引用本文： 雷鸣鸣, 华强. 内侧髌股韧带重建术中股骨隧道预先定位研究. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(5): 546-550. doi: 10.7507/1002-1892.201811098 复制
复发性髌骨脱位临床较常见，国内外学者尝试上百种术式来矫正脱位的髌骨，但尚无统一治疗标准。研究表明，内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）是限制髌骨向外脱位的主要稳定结构，其损伤或缺陷是髌骨外侧不稳的主要致病因素，因此以重建 MPFL 为基础的多术式联合治疗方案，在临床治疗复发性髌骨脱位中得到广泛应用[1]。而生物力学研究表明，MPFL 的等长性主要由股骨侧止点决定，因此整个手术过程中，确定移植物位置准确是 MPFL 重建术的关键问题之一。2014 年 1 月—2016 年 1 月，我们采用关节镜下髌股外侧支持带松解+MPFL 重建术治疗 32 例单侧膝复发性髌骨脱位患者，术前在 C 臂 X 线机下用皮外固定器预先定位股骨隧道位置。现对其治疗方式及疗效进行回顾性研究，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 8 例，女 24 例；年龄 15～37 岁，平均 23.8 岁。右膝 14 例，左膝 18 例。患者均自诉患侧膝关节有不同外伤史，其中运动性损伤 21 例，交通事故伤 5 例，日常生活损伤 6 例；受伤时感髌骨向外侧脱出，且伤后出现 2 次以上髌骨向外侧脱位病史。受伤至入院时间 1～24 个月，平均 9.7 个月。入院检查：患侧髌周弥漫性压痛，髌骨外推试验（+），髌骨外推恐惧试验（+）。X 线片检测示髌骨半脱位，髌骨高度侧位像测得 Caton 指数为 0.7～1.2，平均 0.96；CT 扫描示髌骨倾斜角>20°，胫骨结节至股骨滑车沟距离为 11～19 mm，平均 15.25 mm。
1.2 手术方法
患者于全麻后取平卧位，将患侧下肢抬高伸膝放置，于股骨内侧髁部放置皮外固定器，在 C 臂 X 线机下按照 Schöttle 等[2]报道的定位方法（定位点位于线 1 前方 1 mm，线 2 和线 3 间的位置；其中线 1 指股骨后骨皮质的延长线，线 2 指股骨内侧髁起始部与股骨后骨皮质延长线相垂直的线，线 3 指与股骨后骨皮质延长线相垂直的 Blumensaat 线），定位 MPFL 股骨止点并用记号笔标记于膝内侧相应皮肤。见图 1。取同侧自体半腱肌肌腱，用 2 号爱惜邦缝线将半腱肌肌腱两端编织缝合后备用。常规关节镜检查，明确髌骨脱位程度并镜下行髌股外侧支持带松解处理。于髌骨内上缘作长约 2 cm 弧形切口，钻入 2 枚 4.5 mm 可吸收双相固定锚钉（施乐辉公司，美国）作 MPFL 髌骨内侧止点解剖重建，并用锚钉带线将半腱肌肌腱缝合于髌骨内缘。于术前记号笔标记的皮肤位置经皮取 0.5 cm 长切口，钻取股骨隧道。将肌腱移植物游离端通过髌股内侧支持带与关节囊之间到达股骨隧道，在关节镜下调整重建的 MPFL 张力至满意后，于股骨隧道内拧入可吸收挤压螺钉固定。反复屈伸膝关节，镜下观察髌骨轨迹与股骨滑车的对位关系。术毕逐层关闭切口。
图1
术前预先定位股骨隧道位置
a. 放置定位工具于患侧膝关节股骨内侧髁部；b. Schöttle 等报道的定位方法；c. 定位 MPFL 股骨止点并标记于膝内侧相应皮肤
Figure1. Prior-localization of femoral tunnela. Placing positioning tool in medial femoral condyle of affected knee joint; b. Locate the tunnel according to Schöttle et al. method; c. Locate the femoral insertion of MPFL and mark the corresponding skin on the medial knee
1.3 术后处理
术后常规佩戴铰链式膝关节支具于膝伸直位，并即刻开始股四头肌等长收缩、直腿抬高、轻度推髌骨等练习。若患者半月板或关节内负重区域内的软骨未损伤（本组 26 例），术后第 3 天可在拐杖辅助下逐渐下地负重行走；若患者存在半月板或关节内负重区域内的软骨损伤（本组 6 例），需术后 6～8 周逐渐下地负重行走。所有患者均在术后 2 周后使用 CPM 或在康复治疗师辅助下进行膝关节屈伸活动度锻炼，一般术后 3～4 周需达到屈膝 90°，术后 8 周达到全膝范围活动，术后 3 个月可进行轻度体育活动（如慢跑等）。
1.4 疗效评价指标
① 股骨隧道位置评定：术后第 3 天伤口换药后复查膝关节 CT 三维重建，再次按照 Schöttle 等[2]报道的方法测定股骨隧道位置。首先在侧位 CT 三维重建片上确定股骨等距点（为 MPFL 重建术中移植物在股骨内侧髁部最佳附着位置）；然后测量等距点距离（为股骨等距点和股骨隧道中心点之间的长度）；最后根据 Servien 等[3]的评价方法评定股骨隧道位置：等距点距离<7 mm 为等距隧道，>7 mm 为非等距隧道。② 采用 Lysholm 评分评定膝关节功能。
1.5 统计学方法
采用 SPSS16.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；将等距点距离与 Lysholm 评分行 Spearman 相关分析；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者术后均获随访，随访时间 12～18 个月，平均 14.2 个月。随访过程中未出现髌骨半脱位或脱位症状，髌骨外推试验及髌骨外推恐惧试验均为阴性。术后 3 d 测量等距点距离为 1.5～5.9 mm，平均 3.44 mm；所有股骨隧道位置均为等距隧道。末次随访时，患者 Lysholm 评分为（92.8±2.1）分，较术前的（54.4±2.8）分显著改善，差异有统计学意义（t=61.911，P=0.000）。等距点距离与术后 Lysholm 评分成负相关（r=–0.454，P=0.009）。见图 2。
图2
患者，女，18岁，右膝反复脱位5年
a. 术前正侧位 X 线片示 Caton 指数为 1.1；b. 术后 3 d CT 三维重建股骨隧道，等距点距离为 5.1 mm；c. 术后 3 d 正侧位 X 线片；d、e. 术后 1 年膝关节功能
Figure2. An 18-year-old female patient with recurrent patellar dislocation of right knee over 5 yearsa. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, showed the Caton index was 1.1; b. CT three-dimensional reconstruction of femoral tunnel at 3 days after operation, showed the isometric point distance was 5.1 mm; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; d, e. Knee joint function at 1 year after operation
3 讨论
复发性髌骨脱位临床较常见，多由 1 次或多次创伤导致，主要表现为反复性髌骨滑脱，膝关节无力、“打软腿”等症状。通过对复发性髌骨脱位患者进行相关影像学检查发现，其常见合并 1 种或多种解剖结构的异常，好发于 15～17 岁女性患者[4]。研究表明，髌骨内、外侧支持带复合体是维持髌骨轨迹的重要组织结构，而在维持髌骨内侧稳定、防止髌骨向外侧脱位的髌骨内侧稳定结构中，MPFL 的作用占 50%～60%[5]。有评估分析认为[6]，94% 以上的髌骨外侧脱位均发生了 MPFL 损伤，因此重建 MPFL 成为治疗髌骨外侧脱位的主要术式。自上世纪 90 年代 MPFL 重建术逐渐兴起，目前以 MPFL 重建为基础的多术式联合治疗复发性髌骨脱位，在临床得到广泛应用并取得良好的临床效果。
手术过程中确定移植物位置准确是 MPFL 重建术的关键问题，于是研究者开始从解剖上研究 MPFL 的起止点位置。1979 年，Warren 等[7]对新鲜尸体的膝关节内侧结构进行详细解剖研究，发现 MPFL 与内侧副韧带的浅层一起，属于关节外结构，其起于股骨内侧，向外止于髌骨内缘。但大量临床研究表明[8-9]，MPFL 移植物等长性的附着点主要取决于股骨侧，其位置可直接影响到髌股内侧及髌股关节间的压力，临床表现为膝关节内侧疼痛、髌股骨关节炎，甚至影响膝关节屈伸活动度[10]。更有学者进行回顾性研究发现，股骨侧非解剖性 MPFL 重建术后 4 年内发生髌骨再脱位的风险高达 80%，从而提出 MPFL 的股骨侧位置异常是手术失败的高危因素[11]。故学者们对 MPFL 的股骨侧位置进行大量尸体研究，发现 MPFL 股骨侧附着点最常见于股骨内上髁上、股骨内上髁前方，甚至股骨内上髁后方[12]。还有研究者认为 MPFL 的股骨止点在内收肌结节以远，接近内侧副韧带的股骨附着点处[13]。但目前更多研究者认为[14]，正常 MPFL 在股骨侧的附着点位于股骨内上髁与内收肌结节之间。
尽管上述学者在尸体解剖上对 MPFL 的股骨侧附着点有深入研究，但考虑手术过程中无法实际解剖出其附着点位置并准确选取定位点，故临床操作中往往靠医师手法触摸骨性标志点作为参考，该方法存在较大随意性，临床可操作性有限。故有学者尝试用影像学方法来定位 MPFL 的股骨侧最佳位点，以使该点具备临床可操作性，从而获得术后更好的等长性和临床疗效。Schöttle 等[2]在 2007 年进行的一项研究中，首先在膝关节侧位 X 线片上确定了 MPFL 的股骨侧附着点位置：股骨后骨皮质延长线的前方 1 mm，股骨内侧髁起始部的垂线远端 2.5 mm 处及 Blumensaat 线最后部垂线的近端相交处。之后国内外很多学者采取该定位方式进行术中定位，取得很好的临床疗效。本研究按照 Schöttle 等[2]报道的定位方法，于 C 臂 X 线机辅助下借助皮外固定器，在术前可简便定位出 MPFL 的股骨隧道位置；并于术后在 CT 三维重建图像上再次按照 Schöttle 等[2]报道的方法测定股骨隧道位置，发现所有患者的股骨隧道位置均为等距隧道点。本研究还将股骨隧道位置和膝关节功能 Lysholm 评分进行了相关性分析，结果显示两者成负相关，这与国内学者阿依丁•夏哈太等[15]的研究结果一致，提示临床医师在行 MPFL 重建术中需高度注意股骨隧道位置的定位，以便提高术后膝关节的功能。
综上述，在 MPFL 重建术前使用 C 臂 X 线机和皮外固定器，可简便、准确定位 MPFL 的股骨隧道位置，术中仅需投照 1～2 次 C 臂 X 线机，避免了术中多次透视给患者及手术相关人员带来的电离辐射伤害，而且术后可获得良好的早期疗效。但由于本研究手术例数较少、随访时间较短，且缺乏生物力学研究，长期随访结果有待进一步研究。
复发性髌骨脱位临床较常见，国内外学者尝试上百种术式来矫正脱位的髌骨，但尚无统一治疗标准。研究表明，内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）是限制髌骨向外脱位的主要稳定结构，其损伤或缺陷是髌骨外侧不稳的主要致病因素，因此以重建 MPFL 为基础的多术式联合治疗方案，在临床治疗复发性髌骨脱位中得到广泛应用[1]。而生物力学研究表明，MPFL 的等长性主要由股骨侧止点决定，因此整个手术过程中，确定移植物位置准确是 MPFL 重建术的关键问题之一。2014 年 1 月—2016 年 1 月，我们采用关节镜下髌股外侧支持带松解+MPFL 重建术治疗 32 例单侧膝复发性髌骨脱位患者，术前在 C 臂 X 线机下用皮外固定器预先定位股骨隧道位置。现对其治疗方式及疗效进行回顾性研究，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 8 例，女 24 例；年龄 15～37 岁，平均 23.8 岁。右膝 14 例，左膝 18 例。患者均自诉患侧膝关节有不同外伤史，其中运动性损伤 21 例，交通事故伤 5 例，日常生活损伤 6 例；受伤时感髌骨向外侧脱出，且伤后出现 2 次以上髌骨向外侧脱位病史。受伤至入院时间 1～24 个月，平均 9.7 个月。入院检查：患侧髌周弥漫性压痛，髌骨外推试验（+），髌骨外推恐惧试验（+）。X 线片检测示髌骨半脱位，髌骨高度侧位像测得 Caton 指数为 0.7～1.2，平均 0.96；CT 扫描示髌骨倾斜角>20°，胫骨结节至股骨滑车沟距离为 11～19 mm，平均 15.25 mm。
1.2 手术方法
患者于全麻后取平卧位，将患侧下肢抬高伸膝放置，于股骨内侧髁部放置皮外固定器，在 C 臂 X 线机下按照 Schöttle 等[2]报道的定位方法（定位点位于线 1 前方 1 mm，线 2 和线 3 间的位置；其中线 1 指股骨后骨皮质的延长线，线 2 指股骨内侧髁起始部与股骨后骨皮质延长线相垂直的线，线 3 指与股骨后骨皮质延长线相垂直的 Blumensaat 线），定位 MPFL 股骨止点并用记号笔标记于膝内侧相应皮肤。见图 1。取同侧自体半腱肌肌腱，用 2 号爱惜邦缝线将半腱肌肌腱两端编织缝合后备用。常规关节镜检查，明确髌骨脱位程度并镜下行髌股外侧支持带松解处理。于髌骨内上缘作长约 2 cm 弧形切口，钻入 2 枚 4.5 mm 可吸收双相固定锚钉（施乐辉公司，美国）作 MPFL 髌骨内侧止点解剖重建，并用锚钉带线将半腱肌肌腱缝合于髌骨内缘。于术前记号笔标记的皮肤位置经皮取 0.5 cm 长切口，钻取股骨隧道。将肌腱移植物游离端通过髌股内侧支持带与关节囊之间到达股骨隧道，在关节镜下调整重建的 MPFL 张力至满意后，于股骨隧道内拧入可吸收挤压螺钉固定。反复屈伸膝关节，镜下观察髌骨轨迹与股骨滑车的对位关系。术毕逐层关闭切口。
图1
术前预先定位股骨隧道位置
a. 放置定位工具于患侧膝关节股骨内侧髁部；b. Schöttle 等报道的定位方法；c. 定位 MPFL 股骨止点并标记于膝内侧相应皮肤
Figure1. Prior-localization of femoral tunnela. Placing positioning tool in medial femoral condyle of affected knee joint; b. Locate the tunnel according to Schöttle et al. method; c. Locate the femoral insertion of MPFL and mark the corresponding skin on the medial knee
1.3 术后处理
术后常规佩戴铰链式膝关节支具于膝伸直位，并即刻开始股四头肌等长收缩、直腿抬高、轻度推髌骨等练习。若患者半月板或关节内负重区域内的软骨未损伤（本组 26 例），术后第 3 天可在拐杖辅助下逐渐下地负重行走；若患者存在半月板或关节内负重区域内的软骨损伤（本组 6 例），需术后 6～8 周逐渐下地负重行走。所有患者均在术后 2 周后使用 CPM 或在康复治疗师辅助下进行膝关节屈伸活动度锻炼，一般术后 3～4 周需达到屈膝 90°，术后 8 周达到全膝范围活动，术后 3 个月可进行轻度体育活动（如慢跑等）。
1.4 疗效评价指标
① 股骨隧道位置评定：术后第 3 天伤口换药后复查膝关节 CT 三维重建，再次按照 Schöttle 等[2]报道的方法测定股骨隧道位置。首先在侧位 CT 三维重建片上确定股骨等距点（为 MPFL 重建术中移植物在股骨内侧髁部最佳附着位置）；然后测量等距点距离（为股骨等距点和股骨隧道中心点之间的长度）；最后根据 Servien 等[3]的评价方法评定股骨隧道位置：等距点距离<7 mm 为等距隧道，>7 mm 为非等距隧道。② 采用 Lysholm 评分评定膝关节功能。
1.5 统计学方法
采用 SPSS16.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；将等距点距离与 Lysholm 评分行 Spearman 相关分析；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者术后均获随访，随访时间 12～18 个月，平均 14.2 个月。随访过程中未出现髌骨半脱位或脱位症状，髌骨外推试验及髌骨外推恐惧试验均为阴性。术后 3 d 测量等距点距离为 1.5～5.9 mm，平均 3.44 mm；所有股骨隧道位置均为等距隧道。末次随访时，患者 Lysholm 评分为（92.8±2.1）分，较术前的（54.4±2.8）分显著改善，差异有统计学意义（t=61.911，P=0.000）。等距点距离与术后 Lysholm 评分成负相关（r=–0.454，P=0.009）。见图 2。
图2
患者，女，18岁，右膝反复脱位5年
a. 术前正侧位 X 线片示 Caton 指数为 1.1；b. 术后 3 d CT 三维重建股骨隧道，等距点距离为 5.1 mm；c. 术后 3 d 正侧位 X 线片；d、e. 术后 1 年膝关节功能
Figure2. An 18-year-old female patient with recurrent patellar dislocation of right knee over 5 yearsa. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, showed the Caton index was 1.1; b. CT three-dimensional reconstruction of femoral tunnel at 3 days after operation, showed the isometric point distance was 5.1 mm; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; d, e. Knee joint function at 1 year after operation
3 讨论
复发性髌骨脱位临床较常见，多由 1 次或多次创伤导致，主要表现为反复性髌骨滑脱，膝关节无力、“打软腿”等症状。通过对复发性髌骨脱位患者进行相关影像学检查发现，其常见合并 1 种或多种解剖结构的异常，好发于 15～17 岁女性患者[4]。研究表明，髌骨内、外侧支持带复合体是维持髌骨轨迹的重要组织结构，而在维持髌骨内侧稳定、防止髌骨向外侧脱位的髌骨内侧稳定结构中，MPFL 的作用占 50%～60%[5]。有评估分析认为[6]，94% 以上的髌骨外侧脱位均发生了 MPFL 损伤，因此重建 MPFL 成为治疗髌骨外侧脱位的主要术式。自上世纪 90 年代 MPFL 重建术逐渐兴起，目前以 MPFL 重建为基础的多术式联合治疗复发性髌骨脱位，在临床得到广泛应用并取得良好的临床效果。
手术过程中确定移植物位置准确是 MPFL 重建术的关键问题，于是研究者开始从解剖上研究 MPFL 的起止点位置。1979 年，Warren 等[7]对新鲜尸体的膝关节内侧结构进行详细解剖研究，发现 MPFL 与内侧副韧带的浅层一起，属于关节外结构，其起于股骨内侧，向外止于髌骨内缘。但大量临床研究表明[8-9]，MPFL 移植物等长性的附着点主要取决于股骨侧，其位置可直接影响到髌股内侧及髌股关节间的压力，临床表现为膝关节内侧疼痛、髌股骨关节炎，甚至影响膝关节屈伸活动度[10]。更有学者进行回顾性研究发现，股骨侧非解剖性 MPFL 重建术后 4 年内发生髌骨再脱位的风险高达 80%，从而提出 MPFL 的股骨侧位置异常是手术失败的高危因素[11]。故学者们对 MPFL 的股骨侧位置进行大量尸体研究，发现 MPFL 股骨侧附着点最常见于股骨内上髁上、股骨内上髁前方，甚至股骨内上髁后方[12]。还有研究者认为 MPFL 的股骨止点在内收肌结节以远，接近内侧副韧带的股骨附着点处[13]。但目前更多研究者认为[14]，正常 MPFL 在股骨侧的附着点位于股骨内上髁与内收肌结节之间。
尽管上述学者在尸体解剖上对 MPFL 的股骨侧附着点有深入研究，但考虑手术过程中无法实际解剖出其附着点位置并准确选取定位点，故临床操作中往往靠医师手法触摸骨性标志点作为参考，该方法存在较大随意性，临床可操作性有限。故有学者尝试用影像学方法来定位 MPFL 的股骨侧最佳位点，以使该点具备临床可操作性，从而获得术后更好的等长性和临床疗效。Schöttle 等[2]在 2007 年进行的一项研究中，首先在膝关节侧位 X 线片上确定了 MPFL 的股骨侧附着点位置：股骨后骨皮质延长线的前方 1 mm，股骨内侧髁起始部的垂线远端 2.5 mm 处及 Blumensaat 线最后部垂线的近端相交处。之后国内外很多学者采取该定位方式进行术中定位，取得很好的临床疗效。本研究按照 Schöttle 等[2]报道的定位方法，于 C 臂 X 线机辅助下借助皮外固定器，在术前可简便定位出 MPFL 的股骨隧道位置；并于术后在 CT 三维重建图像上再次按照 Schöttle 等[2]报道的方法测定股骨隧道位置，发现所有患者的股骨隧道位置均为等距隧道点。本研究还将股骨隧道位置和膝关节功能 Lysholm 评分进行了相关性分析，结果显示两者成负相关，这与国内学者阿依丁•夏哈太等[15]的研究结果一致，提示临床医师在行 MPFL 重建术中需高度注意股骨隧道位置的定位，以便提高术后膝关节的功能。
综上述，在 MPFL 重建术前使用 C 臂 X 线机和皮外固定器，可简便、准确定位 MPFL 的股骨隧道位置，术中仅需投照 1～2 次 C 臂 X 线机，避免了术中多次透视给患者及手术相关人员带来的电离辐射伤害，而且术后可获得良好的早期疗效。但由于本研究手术例数较少、随访时间较短，且缺乏生物力学研究，长期随访结果有待进一步研究。
