On dénombre un total de 929 953 affections déclarées pour 451 181 décès à 60 ans ou plus en 1996. La répartition entre cause initiale, cause directe et causes associées diffère notablement selon le groupe de causes considéré (tableau 2).

On peut distinguer trois groupes de chapitres. Le premier contient des affections qui sont plus fréquemment déclarées comme cause initiale que comme cause directe ou associée. C’est le cas des tumeurs et des lésions traumatiques et empoisonnements (morts violentes). Les maladies de l’appareil circulatoire et de l’appareil respiratoire constituent le second groupe : ces maladies sont déclarées aussi souvent en cause initiale qu’en cause directe ou associée.

Tous les autres chapitres sont moins fréquemment mentionnés en cause initiale qu’en cause associée ou directe. Certaines affections de ce groupe sont rarement déclarées en causes directes, tels les troubles mentaux, les maladies du système ostéo-articulaire et les anomalies congénitales, ces maladies n’étant qu’exceptionnellement l’ultime étape du processus morbide. Les maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et les troubles immunitaires ainsi que les maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané sont aussi dans plus de la moitié des cas classées en cause associée.

Bien que l’importance de certaines affections soit renforcée par la prise en compte du total des mentions, celle-ci ne remet pas vraiment en cause la hiérarchie des chapitres (tableau 3). Les maladies circulatoires gardent la première place avec plus d’un tiers des mentions. Trois modifications méritent toutefois d’être soulignées.

• La chute de la proportion de mentions se rapportant au chapitre Tumeurs (20 % au lieu de 27 %),

• L’augmentation de la part des mentions se rapportant aux chapitres Troubles mentaux (4 % contre 3 %) et Maladies des glandes endocrines, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires (5 % contre 3 % également),

• Enfin, si l’on considère l’ensemble des mentions, y compris comme cause directe, la part accrue des symptômes, signes et autres états morbides mal définis (11 % contre 5 %).

L’intérêt de l’approche par les causes multiples apparaît plus nettement si l’on calcule la proportion des décès pour lesquels une affection particulière est mentionnée au moins une fois, que ce soit comme cause initiale ou comme cause associée (tableau 4). Ces proportions augmentent bien évidemment pour tous les groupes de causes mais l’accroissement est plus important pour certains. Ainsi, la part des décès pour lesquels sont mentionnés une maladie du métabolisme ou des troubles mentaux triple lorsqu’on prend en compte les causes associées. Ces maladies, qui ne représentent qu’une faible part des causes initiales, figurent alors dans les affections les plus fréquemment mentionnées, derrière les maladies cardio-vasculaires (45 %), les tumeurs (29 %) et les maladies respiratoires (12 %). L’augmentation est aussi très marquée pour les maladies de la peau et du système ostéo-articulaire, mais la fréquence de ces maladies reste encore très basse.

Ainsi, la prise en compte des causes multiples fait ressortir certaines affections dont l’importance est sous-estimée quand l’analyse se limite à la cause initiale. Pour mieux estimer la contribution de ces maladies à la mortalité totale, il est toutefois préférable de calculer des taux de mortalité par causes.

Nous avons calculé des taux de mortalité par sexe, groupes quinquennaux d’âge et causes de la façon suivante. Les affections déclarées ont été classées dans les chapitres de la CIM. Pour chaque décès, on a ensuite compté une mention pour chaque chapitre de la CIM auquel se rapportaient les affections déclarées. Si deux affections mentionnées pour un décès étaient classées dans le même chapitre, ce dernier n’a été compté qu’une fois pour ce décès.

Les résultats obtenus dépendent du niveau de regroupement choisi; un plus grand détail conduirait à des nombres de mentions plus importants et donc à des taux plus élevés. En ne comptant chaque chapitre qu’une seule fois par décès, nous évitons cependant que des affections redondantes ne soient comptabilisées plusieurs fois. Les règles de codage recommandées par l’OMS permettent d’éviter la duplication de l’information au niveau de la cause initiale mais elles ne peuvent totalement éliminer une certaine répétition entre cause initiale et causes « secondaires ». Toutefois, ce phénomène de répétition n’est pas aussi fréquent qu’on pourrait le penser. Dans 60 % des cas, la cause directe n’appartient pas au même chapitre que la cause initiale, et dans 79 % des cas de décès avec cause(s) associée(s), au moins une de ces causes associées n’appartient pas au même chapitre que la cause initiale.

Nous avons calculé les taux par sexe et groupe d’âge en divisant le nombre de mentions, comptabilisées comme nous venons de l’expliquer, par la population moyenne de 1996, répartie par sexe et groupes quinquennaux d’âges. Des taux comparatifs à 60 ans ou plus ont été obtenus pour les hommes et pour les femmes en appliquant la même standardisation directe. Le tableau 5 compare au taux comparatif pour la cause initiale deux séries de taux, la première prenant en compte cause initiale et causes associées, la seconde comptabilisant toutes les causes déclarées (y compris la cause directe).

Ici encore, la prise en compte des causes associées ne change pas le classement des 3 principales causes de décès : maladies cardio-vasculaires, tumeurs et maladies de l’appareil respiratoire. Les taux de mortalité respiratoire augmentent de 41 % pour les hommes et de 31 % pour les femmes. L’augmentation est moins importante pour les maladies cardio-vasculaires (+ 27 % chez les hommes et + 21 % chez les femmes) et pour les tumeurs (+ 11 % et + 9 % respectivement). La prise en compte des causes multiples accroît ainsi l’écart entre maladies de l’appareil circulatoire et tumeurs. Par ailleurs, elle renforce l’importance des maladies respiratoires, surtout si toutes les causes sont comptabilisées, ces affections apparaissant souvent dans la phase finale du processus morbide.

Mais au total, l’augmentation des taux de mortalité reste relativement modérée pour ces trois principales causes de décès. Pour plusieurs autres chapitres, elle est en revanche beaucoup plus accusée. La prise en compte des causes associées entraîne une croissance des taux supérieure à 100 %, pour les hommes comme pour les femmes, pour les causes suivantes : 1. Maladies du sang et des organes hématopoïétiques, 2. Maladies des organes génito-urinaires, 3. Anomalies congénitales, 4. Maladies du système ostéo-articulaire, des muscles et du tissu conjonctif, 5. Troubles mentaux, 6. Maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et des troubles immunitaires, 7. Maladies de la peau et du tissu sous-cutané. Dans ces trois derniers cas, on assiste à un triplement des taux de mortalité pour les hommes, et la croissance est supérieure à 150 % chez les femmes. L’augmentation est bien sûr encore plus spectaculaire si on tient également compte de la cause directe.

Ainsi, la prise en compte des causes multiples met en valeur la contribution de certains chapitres au processus morbide. Toutefois, ces chapitres sont hétérogènes et rassemblent des affections de différente nature. Voyons plus précisément, au sein de ces chapitres, quelles sont les affections qui contribuent le plus à la mortalité.

Examiner précisément l’ensemble des affections contenues dans chaque chapitre de la CIM demanderait une analyse très fouillée qu’il n’est pas possible de réaliser dans le cadre de ce premier travail exploratoire. Nous présentons ici une analyse un peu plus détaillée des deux chapitres Maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires et Troubles mentaux, pour lesquels la prise en compte des causes multiples est particulièrement enrichissante.

Cette première analyse montre que ces différents profils dépendent très étroitement de la nature de la cause initiale. En réalité, les habitudes de certification jouent certainement un rôle important et peuvent induire un sur- ou un sous-enregistrement selon la cause initiale. Théoriquement, toutes les causes qui ont contribué au décès devraient être déclarées. En pratique, il y a probablement une sous-déclaration de ces causes. Mais, dans le même temps, les médecins certificateurs peuvent aussi avoir tendance à déclarer toutes les affections connues chez leurs patients, même si ces affections n’ont pas vraiment participé au processus ayant conduit au décès. Cette pratique n’est pas systématique et toutes les causes de décès ne sont probablement pas affectées de la même façon, ce qui rend difficile les comparaisons entre les causes qui doivent être considérées avec précaution.

Gardant ces réserves à l’esprit, nous avons d’abord calculé, pour chaque cause initiale, la part des différentes causes associées parmi les décès pour lesquels est mentionnée au moins une cause associée (tableau 10). De nouveau, les maladies de l’appareil circulatoire sont les causes les plus fréquemment mentionnées comme causes associées (un décès avec cause associée sur deux). Elles sont particulièrement fréquentes si la cause initiale est une maladie de l’appareil circulatoire (55 %).

Viennent ensuite trois chapitres qui sont mentionnés pour plus de 10 % des décès dans le cas desquels figure au moins une cause associée : les maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et troubles immunitaires (14 %), les troubles mentaux (13 %) et les maladies de l’appareil respiratoire (10 %). Tous les autres chapitres apparaissent dans moins de 10 % des cas.

Certaines associations de causes peuvent facilement s’expliquer. Par exemple, les troubles mentaux apparaissent souvent associés aux morts violentes (30 %) : l’alcoolisme et la démence sont probablement les principales causes impliquées dans ces associations. Le premier est un facteur de risque bien connu pour les accidents de la circulation et pour les suicides. La seconde est mentionnée assez fréquemment en association avec les chutes, qui représentent une cause de décès très importante aux âges élevés. De la même façon, on retrouve sans surprise des associations fréquentes entre maladies du système nerveux et des organes des sens et troubles mentaux (21 % dans ce sens et 15 % dans le sens inverse).

Certaines autres associations intriguent davantage. Ainsi, les maladies de la peau sont souvent associées aux troubles mentaux (25 %), aux maladies endocriniennes, de la nutrition et du métabolisme et aux troubles immunitaires (21 %), et aux maladies du système nerveux et des organes des sens (10 %). L’interprétation de ces associations demanderait une analyse à un niveau plus détaillé de classification des causes de décès.

Finalement, nous avons calculé un indicateur comparatif de mortalité pour chaque association de causes. Plusieurs auteurs (Guralnick, 1966; Mackenbach et al., 1995) ont déjà utilisé de tels indicateurs afin de comparer la fréquence de certaines associations de causes selon les causes initiales. Si A est la cause initiale du décès et B la cause associée, on calcule cet indicateur en divisant la part des décès par cause A associés à la cause B par la « part attendue ». On calcule cette dernière en appliquant les fréquences par âge observées pour la cause associée B dans l’ensemble des décès à la structure par âge des décès dus à la cause initiale A, afin d’éliminer l’influence des différences de structure par âge des décès selon les causes initiales. Si l’indicateur est supérieur à 1, cela signifie qu’il existe une association préférentielle entre la cause A et la cause B. La signification statistique des résultats a été évaluée par un test de χ².

Les valeurs les plus élevées de cet indicateur correspondent à des associations impliquant le même chapitre de la CIM en cause initiale et en cause associée (tableau 11) : maladies infectieuses et parasitaires (r = 3,0), maladies du sang et des organes hématopoïétiques (r = 4,4), maladies du système ostéo-articulaire (r = 3,1). Les maladies de la peau et les maladies des os sont souvent impliquées dans des associations avec d’autres chapitres de façon très significative (p < 0,01). Par exemple, les maladies de la peau et du tissu sous-cutané sont plus fréquemment qu’attendu associées aux décès par maladies endocriniennes, du métabolisme et de la nutrition (r = 3,4), par maladies du système nerveux et des organes des sens (r = 2,9) ou par troubles mentaux (r = 2,7). On trouve également une fréquence élevée pour les associations impliquant les mêmes chapitres mais avec une hiérarchie inversée. Ainsi, les troubles mentaux (r = 2,7), les maladies du système nerveux (r = 2,3) et les maladies endocriniennes, du métabolisme et de la nutrition (r = 2,2) sont particulièrement souvent associées aux maladies de la peau, quand ces dernières sont la cause initiale du décès.

On pourrait discuter beaucoup d’autres associations de causes. Mais il est clair qu’il faudrait descendre à un niveau beaucoup plus détaillé pour comprendre si les associations observées correspondent à de réels enchaînements de processus morbides ou ne sont que le résultat d’habitudes de codage.

Nous avons calculé les mêmes indicateurs pour les associations cause initiale et cause directe (tableau 12). Les diagonales du tableau présentent en général des valeurs élevées. Là encore, expliquer les associations qui attirent l’oeil, comme l’association maladies infectieuses et parasitaires en cause directe et maladies de la peau en cause initiale (r = 23,6), ou maladies du système ostéo-articulaire (directe) et maladies infectieuses et parasitaires (initiale), nécessiterait une analyse à un niveau beaucoup plus détaillé de la classification des causes de décès.

Pour aller au delà de cette présentation très générale, nous avons choisi dans cette dernière partie d’étudier plus précisément les causes associées aux deux groupes de causes initiales qui pèsent le plus lourd dans la mortalité : les maladies cardio-vasculaires et les tumeurs. À cette fin, les causes de décès ont été regroupées en 52 catégories[2].

Dans ce regroupement, les maladies cardio-vasculaires sont distribuées entre six groupes de causes. Pour chacun de ces six groupes, on peut représenter la distribution des causes directes (figure 6) et associées (figure 7). Les causes directes sont assez semblables pour les six groupes : les plus fréquentes sont dans tous les cas les maladies cardio-pulmonaires et les affections mal définies. Cependant, on peut noter quelques particularités. À l’inverse de ce qui se passe pour les autres maladies de l’appareil circulatoire, il est rare qu’aucune cause directe ne soit mentionnée pour les maladies rhumatismales du coeur (seulement 13 % des cas), qui ont très souvent une autre maladie du coeur comme cause directe. Les maladies rhumatismales des valves cardiaques sont souvent à l’origine de complications de la circulation pulmonaire et finalement d’insuffisance cardiaque qui sont déclarées par les médecins comme la dernière étape du processus morbide. Le cas des maladies hypertensives est complètement à l’opposé : dans plus de 61 % des décès par hypertension, il n’y a aucune mention de cause directe. Ce résultat peut paraître bizarre alors que l’on sait que l’hypertension n’est en général pas une maladie directement létale. Cela peut tenir au fait que les médecins déclarent l’hypertension en cause initiale de décès quand il s’agit d’une hypertension maligne primitive sans aucune autre affection apparente associée.

Les causes associées aux maladies de l’appareil circulatoire présentent une distribution assez proche de celle des causes directes (figure 7). On retrouve la grande fréquence des maladies cardiaques pulmonaires et autres maladies du coeur ainsi que des affections mal définies, mais il y a une plus grande diversité de causes. La relative importance des maladies endocriniennes, du métabolisme et de la nutrition ou des troubles mentaux n’est pas surprenante, compte tenu de ce que nous avons déjà vu aux paragraphes précédents. Il est moins facile d’expliquer la contribution des tumeurs de différentes localisations. Cela renforce l’hypothèse émise plus haut sur la tendance qu’auraient les médecins à déclarer toutes les affections connues chez leurs patients, qu’elles aient ou non joué un rôle dans le processus morbide ayant conduit au décès.

Pour les tumeurs, les distributions des causes directes (figure 8) et des causes associées (figure 9) sont en revanche très différentes. À l’inverse de ce que l’on observait pour les maladies cardio-vasculaires, aucune cause directe n’est véritablement dominante. Les tumeurs malignes de localisation autre ou non précisée sont les plus fréquemment citées (sauf dans le cas des tumeurs des tissus lymphoïdes et hématopoïétiques et des tumeurs bénignes). Ce groupe rassemble toutes les tumeurs secondaires et il n’est donc pas surprenant de le retrouver comme la cause directe d’un décès dû initialement à une localisation primaire. Nombre d’autres affections, comprenant notamment des maladies circulatoires, respiratoires ou digestives, apparaissent comme cause directe des décès dus à des tumeurs. On remarquera également l’importance relative de certaines maladies infectieuses et des maladies du sang et des organes hématopoïétiques. Des affections telles que la septicémie ou l’anémie sont souvent des complications des traitements anti-cancéreux et peuvent donc logiquement apparaître comme cause directe du décès.

Enfin, la distribution des causes associées aux tumeurs est complètement différente de celles qui ont déjà été décrites ci-dessus. Ces causes se dispersent entre pratiquement tous les groupes. On peut cependant souligner quelques associations particulières : tabagisme et alcoolisme avec les tumeurs des voies aéro-digestives supérieures, tabagisme avec les tumeurs des organes respiratoires, cirrhose du foie avec les tumeurs des organes digestifs. Une analyse plus précise de cette dernière association demanderait un plus grand détail dans les localisations concernées.

La signification des causes directes et associées peut donc varier notablement d’une cause initiale à l’autre. Pour les maladies de l’appareil circulatoire, la distribution des causes directes est très proche de celle des causes associées. Dans ce cas, la distinction entre les différents types de causes multiples ne paraît pas vraiment utile. Cette distinction est au contraire tout à fait justifiée dans le cas des tumeurs pour lesquelles les distributions des causes directes et des causes associées se révèlent très différentes.