 例平均年龄 57.9 岁、同时合并骨性 Bankant 损伤和肩袖损伤的患者，于关节镜下一期修复两种损伤，术后平均随访 22.5 个月，末次随访时健、患侧 ASES 肩关节评分、Constant-Murley 评分、Rowe 评分无明显差异。该结果表明，对于肩关节脱位同时存在骨性 Bankart 损伤和肩袖撕裂时，全关节镜下修复骨性 Bankart 损伤后再修复肩袖损伤疗效肯定。国外 Merlini 等[41]也报道了继发于肩关节脱位的肩袖损伤修复效果，根据肩袖撕裂程度分别选择单、双排锚钉固定，经至少 2 年随访，结果显示患者对结果非常满意（63%）或满意（37%）。对于合并肩袖损伤的肩关节前向脱位患者，同期修复损伤肩袖可以有效恢复肩关节生理功能。
5 总结
对于肩关节前向脱位的患者，除了 Bankart 损伤以外，还会伴发一系列软组织或骨性损伤，包括关节盂前下复合体损伤、肱骨头后外侧骨缺损、肩袖损伤等。及早诊断并治疗各种损伤对于预后至关重要，否则将会影响患者运动功能的恢复、疼痛症状的缓解以及肩关节前向稳定性。临床需综合评估患者伤情及年龄、运动水平等影响因素，选择最适合的手术方式，以达到最佳疗效。