Medfødte fibrinogensygdomme

Fibrinogen er et komplekst protein, som spiller en afgørende rolle i primær og sekundær hæmostase som støtte for blodpladeaggregation og som et substrat for dannelsen af fibrinkoagel [1]. I 1859 fremførte Denis de Commercy udtrykket »fibrinogen« for et størkbart stof i plasma, og Olof Hammarsten oprensede proteinet i 1878 [2]. Medfødte fibrinogensygdomme (MFS) omfatter en bred vifte af fibrinogendefekter karakteriseret ved mangel og/eller dysfunktionelt fibrinogen som følge af mutationer i fibrinogengenet [3]. Medfødt mangel på fibrinogen (afibrinogenæmi) blev første gang beskrevet i 1920 hos en niårig dreng fra en blodsbeslægtet familie med blødningstendens [4]. Den første molekylære beskrivelse af dysfunktionelt fibrinogen (dysfibrinogenæmi) blev rapporteret i 1968 som en Aα: Arg19Ser-mutation hos en 17-årig pige med menoragi [5]. Interessant nok blev den første danske patient med dysfibrinogenæmi med mutation i det samme område kendt som »Fibrinogen Aarhus« rapporteret i 1986 [6].

MFS er komplicerede og sjældne tilstande [3]. Emnet og terminologien af MFS er ikke velkendt i Danmark, hvorfor hensigten med denne artikel er at give den nyeste viden om MFS for læger, der tilfældigt kan støde på patienter med disse sygdomme i forbindelse med fund af nedsat niveau af fibrinogen. Dernæst er det målet at opsummere den diagnostiske udredning samt klinisk håndtering af patienter med MFS.

FIBRINOGENMOLEKYLET

Fibrinogen er et glykoprotein, der hovedsageligt syntetiseres i leveren og tilhører klassen af akutfaseproteiner, der opreguleres i forbindelse med det inflammatoriske respons [7]. Fibrinogenmolekylet er opbygget af to identiske enheder, der hver er sammensat af tre polypeptidkæder (Aα, Bβ og γ), som er kodet af hvert sit gen hhv. FGA, FGB og FGG på kromosom 4 [7, 8]. Ud over at være essentielt for fibrindannelsen og trombocytaggregationen [1] indgår fibrinogen også i andre fysiologiske processer såsom vævsreparation, sårheling, celleproliferation samt migration [8].

MEDFØDTE FIBRINOGENSYGDOMME

MFS inddeles fænotypisk i kvantitative fibrinogensygdomme (afibrinogenæmi og hypofibrinogenæmi) eller kvalitative fibrinogensygdomme (dysfibrinogenæmi og hypodysfibrinogenæmi) [9-12]. For nylig har Factor XIII og Fibrinogen SSC Subcommittee of International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) opdateret klassifikationen af MFS under hensyntagen til fibrinogenniveauerne, genotypen og patienternes kliniske fænotype [3] (Tabel 1). Blødning er det hyppigste symptom, især ved afibrinogenæmi og hypofibrinogenæmi, men paradoksalt nok er trombose også et almindeligt træk hos patienter med MFS. Dog er en stor del af patienterne med MFS asymptomatiske [12-14].

Prævalensen af afibrinogenæmi anslås at være omkring 1:1.000.000, men den er højere i lande, hvor blodsbeslægtede ægteskaber er mere almindelige [10]. Hypodysfibrinogenæmi eller dysfibrinogenæmi repræsenterer en langt hyppigere tilstand i befolkningen end først antaget, men den eksakte prævalens er stadig ukendt, da der findes uopdagede asymptomatiske patienter [11, 12]. Der findes ingen opgørelse af forekomsten af MFS i Danmark.

KLINISKE SYMPTOMER

Afibrinogenæmi diagnosticeres ofte ved fødslen efter langvarig navlestrengsblødning og er karakteriseret ved spontan blødning i alle væv og organer, mens de hypofibrinogenæmiske patienter ofte er asymptomatiske eller lider af blødninger ved traumer [10, 13]. Tre yderligere manifestationer anses for at være specifikke for afibrinogenæmi: spontan miltruptur, nedsat sårheling og dannelse af smertefulde knoglecyster [10, 15]. Afibrinogenæmi hos kvinder kan være forbundet med spontan abort, blødning før eller efter fødslen samt placentaløsning [10, 15]. Mod forventning kan patienter med afibrinogenæmi have tromboemboliske episoder, hvilket ses både med og uden fibrinogensubstitutionsbehandling [10, 16].

Ca. halvdelen af patienterne med dysfibrinogenæmi er asymptomatiske, og en stor del af disse patienter diagnosticeres tilfældigt i forbindelse med koagulationsscreening [11]. De resterende patienter kan have en blødning og/eller en trombose samt sjældne tilfælde af systemisk amyloidose [11, 17]. Et klassisk eksempel på dysfibrinogenæmi, der giver trombose, er »fibrinogen Dusart« [18], som er rapporteret hos en dansk familie med både venøse og arterielle tromboser [19].

Hypodysfibrinogenæmi er forbundet med symptomer, der er karakteristiske for både hypofibrinogenæmi og dysfibrinogenæmi. I den hidtil største litteraturgennemgang blev der rapporteret om 51 patienter, som var diagnosticeret med hypodysfibrinogenæmi [12]. Blandt disse var 22% asymptomatiske ved diagnosen, mens 45% havde en mildt blødende fænotype med hovedsageligt obstetrisk eller gynækologisk relaterede blødninger, og 43% af patienterne havde mindst én tromboembolisk episode, hovedsageligt venøs trombose [12].

LABORATORIEDIAGNOSTIK AF MEDFØDTE FIBRINOGENSYGDOMME

Ifølge ISTH’s seneste retningslinje [3] bør den indledende fibrinogenudredning omfatte måling af aktiveret partiel tromboplastintid (APTT) og protrombintid (PT), som bestemmes med Quick-metoden (Tabel 2). Det er vigtigt at understrege, at PT kun forlænges, hvis man anvender Quick metoden. PT har begrænset værdi i lande som Danmark, hvor PT hovedsageligt bestemmes via Owren-metoden. PT findes normalt ved Owren-metoden uanset typen af MFS, idet fibrinogen tilsættes i PT-reagenset [20]. Ved afibrinogenæmi ses APTT forlænget på ubestemt tid, mens det ved hypofibrinogenæmi forlænges i forhold til fibrinogenniveauet [3]. Ved dysfibrinogenæmi og hypodysfibrinogenæmi er APTT i litteraturen rapporteret variabelt forlænget afhængigt af den anvendte metode og den pågældende fibrinogenvariant [3, 9]. Vores erfaring er dog, at APTT er normal hos næsten alle udredte patienter med dysfibrinogenæmi og hypodysfibrinogenæmi. I overensstemmelse med dette påviste Shapiro et al også, at APTT var normal hos 33 ud af 35 patienter med dysfibrinogenæmi [21].

Ved mistanke om MFS er det afgørende at bestemme fibrinogen i plasma med både en funktionel og en immunologisk metode [3, 9]. Fibrinogenaktivitet måles ved Clauss-metoden eller ved en PT-baseret metode. Immunologiske metoder (nefelometri eller turbidimetri) til bestemmelse af stofkoncentrationen af fibrinogen er tilgængelig på få laboratorier i Danmark. Ved afibrinogenæmi vil fibrinogenniveauet være upåviseligt ved begge metoder, mens der ved hypofibrinogenæmi er et proportionalt fald i både fibrinogenaktivitet og stofkoncentration [9, 13]. Dysfibrinogenæmi er defineret ved et misforhold mellem normal fibrinogenstofkoncentration og -aktivitet [9, 11]. Skæringsværdien på 0,7 for forholdet mellem fibrinogenaktivitet/-stofkoncentration bruges generelt til screening af dysfibrinogenæmi, selvom grænsen aldrig er blevet tilstrækkeligt valideret [14]. Hypodysfibrinogenæmi er karakteriseret ved uoverensstemmelse mellem både nedsat fibrinogenaktivitet og stofkoncentration [12].

Trombin- og reptilasetider kan være forlænget i varierende grad ved MFS, men disse analyser er ikke længere obligatoriske for diagnosen i forhold til de seneste ISTH-retningslinjer [3]. I vores laboratorium anvendes trombintid til udredningen, hvor den er fundet variabelt forlænget hos næsten alle udredte patienter med MFS.

Til bestemmelse af patienternes kliniske fænotype, herunder især dysfibrinogenæmi og hypodysfibrinogenæmi, udføres specialanalyser til vurdering af fibrinkoagels mekaniske og strukturelle egenskaber [14]. Disse analyser er som udgangspunkt udviklet i forskningslaboratoriet og forefindes i begrænset omfang i Danmark. Ved begrundet mistanke om MFS kan patienter henvises til Klinisk Biokemisk Afsnit, Klinisk Diagnostisk Afdeling, Esbjerg Sygehus, Syddansk Universitetshospital, som har opsat de analyser, der er nødvendige for MFS-diagnostik.

GENETISK BAGGRUND

Når den fænotypiske karakteristik af MFS er gennemført, er genotypebestemmelse obligatorisk for at bekræfte diagnosen samt til at identificere typer og undertyper [3, 14, 15]. Figur 1 viser udredningsalgoritmen for MFS baseret på ISTH’s retningslinje.

PCR af kodende regioner og intron-exon junctions af fibrinogengenerne FGA, FGB og FGG efterfulgt af Sanger-sekventering anvendes traditionelt til identifikation af mutationer i MFS. Denne tilgang er stadig gyldig, men vil snart blive erstattet af next-generation sequencing [14, 22]. Til dato er over 450 mutationer i FGA, FGB og FGG blevet registreret i fibrinogendatabasen.

Afibrinogenæmi nedarves autosomal recessivt, mens hypofibrinogenæmi, dysfibrinogenæmi og hypodysfibrinogenæmi nedarves autosomalt dominant [9].

I afibrinogenæmi er FGA-nulmutationer de hyppigste [23]. Patienter med afibrinogenæmi kan være homozygote eller compound-heterozygote, mens patienter med hypofibrinogenæmi generelt er heterozygote bærere af afibrinogenæmimutationer [15].

De fleste dysfibrinogenæmier er forårsaget af heterozygote missense-mutationer i FGA og FGG [11, 16]. De to oftest muterede områder, kaldet hotspotmutationer, er placeret i exon 2 af FGA (p.Arg35) og i exon 8 af FGG (p. Arg301) [11], som repræsenterer op til 75% af alle dysfibrinogenæmier identificeret hos europæiske patienter [15, 21].

Halvdelen af kausale mutationer, der forårsager hypodysfibrinogenæmi, er blevet rapporteret i FGG [12]. Der er få mutationer i FGG, der forårsager fibrinogenoplagringssygdom (subtype 2D i Tabel 1), der er karakteriseret ved en kronisk leversygdom og hypofibrinogenæmi [24]. Derudover er nogle mutationer i FGA forbundet med en bestemt form for arvelig amyloidose [17].

Endelig er der flere dysfibrinogenæmiske mutationer, som er stærkt forbundet med en trombotisk fænotype (subtype 3B, i Tabel 1) [18, 25-29]. Til trods for dette ses der stadig en diskrepans mellem fænotypen og genotypen hos patienter med dysfibrinogenæmi, hvilket er gennemgået i vores seneste oversigtsartikel [22]. Her eksemplificeret ved en dansk familie med mutationen i knop A-området, hvilket oftest er associeret med blødninger. Denne families fænotype var imidlertid udtrykt ved lungeemboli, hvilket ikke tidligere er beskrevet ved denne genotype [22].

BEHANDLING AF MEDFØDTE FIBRINOGENSYGDOMME

Behandling af MFS er en højtspecialiseret opgave (Figur 1). Pga. sjældenheden af MFS er standardbehandling af blødninger ofte baseret på ekspertudtalelser og afhængige af patientens kliniske præsentation samt familiehistorie [13, 16]. Patienter, der udvikler en alvorlig blødning uanset typen af MFS, bør modtage substitutionsbehandling med fibrinogen i form af frisk frosset plasma (FFP), kryopræcipitat eller plasmaderiveret fibrinogenkoncentrat. Sidstnævnte anses for at være den foretrukne behandling, fordi den er sikrere end FFP og kryopræcipitat [13, 16, 30]. Det terapeutiske mål på 2,9 μmol/l betragtes i øjeblikket som den minimale koncentration af fibrinogen for at opretholde den asymptomatiske tilstand hos de fleste patienter [16]. Tranexamsyre kan også bruges ved mindre blødninger eller mindre operationer hos patienter med MFS [15].

Håndtering af trombotiske episoder

Behandlingen af trombotiske episoder ved MFS er meget krævende pga. den høje risiko for blødning særligt hos patienter med afibrinogenæmi og svær hypofibrinogenæmi [10]. Det anbefales, at fibrinogenkoncentrater anvendes samtidig med antikoagulationsbehandling [30]. Med hensyn til valg af antikoagulering anbefales lavmolekylært heparin frem for vitamin K-antagonist [30]. Data om brugen af direkte orale antikoagulantia ved MFS er sparsomme [14].

KONKLUSION

MFS er sjældne sygdomme forårsaget af mutationer i fibrinogen-genet, som kan medføre blødninger og/eller tromboser. MFS diagnosticeres dog ofte som et tilfældigt fund hos asymptomatiske patienter. Der er stadig udfordringer med at forudsige fænotypen hos en patient i forhold til genotypen. Yderligere studier er nødvendige for at belyse de kliniske konsekvenser af mangel eller dysfunktionelt fibrinogen ud over blødninger og tromboser, som er belyst i denne artikel.