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La Organización Mundial de la Salud ha señalado que la alfabetización en salud -ASes un determinante de la salud1. Esta se define como la capacidad de las personas para obtener, procesar y comprender información básica de salud, a fin de tomar decisiones apropiadas que permitan mejorar la interacción médico-paciente, junto con fomentar la comprensión y seguimiento de la información médica entregada2–4.
Se ha encontrado que la AS se relaciona con la utilización de servicios de salud, la realización de exámenes médicos, la adherencia al tratamiento, el consumo de medicamentos y los costos relacionados a salud5. También se ha estudiado su relación con trastornos de salud mental6,7 y enfermedades crónicas no transmisibles8–10. En Chile, se ha estudiado su relación con la adherencia al tratamiento de personas con diabetes11, al autocuidado y control glicémico12, y la salud oral en familias de escasos recursos13.
La medición del constructo de AS se ha venido estudiando durante las últimas décadas, desarrollándose distintos instrumentos para su medición14,15. En Chile, han existido distintas iniciativas de validación de cuestionarios para medir el nivel de AS tales como, el Health Literacy Survey -HLS 47-16, Rapid Estimate of Adult Literacy in Dentistry -REALD-30-17, Short Assessment of Health Literacy for Spanish-speaking Adults -SAHLSA-50-18.
En el presente estudio, el interés está centrado en la validación del test The Newest Vital Sign -NVS- desarrollado por Weiss et al.19. Este mide la capacidad que tienen los individuos para leer e interpretar la información nutricional contenida en envases de alimentos, y de sus habilidades para realizar operaciones aritméticas aplicadas a temas de salud. Así, un bajo nivel de comprensión y dificultades para realizar cálculos aritméticos se traducirían en una inadecuada AS.
Su utilidad, fácil comprensión, sencillez y rápida aplicación convierten al NVS en una herramienta valiosa para el diagnóstico de la AS19. Las recomendaciones del autor dan cuenta de su versatilidad20. Si bien ha sido validado para su uso en diversos contextos idiomáticos y culturales, existiendo versiones en idiomas tales como el italiano21,22, japonés23, inglés británico24, holandés25, turco26, portugués27, portugués brasileño28,29, taiwanés30, chino31, húngaro32, árabe33, no existe versión para el español de Chile.
Dado lo anterior, este trabajo buscó determinar las propiedades psicométricas del test NVS aplicado a un grupo de pacientes de la Atención Primaria de Chile.
Material y Métodos
Participantes
Se trabajó con 1.117 personas del Programa de Salud Cardiovascular -PSCV- de 9 Centros de Salud Familiar -CESFAM- del nivel primario de atención de los Servicios de Salud Bío Bío, Concepción, Talcahuano (Región VIII) y Araucanía Norte (Región IX), Chile, seleccionados según disponibilidad e interés en formar parte del estudio.
Se utilizó un muestreo no probabilístico de tipo intencional, considerando como criterios de inclusión: (a) tener 18 o más años; (b) no tener dificultades para la expresión oral; (c) tener un adecuado funcionamiento cognitivo; (d) no tener dificultades de comprensión lectora; (e) no tener dificultades auditivas; y (f) no padecer una patología psiquiátrica severa. Para la aplicación propiamente tal, residentes en Medicina Familiar citaron a un control en el CESFAM a los participantes. Se realizó un monitoreo semanal de la aplicación de manera aleatoria, a fin de resguardar la fidelidad del proceso.
Para la determinar el tamaño de la muestra, se consideró lo expuesto por Harwall y Janowski34. Estos señalan que para un instrumento de 15 ítems se requiere de al menos 250 examinados. En el caso de este estudio, en particular para 5 ítems, se superó el tamaño requerido (n > 1.000 participantes).
La versión del NVS (Anexo 1) aplicada a la muestra definitiva fue sometida previamente a los procesos de traducción y re-traducción, validación de forma y contenido a través de juicio de expertos, y pilotaje en 45 personas, a quienes, una vez finalizada la aplicación, se les realizó una entrevista individual semiestructurada. En ésta se indagó la comprensión que las personas tuvieron sobre los términos en que se formularon las preguntas, los conceptos utilizados, las omisiones que ellas hicieron, etc.
Con el propósito de resguardar la pertinencia cultural del test, dado el contexto sociocultural de Chile, en cada uno de los pasos previamente señalados participó un lingüista experto en el idioma español chileno.
Instrumentos
Cuestionario sociodemográfico. Éste incluyó las variables: sexo (hombre, mujer), edad (expresada en años), estado civil (casado(a), conviviente, separado(a), divorciado(a), viudo(a), soltero(a)), nivel educacional (enseñanza universitaria, enseñanza técnica, enseñanza media, enseñanza básica) e ingreso familiar promedio (pesos chilenos).
Test Nuevo Signo Vital (The Newest Vital Sign -NVS-)19. Es utilizado en el contexto de la atención clínica para medir de forma objetiva el nivel de AS mediante la evaluación de la comprensión lectora y la habilidad de cálculo numérico aplicados al análisis de información nutricional contenida en una etiqueta de helado. Sobre ésta, se formulan 6 preguntas que evalúan la capacidad de la persona para interpretar y actuar en base a dicha información. Su formato de respuesta es de tipo dicotómica (correcta = 1 punto, incorrecta = 0 punto) y, a partir de la suma de respuestas, permite obtener un puntaje en un rango entre 0 y 6 puntos. En su elaboración participaron 500 pacientes, quienes tenían como idioma de origen el inglés o el español, divididos en dos grupos de 250 sujetos cada uno. La confiabilidad fue buena en ambos casos, obteniéndose un Alfa de Cronbach -ade 0,76 para el NVS-E y de 0,69 para el caso del NVS-S. Su tiempo de aplicación es de 6 minutos aproximadamente.
Test de Alfabetización en Salud Funcional para Adultos (Test of Funtional Health Literacy for Adults -TOFHLA-). Este test35 evalúa las habilidades que los pacientes tienen para leer y comprender información relacionada a situaciones habituales del proceso de atención en salud. Se constituye de 67 ítems (KR-20 = 0,92) distribuidos en dos secciones. La primera, consta de 17 ítems y evalúa la capacidad de realizar operaciones de cálculo numérico (KR-20 = 0,892). La segunda, a través de 50 ítems (KR-20 = 0,895), mide las capacidades de comprensión lectora aplicando el método Cloze. Los puntajes del TOFHLA pueden variar entre 0 y 100 puntos. Su aplicación considera un tiempo de 22 minutos aproximadamente.
Encuesta Europea de Alfabetización en Salud (Health Literacy Survey, European Union -HLS-EU-32-). Esta fue validada por el proyecto FONIS SA14ID004416, mostrando una adecuada consistencia interna (a = 0,940). Evalúa la AS desde una perspectiva subjetiva y se compone de 32 ítems, los cuales se organizan en tres dominios: a) atención en salud; b) prevención de enfermedades y c) promoción en salud. A su vez, estos poseen cuatro subdimensiones (doce en total) que miden en cada uno de ellos competencias relacionadas con la capacidad para: a) acceder a la información; b) comprender la misma; c) interpretarla y evaluarla; y d) utilizarla para tomar decisiones informadas. También permite estimar un Índice de Alfabetización General, cuyo puntaje varía entre 0 y 50 puntos. Su aplicación dura diez minutos aproximadamente.
Análisis estadístico de los datos
Se llevó a cabo un análisis exploratorio utilizando medidas de frecuencia, tendencia central y representaciones gráficas.
Dado que el formato de respuesta del NVS era dicotómico, se estimó el coeficiente de confiabilidad Kuder-Richarson-20 (KR-20). Además, se estimaron las Correlaciones Punto Biserial Ítem- Test del NVS.
La validez de constructo del NVS fue obtenida utilizando la Teoría de Respuesta al Ítem -TRI-. Se compararon los modelos de 1, 2 y 3 parámetros logísticos, respectivamente, utilizando el Criterio de Información de Akaike -AIC-.
La sensibilidad y especificidad del NVS fue estimada mediante curvas ROC (Receiver Operating Characteristic Curve), considerando como variable gold standard las puntuaciones de alfabetización obtenidas en el cuestionario TOFHLA; se estableció el score < 75 del TOFHLA para definir el grupo con baja alfabetización.
Para establecer los puntos de corte se utilizó el análisis Stratum-Specific Likelihood Ratio -SSLR-, mismo método utilizado por el autor del instrumento original19. Este da cuenta de la eficiencia de un test de screening indicando cuanto más o menos probable es un resultado de un test específico para individuos con un tipo de atributo (ej. baja alfabetización en salud) en comparación con aquellos sin este36.
La significancia estadística para este estudio se estableció con un valor p < 0,05. Los datos fueron analizados utilizando los softwares estadísticos Stata versión 14 e IBM SPSS Statistics versión 22.
Consideraciones éticas
Este estudio contó con la aprobación de los Comité Ético-Científicos de los Servicios de Salud (SS) Concepción (Código 16-08-58), SS Talcahuano (Código 3000*11.11.2016), SS Bío Bío (Código 001570) y SS Araucanía Norte (Código 2186).
Resultados
Características de los participantes
La edad promedio de los participantes fue de 58,5 ± 14,0 años, siendo 69,7% mujeres (57,2 ± 13,9 años). El 32,5% tenía educación básica completa y 23,2% no terminó sus estudios. Solo 5,8% había cursado estudios universitarios completos.
El 58,5% declaró que su estado civil era casado. El ingreso familiar promedio fue de $303.984 ± 223.134 pesos chilenos.
Respuestas a la prueba NSV
Los ítems con mayor frecuencia de respuestas correctas (Tabla 1) fueron el 5 y 6, y aquellos con menos aciertos, el 3 y 4. Los hombres tuvieron una mayor proporción de aciertos en los ítems del 1 al 4, mientras las mujeres acertaron más en el ítem 5.
Tabla 1 Distribución de respuestas correctas e incorrectas de los ítems según sexo (n = 1.117)
| Ítem* | Total | Masculino | Femenino | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Correctas | Incorrectas | Missing1 | Correctas | Incorrectas | Missing | Correctas | Incorrectas | Missing | |
| NSV1, n(%) | 298 (26,7) | 804 (72,0) | 15 (1,3) | 108 (32,0) | 225 (66,8) | 4(1,2) | 190 (24,5) | 579 (74,5) | 8(1,0) |
| NSV2, n(%) | 279 (25,0) | 820 (73,4) | 18 (1,6) | 93 (27,6) | 239 (70,9) | 5 (1,5) | 186 (23,9) | 581 (74,8) | 10 (1,3) |
| NSV3, n(%) | 126 (11,3) | 971 (86,9) | 20 (1,8) | 43 (12,8) | 288 (85,5) | 6(1,8) | 83 (10,7) | 683 (87,9) | 11 (1,4) |
| NSV4, n(%) | 126 (11,3) | 969 (86,8) | 22 (1,9) | 49 (14,5) | 281 (83,4) | 7 (2,1) | 77 (9,9) | 688 (88,5) | 12 (1,5) |
| NSV5, n(%) | 636 (56,9) | 466 (41,7) | 15 (1,3) | 178 (52,8) | 154 (45,7) | 5 (1,5) | 458 (58,9) | 312 (40,2) | 7 (0,9) |
| NSV6, n(%) | 411 (36,8) | 691 (61,9) | 15 (1,3) | 123 (36,5) | 209 (62,0) | 5 (1,5) | 288 (37,1) | 482 (62,0) | 7 (0,9) |
*Ítem. NSV1: Si usted se come todo el helado que contiene el envase, ¿cuántas calorías habrá consumido?; NSV2: Si tiene permitido consumir 60 gramos (grs.) de carbohidratos en la colación, ¿cuánta cantidad de helado podría consumir?; NSV3: Su doctor le recomienda que reduzca la cantidad de grasas saturadas en su dieta. Suponga que usted consume 42 g de grasas saturadas a diario, lo que incluye una porción de helado. Si deja de comer helado, ¿cuántos gramos de grasas saturadas estaría consumiendo por día?; NSV4: Si normalmente usted consume 2.500 calorías en un día, ¿qué porcentaje de su consumo diario de calorías estaría ingiriendo si se come una porción?; NSV5: ¿Es seguro para usted comer este helado?; NSV6: (Pregunte sólo si el paciente respondió NO a la pregunta 5): ¿Por qué no?;
1Missing: valores perdidos.
La tasa de no respuesta ascendió a 2,5%, por tanto, esto no implico algún riesgo de sesgo relevante.
Confiabilidad y validez de constructo del NSV
El coeficiente de confiabilidad KR-20 fue de 0,7478. Las correlaciones punto biseriales (rpb) de los ítems con la puntuación del test, tuvieron valores por sobre 0,4 (Tabla 2).
Tabla 2 Correlaciones Punto Biserial Ítem-Test, Coeficiente Kuder Richardson (KR-2 y Resumen del Ajuste del Modelo de 2 parámetros (2PL) del test Nuevo signo Vital (n = 1.117)
| Ítem | n* | rpb | Dificultad 2PL (ES) | p-valor | Discriminación 2PL (ES) | p-valor |
|---|---|---|---|---|---|---|
| NSV1 | 1.089 | 0,5216 | 0,7692 (0,0598) | < 0,001 | 2,2979 (0,2577) | < 0,001 |
| NSV2 | 1.089 | 0,4757 | 0,8183 (0,0609) | < 0,001 | 2,3868 (0,2766) | < 0,001 |
| NSV3 | 1.089 | 0,4502 | 1,4321 (0,0863) | < 0,001 | 2,6764 (0,3479) | < 0,001 |
| NSV4 | 1.089 | 0,4074 | 1,5645 (0,1032) | < 0,001 | 2,1299 (0,2532) | < 0,001 |
| NSV5 | 1.089 | 0,5273 | -0,2769 (0,0604) | < 0,001 | 1,4842 (0,1584) | < 0,001 |
| NSV6 | 1.089 | 0,5583 | – | – | – | – |
| Test | 1.089 | 0,4901 | – | – | – | – |
| KR-20: | 0,7478 |
*valores perdidos = 28; rpb: correlación punto biserial; KR-20: Coeficiente Kuder-Richardson.
Respecto a la validez de constructo, para el análisis de IRT, a fin de respetar el supuesto de independencia local de los ítems, fueron seleccionados solo los ítems del 1 al 5 debido a que la respuesta al ítem 6 está condicionada a la respuesta que el individuo da en el ítem 5.
Los ítems fueron analizados utilizando el modelo de 2 parámetros logísticos -2PL-, en virtud de que éste presentó mejor ajuste (AIC = 4835,0326) que los modelos de 1PL (AIC = 4842,8982) y 3PL (AIC = 4841,8920). En la Tabla 2 se muestran los valores de los parámetros estimados a partir del modelo 2PL y sus respectivos errores estándar asintóticos. Como se puede apreciar todos los parámetros son estadísticamente significativos a un valor p < 0,001.
La Figura 1 presenta la Curva Característica de los Ítems -CCI-, siendo el más difícil el ítem 4. Todos los parámetros de discriminación fueron considerados altos, dado que son superiores a 1,35 de acuerdo con Baker y Kim37. El ítem que menos discriminó fue el 5.
Validez concurrente del NSV
El puntaje total del NVS se correlacionó inversamente con el puntaje del HLS-32-Chile (rho = -0,198; p ≤ 0,01), el cual a una mayor puntuación indica la existencia de un mayor analfabetismo en salud. A su vez, se relacionó de modo positivo con el nivel de estudios (rho = 0,247; p ≤ 0,01), con el puntaje del test TOFHLA Cálculo-Chile (rho = 0,428; p ≤ 0,01), TOFHLA-Comprensión-Chile (rho = 0,095; p ≤ 0,01), y el TOFHLA-Total-Chile (rho = 0,437; p ≤ 0,01). Por otra parte, no se encontraron relaciones estadísticamente significativas con la edad ni con el ingreso familiar promedio (Tabla 3).
Tabla 3 Matriz de correlaciones rho de Spearman entre el puntaje del NSV - Chile, Edad, Ingreso Familiar Promedio, Nivel educacional, puntajes del HLS-32 Chile, TOFHLA-Cálculo-Chile, TOFHLA-Comprensión-Chile y del TOFHLA-Total-Chile (n = 1.117)
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Puntaje-NSVa - Chile | 1 | |||||||
| 2 | Edad | -0,012 | 1 | ||||||
| 3 | Ingreso familiar promedio | 0,055 | -0,153** | 1 | |||||
| 4 | Nivel educacional | 0,247** | -0,225** | 0,373** | 1 | ||||
| 5 | Puntaje-HLSb- 32 Chile | -0,198** | 0,093** | -0,188** | -0,346** | 1 | |||
| 6 | Puntaje-TOFHLAc- Cálculo - Chile | 0,428** | -0,167** | 0,198** | 0,349** | -0,237** | 1 | ||
| 7 | Puntaje-TOFHLA-Comprensión - Chile | 0,095** | -0,226** | 0,142** | 0,280** | -0,179** | 0,380** | 1 | |
| 8 | Puntaje-TOFHLA-Total - Chile | 0,437** | -0,198** | 0,210** | 0,400** | -0,267** | 0,953** | 0,623** | 1 |
**p < 0,01
*p < 0,05
aThe Newest Vital Sign
bHealth Literacy Survey European Union
cTest of Functional Health Literacy in Adults.
Sensibilidad y especificidad del NSV
Al utilizar como criterio Gold Standard la puntuación del TOFHLA, el área bajo la curva ROC -AUC- para las puntuaciones del NVS que permitió dar cuenta de una adecuada alfabetización en salud, fue de 0,704 (IC95% 0,667 - 0,742; p ≤ 0,001).
La puntuación 2 en el NSV mostró una sensibilidad de 76,6% y una especificidad de 50,6%. Para la puntuación 3 se observó una sensibilidad del 46,2% y una especificidad de 83,3%. Por último, para la puntuación 4 la sensibilidad fue 26,0% y la especificidad de 93,9%. Al utilizar el análisis Stratum-Specific Likelihood Ratios -SSLR-, se encontró que los estratos dados por las puntuaciones 0 y 1 presentan los mayores valores de SSLR y los estratos 5 y 6 los más bajos (Tabla 4).
Tabla 4 Sensibilidad, Especificidad y Proporciones de Probabilidad Específica de Estrato para puntuaciones de corte del test Nuevo Signo vital, estratificado por el puntaje del TOFHLA
| Puntaje del NVS | Sensibilidad | Especificidad | Índice de Youden | Puntajes TOFHLA < 75 | Puntajes TOFHLA > = 75 | SSRL* |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 | 1 | 0 | 0 | 215 | 81 | 2,161 |
| 1 | 0,766 | 0,506 | 0,272 | 73 | 38 | 1,564 |
| 2 | 0,656 | 0,678 | 0,334 | 66 | 67 | 0,802 |
| 3 | 0,462 | 0,833 | 0,295 | 45 | 70 | 0,523 |
| 4 | 0,260 | 0,939 | 0,199 | 19 | 37 | 0,418 |
| 5 | 0,153 | 0,984 | 0,137 | 3 | 26 | 0,094 |
| 6 | 0,078 | 0,991 | 0,069 | 4 | 27 | 0,121 |
| Total | 425 | 346 |
*SSLR: Stratum-Specific Likelihood Ratios
Discusión
El objetivo de este estudio fue validar el test NVS en una muestra de personas del PSCV del nivel primario. Se encontró que la versión validada del NVS tiene buenas propiedades psicométricas.
La consistencia interna (KR-20 = 0,75) fue similar a la obtenida por Weiss et al.19, en la versión original (α = 0,76 NVS-E; a = 0,69 NVS-S). Hallazgos similares se encontraron para idiomas tales como el italiano (α = 0,74)21,22, japonés (α = 0,72)23, inglés británico (α = 0,74)24, holandés (α = 0,76)25, turco (α = 0,70)26, portugués (α = 0,67)27, portugués brasileño (α = 0,70)28,29, taiwanés (α = 0,70)30 y chino (α = 0,71)31.
La validez concurrente del NVS fue adecuada, este correlacionó inversamente con el HLS-EU-32 (rho = -0,19) a diferencia de lo reportado por Fransen et al. (r = 0,20)25. Respecto al TOFHLA (rho = 0,44), se concordó con los resultados de Weiss et al. (TOFHLA-E r = 0,59; TOFHLA-S r = 0,49) (19), Rowlands et al. (TOFHLA r = 0,49)24, y Zotti et al. (TOFHLA r = 0,58)22.
Para la validez de constructo, otras validaciones utilizaron ecuaciones estructurales24,27, sin embargo, este estudio planteó el uso de IRT. Así, se confirmó que los ítems dan cuenta del constructo alfabetización en salud, siendo el ítem 5 el menos difícil. Esto demuestra la consistencia del instrumento, ya que este ítem opera como filtro para una pregunta consecutiva que depende de él y requiere solamente la comparación y asociación de dos conceptos.
La sensibilidad y la especificidad del NVS encontradas (AUC = 0,70) coinciden con lo planteado por el autor del instrumento original19 y con otros procesos de validación, tales como, el de Fransen et al. (AUC = 0,74)25, Kogure et al. (AUC = 0,87)23, y Rowlands et al. (AUC = 0,81)24.
El análisis SSLR mostró que el estrato dado por las puntuaciones 0 y 1 presenta dificultades en la comprensión de instrucciones y en la realización de operaciones aritméticas, en cambio, el 5 y 6 lo contrario. Es decir, quienes obtuvieron una puntuación menor a 2 tendrían un nivel inadecuado de AS y quienes obtuvieron 5 o más puntos un nivel adecuado de esta. Estos resultados son consistentes con el instrumento original19.
Finalmente, se decidió mantener la estructura y forma de la etiqueta nutricional del instrumento original adaptando solo cuestiones de orden semántico, dado que al momento del estudio en Chile no existía un criterio estándar respecto a la información nutricional de origen de cada alimento.
Como fortaleza de este estudio se destaca el tamaño de la muestra obtenida que es superior a lo recomendado34. Dentro de las limitaciones deben apuntarse los aspectos propios de los diseños de corte transversal, junto con, la imposibilidad de llevar a cabo un muestreo de tipo probabilístico. En el futuro sería recomendable la utilización de un diseño longitudinal que permita evaluar la estabilidad de la prueba en el tiempo.
Conclusión
El test NVS resultó ser un instrumento válido y confiable, y se recomienda su aplicación como screening para el trabajo con personas que presentan dificultades para comprender y manejar condiciones complejas, seguir indicaciones de medicación u otros regímenes de tratamiento, y abordar otras variables que faciliten la autogestión de la multimorbilidad.
