INTRODUCCIÓN

La hiperodoncia o dientes supernumerarios corresponde a una anomalía del desarrollo dental de número, en donde se presentan uno o más dientes o estructuras odontogénicas adicionales a los 20 y 32 dientes de la serie normal de dentición primaria y permanente, respectivamente (^{Valmaseda-Castellón et al., 2001}; ^{Omer et al., 2010}). La etiología de los dientes supernumerarios aún no está del todo clara y aunque en la literatura se presentan distintas teorías, la más aceptada se refiere a una actividad excesiva de la lámina dental durante etapas iniciales del desarrollo, en donde algunas vías de señalización molecular encargadas del control de estas etapas podrían alterarse y propiciar la formación de dientes supernumerarios (^{Ge & Wang, 2013}; ^{Juuri & Balic, 2017}).

También se ha asociado la presencia de dientes supernumerarios con algunos síndromes tales como la displasia cleidocranial, síndrome de Gardner y fisura labiopalatina (^{Lubinsky & Kantaputra, 2016}); además de la interacción de factores genéticos, epigenéticos y ambientales (^{Montasser & Taha, 2012}; Juuri & Balic). Pueden presentarse de forma única o múltiple, unilateral o bilateral y en cualquier lugar del arco dentario maxilar o mandibular, siendo más común en dentición permanente que primaria y más frecuentes en hombres que en mujeres (Juuri & Balic). Los dientes supernumerarios se pueden clasificar de acuerdo a su posición en mesiodens, paramolares, parapremolares y cuartos molares, y de acuerdo a su forma en suplementarios o eumórficos y rudimentarios o dismórficos, pudiendo estos últimos ser de tipo cónico, tuberculado, molariforme y odontoma (^{Primosch, 1981}; ^{Garvey et al., 1999}; ^{Sebastián Sebastián et al., 2016}). En el siguiente reporte de caso exponemos el hallazgo casual de dos dientes supernumerarios suplementarios en la mandíbula de un paciente adulto parcialmente desdentado y cuya ubicación hizo necesario considerar su manejo antes de comenzar un tratamiento rehabilitador con implantes.

REPORTE DE CASO

Paciente masculino de 54 años, no sindrómico y que no reporta antecedentes médicos relevantes, acude a una consulta dental privada en la ciudad de Temuco, Chile, para realizar tratamiento rehabilitador con implantes. Al examen intraoral se observa desdentamiento parcial de la región posterior tanto en maxila como en mandíbula, sin otro hallazgo relevante. Se solicita de forma preliminar una radiografía panorámica de rutina en donde destaca el hallazgo de dos dientes de morfología similar a la de un premolar, ambos incluidos en el hueso de la región premolar derecha e izquierda (Fig. 1). Llama la atención la ausencia de cortical alveolar por sobre la región coronal del diente identificado en el lado izquierdo y la ausencia del segundo premolar, lo cual provoca confusión para un diagnóstico final.

Fig. 1 Radiografía panorámica digital de paciente de sexo masculino, 54 años de edad, en la que se observa desdentamiento parcial de la región posterior de la maxila y mandíbula y presencia de dos dientes de morfología similar a la de un premolar, ambos incluidos en el hueso de la región premolar derecha e izquierda (flechas). 

Con el objetivo de planificar el tratamiento rehabilitador con implantes y establecer implicancias o consideraciones que se deben tomar respecto del hallazgo con el tratamiento rehabilitador, se solicita una tomografía computarizada cone beam (CBCT) del área mandibular con un campo de visualización de 12 x 9 cm y tamaño de voxel 0,2 mm (120 kV, 10 mA, 24 s de adquisición). El examen fue realizado en el Servicio de Imagenología de la Clínica Odontológica Docente Asistencial (CODA) de la Universidad de La Frontera, con el tomógrafo PAX Zenith 3D (Vatech Co., Gyeonggi-Do, Korea). A través de este examen se establece que ambos dientes corresponden a dientes supernumerarios suplementarios. En la reconstrucción tridimensional del CBCT se observa que el diente identificado en el lado derecho se encuentra en posición mesioinclinada, caudal a los dientes 4.4 y 4.5 e impactado en el tercio apical de este último (Fig. 2.A). En el caso del diente del lado izquierdo este se observa incluido, en posición horizontal, caudal a los dientes 3.4 y 3.3 y de morfología rudimentaria de tipo molariforme (Fig. 2.B). En ambos lados se observa una leve expansión y adelgazamiento de tabla ósea lingual a nivel de las coronas de los supernumerarios, además de una comunicación marginal de espacio pericoronario en el supernumerario del lado derecho (Fig. 2.C). En una vista axial del CBCT se precisa que los dientes supernumerarios se encuentran en posición lingual respecto de sus vecinos (dientes 4.4 - 4.5 y 3.4 respectivamente) (Fig. 3.A).

Por último, la distancia más corta entre el diente supernumerario del lado derecho y el foramen mental fue de 2,41 mm, mientras que en el caso del lado izquierdo fue de 4,24 mm (Fig. 3.B y C). Debido a la ubicación de los supernumerarios (inclinados, cercanos a dientes vecinos) y su proximidad con el foramen mental, se decide proceder con la exodoncia para luego realizar preservación del reborde alveolar e instalación de los implantes dentales.

Fig. 2 A) Reconstrucción tridimensional (CBCT) en la que se observa la cara externa de la mandíbula del lado derecho y en donde se aprecia un diente supernumerario suplementario (tipo premolar) en posición mesioinclinada, caudal a los dientes 4.4 y 4.5 e impactado en el tercio apical de este último. B) Reconstrucción tridimensional (CBCT) en la que se observa la cara externa de la mandíbula del izquierdo y en donde se aprecia un diente supernumerario incluido, en posición horizontal, caudal a los dientes 3.4 y 3.3 y de morfología rudimentaria de tipo molariforme. C) Corte coronal en el CBCT a nivel de las coronas de los supernumerarios. Se observa una leve expansión y adelgazamiento de tabla ósea lingual en ambos lados (flecha roja) y una comunicación marginal de espacio pericoronario de supernumerario izquierdo (flecha azul). 

Fig. 3 A) Corte axial en el CBCT a nivel de tercio superior de cuerpo mandibular. Se observa la posición lingual de los dientes supernumerarios (flechas) respecto de los dientes 4.4 y 4.5 (asterisco) en el lado derecho y diente 3.4 (asterisco) en el izquierdo. B) Corte coronal en el CBCT a nivel del foramen mental (asterisco) en el lado derecho. C) Corte coronal en el CBCT a nivel del foramen mental (asterisco) en el lado izquierdo. 

DISCUSIÓN

Para la pesquisa e identificación de dientes supernumerarios, además del historial clínico, el examen radiográfico es esencial (^{Brook, 1975}; ^{Mali et al., 2012}; ^{Thumati et al., 2014}), más aún para el caso de pacientes sindrómicos (^{Wang et al., 2007}; Lubinsky & Kantaputra), con antecedentes familiares de hiperdoncia (^{Skrinjaric & Barac-Furtinovic, 1991}; ^{Umweni & Osunbor, 2002}; Wang et al.), historial de anomalías dentarias en dentición primaria (Skrinjaric & Barac-Furtinovic; ^{Whittington & Durward, 1996}; ^{Mukhopadhyay & Mitra, 2014}) o que presenten simultáneamente alguna otra alteración dentaria. De acuerdo con ^{Peker et al. (2009}), en un 8,1 % de los casos de hiperodoncia se observó también microdoncia y dilaceración en molares. En nuestro caso estudio, al ser un paciente asintomático, sin historial ni manifestaciones clínicas evidentes de supernumerarios, la radiografía panorámica permitió el hallazgo de estos dientes que posteriormente fueron evaluados a través de CBCT. Distintos autores recomiendan este último tipo de examen para la planificación de tratamiento y determinación de posición y relaciones de los dientes supernumerarios con estructuras adyacentes vecinas. De acuerdo con ^{Chou et al. (2015}) es recomendable el uso rutinario de CBCT en pacientes con dientes supernumerarios.

La prevalencia de dientes supernumerarios en población no sindrómica es variable y depende del área geográfica, etnia y forma de muestreo de la población estudiada (^{Davis, 1987}; ^{Bäckman & Wahlin, 2001}; ^{Altug-Atac & Erdem, 2007}; ^{Kramer et al., 2008}; ^{Bereket et al., 2015}; ^{Chou et al.; Jammal Dobles & Silva Meza, 2015}; ^{Basalamah & Baroudi, 2016}). Por Fig. 3. A) Corte axial en el CBCT a nivel de tercio superior de cuerpo mandibular. Se observa la posición lingual de los dientes supernumerarios (flechas) respecto de los dientes 4.4 y 4.5 (asterisco) en el lado derecho y diente 3.4 (asterisco) en el izquierdo. B) Corte coronal en el CBCT a nivel del foramen mental (asterisco) en el lado derecho. C) Corte coronal en el CBCT a nivel del foramen mental (asterisco) en el lado izquierdo. otro lado, se han reportado diferentes porcentajes de prevalencia de dientes supernumerarios tanto para niños como para adultos. En este ámbito, Kramer et al. estudiaron una muestra de niños brasileños y encontraron una prevalencia de supernumerarios de 0,3 %, similar a lo reportado por Basalamah & Baroudi quienes estudiaron niños de Yemen. Bereket et al. reporta una prevalencia de 0,79 % en una población turca. Por su parte Bäckman & Wahlin reportan una prevalencia de 1,9 % en niños suecos, mientras que Skrinjaric & Barac-Furtinovic, reportan una prevalencia de 0,1 % en niños de Croacia. La prevalencia parece similar y un tanto mayor en poblaciones de occidente, tal y como lo demuestran los estudios de Davis, en niños de Hong Kong, y Chou et al., en una población taiwanesa, quienes reportan una prevalencia de 2,7 % y 2,6 % respectivamente. En el caso de poblaciones americanas, Jammal Dobles & Silva Meza reportan una prevalencia de 2,8 % en una población mexicana, mientras que ^{Simões et al. (2011}) reporta una prevalencia de 1,7 % en una población brasileña.

Gran parte de los estudios coincide en que el sitio más frecuente en donde se presentan los supernumerarios es el maxilar, con una predilección por el sexo masculino (Davis; Jammal Dobles & Silva Meza; Bereket et al.; ^{Anegundi et al., 2014}), siendo el mesiodens el diente observado de mayor frecuencia (Bäckman & Wahlin; Bereket et al.; Anegundi et al.), seguido por los cuartos molares y en tercer lugar los premolares (Bereket et al.). ^{Yusof (1990}) señala que presentar dientes supernumerarios múltiples en pacientes no asociados a síndromes es infrecuente y concluye que, en caso de presentarse, el sitio más recurrente es en la región de premolares mandibulares, tal como sucede con nuestro paciente al presentar de forma bilateral premolares supernumerarios.

Esta anomalía puede pasar desapercibida sin presentar sintomatología ni complicaciones, sin embargo, también puede tener implicancias clínicas adversas, las cuales deben ser abordadas rápidamente. Entre estas complicaciones tenemos las alteraciones en la erupción y posición de los dientes primarios o permanentes, inclusiones dentarias con o sin impactación, diastemas, malposiciones dentarias, reabsorciones radiculares, dilaceración y desarrollo de quistes foliculares (Garvey et al.; ^{Ata-Ali et al., 2014}). En este reporte, los dientes supernumerarios no erupcionaron y permanecieron incluidos, provocando malposición dentaria, adelgazamiento de tablas óseas, además de una leve rizálisis del diente 4.5. La planificación del tratamiento en estos casos, variará de acuerdo a cada paciente; algunos autores recomiendan realizar exodoncias de manera profiláctica para evitar complicaciones futuras, otros autores recomiendan esperar a que los dientes adyacentes terminen su desarrollo radicular para evitar injurias durante la cirugía. Garvey et al. entregan algunas recomendaciones sobre cuando es adecuado monitorear o realizar la exodoncia y para esto último indican que se debe intervenir si se ha retrasado la erupción de un diente permanente, si se ha producido desplazamiento de incisivos centrales, si existe patología asociada, por tratamiento de ortodoncia, si interfiere en el tratamiento con implantes o si ha erupcionado de forma espontánea (Garvey et al.; Thumati et al.). Omer et al. estiman que un tiempo conveniente para la exodoncia de los dientes supernumerarios maxilares no erupcionados es entre los 6 y 7 años, después de ese tiempo aumentaría la probabilidad de complicaciones. A pesar de estas propuestas, no existe consenso sobre cuál es el momento adecuado para intervenir quirúrgicamente. En este reporte, la planificación del tratamiento considera la necesidad de exodoncia de los dientes supernumerarios y la colocación de implantes como tratamiento rehabilitador para devolver tanto estética como funcionalidad.

CONCLUSIÓN

Los dientes supernumerarios son alteraciones del desarrollo en donde hay un aumento en el número normal de dientes, su prevalencia es mayor en hombres, en dentición permanente, en el maxilar, y son más frecuentes en un patrón unilateral. Pueden provocar diversas complicaciones en la dentición adyacente como rizálisis, rotación dentaria, diastemas, apiñamiento, quistes foliculares y dilaceración entre otros. Aún no está claro el momento exacto para intervenir quirúrgicamente, sin embargo, los autores coinciden que se debe actuar lo más rápido posible en caso de detectar daño a alguna estructura. En este reporte, la decisión clínica consistió en la exodoncia de los dientes supernumerarios, debido a su malposición e interferencia para el correcto posicionamiento de los implantes y al daño a estructuras vecinas que habían ocasionado. Un examen clínico exhaustivo con el apoyo de exámenes complementarios imagenológicos es imprescindible para el diagnóstico y planificación del tratamiento.