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La evidencia científica ha reportado consistentemente que el estrés adverso temprano (EAT) -abuso y negligencia infantil y disfunción grave en el hogar- es un factor de riesgo para trastornos del ánimo complejos en la adultez, con presentaciones atípicas, crónicas, o con síntomas graves1–13. Una proporción significativa de los adultos con antecedente de EAT no responden adecuadamente a intervenciones convencionales para los trastornos del ánimo7. Esto es relevante para Chile, donde una alta proporción de pacientes deprimidos en los servicios de salud cuentan con este antecedente14,15, y las guías clínicas para depresión no efectúan recomendaciones específicas para esta subpoblación16.
Una reciente revisión sistemática y metaanálisis encontró una preocupante escasez de ensayos clínicos de intervenciones terapéuticas para esta subpoblación, que tuvieron importantes limitaciones metodológicas y solo consideraron pacientes con trastornos depresivos no bipolares17. No obstante, estas intervenciones resultaron potencialmente eficaces en la reducción de síntomas depresivos en fase aguda17. Los componentes psicológicos de estas intervenciones compartían el factor común de reconocer el impacto del EAT en la edad adulta17.
La presente publicación tiene por objetivo revisar sistemáticamente resultados en síntomas y dominios funcionales de las intervenciones para el tratamiento de los trastornos depresivos en adultos con antecedentes de EAT. Esto permitirá una visión más integral del impacto potencial que estas alternativas terapéuticas tienen en la población de interés, una cuestión necesaria considerando la ubicuidad y relevancia del trauma temprano18.
Material y Método
El presente artículo incluye resultados de una revisión sistemática y metaanálisis reportada de acuerdo con la declaración PRISMA y conducida siguiendo los estándares explicitados por la Colaboración Cochrane19,20. El protocolo de esta revisión sistemática fue registrado prospectivamente en PROSPERO (CRD42020165507). Los resultados sobre síntomas depresivos han sido publicados previamente17.
Para la síntesis se incluyeron estudios que: 1) fueron realizados en adultos con trastornos del ánimo expuestos a EAT; 2) probaron una intervención psicológica, farmacológica o combinada para el tratamiento de los trastornos del ánimo; 3) contaron o no con un grupo de comparación, fuese activo, usual, o placebo; 4) evaluaron resultados relacionados con la depresión (por ejemplo, mejoría, remisión o recuperación); y, 5) fueron ensayos clínicos aleatorios o controlados, series de tiempo interrumpidas o estudio previo y posterior (con o sin grupo control). Como criterio de elegibilidad adicional para la presente publicación, los estudios debían haber reportado síntomas de ansiedad o relacionados al trauma, desajuste social y calidad de vida relacionada con la salud. Se distinguieron entre resultados a corto (hasta las 12 semanas de seguimiento), mediano (hasta las 24 semanas de seguimiento) y largo plazo (25 semanas o más de seguimiento).
Se buscaron publicaciones en revistas revisadas por pares, en idioma español o inglés, con resumen disponible, e indexadas hasta octubre 2019 en las bases de datos CINAHL, EMBASE, PubMed, y Web of Science. La estrategia de búsqueda combinó los siguientes términos libres o indexados en tesauro: trastornos del ánimo (p. ej., “depression” o “bipolar”), EAT (p. ej., “adverse childhood experiences”), y diseño del estudio (p.ej., “clinical trial”).
Luego de la identificación de las publicaciones y eliminación de duplicados, el proceso de selección de los estudios, de extracción de los datos y de evaluación de la calidad de estudios fue llevada a cabo de manera independiente y en duplicado. El flujograma PRISMA (Figura 1) fue ocupado para documentar el proceso de la revisión. Se extrajo información que permitió identificar cada uno de los estudios y caracterizar a sus participantes, diseños de estudio empleados, intervenciones (y comparadores, en caso de corresponder), medidas de resultados, y resultados obtenidos (registrándose medias o proporciones con desviaciones estándares o intervalos de confianza de 95% [IC 95%], para medidas de resultados continuos o dicotómicos, respectivamente).
Figura 1 Flujograma de la revisión. Nota. 1Los estudios incluidos en la síntesis cualitativa fueron reportados en 14 artículos.
Las Study Quality Assessment Tools fueron utilizadas para la evaluación de la calidad de los estudios, considerando el riesgo de confusión y sesgos de selección, de realización y de detección, de desgaste y de reporte21.
La síntesis de los datos consideró una aproximación narrativa para la caracterización y evaluación de la calidad de los estudios incluidos, acompañada de tablas comparativas. Por otra parte, se condujeron metaanálisis para aquellos estudios que: 1) efectuaron comparaciones similares; 2) evaluaron resultados en un mismo período de tiempo; y, 3) cuya síntesis no arrojó una heterogeneidad sustantiva (I2 < 75%)19. Se exploraron fuentes de heterogeneidad presentándose análisis por subgrupos considerando las características de los estudios. En caso contrario, se procedió a una presentación narrativa de resultados de los estudios incluidos. Las medidas del tamaño del efecto escogidas fueron la diferencia de medias estandarizadas (d de Cohen) o riesgo relativo (RR) con sus IC 95%, para medidas de resultados continuos o dicotómicos, respectivamente. La aproximación estadística utilizada para el metaanálisis correspondió al modelo de efectos de calidad22, que incorpora la evaluación de calidad en el peso asignado a cada estudio. Estos cálculos fueron realizados en un software para metaanálisis de libre distribución (MetaXL)23.
Resultados
Luego de la identificación de 924 registros no duplicados en las bases de datos, el proceso de selección concluyó con la inclusión de 13 estudios (Figura 1). Los metaanálisis más numerosos incluyeron 5 estudios.
Se incluyeron siete ensayos clínicos aleatorios24–31, tres estudios pre y postintervención con grupo control32–34, y tres estudios pre y postintervención no controlados35–37. La mayoría de estos provinieron de países de altos ingresos, incluyendo a Vitriol et al.30,31, un estudio chileno (Tabla 1).
Tabla 1 Características de los estudios incluidos
| Estudio | Diseño del estudio y participantes | Intervención | Comparador | Medidas de resultados |
|---|---|---|---|---|
| Bradley y Follingstad, 2003 (USA) | RCT. 49 mujeres encarceladas (34-54 años, 62% afroamericanas), sobrevivientes de ASFI, con discapacidad significativa en 2+ escalas de TSI o 1 escala de TSI + puntaje BDI ≥ 18; media puntaje BDI basal = 22,7 | Terapia grupal (18 sesiones, 2,5 h c/u) que incluye entrenamiento en habilidades de DBT (9 sesiones) y ejercicios escritos (9 sesiones). N = 24 | Sin contacto (i.e., sin Tx). N = 25 | Postintervención (1 sem.). Síntomas relacionados al trauma (TSI), desajuste social (IIP) |
| Cameron et al., 2018 (USA) | UBA. 92 adultos (18-75 años, 76,1% mujeres) reclutados en la comunidad, con distrés permanente por EAI (85% tuvo 2 + EAI), media puntaje CES-D basal = 2,1 | Programa de Sobrevivientes (versión secular o basado en la fe) de EAI de 12 sesiones semanales, 2 h c/u, con psicoeducación y entrenamiento en habilidades, junto a un libro de ejercicios. N = 92 | NA | Postintervención (12 sem.). Calidad de vida (SF-36) |
| Ha et al., 2017 (KOR) | RCT. 33 universitarios (19-26 años, 90,6% mujeres), sobrevivientes de abuso sexual, media puntaje BDI-II basal = 20,8 | Terapia del perdón con 4 sesiones individuales de escritura (30 min c/u), durante 2 sem, guiada por psicólogo clínico entrenado. N = 17 | Sin Tx. N = 16 | Postintervención (2 sem.). Síntomas relacionados al trauma (PTGI) |
| Kimbrough et al., 2009 (USA) | UBA. 27 sobrevivientes adultos de ASI (21 + años, 89% mujeres) con malestar psicológico (BSI/GSI ≥ 0,50; media puntaje BDI basal = 22,1), en psicoterapia | Clases de MBSR + práctica domiciliaria: 8 sem, 2,5-3 h clases, y 5 h retiro silencioso; dirigido por experto en MBSR. Más 3 clases de refuerzo en 4 meses postintervención. N = 27 | NA | Postbasal (4, 8, 12, and 24 sem.). Síntomas de ansiedad (BSI) y relacionados al trauma (PTSD Checklist) |
| Minelli et al., 2019 (ITA) | RCT. 26 pacientes hospitalizados (edad media = 52,8 años; 72,7% mujeres) con depresión resistente a Tx (DSM-IV, SCID-I) y 3+ eventos traumáticos (incluido trauma infantil). Media puntaje BDI-II basal = 34,5 | EMDR (3 sesiones individuales por sem., 60 min, 8 sem), por terapeuta experimentado, más farmacoterapia usual. N = 1 5 | TF-CBT (3 sesiones individuales por sem., 60 min, 8 sem.), por terapeuta experimentado, más farmacoterapia usual. N = 11 | Postaleatorización (4, 8, 12, and 24 sem.). Síntomas de ansiedad (BAI), desajuste social (MINIIFC-APP) |
| Morgan y Cummings, 1999 (CAN) | CBA. 80 mujeres deprimidas (19-63 años; media puntaje BDI basal = 18,5), sobrevivientes de ASI | Terapia grupal (programa de 20 sem.), para reprocesar la culpa y respuestas emocionales al trauma, por psicoterapeuta entrenado con supervisión semanal. N = 40 | Sin Tx. N = 40 | Postintervención y seguimiento 3 meses. Síntomas relacionados al trauma (RCIQ), desajuste social (SAS-R + RCIQ) |
| Pandina et al., 2013 (USA) | RCT (análisis post hoc), con período de pre-inclusión. 141 adultos deprimidos (18-65 años; 77,3% mujeres; TDM [DSM-IV], CGI-S ≥ 4, CDS ≥ 20) con insuficiente respuesta a monoterapia AD. Media puntaje HRSD17 basal = 25,1 | Terapia de aumento de risperidona (hasta 1 mg/día) durante 6 sem; pacientes con insuficiente respuesta pueden aumentar hasta 2 mg/día o discontinuar fase doble ciego. N = 73 | Placebo durante 6 sem. N = 68. |
Postaleatorización (1, 2, 4 y 6 sem.). Síntomas de ansiedad (subescala HRSD17), calidad de vida (Q-LES-Q) |
| Saxe y Johnson, 1999 (CAN) | CBA. 69 mujeres (18+ años) con historia de incesto infantil, no convivientes con victimario, en psicoterapia individual y derivadas a terapia grupal. Media puntaje BDI basal = 25,3 | Grupo de víctimas a sobrevivientes, programa de Tx grupal de 20 sem (2,5 h/sem.), provisto por dos coterapeutas mujeres en un centro de salud mental comunitario. N = 38 | Lista de espera. N = 31. | Postintervención (20 sem); y seguimiento 6 meses (grupo intervención). Síntomas relacionados al trauma (IES) |
| Scheck et al., 1998 (USA) | RCT. 60 mujeres jóvenes traumatizadas (16-25 años; 90% víctimas de abuso físico/emocional infantil) con conductas disfuncionales (p. ej., múltiples parejas sexuales). Media puntaje BDI basal = 25,1 | Protocolo estándar de EMDR: 2 sesiones de 90 min, 1 vez por sem, por terapeuta entrenado. N = 30 | Control de escucha activa rogeriana, en dos sesiones de 90 min, 1 vez por sem, por terapeuta experimentado. N = 30 | Postintervención (2 sem), y seguimiento3 meses. Síntomas de ansiedad (STAI), síntomas relacionados al trauma (IES) |
| Talbot et al., 2005 (USA) | UBA. 25 mujeres deprimidas (edad media = 31 años; TDM [DSM-IV, SCID-I]) con historia de ASI (SCILE), consultantes en un centro comunitario de salud mental. Media puntaje BDI basal = 29,9 | 14 sesiones semanales de IPT seguida de sesiones bisemanales y mensuales según criterio clínico, por terapeuta entrenado. N = 25. | NA | Postbasal (10, 24, and 36 sem.). Desajuste social (SAS-R), calidad de vida (SF-36) |
| Talbot et al., 2011 (USA) | RCT. 70 mujeres deprimidas (edad media = 36 años; TDM [DSM-IV, SCID-I]) con historia de ASI (SCILE), consultantes en un centro comunitario de salud mental. Media puntaje BDI-II basal = 34,6 | Programa de IPT de 16 sesiones durante 36 sem, por terapeuta entrenado (supervisado semanalmente). N = 37 | Psicoterapia usual (excluyendo IPT), provista por terapeuta con supervisión semanal. N = 33 | Postbasal (10, 24, and 36 sem.). Síntomas relacionados al trauma (PTSD-SS), desajuste social (SAS-R), calidad de vida (SF-36) |
| Vitriol et al., 2009, y Vitriol et al., 2010 (CHL) | RCT. 87 mujeres deprimidas (20+ años; CIE-10 y HRSD21 ≥ 21) con historia de trauma infantil (BPSAQ > 2), derivadas a hospital regional desde APS. Media puntaje HRSD21 basal = 34,3 | TF-BPP (3 meses), provista por psicólogo con supervisión semanal. Farmacoterapia usual. Consultas mensuales con psiquiatra y seguimiento por asistente social. N = 44. | Tx usual para la depresión (incluyendo farmacoterapla), de acuerdo con guías clínicas. Psicoterapia (sin foco en trauma). N = 43 | Postaleatorización (3 y 6 meses.). Síntomas relacionados al trauma (TOP), desajuste social (OQ-45) |
| Westbury y Tutty, 1999 (CAN) | CBA. 32 mujeres deprimidas en su tercera década de vida (media puntaje BDI basal = 23,8), con al menos 6 meses de psicoterapia para ASI | Psicoterapia grupal breve y estructurada (2 h, 10-12 sem., 6-8 participantes), con ejercicios de relajación centrada en el cuerpo y de límites personales. N = 22 | Lista de espera. N = 10 | Postintervención (10-12 sem.). Síntomas de ansiedad (subescala TSC), y síntomas relacionados al trauma (TSC) |
Notas. La edad de ocurrencia del abuso sexual no se especifica en Ha et al. Los datos para la media de puntajes básales de depresión en Bradley y Follingstad, Cameron et al., Minelli et al., y Scheck et al., se reportan solo para los pacientes que completaron la intervención. Los datos para la media de puntajes básales de depresión en Saxe y Johnson se reportan solo para los casos analizados. Las características de la muestra en Ha et al., Minelli et al., Morgan y Cummings, y Saxe et al., solo se reportan para los pacientes que completaron la intervención. Abreviaciones. USA = Estados Unidos de América; RCT = ensayo clínico aleatorio; ASFI = abuso sexual y físico en la infancia; TSI = Trauma Symptom Inventory; BDI = Beck Depression Inventory; h = horas; DBT = terapia dialéctica conductual; Tx = tratamiento; sem. = semana; IIP = Inventory of Interpersonal Problems; UBA = estudio pre y post sin grupo control; EAI = experiencias adversas en la infancia; CES-D = Centre for Epidemiológical Studies Depression Scale; NA = no aplicable; SF-36 = Short Form 36 Health Survey; KOR = República de Corea; PTGI = Posttraumatic Growth Inventory; ASI = abuso sexual en la infancia; BSI/GSI = Brief Symptom Inventory/Global Severity Index; MBSR = Mindfulness Stress-Based Reduction; PTSD = Posttraumatic Stress Disorder; ITA = Italia; DSM-IV = manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición; SCID-I = entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje I del DSM-IV; EMDR = desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares; TF-CBT = terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma; CAN = Canadá; CBA = estudio pre y post con grupo control; RCIQ = Responses to Childhood Incest Questionnaire; SAS-R = Social Adjustment Scale Self-Report Form; TDM = trastorno depresivo mayor; CGI-S = Clinical Global Impression Severity of illness Scale; CDS = Carroll Depression Scale; AD = antidepresivos; HRSD = Hamilton Rating Scale for Depression; Q-LES-Q = Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire; IES = Impact of Event Scale; STAI = State Trait Anxiety Inventory; SCILE = Structured Clinical Interview of Life Events; IPT = psicoterapia interpersonal; PTSD-SS = PTSD Symptom Scale; CHL = Chile; BPSAQ = Brief Physical and Sexual Abuse Questionnaire; TF-BPP = psicoterapia psicodinámica breve focalizada en el trauma; TOP = Treatment Outcome Posttraumatic Stress Disorder Scale; OQ-45 = Outcomes Questionnaire 45; TSC = Trauma Symptom Checklist.
Se registró un total de 791 participantes, con mayor representación de mujeres de edad reproductiva que recibieron las intervenciones en contextos ambulatorios o comunitarios. La evaluación de EAT se realizó frecuentemente con instrumentos de autoinforme, como el Childhood Trauma Questionnaire. Cinco estudios determinaron la presencia de un trastorno depresivo mayor mediante entrevistas clínicas diagnósticas26,27,29–31,37, y todos los estudios utilizaron instrumentos de autoinforme para la evaluación de síntomas depresivos, cuyos niveles de gravedad basal se encontraron en rangos moderados a graves. Nueve estudios evaluaron resultados sobre síntomas relacionados al trauma, cinco sobre síntomas ansiosos, todos estos utilizaron diferentes instrumentos de autoinforme. Por otra parte, seis estudios evaluaron desajuste social, siendo el Social Adjustment Scale Self-Report Form el cuestionario más usado29,32,37, y cuatro evaluaron calidad de vida relacionada con la salud, tres de estos utilizando el Medical Outcomes Short-Form 36 Questionnaire27,29,35,37.
Los estudios que probaron intervenciones psicológicas tuvieron por comparadores ninguna intervención24,25,32, listas de espera33,34, y psicoterapias control28,29; todos los estudios no controlados evaluaron intervenciones psicológicas. El único estudio farmacológico probó la eficacia de terapia de aumento de risperidona versus placebo27. Por último, los estudios combinados incluyeron modelos de terapia centrada en el trauma más tratamiento farmacológico habitual26,30,31. En la Tabla 2 se detalla el contenido del componente psicológico de las intervenciones.
Tabla 2 Síntesis de los contenidos de los componentes psicológicos incluidos
| Estudio | Contenidos/foco de la intervención |
|---|---|
| Bradley y Follingstad, 2003 | Pacientes recibieron educación sobre victimización interpersonal y regulación emocional, se fomentó la escritura de narrativas significativas sobre sus experiencias vitales y hacer conexiones entre eventos pasados y sentimientos actuales. Las sesiones grupales se enfocaron en tópicos relevantes para mujeres encarceladas y contribuyeron a completar y compartir experiencias escritas |
| Cameron et al., 2018 | Pacientes recibieron educación sobre experiencias adversas en la infancia y sus secuelas biopsicosociales. Se estimuló la autoexaminación sin prejuicios y el aprendizaje de habilidades para la resiliencia y la regulación emocional. Pacientes recibieron un libro de ejercicios que resumió lecciones semanales y tareas. La versión basada en la fe usó referencias bíblicas, la versión secular empleó citas de conocidos eruditos |
| Ha et al., 2017 | Bajo la guía de psicólogo clínico entrenado, pacientes eran animados a escribir recuentos detallados del abuso sexual, sus pensamientos y sentimientos sobre el evento, para enfatizar la autoaceptación consolando al yo herido, reevaluando el evento traumático y reconstruyendo los valores de vida |
| Kimbrough et al., 2009 | Se introdujeron prácticas meditativas en cuatro formatos: meditación sentada, autoconciencia corporal, caminata contemplativa, y estiramientos de yoga. Se alentaron las prácticas diarias formales e informales de mindfulness y la realización de un libro de trabajo. Se reforzó en los participantes el mantenerse presente y el entrenamiento en crecimiento positivo |
| Minelli et al., 2019 | La terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma proveyó psicoeducación, habilidades para el manejo de la ansiedad, exposición en vivo o en la imaginación, y reestructuración cognitiva. En la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares, se solicitó a pacientes que se enfocaran en imágenes, pensamientos, emociones, y sensaciones corporales traumáticas mientras recibían estimulación bilateral (i.e., movimientos oculares) para reprocesar memorias traumáticas. |
| Morgan y Cummings, 1999 | Pacientes eran incentivados a examinar sus experiencias de abuso en un ambiente seguro, en donde se permite posicionar la culpa en el abusador y expresar la ira de maneras saludables. Se proveyó educación sobre respuestas comunes al trauma y mecanismos de afrontamiento |
| Saxe y Johnson, 1999 | Se estableció un grupo de apoyo, no amenazante y seguro para explorar la historia de incesto de cada mujer, sus efectos actuales y en el pasado, y concentrarse en el progreso hacia los objetivos personales |
| Scheck et al., 1998 | Un protocolo estándar de desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares, según descrito en Minelli et al. (2019) |
| Talbot et al., 2005, y Talbot et al., 2011 | Psicoterapia interpersonal manualizada focalizada en duelo, disputas interpersonales, transición de roles, y patrones interpersonales de déficit, que ayudó a pacientes a comunicar mejor sus necesidades interpersonales. Aunque el foco fue en las dificultades interpersonales actuales, se exploró la influencia de las experiencias traumáticas sobre estas dificultades |
| Vitriol et al., 2009, y Vitriol et al., 2010 | Psicoterapia psicodinámica breve focalizada en el desarrollo de la comprensión cognitiva de las características personales y conductas que permitieron la repetición de experiencias traumáticas en el presente. La experiencia traumática fue validada, y se abordaron las respuestas conductuales y emocionales (como la culpa y la vergüenza) para prevenir nuevas situaciones de abuso |
| Westbury y Tutty, 1999 | Basado en un modelo de feminista centrado en el cuerpo, proveyó de un entorno de apoyo y seguridad para abordar el abuso sexual en la infancia, con actividades que incluyeron técnicas de relajación centradas en el cuerpo, ejercicios de límites personales, estrategias de resolución de problemas, desarrollo de habilidades interpersonales y para el manejo de la vida, y establecimiento de metas personales y sociales |
La evaluación de la calidad de los estudios se resume en la Tabla 3. Ningún estudio cumplió con todos los criterios de calidad. En los estudios controlados, los dominios críticos fueron tasas de abandono importantes, el empleo de métodos de imputación no adecuados, la ausencia del ciego de participantes, y el escaso poder estadístico para detectar diferencias entre los grupos. En el caso de los estudios no controlados, los dominios más críticos fueron tasas de abandono importantes y no usar múltiples mediciones previas y posteriores de los resultados.
Tabla 3 Evaluación de la calidad de los estudios
| Estudios | ||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Criterios de evaluación para estudios controlados | ||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | |
| Bradley y Follingstad, 2003 | + | SD | SD | – | SD | SD | – | – | + | + | + | – | + | – |
| Ha et al., 2017 | + | SD | SD | – | SD | SD | + | + | + | + | + | – | + | – |
| Minelli et al., 2019 | + | + | + | – | + | + | + | – | + | + | + | – | + | – |
| Morgan y Cummings, 1999 | – | NA | NA | – | – | – | – | – | + | SD | + | – | + | – |
| Pandina et al., 2013 | + | + | + | + | + | + | SD | SD | SD | + | + | – | – | + |
| Saxe and Johnson, 1999 | – | NA | NA | – | SD | + | + | + | + | + | + | – | + | – |
| Scheck et al., 1998 | + | + | + | – | – | + | – | + | + | + | + | – | + | – |
| Talbot et al., 2011 | + | SD | SD | – | – | + | – | – | – | + | + | + | + | + |
| Vitriol et al., 2009, y Vitriol et al., 2010 | + | SD | SD | – | + | + | + | – | + | + | + | – | + | + |
| Westbury y Tutty, 1999 | – | NA | NA | – | SD | – | + | + | SD | + | + | – | + | + |
| Criterios de evaluación para estudios no controlados | ||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |||
| Cameron et al., 2018 | + | + | + | – | + | + | + | + | – | + | – | NA | ||
| Kimbrough et al., 2010 | + | + | + | + | + | + | + | SD | + | + | – | NA | ||
| Talbot et al., 2005 | + | + | + | + | – | – | + | – | – | + | – | NA | ||
Notas. Criterios de evaluación para estudios controlados: 1) estudio aleatorizado; 2) aleatorización adecuada; 3) ocultamiento de la asignación; 4) ciego de los participantes del estudio; 5) ciego de evaluador; 6) similitud de los grupos al inicio del estudio; 7) tasas de abandono general; 8) tasa de abandono diferencial; 9) adherencia a los protocolos de tratamiento; 10) evitación de otras intervenciones; 11) evaluación de los resultados; 12) cálculo del poder estadístico; 13) medidas de resultados del estudio preespecificados; 14) análisis por intención de tratar.
Criterios de evaluación para estudios no controlados: 1) pregunta de investigación; 2) criterios de elegibilidad y población del estudio; 3) representatividad de la muestra; 4) todos los participantes elegibles fueron reclutados; 5) cálculo del poder estadístico; 6) intervención claramente descrita; 7) evaluación de los resultados; 8) ciego de evaluador; 9) tasa de seguimiento; 10) análisis estadísticos; 11) múltiples mediciones de los resultados; 12) intervenciones a nivel grupal y evaluación de resultados a nivel individual.
(+) = criterio de calidad cumplido; (-) = criterio de calidad no cumplido; SD = criterio de calidad no pudo ser determinado; NA = criterio de calidad no aplicable. En el caso de Pandina et al. (2013), que reportó análisis post hoc, el criterio de calidad para medidas de resultados preespecificados fue evaluado como no cumplido.
Los resultados de los estudios controlados para síntomas relacionados al trauma, ansiedad, desajuste social y calidad de vida relacionada con la salud se presentan en la Figura 2. Los metaanálisis identificaron reducciones estadísticamente significativas en los síntomas relacionados al trauma en el corto y mediano plazo a favor de las intervenciones, con tamaños del efecto pequeños (d = -0,40, IC 95% -0,70 a -0,10, estudios [k] = 5, I2 = 28,5%; d = -0,30, IC 95% -0,54 a -0,07, k = 5, I2 = 0%, respectivamente). Solo un estudio proveyó esta información a largo plazo29, encontrando diferencias favorables a la intervención, con gran tamaño del efecto (d = -0,77, IC 95% -1,33 a -0,20). Todas estas intervenciones incluyeron un componente psicológico.
Figura 2 Síntesis de resultados de estudios controlados. Notas. Los diamantes representan estimaciones metaanalíticas. La interpretación del diagrama de bosque debe invertirse para el caso de calidad de vida. IC 95% = intervalo de confianza de 95%.
En el caso de los síntomas ansiosos no se presentó un metaanálisis de estudios controlados individuales26–28,34, debido a que estos efectuaron comparaciones distintas (i.e., intervenciones psicológicas, farmacológicas, y combinadas) (Figura 2). Solo un estudio, que evaluó una intervención psicológica, reportó diferencias favorables a la intervención, con tamaño del efecto moderado para este resultado (d = -0,67, IC 95% -1,19 a -0,14)28.
Por otra parte, las síntesis estadísticas de estudios controlados que informaron resultados sobre desajuste social demostraron disminuciones estadísticamente significativas en esta dimensión en el corto y mediano plazo, siendo favorable a las intervenciones, con tamaños del efecto pequeños (d = -0,44, IC 95% -0,75 a -0,13, k = 3, I2 = 0%; d = -0,28, IC 95% -0,55 a -0,01, k = 4, I2 = 0%, respectivamente). Si en las estimaciones a mediano plazo para este resultado solo se consideran los ensayos clínicos aleatorios, la reducción del desajuste social es marginalmente no significativa desde el punto de vista estadístico, con un pequeño tamaño del efecto (d = -0,30, IC 95% -0,61 a 0,00, k = 3, I2 = 0%). El único estudio que midió desajuste social a largo plazo no demostró diferencias estadísticamente significativas (d = -0,02, IC 95% -0,56 a 0,53)29.
Complementariamente, solo dos ensayos clínicos aleatorios evaluaron calidad de vida relacionada con la salud, de los que solo el ensayo farmacológico de Pandina et al. reportó una mejoría estadísticamente significativa en este resultado, favorable a la intervención, con tamaño del efecto moderado (d = 0,54, IC 95% 0,20 a 0,88)27.
Finalmente, los resultados de los estudios pre y postintervención no controlados se muestra en la Tabla 435–37. Se observa que los escasos estudios de este tipo que entregaron información reportaron resultados favorables a las intervenciones, con reducciones posteriores a la intervención de gran magnitud en los síntomas relacionados al trauma y ansiedad en el corto y mediano plazo, y mejorías del mismo orden para la calidad de vida relacionada a la salud a mediano y largo plazo.
Tabla 4 Resultados de los estudios pre y postintrevención sin grupo control
| Estudio | d de Cohen (intervalo de confianza de 95%) | Medidas de resultados | Tiempo de evaluación |
|---|---|---|---|
| Kimbrough et al., 2010 | -1,44 (-2,04 a -0,84) | Síntomas relacionados al trauma | 8 semanas |
| Kimbrough et al., 2010 | -1,18 (-1,76 a -0,60) | Síntomas relacionados al trauma | 24 semanas |
| Kimbrough et al., 2010 | -1,25 (-1,83 a -0,66) | Síntomas de ansiedad | 8 semanas |
| Kimbrough et al., 2010 | -1,07 (-1,65 a -0,50) | Síntomas de ansiedad | 24 semanas |
| Talbot et al., 2005 | -0,32 (-0,91 a 0,27) | Desajuste social | 10 semanas |
| Talbot et al., 2005 | -0,14 (-0,78 a 0,50) | Desajuste social | 24 semanas |
| Talbot et al., 2005 | -0,42 (-1,09 a 0,26) | Desajuste social | 36 semanas |
| Cameron et al., 2018, y Talbot et al., 2005 | 0,61 (0,26 a 0,96) | Calidad de vida | 12 y 10 semanas, respectivamente |
| Talbot et al., 2005 | 0,97 (0,29 a 1,64) | Calidad de vida | 24 semanas |
| Talbot et al., 2005 | 1,40 (0,66 a 2,15) | Calidad de vida | 36 semanas |
Notas. Resultados para Cameron et al., 2018, y Talbot et al., 2005, corresponde a un metaanálisis para ambos estudios, con una heterogeneidad (I2) de 11,6%.
Discusión
Esta revisión sistemática y metaanálisis incluyó trece estudios, siete ensayos clínicos aleatorios entre estos, que representaron a un total de 791 participantes con depresión. Los resultados más contundentes de esta revisión señalan que las intervenciones para el tratamiento psicológico o combinado de la depresión en adultos con EAT pueden ser efectivas en reducir significativamente los síntomas relacionados al trauma, así como el desajuste social, en el corto y mediano plazo. En estas estimaciones no se encontró evidencia de heterogeneidad sustantiva, apuntando a la consistencia de la evidencia revisada. Por otra parte, los estudios que aportaron datos sobre síntomas ansiosos y calidad de vida relacionada con la salud no pudieron ser metaanalizados, y proveyeron de resultados mixtos.
Al momento de juzgar la completitud y aplicabilidad de la evidencia revisada, cabe destacar que la mayoría de los estudios fueron conducidos en países de altos ingresos38, con muestras de diversidad étnica limitada, limitando la generalización de estos a otros contextos. Prácticamente todos los estudios pusieron a prueba intervenciones con componentes psicológicos, solo un estudio evaluó los resultados de una intervención farmacológica. En la misma línea, solo un estudio aportó datos de resultados a largo plazo. Por lo tanto, la evidencia disponible no debe ser interpretada como representativa de intervenciones farmacológicas, ni tampoco de los resultados en el largo plazo de las intervenciones más estudiadas. Mención especial merece el estudio de Vitriol et al.30,31, efectuado en Chile. Este estudio demostró que una intervención psicológica centrada en trauma, acompañada del esquema farmacológico habitual propuesto en el programa nacional para la depresión, es factible, efectiva, y costo-efectiva en el manejo terapéutico de la depresión, y que, además, puede mejorar el funcionamiento social.
Los principales resultados de esta revisión deben ser considerados con cautela, interpretados a la luz de las limitaciones de la evidencia revisada. Por ejemplo, fuentes de incertidumbre en las estimaciones del efecto resultaron de los sesgos de desarrollo y desgaste, como de la inclusión de estudios con tamaños muestrales pequeños. Asimismo, la variabilidad hallada en los contenidos y formatos de las intervenciones o componentes psicológicos limita la comparación directa de la evidencia. No obstante, uno de los puntos favorables es la relativa consistencia (i.e., ausencia de heterogeneidad sustantiva) de las estimaciones del efecto para los resultados que pudieron ser metaanalizados. Por último, el análisis del sesgo de publicación no se efectuó debido a la escasa cantidad de estudios, existiendo incertidumbre respecto de este criterio de calidad.
Respecto de las fortalezas y debilidades de este estudio, cabe destacar que el registro de un protocolo, la conducción y reporte de esta revisión sistemática de acuerdo con la declaración PRISMA y la Colaboración Cochrane19,20, suponen puntos favorables en cuanto a la transparencia y la calidad de esta. Del mismo modo que lo es el involucramiento de múltiples revisores en las distintas etapas de esta revisión sistemática. No obstante, esta revisión se encuentra limitada en su extensión al no haber explorado PsycINFO -fuente relevante de información en salud mental- y la literatura gris, incluir solo literatura en inglés o español, y haber realizado estimaciones basadas en algunos estudios que reportaron datos no ajustados -afectando la precisión del efecto19.
Esta es la primera revisión sistemática que reporta los resultados para síntomas relacionados al trauma, ansiedad, desajuste social y calidad de vida logrados por intervenciones para el tratamiento de la depresión en adultos expuestos a EAT. Considerando la ubicuidad de las experiencias traumáticas y sus consecuencias adversas, duraderas y multifacéticas para el bienestar y la salud de las personas, la presente revisión se mueve en la línea de explorar el impacto de intervenciones en múltiples dominios funcionales de importancia para el paciente, necesidades exploradas en un gran estudio multicéntrico cualitativo reciente39. En este ejercicio, los hallazgos de esta revisión sistemática son promisorios, por cuanto existirían intervenciones para el tratamiento de la depresión en adultos con EAT que pueden lograr beneficios integrales, aliviando su impacto en diversos dominios funcionales (particularmente, en la reducción de los síntomas relacionados al trauma y en disminuir el desajuste social). Lo que se suma a los hallazgos del trabajo anteriormente realizado por el mismo equipo de investigación, en donde estas intervenciones lograron reducciones significativas en los síntomas depresivos17. Notablemente, una parte importante de estas intervenciones involucrarían un componente psicológico que reconoce el impacto del trauma infantil en los conflictos interpersonales y las estrategias de afrontamiento en la edad adulta, consistente con el cuidado informado sobre el trauma18. Futuros estudios debiesen evaluar intervenciones farmacológicas específicas, así como la comparación entre distintos modelos psicológicos para el abordaje del EAT, con el objetivo de identificar las intervenciones combinadas más efectivas. Del mismo modo, se requiere de una mayor cantidad de estudios efectuados en países de menores ingresos o en poblaciones de menor nivel socioeconómico, más expuesta al EAT40.
