Introducción

La histoplasmosis clásica o americana es una infección micótica granulomatosa sistémica de distribución mundial causada por el hongo dimórfico y geofílico denominado Histoplasma var. capsulatum¹. Es endémico de zonas tropicales; en el Perú actualmente se ha comunicado una elevada incidencia en los departamentos de Huánuco (Cueva de Las Lechuzas), Loreto y San Martín²,³. La infección se adquiere por inhalación de las microconidias encontradas en suelos húmedos contaminados con heces de aves y murciélagos, alcanzan el pulmón y luego pueden diseminarse por vía sistémica⁴. Las manifestaciones dermatológicas son muy variadas, pudiendo presentarse lesiones de tipo papular eritematoso, nodular necrótico o hiperqueratósico, nodular eritemo-violáceo, foliculitis, pústulas, úlceras acneiformes o chancriformes, placas vegetantes y úlceras crónicas⁵,⁶.

Caso clínico

Varón de 61 años de edad, proveniente de la costa norte del Perú, consultó por un cuadro de cinco meses de evolución de lesiones en la piel de tipo papular, no pruriginosas, en el hélix del pabellón auricular izquierdo y en la cara externa de los tobillos de ambas extremidades inferiores. Dichas lesiones mantuvieron un patrón de crecimiento lento y progresivo, que evolucionaron a nódulos de contenido líquido, coloración eritemo-violácea y de consistencia blanda. Algunos se erosionaron y otras se ulceraron presentando una secreción crónica sero-amarillenta, sin llegar a la cicatrización. Las lesiones se diseminaron en forma ascendente hasta afectar toda la extensión de los miembros inferiores y el tronco. El paciente fue evaluado por el Área de Infecto-dermatología del Hospital Regional Docente “Las Mercedes” de Perú, evidenciándose unas lesiones nodulares eritemo-violáceas erosivas y algunas ulceradas de aspecto chancriforme de aproximadamente 3 cm de diámetro, de distribución difusa y no confluyente en las extremidades inferiores y tronco (Figura 1). Algunas de las lesiones eran de consistencia dura, dolorosas, mientras que las ulceradas presentaban bordes eritematosos, irregulares con secreción seroamarillenta, sin olor. Los exámenes complementarios de imagenología y laboratorio no presentaron hallazgos contributorios, incluyendo una radiografía de tórax normal y una serología para VIH negativa. Ante el problema diagnóstico se planteó el estudio histopatológico de las lesiones cutáneas, donde se concluyó la presencia de un infiltrado inflamatorio granulomatoso de la dermis de tipo linfoplasmocitario con presencia de células gigantes multinucleadas y numerosos microorganismos intracelulares morfológicamente compatibles con el género Histoplasma (Figura 2). Al reinterrogar al paciente, éste refirió que hacía cinco meses atrás había ingresado a un ambiente cerrado sin protección alguna, exponiéndose a numerosos residuos de excremento de aves y gran cantidad de polvo. El paciente recibió tratamiento con anfotericina B deoxicolato, hasta completar un gramo de dosis acumulada, evidenciándose mejoría clínica en el transcurso de su estancia hospitalaria (Figura 3). Posteriormente fue dado de alta con itraconazol, con controles clínicos periódicos y con el plan de completar terapia por al menos 12 meses.

Figura 1 Histoplasmosis cutánea. A: Lesiones ulceradas en el tobillo de aspecto chancriforme con presencia de placas hiperqueratósicas de distribución perilesional. B: Lesiones sero-hemorrágicas con presencia de placas hiperqueratósicas en hélix de pabellón auricular izquierdo. C: Lesiones nodulares eritemo-violáceas en cara anterior del tronco. 

Figura 2 Estudio histopatológico de las lesiones cutáneas. A: Biopsia de lecho de úlcera (40x) con tinción hematoxilina-eosina. Infiltrado inflamatorio granulomatoso de tipo linfoplasmocitario con la presencia de numerosos microorganismos intracelulares morfológicamente compatibles con el género de Histoplasma var. capsulatum. B: Biopsia de lecho de úlcera (100x) con tinción hematoxilina-eosina. Macrófagos en cuyo citoplasma se identifican estructuras con una zona central oscura y pequeño halo periférico característico de la histoplasmosis. 

Figura 3 Histoplasmosis cutánea. Lesiones cutáneas en tobillo izquierdo, pabellón auricular y tronco anterior en proceso de cicatrización luego del tratamiento con anfotericina B-deoxicolato (A-B-C). 

Discusión

Las manifestaciones dermatológicas de la histoplasmosis diseminada representan 17% de los casos, casi siempre asociadas con algún grado de inmunodeficiencia en el hospedero⁷. Estas dermatosis se clasifican en dos grupos, independiente de si los pacientes tienen o no infección por VIH. Un primer grupo incluye las causadas por la presencia del hongo en la piel y el segundo se caracteriza por las reacciones cutáneas atribuibles a la infección micótica sistémica⁸,⁹. La diversidad de las lesiones dermatológicas ocasionadas por el género Histoplasma no son patognomónicas, ni permiten establecer un diagnóstico de certeza. Para algunos autores, esto se debe a la expresión morfológica heterogénea de la infección de la piel durante la fungemia, y que requieren el uso de métodos diagnósticos auxiliares como es el caso de la histopatología⁶. La histoplasmosis cursa con un amplio espectro de manifestaciones clínicas. Con menos frecuencia se presenta como formas diseminadas con afectación de uno o múltiples órganos, frecuentemente con características clínicas atípicas y que representan en su totalidad un reto médico para su diagnóstico¹,¹⁰.