Rev. Chilena de Cirugía. Vol 63 - N° 3, Junio 2011; pág. 270-275

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Factores de riesgo para mortalidad en gangrena de Fournier*

Mortality prognostic factors in Fournier gangrene

 

Dr. Rodrigo Azolas M.¹

¹ Servicio de Cirugía Hospital Barros Luco Trudeau. Santiago, Chile.

TRABAJO DE INGRESO

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Abstract

Background: Fournier gangrene corresponds to a necrotizing fasciitis that affects the genital and perianal region. It has a high mortality and a special score, FGSI (Fournier Gangrene Severity Index Score), which includes nine laboratory and clinical parameters was devised to evaluate its prognosis. Aim: To determine predictors of mortality among patients with Fournier gangrene. Material and Methods: Prospective study of 31 patients aged 58 ± 13 years (25 males) with Fournier gangrene. The inclusion criteria was the presence of perianal inflammation with redness, pain swelling and appearance of a rapidly progressing necrosis with fever, tachycardia and leukocytosis. Results: Eight patients died. Length of hospital stay ranged from 1 to 187 days and the number of required surgical procedures ranged from 1 to 17. The FGSI score was 7.1 ± 4. These three factors had a prognostic value for mortality. Conclusions: Among patients with Fournier gangrene, length of hospital stay, number of required surgical procedures and FGSI are predictive of mortality

Key words: Fournier gangrene, mortality, severity index.

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Resumen

Introducción: La Gangrena de Fournier fue descrita por Fournier en 1883, es una fasceitis necrotizan-te que afecta la región perianal y genital. El objetivo del presente trabajo es analizar los factores de riesgo de mortalidad en pacientes portadores de Gangrena de Fournier y su relación con el score pronóstico FGSI (Fournier Gangrene Severity Index Score). Material y Método: Estudio prospectivo entre enero de 2000 y diciembre de 2007 en el Hospital Barros Luco Trudeau, que incluyó 31 pacientes con gangrena de Fournier, el 80% de sexo masculino y una edad promedio de 58,2 años. Se analizaron los factores de riesgo y se calculó el índice de gravedad. Se realizó el análisis estadístico univariado y multivariado de cada uno de los factores y del índice de gravedad. Resultados: En el análisis univariado y multivariado los días de hospitalización, que variaron entre 1 y 187 (p = 0,055), el número de cirugías entre 1 y 7 (p = 0,031) y el score de gravedad que estuvo entre 1 y 17 (p = 0,017), fueron los factores significativos como factores de riesgo de mortalidad. Conclusiones: La Gangrena de Fournier presenta una alta mortalidad. El número de días hospitalizados y el número de cirugías realizadas son factores de riesgo para mortalidad y el score de gravedad es una herramienta importante y simple para predecir el riesgo de mortalidad.

Palabras clave: Gangrena de Fournier, factores de riesgo.

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Introducción

La Gangrena de Fournier es una fasceitis necrotizante de la región perianal que fue descrita por Baurienne en 1764¹, sin embargo, fue Jean Alfred Fournier quien en 1883 publicó una serie de 5 casos y describió esta enfermedad².

La enfermedad de Fournier es una infección necrotizante de tejidos blandos de la región perineal, ya sea de origen anorrectal, urinario o cutáneo, con escasa signología local evidente, de rápida progresión, en la que se produce una celulitis subcutánea que rápidamente evoluciona a necrosis; la isquemia local, favorecida por los procesos trombóticos, facilita la creación de un círculo vicioso, por el cual el organismo es incapaz de defenderse, por lo que la necrosis alcanza las fascias musculares superficiales y profundas y las fascias regionales (Colles, Daros y Scarpa), a una velocidad de 1,5 cm/hora, que finalmente lleva a una toxicidad sistémica^3,4.

En el tejido celular se encuentra el foco primario, que a través de un sinergismo bacteriano produce una endarteritis obliterante, sin reflejar localmente lo que ocurre en los tejidos más profundos³.

Por sus características clínicas y elevada mortalidad, que alcanza hasta un 40%⁵, requiere de un diagnóstico precoz, cirugía agresiva, antibioticoterapia de amplio espectro, manejo intensivo, compromiso con el paciente y un equipo multidisciplinario^3,5,6.

En 1995 Laor⁷, publicó un score predictivo en relación con la mortalidad de los pacientes con Gangrena de Fournier, modificación del Apache II, compuesto por 9 parámetros de laboratorio y examen físico al ingreso, concluyendo al analizar los pacientes vivos y los muertos que tenían en su serie, que si es mayor a 9 tiene un 75% de mortalidad y si es menor a 9 un 22% de mortalidad (Tabla 1).

El objetivo del presente trabajo es analizar los factores de riesgo de mortalidad en pacientes portadores de Gangrena de Fournier y su relación con el score pronóstico FGSI (Fournier Gangrene Severity Index Score).

Material y Método

Se realizó un estudio de prospectivo entre enero de 2000 y diciembre de 2007, que incluyó 31 pacientes con diagnóstico clínico de gangrena de Fournier en el equipo de coloproctología del Hospital Barros Luco Trudeau. Los criterios de inclusión fueron pacientes con inflamaciones perineales con eritema, rubor, dolor, aumento de volumen, aparición de necrosis de progresión rápida, fiebre, taquicardia y leucocitosis.

El 80,6%(25) fueron hombres y el promedio de edad fue de 58,2 años, DS 13,1 Se analiza edad, sexo, morbilidad asociada, tabaco, alcoholismo, obesidad, superficie comprometida, tiempo inicio de los síntomas, origen, tratamiento quirúrgico y médico, días de hospitalización, número de cirugías, exámenes de laboratorio, evolución y complicaciones. Se calcula el Índice de Severidad de Gangrena de Fournier, que incluye 9 parámetros medibles (Tabla 1).

En el análisis estadístico las variables continuas se describen como promedio y desviación estándar, y las variables categóricas como porcentajes. Se realizó un análisis univariado intentando identificar factores que influenciaban la mortalidad por gangrena de Fournier. Para esto se utilizó la prueba exacta de Fisher para variables categóricas y la prueba de Mann-Whitney para variables continuas. Para el análisis multivariado se realizó un modelo de regresión logística para explorar el papel pronóstico de las variables en conjunto y estimar el odds ratio para mortalidad por Fournier. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo y todos los intervalos de confianza se reportan en el rango del 95%. Todos los cálculos se realizaron con SPSS para Windows, versión 14.0 (Chicago, IL, EE.UU.).

Resultados

De los 31 pacientes, 25 (80,6%) correspondieron al sexo masculino y 6 (19,4%) al sexo femenino, la edad promedio fue de 58,2 (36-88 años) con una DS de 13,1. La mortalidad de la serie fueron 8 pacientes (25,8%). En relación a las patologías asociadas, 18 (58%) presentaban diabetes mellitus, 11 (35,4%) alcoholismo, 10 (32,2%) hipertensión arterial, 13 (41%) tabaquismo crónico, 8 (25,8%) obesidad y 6 (19%) patología anorrectal (Tabla 2).

Con respecto al origen de la infección 20 (64,5%) se originaron en el anorrecto y 11 (35,5%) en el tractogenitourinario (Tabla 3).

El compromiso perineal se observó en 28 pacientes (90,3%), el genital en 21 pacientes (67,7%) y el extraperineal (no incluye el genital) en 6 pacientes (19,3%).

En relación al tiempo de inicio de los síntomas y la cirugía éste se encontró entre 1 y 30 días con un promedio de 6,42 y una DS de 6,07 (Tabla 4).

La superficie corporal comprometida al momento de la cirugía varió entre un 1 y 10% con un promedio de 3,8% y una DS de 2,6. (Tabla 4).

En relación al número de días hospitalizados, éste fue entre 6 y 187 días con un promedio de 35 y una DS de 37,3 (Tabla 4).

El número de cirugías realizadas varió entre 1 y 7 con un promedio de 3,3 y una DS de 2,07 (Tabla 4).

Se calculó el Score de Severidad para Gangrena de Fournier (Fournier's Gangrene Severity Index (FGSI)) que varió entre 1 y 17 con un promedio de 7,06 y una DS de 4,02 (Tabla 4).

Se realizó colostomía en 10 (32%) de los pacientes y cistostomía en 6 (19%).

Con respecto a los gérmenes presentes en los cultivos 30 (97,5%) se encontró Echericha coli, en 20 (64,5%) Anaerobios, en 6 (19,3%) Estreptococos, en 5 (16,1%) Estafilococus Aureus, en 4 (12,4%) Proteus y en 2 (6,4%) Pseudomonas (Tabla 5).

En el análisis univariado de los factores que influencian en la mortalidad, por si solos, encontramos que el número de cirugías (p = 0,031), el número de días hospitalizados (p = 0,055) y el score de mortalidad (p = 0,017) son estadísticamente significativos (Tabla 6).

En el análisis multivariado de progresión logística para obtener el odds ratio encontramos que el compromiso extraperitoneal (p = 0,08), el número de cirugías (> o < 5) (p = 0,031), los días de hospitalización (> o < 30) (p = 0,046) y el score de gravedad (p = 0,048), son las variables significativas como factores de riesgo para mortalidad en la gangrena de Fournier (Tabla 7).

Discusión

Es difícil poder determinar la incidencia de esta patología, ya que ha variado la aparición del número de casos publicados; entre 1883 y 1985 existían reportados en la literatura 467 casos, con la introducción de los antibióticos se observa una disminución de ellos entre 1930 y 1980^3-9.

La edad media de los casos publicados antes de 1945 era de 40,9 años¹⁰, nosotros encontramos como promedio 58,2 años, con un rango bastante amplio (33 y 88 años), con 80% de pacientes masculinos, muy similar a lo presentado en las distintas series revisadas^3,4,6,9,11. Esta edad de presentación mayor probablemente se deba a que ha aumentado la expectativa de vida y a la aparición, junto con esto, de enfermedades concomitantes, como lo sugiere Bocic³. Sin embargo, ni la edad ni el sexo son significativos como factor de riesgo de mortalidad en nuestra serie, a pesar de que algunos autores lo consideran directamente proporcional⁷.

En relación a las patologías asociadas, la más frecuente fue la diabetes mellitus, presentándose en el 58% de los pacientes al igual que en la mayoría de las publicaciones, las patologías que continúan como más frecuentes en nuestra serie son el tabaquismo con el 41%, seguido del alcoholismo e hipertensión arterial (> 30%), siendo distinto el orden de frecuencia con respecto a las otras series, sin embargo, independiente del orden de frecuencia, todas están presentes en algún porcentaje de importancia como factor de riesgo en las series nacionales e internacionales^3-5,8,12, ninguno de estos con significación estadística como factor de mortalidad en nuestro análisis al igual que en las series publicadas.

Aunque es bastante difícil precisar los focos de origen, principalmente porque los pacientes acuden comprometidos -a veces sensorialmente-, una vez recuperados hemos logrado precisarlo, siendo este un 64,5% anorrectal, lo que concuerda con todas las series publicadas^{3,4,6,8,11,12}, excepto algunas series urológicas donde el principal origen es post operatorio o post procedimientos urológicos, y en otras, el origen intraabdominal, secundarios a apendicitis y diverticulitis^7,13,14.

El compromiso de la enfermedad, en la mayoría de los pacientes, se presentaba en el periné y en la región genital, sin embargo, existió un 20% de los pacientes en que el compromiso fue extraperineal, abarcando principalmente extremidades inferiores y pared abdominal, este fue un factor de riesgo importante para la mortalidad, a pesar de no ser estadísticamente significativo en el análisis univariado (p = 0,161), sin embargo, en el análisis multivariado hace que la fórmula siga siendo significativa (p = 0,08) por lo tanto, es un factor de riesgo a considerar en los pacientes con gangrena de Fournier.

El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la cirugía no es un factor de riesgo estadísticamente significativo, a pesar de que el rango fuese tan amplio (entre 1 y 30 días). Dicho rango puede deberse a que la presencia de síntomas leves, como malestar perineal o genital, puede preceder en varios días a la aparición de la clásica placa necrótica¹⁰.

En relación a la superficie corporal comprometida, esta varió entre 1 y 10%, tampoco resultó ser un factor de riesgo estadísticamente significativo, lo que es similar a lo publicado por Palmer, quien afirma que la supervivencia no es directamente proporcional al área afectada y sugiere que los pacientes con extensión limitada tienen más probabilidades de sobrevivir¹⁵. Por otro lado Tuncel, considera que la superficie corporal afectada es uno de los factores predictivos de mortalidad más importantes en la gangrena de Fournier¹⁶.

Los gérmenes encontrados son similares, a los descritos en otras series^3-7,11,13, siendo el más frecuente la Echerichia coli (97,5%), anaerobios (60%) y otros en menor proporción, con frecuencia polimicrobianos; la presencia de algún germen atípico no demostró ser factor significativo de riesgo de mortalidad.

Al 32% de los pacientes se les realizó colostomía, todas estas fueron por necesidad, ya sea porque el paciente no contenía las heces, principalmente, por el gran compromiso de superficie perianal y genital, o por el compromiso de conciencia prolongado que hacía imposible un buen manejo de la infección local. De acuerdo con el análisis univariado la realización de colostomía en los pacientes no es un factor estadísticamente significativo para mortalidad, sin embargo, existen algunas series que la indican de rutina^4,17,18.

La hospitalización varió entre 6 y 187 días, con un promedio de 35, alto en comparación con otras series^8,11, este factor es estadísticamente significativo (p = 0,055), tanto en el análisis univariado como multivariado, como factor de riesgo de mortalidad, es decir, que mientras más tiempo permanezcan hospitalizados mayor es el riesgo de morir; esto se debe principalmente al compromiso séptico del paciente, el que no se logra estabilizar tanto desde el punto de vista local como general, lo que también tiene relación con el número de cirugías a las que se sometió a los pacientes, ya que la mayor cantidad de cirugías también fue estadísticamente significativa (p = 0,031) en el análisis univariado como multivariado como factor de riesgo de mortalidad. Esto refuerza que la primera cirugía que se realiza en estos pacientes debe ser una resección amplia de todos los tejidos necrosados hasta tejido sano, y probablemente más allá, dado que la trombosis de la microvasculatura delimitará en el tiempo un mayor compromiso¹⁹.

En relación al score de gravedad utilizado pudimos observar que predice claramente el riesgo de mortalidad, siendo el factor más significativo (p = 0. 017., tanto en el análisis univariado como multivariado, demostrando ser una herramienta simple para medir y predecir la gravedad metabólica de los pacientes con gangrena de Fournier, lo que permite tomar mejores medidas de soporte para disminuir la mortalidad⁷. (Tabla 7).

Finalmente, la mortalidad de nuestra serie fue de 25,8%, un poco más alta que las series nacionales publicadas (Tabla 8), pero dentro del rango de las series extranjeras, que varían entre el 10 y el 43%^5,7,8,10,12.

Conclusiones

La gangrena de Fournier presenta una alta mortalidad a pesar del manejo oportuno y multidisciplinario. El número de días hospitalizados y el número de cirugías realizadas son factores de riesgo para mortalidad estadísticamente significativos y el score de gravedad es una herramienta importante y simple para predecir el riesgo de mortalidad.

Referencias

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*Recibido el 12 de agosto de 2010 y aceptado para publicación el 11 de octubre de 2010.

Correspondencia: Dr. Rodrigo Azolas M.
Santos Dumont 999, Santiago, Chile.
rodrigoazolas@gmail.com

Nota del editor. No fue posible obtener Informe del Trabajo de Ingreso.