ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Evaluación de un programa ministerial para manejo del síndrome metabólico en adultos con sobrepeso y obesidad

Evaluation of a program for management of metabolic syndrome in adults with overweight and obesity

 

Sandra Henríquez, Gladys Barrera^a, Sandra Hirsch, María P. de la Maza, Natalia Jara, Laura Leiva^b, Daniel Bunot

Instituto de nutrición y tecnología de los alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile.
^a Enfermera universitaria.
^b Tecnólogo Médico.

Correspondencia a:

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Background: The Chilean Ministry of Health developed a healthy lifestyles intervention directed to adults with overweight and cardiovascular risk factors, called "Program on Healthy Eating and Physical Activity" (PASAF). Aim: To evaluate the impact of PASAF on nutritional status and metabolic parameters. Patients and Methods: We analyzed databases from three primary care centers belonging to a municipality of Metropolitan Santiago. We selected adults enrolled in the PASAF during three years (2007-2009). The program lasted four months and included an assessment of anthropometric and metabolic parameters at baseline and at the end, eight workshops with a nutritionist, seven with a psychologist and 32 sessions of physical activity. Result: We evaluated 526 subjects aged = 18 years (93% females), of whom 85.6% attended the last appointment for assessment. Analyzing available data, attendance to workshops was < 50% of the scheduled sessions. Weight, body mass index and waist circumference decreased significantly (median: -1.4 kg, -0.6 kg/m² and -3 cm, respectively). The median weight loss was 1.8% of initial weight and 17.1% of participants experienced a decrease = 5% of their initial weight. There were significant improvements in lipid levels and blood pressure among participants with lower initial excess weight. A reduction in fasting blood glucose was observed only among subjects who lost = 5% of their initial weight. Conclusions: The PASAF modestly reduced nutritional parameters. Correction of metabolic parameters was especially effective in less obese subjects. The attendance to workshops was low.

Key words: Life style; Metabolic Syndrome X; Obesity.

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La prevalencia de obesidad ha ido en aumento a nivel mundial, contribuyendo al desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT)¹. En Chile, la última encuesta nacional de salud (ENS) realizada en 2009-2010 encontró altas prevalencias de exceso de peso (64,5%), sedentarismo (88,6%), síndrome metabólico (35%) y ECNT².

A nivel mundial se han implementado diversos programas en atención primaria de salud (APS), dirigidos a cambios de estilo de vida saludable y reducción de la ingesta calórica, pero pocos estudios han revisado los resultados obtenidos. Wadden y col. analizaron una intervención realizada en 6 centros de APS durante dos años, basada en dieta y actividad física, encontrando que el grupo que recibió visitas trimestrales para entrega de recomendaciones sobre control de peso (n = 130), disminuyó en promedio 1,7 kg³. Jebb y col. también encontraron resultados positivos al analizar la efectividad de un programa basado en educación sobre estilos de vida saludables, aplicado a 395 sujetos pertenecientes a centros de APS de Australia, Alemania y el Reino Unido durante un año, encontrando una disminución de peso promedio de 2,3 kg⁴. Sin embargo, otros estudios similares no han encontrado resultados tan favorables, como los observados por Admiraal y col. en una intervención durante 1 año en sujetos sudasiáticos con riesgo de desarrollar diabetes mellitus 2 (DM2), donde el grupo intervenido con cambios de estilo de vida saludables (n = 177) no presentó mejorías significativas en el peso ni en el perfil metabólico respecto al grupo control (n = 158)⁵; o los resultados del Programa Nacional de Prevención de Diabetes en 400 centros de APS de Finlandia durante los años 2003-2008, donde la disminución de peso y de circunferencia de cintura (CC) fueron sólo de 1 kg y de 1,3 cm, respectivamente⁶.

En Chile, el Ministerio de Salud (MINSAL), desarrolló una intervención en cambios de estilo de vida saludables llamado "Programa de Alimentación Saludable y Actividad Física-Adultos" (PASAF), dirigido a adultos con índice de masa corporal (IMC) entre 25 y 45 kg/m², y uno o más de los siguientes factores de riesgo: dos glicemias de ayuno alteradas (100-125 mg/dL), prehipertensión (presión sistólica entre 130-139 mmHg o diastólica entre 85-89 mmHg), o antecedentes de DM2 en un familiar de primer grado.

El objetivo general del programa fue disminuir los factores de riesgo cardiovascular asociados al síndrome metabólico para contribuir a la prevención de ECNT, y los objetivos específicos contemplaron: mejorar el estado nutricional (IMC, CC); mejorar las condiciones asociadas (hipertensión arterial, dislipidemia, intolerancia a la glucosa) y mejorar la condición física (capacidad funcional muscular y aeróbica).

El programa duró cuatro meses, e incluyó:

-	6 consultas individuales: 1 por médico, 1 por psicólogo y 4 por nutricionista.
-	15 encuentros grupales: 7 por psicólogo y 8 por nutricionista.
-	32 sesiones de actividad física.
-	Al inicio y al término: antropometría, glicemia en ayunas, triglicéridos y colesterol HDL7. Este programa comenzó como piloto el año 2004, incluyendo 276 sujetos, de los cuales 58% completó el programa y 55% redujo > 5% de su peso inicial, con una mediana de disminución de peso de 3,9%; además consiguió reducciones significativas en los parámetros antropométricos y metabólicos (glicemia, insulinemia, HOMA y colesterol HDL)8. El programa fue ampliando su cobertura, extendiéndose a todos los servicios de salud del país el año 20079-10. A lo largo del tiempo se realizaron modificaciones con el fin de reducir costos, disminuyendo el número de exámenes y consultas médicas11. En 2008 se evaluó el programa a nivel nacional, encontrándose resultados positivos tanto en la mejoría clínica como en la adherencia9-11. En año 2011, el MINSAL resolvió crear un programa piloto preventivo basado en el PASAF, para dar respuesta a la alta prevalencia de obesidad y ECNT12. El objetivo de este estudio es evaluar el impacto del PASAF sobre los parámetros nutricionales y metabólicos en 3 consultorios de la comuna de Macul, para así contribuir a la evaluación del programa.

Material y Método

Se realizó un estudio longitudinal descriptivo, utilizando los registros del PASAF adultos de los centros de APS de la comuna de Macul (Santa Julia, Padre Hurtado y Félix de Amesti), recopilados en planillas Excel entre los años 2007 y 2009. Para estimar la adherencia se consideró a los individuos que contaron con registro antropométrico al inicio y al cuarto mes. Se analizaron las variables antropométricas (peso, IMC, CC), presión arterial (PA) e indicadores bioquímicos de riesgo cardiovascular (glicemia, colesterol total, colesterol HDL y triglicéridos) al inicio y final del período de intervención.

Para analizar los cambios en las variables antropométricas, se utilizaron los siguientes puntos de corte:

Estado nutricional

Clasificación de la OMS para IMC: bajo peso < 18,5 kg/m², normal 18,5-24,9 kg/m², sobrepeso 25-29,9 kg/m², obesidad clase I 30-34,9 kg/m², obesidad clase II 35-39,9 kg/m², obesidad clase III = 40 kg/m2¹³.

Obesidad abdominal

Se consideraron alteradas la CC > 102 cm en hombres y > 88 cm en mujeres⁷.

Estadística

Se evaluó la normalidad de las variables a través del test Shapiro-Wilk, y posteriormente se utilizaron tests no paramétricos. Se realizó un análisis descriptivo de los datos con estadística básica. Se empleó test de simetría para analizar las diferencias de proporciones entre el inicio y el final para IMC y CC. Se estudiaron los cambios en los parámetros antropométricos, PA e indicadores bioquímicos utilizando Signrank test de Wilcoxon, para el total de la muestra y para subgrupos según: estado nutricional inicial y porcentaje de disminución de peso. Los análisis se realizaron con el programa computacional STATA 10.0, utilizando nivel de significación estadística de 95%.

Resultados

Características de la muestra al ingreso

Entre los años 2007 y 2009 ingresaron al programa 526 sujetos (93,3% mujeres), cuyas características generales se describen en la Tabla 1. De la totalidad de la muestra, 34,2% presentó sobrepeso y 65,8% obesidad (39% clase I, 18,8% clase II y 8% clase III). El 57,4% ingresó por tener "antecedente familiar de DM2", 12,2% por prehipertensión, 5,7% por 2 glicemias de ayuno alteradas. No se registró la causa de ingreso en 24,7% de los casos.

Tabla 1. Características generales de la muestra al ingreso (n 526)

IMC: índice de masa corporal; CC: circunferencia de cintura; TG: triglicéridos; PA presión arterial; p25: Percentil 25; p75:Percentil 75. * Nota: Los (n) de las distintas variables cambian según la disponibilidad de datos.

Registro de datos

De los sujetos que completaron el programa (n = 450), se observó déficit en el registro de la PA e indicadores bioquímicos: no se contó con el registro de la PA en 20% de los casos al inicio y 52% al final; no se registraron los exámenes de laboratorio en 31% de los sujetos al inicio y 68% al final.

Respecto a la asistencia a talleres, no se contó con registro de actividad física, nutrición y psicología en 24%, 45% y 43% de los sujetos que completaron el programa, respectivamente.

Adherencia

Acudieron al último control 450 sujetos, lo que corresponde a 85,6% de la muestra. De ellos, la asistencia promedio a talleres de actividad física fue de 9 sesiones (28%), a nutricionista fue de 3,3 sesiones (41%) y a psicólogo fue de 2,7 sesiones (39%), considerando a los participantes que contaban con dicho registro) (Figura 1). Los pacientes que no completaron el seguimiento (n = 76) tuvieron similar edad y exceso de peso que los que acudieron al último control, pero hubo una mayor proporción de hombres (13% versus 6%, respectivamente).

Cambios en la condición nutricional

De los individuos que completaron el programa (n = 450), 71,5% disminuyó de peso, pero sólo 17,1% redujo = 5% de su peso inicial. La mediana de reducción de peso fue de 1,8% respecto al peso de ingreso.

Figura 1. Número de sesiones programadas versus promedio de sesiones asistidas, en los sujetos que completaron el programa (n = 450).

El porcentaje de sujetos con obesidad disminuyó en 7,7 puntos porcentuales al término del programa (p < 0,05). La Figura 2 muestra el porcentaje de disminución de sujetos con obesidad clase I y II (-4,9 y -2,6 puntos porcentuales respectivamente (p < 0,05)). Sin embargo, el porcentaje de sujetos con obesidad clase III se mantuvo cercano a 7% (no significativo).

Figura 2. Estado nutricional de los participantes que completaron el programa (n = 450).

El porcentaje de sujetos con obesidad abdominal disminuyó de 87,4% a 77,7% (-9,7 puntos porcentuales (p < 0,05)).

Para los sujetos que completaron el programa, el peso, el IMC y la CC presentaron reducciones significativas (medianas: -1,4 kg, -0,6 kg/m² y -3 cm respectivamente) (Tabla 2). Al analizar a los sujetos según su estado nutricional inicial, las reducciones siguieron siendo significativas para todos los grupos (Tabla 3).

Tabla 2. Cambios en los parámetros antropométricos, metabólicos y PA en los sujetos que completaron el programa (n = 450)

p25: percentil 25; p75: percentil 75; N.S: no significativo; CC: circunferencia de cintura; IMC: índice de masa corporal; Gli ay: glicemia ayuno; Col: colesterol; TG: triglicéridos; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica. Test de Wilcoxon para cambios intragrupo. * Nota: Los (n) de las distintas variables cambian según la disponibilidad de datos.

Tabla 3. Cambios en los parámetros antropométricos, metabólicos y PA según estado nutricional inicial, en los sujetos que completaron el programa (n = 450)

Cambios en los indicadores bioquímicos y PA

Para analizar los cambios en los indicadores bioquímicos y PA, se consideró sólo a los sujetos que completaron el programa y que tuvieron registro de exámenes de laboratorio tanto inicial como final. Se observaron mejorías significativas para el colesterol total, LDL, HDL (Tabla 2), y al realizar el análisis según el estado nutricional inicial (Tabla 3), se observaron mejorías significativas en:

-       Colesterol total y LDL en los sujetos con sobrepeso al ingreso.
-       Colesterol LDL, HDL y PA sistólica (con valor límite para la PA diastólica) en los sujetos con obesidad clase I al ingreso.
-       En los grupos con obesidad clase II o III al ingreso, no se observaron cambios significativos para ninguno de los indicadores bioquímicos ni para la PA.

La Tabla 4 muestra los cambios en los parámetros metabólicos en función del porcentaje de disminución de peso, apreciándose mejorías significativas en:

-       La CC, el colesterol total y LDL para todos los sujetos.
-       La glicemia en el grupo que disminuyó ≥ 5% de su peso inicial.

Tabla 4. Cambio en los indicadores bioquímicos y PA en función del porcentaje de cambio de peso, en los sujetos que completaronvel programa (n = 450)

p25: percentil 25; p75: percentil 75; NS: No significativo; CC: Circunferencia de cintura; Gli ay: glicemia de ayuno; Col: colesterol; TG: triglicéridos; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica. test de Wilcoxon para cambios intragrupo. * Nota: Los (n) de las distintas variables cambian según la disponibilidad de los datos

Discusión

Este estudio encontró que los sujetos que acudieron al término del PASAF mejoraron su condición nutricional en forma modesta, en relación a los resultados obtenidos en otras evaluaciones sobre el programa^8,11.

En los tratamientos para obesidad, el abandono es uno de los principales problemas, esencialmente debido a la expectativa de una mayor pérdida de peso inicial^8,14. Evaluaciones previas del PASAF (2004, 2008) encontraron bajos porcentajes de sujetos que llegan al término del programa (cercanos a 60%)^8,11, similar a los resultados encontrados en otras intervenciones internacionales, como la realizada en centros de APS de Australia, Alemania y Reino Unido, donde sólo 54% completó los 12 meses de duración⁴. A pesar de que en este estudio un alto porcentaje de individuos acudió al término del programa (86%), la asistencia registrada a los talleres y actividad física fue baja (< 50% de las sesiones programadas), resultado similar al observado en la evaluación del PASAF realizada en la Región de Los Ríos el año 2008, que describe que la asistencia promedio a talleres de nutrición fue de 54% y a psicólogo sólo 26%, concluyendo además que la obtención de mejores resultados podrían lograrse a través de una mayor asistencia a talleres y ejercicio¹⁵. Los resultados modestos obtenidos en este estudio podrían ser explicados por la baja asistencia a los talleres, ya que en general la literatura demuestra que un mayor número de atenciones se asocia a mayor pérdida de peso³. El problema de la baja adherencia a este tipo de programas es común de observar, como podemos apreciar en un estudio realizado por Arrebola E y cols. sobre 60 sujetos con exceso de peso, que encontró 45% de adherencia (definida como asistencia > 80% de las sesiones programadas)¹⁶.

Es sabido que en obesidad la pérdida ≥ 5% del peso se asocia a mejorías en los parámetros metabólicos^17,18, siendo considerada como la variable de resultado principal en los tratamiento para obesidad según la "US. Food and Drug Administration"¹⁹. En este estudio, menos de un quinto de los sujetos disminuyó dicho porcentaje de peso; resultado similar al encontrado en el análisis sobre el PASAF realizado en la Región de los Ríos (ya mencionado), donde 24,2% disminuyó ≥ 5% del peso; resultados similares al encontrado en una intervención sobre cambios de estilo de vida saludables realizada por la Universidad de Pensilvania en seis centros de APS durante dos años, donde 21,5% redujo ≥ 5% del peso³. No obstante, otras intervenciones han encontrado mejores resultados, como en un estudio realizado en Finlandia durante 1 año en sujetos prediabéticos donde 43% logró perder ≥ 5% del peso²⁰. Asimismo, en la evaluación nacional del PASAF publicada el año 2008, 40% disminuyó ≥ 5% de su peso¹¹ y en el piloto del programa (año 2004) 55% redujo este porcentaje, con medianas de cambio de peso e IMC tres veces superiores a las halladas en este estudio⁸. Es posible que la diferencia en los resultados se deba a que este estudio incluyó a participantes con obesidad mórbida, en quienes las intervenciones no quirúrgicas son menos exitosas^21,22. Otros factores que pueden explicar esta diferencia son: la baja adherencia a los talleres y el menor número de controles por médico (uno) en relación al programa piloto (tres), pudiendo esto influir en una mayor motivación en los participantes⁸.

La leve disminución de peso observada en este programa fue mayor a la que se encuentra en grupos no tratados. El estudio de Bennet y cols. muestra que obesos de nivel socioeconómico medio-bajo, seguidos por 2 años y no sometidos a tratamiento, experimentan un cambio de peso promedio de 0,5 kilos²³.

Diversos estudios avalan que las intervenciones en estilo de vida logran mejorar los factores de riesgo cardiovascular en sujetos con obesidad^3,4,20,24,25, resultado que en este estudio se observó en los grupos con menor exceso de peso inicial, sugiriendo que intervenciones tempranas tendrían un mayor impacto, siendo insuficiente el tratamiento médico en obesidad severa^26,27,28. Otros estudios afirman que los pacientes con menor grado de obesidad inicial (IMC < 35 kg/m²) requieren intervenciones menos intensivas y estructuradas que los sujetos con IMC > 35 kg/m², lo que indica que se debería considerarse el grado de obesidad para decidir el tipo de intervención y así administrar mejor los recursos²⁹. Este estudio, al igual que otros, encontró que pequeñas disminuciones de peso (≥ 5% del peso) logran reducir los niveles de glicemia, y por tanto, el riesgo de desarrollar diabetes^6,8,20,30.

Dentro de las fortalezas de este estudio se encuentra el alto porcentaje de participantes que acudió a control al término del programa y el adecuado registro de los parámetros antropométricos. Al considerar las limitaciones de este trabajo, cabe mencionar en primer lugar que la elección de los centros analizados no fue al azar y que pertenecen a una comuna de clase socioeconómica media, lo cual podría no ser representativo de la realidad nacional y probablemente los resultados pudieran ser menos alentadores en comunas más vulnerables. En segundo lugar tenemos la falta de registro de los parámetros metabólicos y asistencia a talleres, lo que pudo provocar sesgo sobre los análisis y limitar la validez de las conclusiones. Problema similar ocurrió durante la evaluación nacional del PASAF realizada el 2008, donde se revisaron los datos de 285 establecimientos, pudiéndose analizar sólo 81 centros, ya que el resto carecía de información suficiente¹¹. La escasa participación de hombres supone también una limitación.

En suma, en general los programas de intervención sobre obesidad en APS presentan baja adherencia y resultados modestos, lo cual hace necesario que se lleven a cabo evaluaciones nacionales de costo-efectividad que permitan decidir y justificar la pertinencia de estos programas como políticas públicas. Sería conveniente incluir evaluaciones a mediano y largo plazo, ya que es posible que resultados tan modestos sean difíciles de mantener a través del tiempo, pudiendo ser más efectivo dirigir estos esfuerzos a la población infantil.

Conclusión

El PASAF redujo levemente los parámetros nutricionales. La corrección de los parámetros metabólicos fue especialmente efectiva en los sujetos menos obesos y en los que redujeron un mayor porcentaje de peso. La asistencia registrada a los talleres y actividad física fue baja.

Agradecimientos: A los CESFAM pertenecientes a la comuna de Macul (Santa Julia, Félix de Amesti, Padre Hurtado) y a las nutricionistas a cargo del PASAF en dichos centros, Sras. Cora González, Elizabeth Cayunir y Alicia Bravo, respectivamente, por la valiosa información otorgada.

Referencias

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Recibido el 14 de mayo de 2013, aceptado el 2 de julio de 2014.

Correspondencia a: Sandra Henríquez Parada
INTA, Universidad de chile. El Líbano 5524, Santiago, Chile.
hpsandra@yahoo.com

Conflictos de intereses:

Sandra Henríquez

Gladys Barrera

Sandra Hirsch

María P. de la Maza

Natalia Jara

Laura Leiva

Daniel Bunot