Cette première phase, nommée initialisation car elle correspond à la première étape du projet de Dameron (2005) a duré 6 mois. Elle a débuté dès l’annonce de la fusion auprès des deux unités par le chef de pôle et a pris fin à l’obtention d’un lit supplémentaire dédié à l’hépatologie et à la décision de ne plus mutualiser les lits d’hépatologie et de gastroentérologie. La fusion est assortie d’objectifs indicatifs de niveaux d’actes médicaux à atteindre. Les prévisions affichées sont d’autant plus incompréhensibles pour les deux unités qu’elles s’accompagnent de la mutualisation des lits et de la suppression de deux lits d’hépatologies. Cette défiance est amplifiée par le mode de diffusion de la suppression des deux lits : la nouvelle circule de façon informelle avant d’être officiellement (et tardivement) présentée sur Powerpoint lors d’une réunion regroupant l’ensemble du personnel soignant et médical. Ce support visuel, très chiffré, peu lisible, manque son objectif d’enrôlement du personnel (Bourgoin et Muniesa, 2012). Le chef de pôle décide de mettre en place un groupe de projet (figure 1) qui aura pour mission de préparer et mener à bien l’opération. Dans une volonté d’autonomisation du groupe projet, il décide de le laisser maître du calendrier des réunions à tenir et se met volontairement en retrait. Le groupe ne se réunira jamais durant cette étape d’initialisation.

Cette décision, qui n’aboutit dans un premier temps à aucune action organisée témoigne d’une forte divergence de temporalité auprès des membres du personnel, encore aggravée par des stéréotypes par métiers. Pour les médecins, les soignants seraient davantage disposés qu’eux à préparer ce changement car : « ils sont gentils avec leur réunion [allusion aux réunions du groupe de travail] mais nous on a pas que ça à faire, eux [les soignants] ils ont le temps, pas nous. Alors qu’ils s’en occupent » (Médecin hépatologue, groupe de projet). Les stéréotypes entre corps de métiers, et ici concernant la temporalité ressortent, et ne facilitent pas l’établissement d’un esprit de groupe. Les hépatologues, dont le périmètre est amputé de deux lits, interprètent cette décision comme un camouflet pour la spécialité, réputée moins rentable que la gastro-entérologie, car nécessitant un temps d’hospitalisation plus long, en raison d’actes médicaux plus lourds (suites et bilans de greffe de foie, ponction du foie). L’annonce a pour effet de les plonger dans un temps prolongé. « C’est que nous en termes de lieu, de façon de travailler etc. on considère qu’on travaille bien actuellement, qu’on ne peut pas optimiser notre façon de travailler, […] rien à gagner à cette mutualisation en termes pratiques. […] et puis au départ de ce qu’il avait proposé on perdait des lits nous [les hépatologues] » (médecin hépatologue, groupe de projet).

Le fait que le médecin chef de pôle, chef du projet, soit un gastro-entérologue, ajoute à ce découragement « Mr X [responsable du projet] a un projet en tête, mais il ne le communique pas. On pourrait quand même nous informer des dates, ça serait un minimum […] de toute façon tout est déjà joué » (Médecin hépatologue responsable de l’HJ et de l’HS). Par la suite, les médecins hépatologues membres du groupe projet tentent de négocier la réouverture des deux lits d’hépatologie avec la direction centrale, mais ces diverses tentatives se soldent par un refus.

A contrario, les médecins gastro-entérologues interprètent plutôt ces objectifs comme allant dans le sens des patients, car la demande en gastroentérologie va croissante, tandis que celle en hépatologie est amenée à diminuer en raison des progrès réalisés dans la détection et les soins d’hépatites. Le blocage de la fusion initié par les hépatologues les plongent dans un temps interstitiel, c’est-à-dire une période d’inertie entre deux actions : « après on attend que les collègues [hépatologues] avalent la pilule, après je les comprend on travaille ensemble mais on nous demande de faire des économies tout le temps » (médecin gastro-entérologues).

Les équipes soignantes quant à elles ont une perception de cette période comme relevant d’une temporalité synchrone, caractérisant une situation pouvant être résolue par l’expérience accumulée : « J’ai commencé un premier mardi en disant voilà, on va travailler sur l’hospitalisation de semaine, et le mardi d’après je faisais une autre réunion mais sur les hospitalisations de jour… Et voilà » (cadre infirmière, responsable de l’HJ et de l’HS, groupe de travail). Plus précisément, les cadres infirmiers, ayant pour mission d’être agents du changement, sont ici en accord avec leur fiche de poste, et trouvent là un moyen de valoriser leur compétence « Il faut savoir dire non aux médecins, et leur montrer qu’on y a réfléchi et parfois mieux qu’eux ». (Cadre infirmière). Ainsi, le personnel soignant a commencé à se réunir toutes les deux semaines pour discuter de ce changement, alors même que l’équipe projet refusait de se réunir.

Le médecin chef de pôle, également chef de projet, vit cette première phase à la fois comme un temps prolongé et un temps interstitiel, ce qui peut s’expliquer à la fois par l’inconfort personnel de la situation pour lui, et pour la difficulté qu’il éprouve à se positionner comme chef de projet. « Mr X [Le chef de projet], il est souvent un peu en retrait, pour ne pas s’imposer … et je trouve que ce n’est pas facile [du point de vue de l’avancement du projet] » (médecin gastroentérologue). Ce n’est qu’après que les hépatologues aient finalement fait appel à lui pour qu’il intercède en leur faveur, qu’il prend de façon effective la tête du projet. Sa demande conduit à ne supprimer qu’un seul lit d’hépatologie au lieu de deux, et à garder les lits séparés, qui resteront fléchés par spécialité médicale. Cette situation trouve ainsi une issue, permettant le déblocage de la situation et la première réunion du groupe de projet. Les compte-rendu de réunion des cadres infirmiers montrent également que les demandes adressées aux médecins du groupe projet n’aboutissent qu’à l’issue de la suppression unique du lit.

Cette première phase se caractérise par le développement d’une coopération complémentaire largement dominante (les seules manifestations de coopération communautaire s’effectuant entre équipes soignantes des deux unités afin de se former chacune dans l’autre spécialité). Nous relevons 17 actes de coopération complémentaire (liées essentiellement à l’appropriation du changement par le corps soignant et aux démarches des hépatologues afin de conserver les lits appelés à être supprimés) contre 3 de coopération communautaire (liés à l’implication des gastro-entérologues et du chef de projet pour aider les hépatologues). Cette coopération se manifeste à trois niveaux (Dameron, 2004) :

• La finalité de cette coopération se caractérise par la recherche d’une reconnaissance des deux spécialités médicales dans le projet. Ce regroupement n’a de sens que si leur spécialité n’est pas lésée.

• Elle s’illustre en termes d’interdépendance par une spécialisation du travail par métiers, qui empêche l’élaboration de règles communes. Ainsi, le corps soignant, plutôt favorable à ce changement se réunit régulièrement dès Juin 2014 jusqu’en Septembre pour l’organiser, alors même que l’équipe de projet ne s’est toujours pas réunie. Chaque équipe (hospitalisation de jour et hospitalisation de semaine) se voit toutes les deux semaines, et soulève une multitude de questions, touchant notamment à la gestion des lits, et pour lesquelles les médecins ne donnent pas de réponses : « nous entre nous [les infirmiers] on est au clair, on s’est fait un retro-planning, on s’échange des protocoles de soins pour que chaque équipe soit prête à prendre en charge des patients de l’autre bord […] par contre, je n’ai pas de nouvelles des médecins, et ça c’est vraiment inquiétant, car c’est à eux de décider des règles de programmation, moi je ne peux pas décider ça pour eux » (cadre de santé responsable des HS et HJ en Hépatologie).

• L’engagement du groupe de projet se fait plutôt en interne. Les soignants tentent par exemple d’associer les médecins du groupe de travail au changement en les rassurant, même en cas de mutualisation des lits, idée à laquelle les médecins sont farouchement opposés : « J’ai été assez étonnée que Mr X [le médecin chef de pôle] soit opposé à la mutualisation des lits. Il me disait « Mais comment je reconnaitrai mes patients ? ». Ça m’a fait rire, je lui ai répondu « mais ne vous inquiétez pas, avec les filles, nous mettrons des gourmettes de couleur différentes sur les lits afin que vous puissiez reconnaître vos patients ! » (Cadre de santé responsable des HJ et HS en Gastro-entérologie).

Cette deuxième phase, d’une durée de 11 mois débute avec la première réunion du groupe de projet, en Novembre 2014, et finit à l’installation dans les nouveaux locaux en Octobre 2015. Cette étape, marquée par une convergence des temporalités au sein de l’équipe projet, se caractérise par le développement d’une coopération communautaire dominante, la première réunion du groupe de travail en annonçant d’autres.

Le chef de projet réunit le groupe, qui sera suivi d’un conseil de pôle annonçant le calendrier des travaux et la date de déménagement vers la nouvelle unité. Deux semaines de travaux sont prévues en Avril 2015 afin d’aménager l’hôpital de jour, suivies de trois semaines en Septembre 2015 pour l’hôpital de semaine.

L’échéance du déménagement est une source de tension pour l’équipe de projet, qui la perçoit comme un précipitée par rapport au travail escompté : « ça a été très rapide. On aurait pu être prévenu quand même. » (Médecin hépatologue, groupe projet). Très rapidement, le groupe se réunit afin de s’organiser au mieux. Les membres sont grandement aidés par les cadres infirmiers, qui ont déjà commencé à réfléchir au processus et ont identifié les points pouvant poser problème et qui nécessiteraient la participation des médecins. Le temps est alors perçu comme un flux au sein duquel l’échéance proche comme la nouveauté de la situation agissent comme un catalyseur de l’action : « Et du coup, sur ces comptes rendus là, il y avait plein d’interrogations pour eux et ils se sont dit « oulala mais il faut qu’on se revoit parce que les équipes posent des questions »… donc eux aussi ils ont retravaillé […] alors, on avait aussi été voir tout ce qui existait dans la maison en hôpital de jour, en ambulatoire etc. pour qu’on puisse alimenter notre réflexion » (cadre infirmière, groupe de projet). Le temps est alors ici relégué au second plan, l’accent étant mis sur les changements produits. Si officiellement, le groupe de projet se réunit une fois par semaine, beaucoup de discussions informelles sur le temps du déjeuner ont lieu : « on avait tous, enfin moi j’avais pas osé amené mon sandwich mais ils avaient amené leur sandwich, ils avaient pris du temps les médecins et les autres » (cadre infirmière, groupe de projet). Pendant cette période, de gros changements se produisent : des règles de fonctionnement du groupe de projet sont élaborées (modalités de participation des personnes externes au groupe, règles de communication entre groupe de travail et corps de métier), puis des thématiques propres au regroupement sont traitées (règles de programmation des lits, aménagement des chambres).

Ces questions qui transcendent les métiers caractérisent une coopération communautaire dominante (34 actes de coopération communautaire essentiellement concentrés sur les réunions de travail inter-métier contre 18 actes de coopération complémentaire principalement liés aux réunions par métier et au listage des équipements nécessaires à la nouvelle unité). Cette dernière est orientée dans sa finalité vers la fixation d’objectifs partagés (Dameron, 2004), parmi lesquels la mise au point des règles de programmation des lits, établissant le planning de réservation des lits par type d’acte. Bien que son élaboration reste cloisonnée par métier, la réflexion est collective. Ainsi, « Les filles [cadres de santé] ont rédigé la liste des gestes que nous avions à faire et leur durée, tant pour l’hospitalisation de jour que de semaine, et on a soumis cette grille aux médecins du groupe de travail. Et ce sont eux qui l’ont rempli et validé en réunion de groupe de projet » (cadre de santé responsable des HS et HJ).

Ce travail fait émerger un imprévu : la multiplication des actes en gastroentérologie due à l’élargissement des horaires nécessite d’ouvrir un poste supplémentaire d’infirmier de programmation, chargé de planifier des actes médicaux et de réserver des lits post-acte. Cette demande faite à la DRH par le chef de projet est conduite au nom de l‘équipe, et montre bien le développement d’une appartenance au groupe (seconde dimension de la coopération communautaire) : « si nous n’obtenons pas ce poste, le regroupement tombe à l’eau, il a fallu que Mr X [le chef de projet] fasse bien comprendre ça à la DRH. Et que tout le monde [le personnel des deux unités médicales] était pour, ça c’est important » (médecin hépatologue responsable de l’HJ et HS). La DG accepte leur demande. La coopération communautaire se constate également spatialement (observation participante), les réunions de travail regroupant à la fois le personnel travaillant sur le plateau technique (blocs opératoires et salles de réveil situés au sous-sol) et en hospitalisation de jour (chambres des patients situées au deuxième et troisième étages), secteurs qui ne communique pas beaucoup habituellement. Elle se constate enfin à travers la progression des relations entre membres du groupe de projet et partenaires externes, comme le recours à la cellule informatique pour le paramétrage du logiciel de programmation.

Le déménagement et l’installation dans les nouveaux locaux ont lieu en Octobre 2015. Cette phase dure deux mois, jusqu’à la décision de la direction générale d’évaluer les résultats de la nouvelle unité.

L’accueil des premiers patients et la familiarisation avec les nouveaux locaux est vécue par les soignants comme un temps prolongé en raison du stress engendré. Cette tension est d’une part due à l’élargissement des compétences demandé, les infirmières d’hépatologies devant effectuer des gestes de gastro entérologie et inversement : « Sauf que le personnel infirmier, avant il était sur une activité, en hépato ils étaient sur les ponctions d’ascite, ceux qui étaient sur le Remicade faisaient du Remicade […] …et là, donc le personnel a du se frotter à une activité nouvelle » (cadre infirmier). D’autre part, elle est due à une fréquence accrue de patients : « on ne comprenait plus rien, le flux de patient qui arrivait était trop rapide par rapport à ce qu’on avait dit, on voyait des malades [post-acte] qui arrivaient de la salle de réveil alors que les lits étaient encore occupés […] ça a été long » (Cadre infirmière). A contrario, les médecins voient plutôt cette situation dans un temps synchrone, leur activité médicale étant seulement plus étendue en termes d’horaires : « de notre côté [des médecins] ça a été » (Chef de projet). Ce n’est que progressivement que ces derniers réalisent qu’une tension grandit auprès des soignants, qui ne sera apaisée qu’au bout de deux semaines par une réunion entre médecins et cadres infirmiers. Cette dernière révèlera un manque de communication à l’origine de la situation : « il y a quelque chose qui a compliqué l’affaire c’est que finalement… vous savez bien il y avait le groupe de projet et puis ben le groupe ne rendait pas toujours sa copie si bien que l’information n’a pas toujours bien diffusée… […] je ne comprenais pas pourquoi il y avait cet état de tension et ca a été le débriefing de lundi qui n’a duré qu’un quart d’heure mais qui a permis quand même de découvrir ce pot aux roses » (chef de pôle). Le groupe de projet avait ainsi décidé, sans en avertir le reste du personnel que trois vagues d’actes seraient réalisées par jour, quand le personnel avait compris qu’il n’y en aurait que deux. Par la suite, cette divergence évolue vers un temps synchrone. Ça a été quand même un peu chaud mais manifestement c’est en train de se dégonfler là » (Chef de pôle).

Cette convergence des temporalités se traduit par une coopération complémentaire dominante (5 actes de coopération communautaire relatifs au débriefing entre le chef de projet et les cadres de santé contre 19 actes de coopération complémentaire liés à l’ajustement des corps de métiers entre eux), orientée vers la nécessité de faire fonctionner la nouvelle unité, chacun selon son domaine de compétence. Chaque corps de métier semble posséder une idée précise de son périmètre de réflexion et d’action dans le cadre de cet aménagement : « Chacun a géré son domaine. Par exemple, le roulement des équipes de soignants, c’est moi qui m’en suis occupé, parce que c’est mon rôle, pas celui des médecins » (Cadre responsable de l’hôpital de jour et de semaine). Cette répartition par métier se traduit spatialement, les médecins s’occupant essentiellement de l’organisation du plateau technique (où sont pratiqués les actes médicaux) et les soignants de celle des nouveaux locaux. « C’est facile, tout ce qui relève du médical est confié aux médecins, et tout ce qui relève des soins des patients aux soignants », précise sous forme de boutade un des médecins interviewés. Cette coopération complémentaire subsiste même si la situation a un impact sur tous les corps de métier. Ainsi, la décision prise par les médecins d’augmenter le nombre d’actes médicaux sur le plateau technique conduit le corps soignant à réaffecter les lits en conséquence, mais sans que la décision ne soit discutée. Le groupe de projet n’a d’ailleurs pas survécu au regroupement géographique, et aucune réunion de réajustement n’a eu lieu ni en Avril ni en Décembre. Les compte-rendu de réunion du groupe de travail ne mentionnent d’ailleurs aucune réunion d’ajustement à l’issue de la fusion, comme s’il devait naturellement disparaître suite au regroupement.

Cette dernière phase, d’une durée d’un mois est initiée par la direction générale, deux mois après l’aménagement au sein des nouveaux locaux, afin de vérifier l’efficience de la nouvelle unité. Le chef de pôle est chargé par la direction générale d’en présenter un bilan. L’inquiétude au sein de l’unité de soin augmente fortement, car bien que la fusion soit actée, le personnel craint des réaménagements dans les horaires, comme dans le nombre d’actes pratiqués. Le chef de pôle réunit l’équipe de projet et lui présente les conclusions plutôt ambiguës de son entrevue avec le directeur général adjoint, entre chaudes félicitations pour avoir mené à bien le projet et incertitude sur l’approbation du nombre actuel d’actes réalisés. La direction générale pousse à la multiplication des actes, les objectifs escomptés à la fin de la phase de transformation n’ayant pas été atteints. La temporalité est perçue unanimement par le personnel du groupe de projet, comme de la nouvelle unité comme un temps interstitiel, durant lequel toute action est suspendue à la décision de la direction générale : « Tout ce qu’on pouvait faire c’était attendre » (cadre infirmière, chef de projet). La situation pousse le groupe de projet à être proactive, et à réfléchir à comment augmenter le nombre d’actes médicaux à réaliser afin d’être conformes aux attendus. Si l’écueil majeur auquel l’équipe se heurte est d’ordre technique (un nombre plus soutenu d’actes aurait nécessité une plus grande salle de réveil), elle décide d’augmenter le nombre de lits disponibles en mutualisant les lits d’hépatologie et de gastroentérologie, réduisant de fait leur sous-utilisation.

Durant cette phase, une coopération communautaire est observée majoritairement (5 actes liés à la possibilité d’augmenter le nombre d’actes – comme la mutualisation des lits- et à sa justification). En effet, la réaction à l’annonce de cette situation est collective, et dépasse les clivages de spécialité médicale ou de métier. Ainsi, « dès qu’on a su que la direction demandait des aménagements le groupe de travail s’est réuni et on a discuté des possibilités d’augmenter le nombre d’actes par jour, ça a été très constructifs » (cadre de santé en hépatologie). Des discussions émane l’idée de mutualiser les lits entre les deux spécialités médicales. Or, les médecins n’y sont plus rétifs, le regroupement leur ayant permis de réaliser que cela était possible. Le principal des discussions porte alors sur les possibilités de combinaison d’actes d’hépatologies et de gastro-entérologie sur des lits indifférenciés, et de nouvelles estimations sont faites, qui sont finalement validées par la direction.

La figure ci-dessous synthétise les liens entre temporalité et formes de coopération prises.