Rev Méd Chile 2009; 137: 918-922

CASOS CLÍNICOS

 

"Síndrome pequeño para su tamaño", (small-for-size), como complicación de un trasplante hepático con donante vivo adulto relacionado

Small-for-size syndrome. Report of one case

 

Andrés Yarur¹, Lorena Castro¹, Roberto Segovia^1,2, Juan Pablo Roblero¹, Mario Uribe², Mario Ferrario², Erwin Buckel².

¹Departamento de Medicina, Hospital San Borja-Arriarán y ²Unidad de Trasplante, Clínica Las Condes, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago de Chile.

Dirección para correspondencia

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Although the use of cadaveric split or living donor liver transplantation is a valid option for liver transplants, they have several complications, being the "small-for-size syndrome" one of the most frequent. This entity is mainly due to the incapacity that the graft has to meet the blood drainage demands. We report a 61 year-old patient with sub-acute liver failure, transplanted with a partial liver graft that developed hyperbilirubinemia, ascites and liver function deterioration. A meso-caval shunt was performed, after which the ascites resolved, serum bilirubin normalized and the synthetic function of the liver improved. After one month, a follow-up CT seen showed the absence of blood flow in the shunt, possible due to the reduction of the hyper-perfusion of the liver. The clinical and biochemical condition of the patient continued improving despite the lack of flow through the shunt.

(Key words: Liver failure; Liver transplantation; Portasystemic shunt, surgical)

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El trasplante de un injerto hepático parcial proveniente de un donante vivo es una práctica utilizada como una potencial solución para las largas listas de espera de trasplante. El empleo de un injerto parcial ha sido realizado tanto con la técnica de split liver, como con la donación de una sección hepática de un donante vivo¹.

Para que el procedimiento sea exitoso se necesita de un injerto que represente al menos 1% del peso corporal del receptor, por lo cual la procuración de un donante vivo adulto necesita de una hepatectomía derecha, lo que otorga mayor riesgo de morbilidad y mortalidad para el donante, siendo esta última estimada en 0,3%. Es por esto que se necesita encontrar un balance entre el tamaño del injerto utilizado y el riesgo al que se encuentra expuesto el donante^2,3.

CASO CLÍNICO

Paciente de 61 años de edad, sexo masculino, minero, con antecedentes de gota en tratamiento con alopurinol y diclofenaco. El día 29 de mayo de 2005 consultó por cuadro de compromiso del estado general e ictericia. En el estudio bioquímico destacaba bilirrubinemia: 20 mg/dL, transaminasa glutámico oxalacítica (GOT): 2.350 U/L, transaminasa glutámico pirúvica (GPT): 1.845 U/L, gamma-glutamil transpeptidosa (GGT): 141 U/L, fosfatasas alcalinas (FA): 187 U/L, INR: 2,8. Tanto los estudios para hepatitis viral y autoinmune, como para enfermedades metabólicas que afectan el hígado (déficit de a 1-anti tripsina, enfermedad de Wilson y hemocromatosis), resultaron negativos. La tomografía axial computarizada (TAC) abdominal mostró un hígado disminuido de tamaño. La endoscopia digestiva alta evidenció várices esofágicas incipientes. No existía historia de abuso de ingesta de alcohol y tuvo exposición a pesticidas en forma periódica. El paciente negó antecedentes familiares de patología hepática.

El 6 de julio, se trasladó a Santiago con diagnóstico de hepatitis subaguda de etiología no precisada. Clínicamente, se encontraba ictérico, con encefalopatía hepática grado II y ascitis leve. En los nuevos estudios de laboratorio realizados, destacó: inmunoglobulinas: IgG: 1.838 mg/dL (700-1.600), IgA: 1.193 mg/dL (70-400), IgM: 118 mg/dL (40-230); pruebas hepáticas: bilirrubinemina total: 21,9 mg/dL, GOT: 385 U/L, GPT: 202 U/L, FA: 29 U/L, GGT: 320 U/L, albuminemia: 2,6 g/dL, proteinemia: 3 g/dL, INR: 2,76. El día 8 de julio se activó para trasplante de urgencia en la lista nacional dado su deterioro progresivo, manteniendo encefalopatía grado II III, sin embargo, luego de 3 semanas de espera por un órgano cadavérico, se planteó la posibilidad de realizar el trasplante recurriendo a un donante vivo adulto relacionado, que se llevó a cabo el 23 de agosto en Clínica Las Condes, utilizando 2/3 del lóbulo derecho de un sobrino de 36 años, quien fue sometido al protocolo de estudio de donante vivo adulto relacionado y con firma de consentimiento informado, según comité de ética local.

Como inmunosupresión, se utilizó tri-terapia con prednisona, ciclosporina y micofenolato.

El paciente desarrolló una ictericia progresiva y ascitis severa que requirió de paracentesis evacuadora, uso de albúmina y octreotide. A la tercera semana post trasplante los niveles de bilirrubina se mantenían elevados en 27 mg/dL, con un descenso en el tiempo de protrombina a 62%, sin evidenciar alteraciones significativas tanto en el nivel de transaminasas como en las enzimas de colestasis. Cursó 2 episodios de colangitis, en uno de ellos el cultivo biliar resultó positivo para E coli. Fue tratado exitosamente con cefepime y vancomicina. Se realizó una colangio-pancreatografía retrógrada y se instaló una endo-prótesis por una estenosis biliar en el área de anastomosis. A pesar de lo anterior, los niveles de bilirrubina sérica se mantuvieron elevados. Exámenes de imagenología y una nueva colangiogra-fía descartaron nuevas alteraciones de la vía biliar, aunque una angio-TAC abdominal del 5/9/05 mostró una gran zona hipoperfundida en fase arterial precoz, que en fase tardía se homogenizaba. La arteria hepática se encontraba indemne, sin alteración de las venas hepáticas ni signos de trombosis. El 8/9/05 se efectuó una biopsia hepática que evidenció extensa congestión, hemorragia y necrosis centro lobulillar. Dado la persistencia del cuadro de ascitis a tensión y el deterioro progresivo de la función hepática, el 13 de septiembre, se realizó un shunt meso-cavo con prótesis de 7M de dacrón en forma término-lateral.

El paciente evolucionó con una mejoría significativa en todos sus parámetros. La bilirrubinemia disminuyó progresivamente y se evidenció una recuperación del tiempo de protrombina (Tabla 1), con desaparición de la ascitis. Durante los meses siguientes, el paciente fue controlado regularmente, encontrándose parámetros de función hepática normales. La TAC realizada el 19 de octubre de 2005, mostró que el shunt meso-cavo realizado no se encontraba permeable (Figura 1).

El donante fue dado de alta a los 7 días y no ha presentado complicación alguna relacionada a la cirugía luego de 2 años de seguimiento.

DISCUSIÓN

El uso de un injerto de menor tamaño al necesario o una alteración del sistema de flujo venoso hepático de salida, lo que probablemente ocurrió en este caso, conduce a un cuadro clínico que se ha denominado como "síndrome pequeño para su tamaño"⁴, (small-for-size syndromé), el cual incluye un amplio espectro de entidades clínicas que pueden llevar a la pérdida del injerto y necesidad de re-trasplante. Actualmente no existe un consenso que estructure esta entidad, pero Dahm y cois⁵ proponen subdividirla en 2: Small-for-size non-function y Small-for size dysfunction. La primera es definida como un injerto trasplantado que es incapaz de realizar funciones de síntesis mínimas, con requerimiento de un re-trasplante o pérdida del injerto, mientras que a la segunda, como una insuficiencia parcial del hígado trasplantado, con la existencia de 2 de los siguientes parámetros en 3 días consecutivos de la primera semana post trasplante: bilirrubina >100 µmol/L (5,84 mg/dL), INR >2, encefalopatía grado II o III, donde debería ejercerse alguna intervención terapéutica, descritas a continuación.

Los mecanismos fisiopatológicos responsables de este síndrome no están del todo aclarados, aunque la hipertensión e hiperflujo portal serían las principales causas^5,6.

Pacientes trasplantados con hígados provenientes de un donante vivo que presenten una relación de peso injerto-paciente menor a 0,8% exhiben una menor sobrevida, tanto del paciente como del injerto, al compararlos con receptores de injertos de mayor tamaño⁷. También se ha descrito que aproximadamente 20% de los injertos hepáticos parciales evidencian una lesión a la biopsia hepática a los 5 min de ocurrida la reperfusión del hígado, y este daño es proporcional a la relación peso injerto-paciente⁸.

A pesar de esto, no siempre un injerto propor-cionalmente de menor tamaño para el receptor se asocia a la aparición de complicaciones, lo que pone de manifiesto que existen otros factores involucrados en la patogenia de este síndrome. Por ejemplo, se ha descrito alteración en la expresión de genes involucrados en la regulación hemodinámica, en la remodelación celular y en la respuesta al estrés⁹. También se ha planteado que la respuesta inmune en contra del órgano implantado que se encuentra en regeneración pudiera ser mayor que en injertos completos¹⁰. Los elementos clínicos que podrían influir en el pronóstico y evolución del paciente se muestran en la Tabla 2^11-12.

Las manifestaciones que suelen presentarse son la hiperbilirrubinemia prolongada, ascitis, coagulopatía, daño hepático acelerado, disminución de la función sintética del hígado y colestasis^2,5,6. Histológicamente, esto se ve representado por un severo balonamiento hepatocitario, coles-tasis, dilatación centro-lobulillar sinusoidal y atrofia celular¹³.

Existen en evaluación distintas modalidades terapéuticas que intentan disminuir la perfusión y presión portal que estos pacientes presentan. Entre ellas, la experimentación en animales con FK 409 (un liberador de óxido nítrico) y prosta-glandina El han evidenciado una potencial utilidad, y en un futuro pudieran convertirse en una alternativa para el manejo de estos pacientes^14,15.

El octreotide, el análogo sintético de la somatostatina, en conjunto o no con esmolol, han sido usados con éxito para reducir la presión y el hiperflujo portal, terapia que no demostró utilidad en este paciente¹⁶.

En cuanto a las técnicas quirúrgicas, se han ideado varios procedimientos para descomprimir el sistema vascular. La ligadura de la arteria esplénica asociada al banding de la porta y al shunt portosistémlco¹⁷, además del "shunt porto-cavo término lateral", han demostrado mejorar la sobrevida del paciente y del injerto, previniendo o revirtiendo el síndrome, al reducir la presión portal¹⁸. En una serie publicada por Gruttadauria y cois¹⁹, la embolización de la arteria esplénica realizada bajo radioscopia, también se ha mostrado exitosa y reproducible²⁰.

En el caso expuesto se observó un cuadro compatible con el síndrome denominado "pequeño para su tamaño", el cual fue revertido con la derivación de un shunt meso-cavo, después de lo cual el paciente evidenció una clara recuperación de sus parámetros bioquímicos y con mejoría clínica de una ascitis de muy difícil control. Es interesante que un mes después del procedimiento, el control radiográfico evidenció una obstrucción completa del shunt (Figura 1). A pesar de lo anterior, las enzimas hepáticas y los niveles de bilirrubina, junto con los factores de síntesis hepática continuaron en franca mejoría. Probablemente esto se debió a que durante el período de tiempo en el cual existió una descompresión de la circulación hepática, el injerto logró fenómenos de regeneración y remodelación vascular, y por lo tanto normalizar su capacidad de drenaje venoso.

 

REFERENCIAS

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Recibido el 14 de agosto, 2008. Aceptado el 21 de abril, 2009.

Correspondencia a: Dr Roberto Segovia. Departamento de Gastroenterología, Clínica Las Condes. Lo Fontecilla 441, Las Condes. Santiago de Chile. Fono-Fax: 56-2-6108719. E mail: rcasegovia@gmail.com