引用本文： 张文苹, 李文斌, 刘泽远, 韦健, 李波, 陈治, 郭振业, 梁炳生. 改良加压石黑法治疗骨性锤状指的临床研究. 中国修复重建外科杂志, 2016, 30(6): 705-708. doi: 10.7507/1002-1892.20160143 复制
手指远节受屈曲暴力作用可导致伸肌腱止点周围骨质自远节指骨基底撕脱，患指远节伸直受限，此种畸形称为骨性锤状指[1]。近年有学者指出指间关节极度背伸时，关节面受挤压发生骨折，同样会造成骨性锤状指[2]。骨性锤状指宜早期治疗，此时创面为新鲜损伤，组织愈合率高[3]。如未及时治疗会进一步导致鹅颈畸形和创伤性关节炎[4]。骨性锤状指骨折块超过关节面1/3或向掌侧半脱位，可引起骨折不稳定或关节活动障碍，应选择手术治疗[5]。1988年日本医生石黑隆提出闭合复位、克氏针阻挡骨折块方法治疗骨性锤状指，称为石黑法[6-7]。经典石黑法治疗骨性锤状指操作简便、创伤小，但应用中我们发现术后存在克氏针松动变形可能，导致手术失败。为此我们对其进行了改良，将固定远指间关节和阻挡撕脱骨折块的2枚克氏针远端用皮筋捆绑，以起到持续弹性加压作用。现回顾分析2013年5月－2015年5月手术治疗的31例骨性锤状指患者临床资料，其中采用经典石黑法16例（对照组），改良加压石黑法15例（改良组）。比较两组疗效，探讨改良术式的可行性及优势。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
改良组：男13例，女2例；年龄27～54岁，平均36.5岁。致伤原因：戳伤8例，挤压伤5例，砸伤2例。左手4例，右手11例。损伤指别：示指1例，中指2例，环指2例，小指10例。受伤至手术时间9 h～17 d，平均8.6 d。
对照组：男11例，女5例；年龄29～58岁，平均36.7岁。致伤原因：戳伤10例，挤压伤3例，砸伤2例，扭伤1例。左手6例，右手10例。损伤指别：示指2例，中指4例，环指2例，小指8例。受伤至手术时间6 h～15 d，平均7.5 d。
两组患者指间关节主动屈曲达30～60°，被动屈伸正常。X线片检查均显示撕脱骨折。两组患者性别、年龄、致伤原因、损伤指别、受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
对照组：患者取平卧位，患肢臂丛神经阻滞麻醉后置于侧台并安置气压止血带，驱血后止血带加压至35 kPa。沿患指远指间关节背侧作S形切口，长约2 cm，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜层，显露伸肌腱。术中见伸肌腱止点均撕脱骨折，病程超过10 d的患者伸肌腱发生轻度粘连。松解伸肌腱，清理断端肉芽组织，将远节指骨置于屈曲位。用1枚直径1.0 mm克氏针（阻挡针）于骨折块近端背侧与中节指骨成45°打入中节指骨头。过伸远指间关节，骨折块复位后用另1枚直径1.0 mm克氏针（贯穿针）纵行贯穿远节和中节指骨。C臂X线机透视确认骨折复位满意，克氏针位置良好。松止血带并彻底止血，逐层关闭切口。
改良组：同对照组方法复位骨折块后，依次打入阻挡针及贯穿针，C臂X线片透视确认骨折复位满意后，将2枚克氏针距患指尖2 cm处剪断，远端折弯成孔以便穿过皮筋，取直径约1.5 mm普通皮筋连接克氏针末端，共缠绕2圈，使克氏针变形有轻微弧度，加压固定骨折块。松止血带并彻底止血，逐层关闭切口。
1.3 术后处理及疗效评价标准
两组术后处理相同，患指支具固定6周。根据以下标准判断骨折愈合情况[8]：局部无压痛，无纵向叩击痛，局部无异常活动，Ｘ线片检查显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。骨折愈合后拔除克氏针，逐渐加强患指指间关节主、被动屈伸锻炼。
采用Crawford评定标准[9]评价患指功能，根据患指伸直时掌指关节与近、远指间关节伸直受限角度的总和、患指最大屈曲时指尖距掌横纹之间的距离以及运动及静息时是否疼痛3方面，分为优、良、可、差4个等级。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；等级资料组间比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后对照组2例、改良组1例切口延迟愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，改良组随访时间为8～23个月，平均11个月；对照组为9～24个月，平均12个月。对照组术后1个月内2 例克氏针弯曲变形，骨折块与远节指骨分离明显，均以手法复位后，重新支具固定。经随访该2例均出现远指间关节炎，其中1 例疼痛较重，考虑与关节面不平整有关，术后11个月因指尖关节疼痛行关节融合术，疗效评定为差；另1例骨折于术后3个月愈合，但关节面不平整，术后8个月复查屈伸关节时较疼痛，可耐受，关节活动度为屈曲5～10°。其余患者骨折均顺利愈合。对照组骨折愈合时间为（6.8± 0.8）周。 改良组骨折均愈合，未发生克氏针变形、骨折移位或断端分离，愈合时间为（5.7±1.5）周。两组骨折愈合时间比较差异有统计学意义（t=-2.439，P=0.021）。
末次随访时，根据Crawford评定标准[9]，对照组优9例、良4例、可2例、差1例，优良率为81.25%；改良组优10例、良3例、可2例，优良率为86.67%；两组疗效均满意，比较差异无统计学意义（Z=-0.636，P=0.525）。见图 1。
图1
改良组患者，女，44岁，左手中指骨性锤状指畸形 ⓐ 术前患指外观 ⓑ 术前X线片 ⓒ 术后25 d X线片 ⓓ 术后6个月患指伸屈功能
Figure1.
A 44-year-old female patient with bony mallet finger of left middle finger in the improved group ⓐ Preoperative appearance of finger ⓑ Preoperative X-ray film ⓒ X-ray films at 25 days after operation ⓓ The extension and flexion functions of finger at 6 months after operation
3 讨论
经典石黑法治疗骨性锤状指具有以下优点[10-12]：① 不切开皮肤，创伤较小，操作简便，且降低了术后发生感染及骨髓炎的风险。② 克氏针未穿过骨折块，无骨折块破裂风险。③ 避免了损伤甲基质的风险。④ 内固定物取出方便，无需二次手术。但也存在一些不足[13-15]：① 较大骨折块向背侧移位及旋转时，闭合复位不能保证解剖复位，且X线透视下操作具有一定放射危害。② 因克氏针具有弹性，固定1～2 个月后可能发生松动，存在骨延迟愈合或者不愈合风险。
为解决经典石黑法固定骨折不确切这一局限，我们对其进行了改良。经临床应用并比较两组患者临床资料，我们认为改良加压石黑法具有以下优点：① 切开皮肤直视下操作，使骨折达到解剖复位。Neuhaus等[16]指出治疗骨性锤状指的关键是解剖复位内固定。② 由于采用了弹性加压技术，有效避免了术后发生克氏针松动及变形。本研究中对照组2例因内固定不确切，骨折发生移位，最终导致远指间关节炎。而改良组骨折均顺利愈合，未发生骨折移位。此外，骨折断面存在持续加压，促进了骨折愈合，改良组骨折愈合时间较对照组显著缩短。③ 经典石黑法手术适应证是远节指骨基底骨折块大于1/3关节面[17]。而改良组有3例患者骨折块小于关节面的1/3，术后亦未发生骨折移位，骨折均在6周内愈合，疗效满意。并且有学者用石黑法或类似方法治疗骨折块小于1/3关节面的骨性锤状指，也获得了满意疗效[18-19]。因此我们认为改良加压石黑法适应证不应局限于骨折块大于1/3关节面，可放宽至1/4。这与两克氏针间持续弹性加压作用，能牢固固定较小骨折块有关。④ 对于较大骨折块，经典石黑法难以控制其向背侧移位及旋转[13, 15]，而改良石黑法因克氏针轻微弧形变形，阻挡针与骨折块接触面积增大，且骨折断端压力增大，能较好地防止骨折块移位和旋转。但改良加压石黑法也存在一些不足：① 克氏针留置体外的部分较长，影响患者日常生活。② 克氏针需穿过中节指骨头，对关节面存在一定损伤，有发生创伤性关节炎的风险[20]。
改良加压石黑法注意事项：① 术前通过患肢X线片评估撕脱骨折块大小。② 软组织条件允许情况下尽早施行手术。③ 术中争取一次穿针成功，避免多次穿针损伤关节面。④ 术后辅以支具固定，并保护好患指，避免较大外力作用于克氏针，建议用纱布绷带将克氏针包扎。⑤ 术后注意皮筋张力，保持克氏针轻微弧度，以保证骨折断面有持续压力，克氏针弧度变小时需及时更换皮筋。
手指远节受屈曲暴力作用可导致伸肌腱止点周围骨质自远节指骨基底撕脱，患指远节伸直受限，此种畸形称为骨性锤状指[1]。近年有学者指出指间关节极度背伸时，关节面受挤压发生骨折，同样会造成骨性锤状指[2]。骨性锤状指宜早期治疗，此时创面为新鲜损伤，组织愈合率高[3]。如未及时治疗会进一步导致鹅颈畸形和创伤性关节炎[4]。骨性锤状指骨折块超过关节面1/3或向掌侧半脱位，可引起骨折不稳定或关节活动障碍，应选择手术治疗[5]。1988年日本医生石黑隆提出闭合复位、克氏针阻挡骨折块方法治疗骨性锤状指，称为石黑法[6-7]。经典石黑法治疗骨性锤状指操作简便、创伤小，但应用中我们发现术后存在克氏针松动变形可能，导致手术失败。为此我们对其进行了改良，将固定远指间关节和阻挡撕脱骨折块的2枚克氏针远端用皮筋捆绑，以起到持续弹性加压作用。现回顾分析2013年5月－2015年5月手术治疗的31例骨性锤状指患者临床资料，其中采用经典石黑法16例（对照组），改良加压石黑法15例（改良组）。比较两组疗效，探讨改良术式的可行性及优势。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
改良组：男13例，女2例；年龄27～54岁，平均36.5岁。致伤原因：戳伤8例，挤压伤5例，砸伤2例。左手4例，右手11例。损伤指别：示指1例，中指2例，环指2例，小指10例。受伤至手术时间9 h～17 d，平均8.6 d。
对照组：男11例，女5例；年龄29～58岁，平均36.7岁。致伤原因：戳伤10例，挤压伤3例，砸伤2例，扭伤1例。左手6例，右手10例。损伤指别：示指2例，中指4例，环指2例，小指8例。受伤至手术时间6 h～15 d，平均7.5 d。
两组患者指间关节主动屈曲达30～60°，被动屈伸正常。X线片检查均显示撕脱骨折。两组患者性别、年龄、致伤原因、损伤指别、受伤至手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
对照组：患者取平卧位，患肢臂丛神经阻滞麻醉后置于侧台并安置气压止血带，驱血后止血带加压至35 kPa。沿患指远指间关节背侧作S形切口，长约2 cm，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜层，显露伸肌腱。术中见伸肌腱止点均撕脱骨折，病程超过10 d的患者伸肌腱发生轻度粘连。松解伸肌腱，清理断端肉芽组织，将远节指骨置于屈曲位。用1枚直径1.0 mm克氏针（阻挡针）于骨折块近端背侧与中节指骨成45°打入中节指骨头。过伸远指间关节，骨折块复位后用另1枚直径1.0 mm克氏针（贯穿针）纵行贯穿远节和中节指骨。C臂X线机透视确认骨折复位满意，克氏针位置良好。松止血带并彻底止血，逐层关闭切口。
改良组：同对照组方法复位骨折块后，依次打入阻挡针及贯穿针，C臂X线片透视确认骨折复位满意后，将2枚克氏针距患指尖2 cm处剪断，远端折弯成孔以便穿过皮筋，取直径约1.5 mm普通皮筋连接克氏针末端，共缠绕2圈，使克氏针变形有轻微弧度，加压固定骨折块。松止血带并彻底止血，逐层关闭切口。
1.3 术后处理及疗效评价标准
两组术后处理相同，患指支具固定6周。根据以下标准判断骨折愈合情况[8]：局部无压痛，无纵向叩击痛，局部无异常活动，Ｘ线片检查显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。骨折愈合后拔除克氏针，逐渐加强患指指间关节主、被动屈伸锻炼。
采用Crawford评定标准[9]评价患指功能，根据患指伸直时掌指关节与近、远指间关节伸直受限角度的总和、患指最大屈曲时指尖距掌横纹之间的距离以及运动及静息时是否疼痛3方面，分为优、良、可、差4个等级。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；等级资料组间比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后对照组2例、改良组1例切口延迟愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，改良组随访时间为8～23个月，平均11个月；对照组为9～24个月，平均12个月。对照组术后1个月内2 例克氏针弯曲变形，骨折块与远节指骨分离明显，均以手法复位后，重新支具固定。经随访该2例均出现远指间关节炎，其中1 例疼痛较重，考虑与关节面不平整有关，术后11个月因指尖关节疼痛行关节融合术，疗效评定为差；另1例骨折于术后3个月愈合，但关节面不平整，术后8个月复查屈伸关节时较疼痛，可耐受，关节活动度为屈曲5～10°。其余患者骨折均顺利愈合。对照组骨折愈合时间为（6.8± 0.8）周。 改良组骨折均愈合，未发生克氏针变形、骨折移位或断端分离，愈合时间为（5.7±1.5）周。两组骨折愈合时间比较差异有统计学意义（t=-2.439，P=0.021）。
末次随访时，根据Crawford评定标准[9]，对照组优9例、良4例、可2例、差1例，优良率为81.25%；改良组优10例、良3例、可2例，优良率为86.67%；两组疗效均满意，比较差异无统计学意义（Z=-0.636，P=0.525）。见图 1。
图1
改良组患者，女，44岁，左手中指骨性锤状指畸形 ⓐ 术前患指外观 ⓑ 术前X线片 ⓒ 术后25 d X线片 ⓓ 术后6个月患指伸屈功能
Figure1.
A 44-year-old female patient with bony mallet finger of left middle finger in the improved group ⓐ Preoperative appearance of finger ⓑ Preoperative X-ray film ⓒ X-ray films at 25 days after operation ⓓ The extension and flexion functions of finger at 6 months after operation
3 讨论
经典石黑法治疗骨性锤状指具有以下优点[10-12]：① 不切开皮肤，创伤较小，操作简便，且降低了术后发生感染及骨髓炎的风险。② 克氏针未穿过骨折块，无骨折块破裂风险。③ 避免了损伤甲基质的风险。④ 内固定物取出方便，无需二次手术。但也存在一些不足[13-15]：① 较大骨折块向背侧移位及旋转时，闭合复位不能保证解剖复位，且X线透视下操作具有一定放射危害。② 因克氏针具有弹性，固定1～2 个月后可能发生松动，存在骨延迟愈合或者不愈合风险。
为解决经典石黑法固定骨折不确切这一局限，我们对其进行了改良。经临床应用并比较两组患者临床资料，我们认为改良加压石黑法具有以下优点：① 切开皮肤直视下操作，使骨折达到解剖复位。Neuhaus等[16]指出治疗骨性锤状指的关键是解剖复位内固定。② 由于采用了弹性加压技术，有效避免了术后发生克氏针松动及变形。本研究中对照组2例因内固定不确切，骨折发生移位，最终导致远指间关节炎。而改良组骨折均顺利愈合，未发生骨折移位。此外，骨折断面存在持续加压，促进了骨折愈合，改良组骨折愈合时间较对照组显著缩短。③ 经典石黑法手术适应证是远节指骨基底骨折块大于1/3关节面[17]。而改良组有3例患者骨折块小于关节面的1/3，术后亦未发生骨折移位，骨折均在6周内愈合，疗效满意。并且有学者用石黑法或类似方法治疗骨折块小于1/3关节面的骨性锤状指，也获得了满意疗效[18-19]。因此我们认为改良加压石黑法适应证不应局限于骨折块大于1/3关节面，可放宽至1/4。这与两克氏针间持续弹性加压作用，能牢固固定较小骨折块有关。④ 对于较大骨折块，经典石黑法难以控制其向背侧移位及旋转[13, 15]，而改良石黑法因克氏针轻微弧形变形，阻挡针与骨折块接触面积增大，且骨折断端压力增大，能较好地防止骨折块移位和旋转。但改良加压石黑法也存在一些不足：① 克氏针留置体外的部分较长，影响患者日常生活。② 克氏针需穿过中节指骨头，对关节面存在一定损伤，有发生创伤性关节炎的风险[20]。
改良加压石黑法注意事项：① 术前通过患肢X线片评估撕脱骨折块大小。② 软组织条件允许情况下尽早施行手术。③ 术中争取一次穿针成功，避免多次穿针损伤关节面。④ 术后辅以支具固定，并保护好患指，避免较大外力作用于克氏针，建议用纱布绷带将克氏针包扎。⑤ 术后注意皮筋张力，保持克氏针轻微弧度，以保证骨折断面有持续压力，克氏针弧度变小时需及时更换皮筋。
