Pregnancy and novel coronavirus: Worldwide reported experience

González P, Rogelio; Haye M, María Teresa; Germain A, Alfredo M; Hernández B, Olivia; Gutiérrez P, Jorge; Nien S, Jyh-Kae; Gómez M, Ricardo; Kusanovic P, Juan; Pons G, Andrés; Oyarzun E, Enrique; Larraín A, Francisco; Figueroa D, Horacio; Muñoz S, Hernán; Díaz M, Carlos; Neira M, Jorge; Daza N, Pedro; González P, Rogelio; Haye M, María Teresa; Germain A, Alfredo M; Hernández B, Olivia; Gutiérrez P, Jorge; Nien S, Jyh-Kae; Gómez M, Ricardo; Kusanovic P, Juan; Pons G, Andrés; Oyarzun E, Enrique; Larraín A, Francisco; Figueroa D, Horacio; Muñoz S, Hernán; Díaz M, Carlos; Neira M, Jorge; Daza N, Pedro

doi:10.4067/S0717-75262020000700016

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Revista chilena de obstetricia y ginecología

Print version ISSN 0048-766XOn-line version ISSN 0717-7526

Rev. chil. obstet. ginecol. vol.85 supl.1 Santiago Sept. 2020

http://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262020000700016

Artículo de Revisión

Embarazo y nuevo coronavirus: Experiencia global reportada

Pregnancy and novel coronavirus: Worldwide reported experience

Rogelio González P¹

María Teresa Haye M²

Alfredo M Germain A¹

Olivia Hernández B³

Jorge Gutiérrez P²

Jyh-Kae Nien S⁴

Ricardo Gómez M⁵⁶

Juan Kusanovic P⁶⁷

Andrés Pons G¹

Enrique Oyarzun E⁸

Francisco Larraín A⁸

Horacio Figueroa D⁸

Hernán Muñoz S¹

Carlos Díaz M¹

Jorge Neira M⁹

Pedro Daza N¹

^¹Clínica Las Condes, Santiago, Chile.

^²Hospital San José, Servicio Obstetricia y Ginecología. Santiago, Chile

^³Hospital Félix Bulnes. Servicio Obstetricia y Ginecología. Santiago, Chile

^⁴Clínica Dávila, Santiago, Chile

^⁵Hospital de La Florida. Servicio Obstetricia y Ginecología. Santiago, Chile

^⁶Pontificia Universidad Católica de Chile. Escuela de Medicina

^⁷Hospital Dr. Sótero del Rio. Puente Alto. Chile

^⁸Clínica Universidad de Los Andes

^⁹Ministerio de Salud de Chile. Programa de Salud de la Mujer.

RESUMEN

Introducción:

La Organización Mundial de La Salud ha reportado recientemente que el nuevo foco de la pandemia global de la enfermedad Covid-19 es el continente americano. Objetivo: Realizar una revisión de la literatura sobre la experiencia internacional de la pandemia Covid 19 y embarazo. Método: Se realiza una búsqueda de la base de datos PubMed para las palabras clave Pregnancy / Pregnant / Novel Coronavirus / SARS-CoV-2 / Covid-19, desde el 1 de noviembre 2019 hasta el 21 de mayo 2020.

Resultados:

Un total de 365 artículos fueron inicialmente seleccionados de acuerdo con la estrategia de búsqueda diseñada. El total de artículos revisados de acuerdo con los criterios fueron 42. Las series clínicas seleccionadas acumularon un total de 1098 embarazadas y enfermedad de Covid-19. Las co-morbilidades mas frecuentes fueron hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad y asma. La mortalidad en relación con el total de pacientes fue de un 1,2 % y la transmisión al recién nacido de 1,7% (15 de 875).

Conclusión:

La información obtenida permite inferir que la presentación clínica de la enfermedad es a lo menos equivalente a la de mujeres de la misma edad no embarazadas. Dada la severidad de la enfermedad por SARS-CoV-2 reportada, las lecciones aprendidas deben ser rápidamente asimiladas y utilizadas en el contexto de la situación nacional epidémica.

Palabras claves: Embarazo; embarazadas; Novel coronavirus; SARS-CoV-2; COVID-19; Chile

ABSTRACT

Introduction:

The World Health Organization has recently reported that the new focus of the global pandemic of Covid-19 disease is the American continent.

Objective:

To conduct a literature review on the international experience of the Covid 19 pandemic and pregnancy.

Method:

A PubMed database search is performed for the keywords Pregnancy / Pregnant / Novel Coronavirus / SARS-CoV-2 / Covid-19, from November 1, 2019 to May 21, 2020.

Results:

A total of 365 articles were initially selected according to the designed search strategy. The total of articles reviewed according to the criteria was 42. The selected clinical series accumulated a total of 1098 pregnant women and Covid-19 disease. The most frequent comorbidities were hypertension, diabetes mellitus, obesity, and asthma. Mortality in relation to the total number of patients was 1.2% and transmission to the newborn was 1.7% (15 of 875).

Conclusion:

The information obtained allows us to infer that the clinical presentation of the disease is at least equivalent to that of non-pregnant women of the same age. Given the severity of the reported SARS-CoV-2 disease, the lessons learned must be quickly assimilated and used in the context of the national epidemic situation.

Keywords: Pregnancy; pregnant women; Novel coronavirus; SARS-CoV-2; Covid-19; Chile

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de La Salud ha reportado recientemente la situación global de SARS-CoV-2 y la enfermedad de Covid-19, hasta el 21 de Mayo de 2020: aproximadamente 5.200.000 personas se han contagiado y 340.000 de ellas han fallecido. El mismo reporte indica que el continente Americano es actualmente el foco de la pandemia con 2.338.124 casos detectados y 138.116 fallecidos por la enfermedad.¹

Los reportes iniciales en el embarazo sugieren que el impacto sería leve a moderado en terminos de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Sin embargo existen dudas sobre si al aumentar el numero de pacientes embarazadas contagiadas, aparezcan mayores complicaciones considerando la fisiología respiratoria propia del embarazo que favorece la descompensacion de los problemas cardio-pulmonares, y la historia de las epidemias anteriores de coronavirus como el SARS y el MERS que produjeron complicaciones maternas y perinatales inicialmente no reportadas. ²^-⁴

Considerando el aumento de casos contagiados en latinoamerica, incluyendo a Chile, es urgente revisar la experiencia publicada en la literatura médica de Covid-19 y embarazo para su discusión en el actuar médico nacional.

El propósito de este trabajo es realizar una revision de la literatura sobre la experiencia internacional de la pandemia Covid 19 y embarazo a nivel global.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estrategia de búsqueda

Se realiza una búsqueda exhaustiva y sensible de la base de datos PubMed (Public MEDLINE), última versión actualizada (18 Nov 2019). La revisión es expandida sin restricción de idioma para artículos publicados desde 1 de noviembre del año 2019 hasta 21 mayo 2020.

Se utiliza la herramienta búsqueda avanzada para las siguientes palabras clave en lenguaje libre, simples y compuestas y todas sus combinaciones (Se utilizan los operadores booleanos OR y AND): Pregnancy / Pregnant / Novel Coronavirus / SARS-CoV-2 / Covid-19.

Selección de los estudios

Criterios de inclusión: Estudios que incluyan reporte de casos individuales o series de casos (mas de uno) de la asociación de Covid-19 o SARS-CoV-2 y embarazo. Los estudios deben ser retrospectivos y observacionales en su diseño. Se agregan a la selección los artículos que cumplan los criterios y son recolectados desde referencias de los artículos revisados de manera texto completo (“full-text”), con estrategia tipo bola de nieve (“snowballing”)⁵. Todas las series consideraron el cuadro clínico y la mayor parte además una PCR+ a SARS-CoV-2 como método diagnóstico.

Criterios de exclusión: Estudios cuyo objetivo sea realizar revisiones clínicas de la experiencia publicada local o global o la elaboración de guías de práctica clínica.

Dos revisores independientes (RG y AG) seleccionaron los títulos y resúmenes de todos los registros recuperados. No se realiza un segundo análisis cualitativo de la calidad de los artículos seleccionados. Los desacuerdos se resuelven mediante discusión y consenso.

RESULTADOS

Un total de 365 artículos fueron inicialmente seleccionados de acuerdo con la estrategia de búsqueda diseñada. La revisión de los títulos y resúmenes permitió seleccionar 117 artículos que cumplen los requisitos de la estrategia. Veintisiete artículos corresponden a series o reportes de casos de embarazo y Covid-19 o SARS-CoV-2 y por lo tanto cumplen los criterios definidos. Ochenta y nueve artículos reúnen criterios de exclusión (Guías clínicas, revisiones u otros). Quince artículos fueron seleccionados desde la estrategia tipo bola de nieve y se sumaron a la revisión. El total de artículos revisados de acuerdo con los criterios fueron 42. Figura 1.

Figura 1 Diagrama de flujo de identificación series y reportes sobre embarazo y Covid-19 durante 2019-2020. Fuente Organización Mundial de la Salud⁵³

La Tabla 1, reúne a las 26 series de casos publicados hasta el 21 mayo de 2020 y pesquisadas en esta revisión, con un total de 1098 embarazadas. Todos los centros están ubicados en Asia, Europa y Estados Unidos.⁶^-³¹ Del total series publicadas, en 17/24 (71%) de los artículos se reporta más de un 50% de operación cesárea.

Tabla 1 Series clínicas sobre embarazo y Covid-19. 1064 casos de Asia, Europa y Estados Unidos. 2019 hasta Mayo 2020. Principales resultados maternos, al 21 Mayo del 2020.

Autor/Pais	N	Cesárea (%)	EG> 34 s	Sint.	Asint (%)	Co-mor	Co. Leve	Co. Severa	Co. Crítica	Morb. Obst	MM
Breslin, N/ USA	43	44	Sí	Sí	33	Sí	37	4	2	ND	0
Chen H/China	9	100	Sí	Sí	0	0	9	0	0	PE	0
Chen S/China	5	40	Sí	Sí	100	ND	5	0	0	PE-DG	0
Collin, J/ Suecia	13	71	13-40	ND	ND	Sí	0	6	7	ND	0
Fan, C/China Govind, A/Reino	2	100	Sí	Sí	0	0	2	0	0	ND	0
Unido	9	89	Sí	Sí	0	Sí	7	0	2	ND	0
Hantousshzadeh, S/Iran	9	86	31 Prom	Sí	0	Sí	0	0	9	ND	7
Juusela, A/ USA Knight, M/Reinio	7	29	33-39	Sí	0	Sí	0	0	2	MCDPT	0
Unido	427	59	34 (29-38)	Sí	ND	Sí	65	0	40	ECMO	5
Li, N/China	34	94	Sí	Sí	0	Sí	0	34	0	ND	0
Liu, D/China	15	67	12-38	Sí	0	Cor	15	0	0	DG	0
Liu, H/China	41	ND	22-41	Sí	61	Sí	41	0	0	PE-DG	0
Liu, W/China	19	95	Sí	Sí	11	ND	19	0	0	ND	0
Liu, Y/China	13	100	28-40	Sí	8	ND	12	0	1	ND	0
										DPPNI-
Lokken, EM/ USA	46	38	Sí	Sí	7	Sí	36	0	6	PES	0
Perrone, S/ltalia	4	25	Sí	Sí	0	Sí	0	2	0	ND	0
Pierce-Williams,						Cor-
R/ USA	64	59	30.7+-5.7	Sí	0	Pulm	0	44	20	ND	0
Vallejo,V/ USA	1	100	Sí	Sí	0	Sí	0	0	1	ND	1
WHO Joint Comission/China	64	ND	ND	ND	ND	ND	ND	ND	ND	ND	ND
Wu, C/China	8	75	Sí	ND	50	0	8	0	0	PE-RPM	0
Wu, Y/China	13	80	3 Trim	Sí	0	0	13	0	0	ND	0
Yan, J/China	116	86	Sí	Sí	23	Sí	0	108	8	PE	0
Yu, N/China	7	100	Sí	Sí	ND	Otras	ND	ND	ND	ND	0
Zeng, H/China	6	100	Sí	ND	ND	ND	6	0	0	ND	0
Zhang, L/China	16	100	Sí	ND	ND	ND	15	1	0	ND	0
Zhu, H/China	9	78	31-39	Sí	0	0	9	0	0	ND	0
Total	1098	>50% (17/24)	> 34 s (15/25)	21/21	>10% (6/20)	4 Enf. 12/20	299/1098 (27%)	199/1098 (18%)	98/1098 (9%)	PE 6/9	13 (1.2%)

EG: Edad gestacional; Sint: Sintomática; Asint: Asintomática; Co-mor: Comorbilidad; Co: Comorbilidad; Morb. Obst: Morbilida obstétrica; MCDPT: Miocardiopatía; MM: Muerte Materna.

En la mayoría de las series (15/25; 60%) la edad gestacional de las pacientes fue mas de 34 semanas. En todos los reportes que describen las características al ingreso de las pacientes sintomáticas, el cuadro clínico clásico fue: Fiebre-Tos-Disnea-Mialgias o a una combinación de ellos (21/21 artículos). En 6 de 20 artículos se describen que más de un 10% de la población positiva para SARS-CoV-2 fue inicialmente asintomática. Es destacable el trabajo de Breslin y colaboradores de la Universidad de Columbia, Nueva York en el que reporta un 33 % de pacientes asintomáticas al ingreso hospitalario.

Las comorbilidades más frecuentemente reportadas fueron diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, edad materna avanzada (>35), asma y obesidad, las que están presentes en 12 de 20 (60%) artículos donde se describen las condiciones patológicas asociadas.

Del total de las pacientes descritas, el 29 % son definidas como leves de acuerdo con la clasificación de Wu y cols. El 18 % fue severa y el 9% crítica. En de 6 de 9 (67%) series clínicas, la morbilidad obstétrica mas importante fue la asociación con pre eclampsia moderada o severa.

La mortalidad materna descrita fue de 13 pacientes (1,2%), destacan la serie de pacientes de Teherán (Irán) en colaboración con el Baylor College de Medicina que reporta 7 muertes maternas. Cinco son reportadas en el informe de Knight (Reino Unido) y 1 caso de Nueva York, Estados Unidos de América.

En la Tabla 2, se muestran los resultados perinatales de la revisión de las series clínicas de Covid-19 y embarazo. Destaca la prematurez de mas de un 10 % en 9 de 17 (53%) de los reportes. El sufrimiento fetal es descrito en la mayoría de las series como la complicación mas severa (12 de 22 series). La transmisión al recién nacido demostrada con PCR o anticuerpos tipo IgM del recién nacido es reportada en 15 de 875 pacientes (1.7%).

Tabla 2 Series clínicas sobre embarazo y Covid-19. 875 casos de Asia, Europa y Estados Unidos. 2019 hasta Mayo 21, 2020. Principales resultados neonatales.

Autor	Pacientes (n)	Prematurez (%)	Comp. Fetal	T. Rec. Nacido	M. Fetal (%)	M. Neonatal (%)
Breslin, N	43	ND	0	0	0	0
Chen H	9	44	2 SFA	0	0	0
Chen S	5	0	1SFA	0	0	0
Fan, C	2	ND	0	0	0	0
Govind, A	9	ND	0	1	0	0
Hantousshzadeh, S	9	89	SFA	0	45	18
Juusela, A	7	ND	0	0	0	0
Knight, M	427	26	SFA	12	3	2
Li, N	34	24	SFA	0	0	0
Liu, D	15	0	0	ND	0	0
Liu, W	19	ND	0	0	0	0
Liu, Y	13	60	SFA	0	13	0
Lokken, EM	46	2	SFA	0	13	0
Perrone, S	4	0	RCF	0	0	0
Pierce-Williams, R	64	58	SFA	0	0	0
Vallejo, V	1	0	MF	ND	100	ND
Wu, C	8	0	SFA	0	0	0
Wu, Y	13	40	SFA	0	0	0
Yan, J	116	21	SFA	0	0	1
Zeng, H	6	0	0	2	0	0
Zhang, L	16	0	RPM	0	0	0
Zhu, H	9	67	SFA	0	0	0
Total	875 >10%	9/17	SFA 12/22	15/875 (1,7%)	Alta 4 series	Alta en 3 series

La Tabla 3, resume la información clínica básica en los 16 reportes de casos, en los que se destacan 3 casos de probable transmisión vertical, en particular el trabajo de Vivanti y cols de Francia que demuestra la presencia de SARS-CoV-2 en liquido amniótico al momento de la cesárea, en la placenta y en la sangre neonatal. ³²^-⁴⁷

Tabla 3 Reportes de casos sobre embarazo y Covid-19. 16 casos de Asia, Europa y Estados Unidos y Latinoamérica. 2019 hasta 21 Mayo 2020. Edad materna, Edad gestacional y posible transmisión al recién nacido.

Autor	Pais	Edad (años)	EG (sem)	PCR/Ig Neo (+)
Alzamora, M	Perú	41.0	33.0	PCR
Dong, L	China	29.0	34.0	IgG, IgM pos
Gidlof, S	Suecia	34.0	36.0	0.0
Gonzalez, D	España	44.0	29.0	0.0
Hong, L	USA	36.0	23.0	0.0
Iqbal, S	USA	34.0	39.0	0.0
Lee, D	Corea Sur	28.0	38.0	0.0
Li, J	China	31.0	35.2	ND
Li, Y	China	30.0	35.0	0.0
Lyra, J	Portugal	35.0	39.0	0.0
Peng, Z	China	25.0	35.3	0.0
Vivanti, A	Francia	23.0	35.2	LA, Plac, neo
Wang, X	China	28.0	30.0	0.0
Xia, H	China	27.0	36.5	0.0
Xiong, X	China	25.0	38.0	0.0
Zambrano, L	Honduras	41.0	32.0	0.0
Total (Promedio/ %)		31.9	33.8	3/16 (18%)

El detalle de todos los casos de probable transmisión al recién nacido, esta descrito en Tabla 4.

Tabla 4 Series y reportes de casos sobre embarazo y Covid-19. (2019-2020), al 20 mayo 2020. 18 casos de probable transmisión al recién nacido (1,6%).

Tipo Reporte	Madres (n)	T. Recién nacido (n)
Series	1098	15
Casos	17	3
Total	1115	18 (1.6%)

CONCLUSIÓN

La experiencia recogida de la pandemia en el hemisferio norte ha permitido conocer la experiencia acumulada en la asociación de embarazo y Covid-19. La presentación clínica de la enfermedad es a lo menos equivalente a la de mujeres de la misma edad. La serie clínica de Breslin específicamente reporta la gravedad de la presentación clínica y las clasifica como un 86% leve, 9,3% grave y 4,7% crítica. Wu clasifica el espectro de la enfermedad según criterios clínicos y respiratorios y reporta sobre 44415 pacientes, el 81 % son leves (36160), severa 14% (6168) y critica en un 5% (2087 casos)⁴⁸.

En el único reporte prospectivo (“pre-print publication” del Reino Unido) de M. Knight de UKOSS (UK Obstetric Surveillance System) sobre 427 embarazadas, informa que la asociación con sobrepeso-obesidad, edad materna avanzada son claros factores de riesgo de complicaciones severas o críticas de Covid-19. Estas condiciones asociadas a comorbilidades pre-existentes como hipertensión arterial y asma se mantienen también en la mayoría de las series reportadas como factores de mayor riesgo de enfermedad severa o crítica. Adicionalmente, en el reporte de UKOSS, el 9 % de las pacientes (40/427) presentan una situación crítica, y de ellas 5 fallecen (1,2 %). Considerando las cifras del Reino Unido, los autores reportan que la tasa general de mortalidad materna con infección confirmada por SARS-CoV-2 sería de alrededor de 1 de cada 18,000 nacimientos. En la serie acumulada de esta revisión, la mortalidad materna fue de un 1,2%.

Respecto del parto prematuro, en su mayor parte es el resultado de la interrupción de la gestación considerando la severidad del cuadro clínico materno, solo una minoría de las veces la consecuencia del inicio espontáneo del trabajo de parto bajo las 37 semanas de edad gestacional.

En esta revisión, la incidencia demostrada de transmisión al recién nacido fue de un 1,6% (18/1115). En el reporte prospectivo de Knight y colaboradores, el 2% de los recién tienen evidencia de ARN viral antes de las 12 horas de vida. Adicionalmente A. Vivanti (Paris, Francia) ha demostrado recientemente la transmisión transplacentaria del virus al neonato de una madre en el tercer trimestre. El neonato además evolucionó con cuadro neurológico similar al descrito en pacientes adultos.⁴⁹ Esto plantea la posibilidad de que en casos seleccionados exista una transmisión vertical.

Adicionalmente, Hosier de la Universidad de Yale (New Haven, USA) en un articulo “pre-print”, reporta la presencia de intervellositis en el caso de una paciente con pre eclampsia severa y desprendimiento placentario, sin evidencia de vasculopatía típicamente asociada con pre eclampsia.⁵⁰ Una reciente publicación de Shanes y cols, presenta los resultados de un estudio histopatológico de las placentas en una serie de 16 pacientes del tercer trimestre y una del segundo trimestre (con un feto muerto “in-utero”) con Covid-19 evidencia que, en comparación con un grupo control, estas muestran más frecuentemente signos de menor perfusión placentaria materna (arteriopatía decidual) y trombosis intervellosa, lo que refleja una menor oxigenación del espacio intervelloso. De esta manera SARS-CoV-2 podría ser un nuevo agente etiológico de vasculopatía decidual e inflamación placentaria. Esto puede tener una asociación con resultados perinatales adversos y eventualmente con hipertensión gestacional materna. ⁵¹

Las series o reportes de casos se consideran el nivel de evidencia más bajo, pero la interpretación adecuada de los hechos nos permite ver las tendencias de la enfermedad clínica por Covid-19 durante esta pandemia y generar información de la experiencia. Esta revisión contiene un sesgo de publicación importante dado que selecciona los casos complicados, revisiones por pares rápidas y eventuales duplicaciones, sin embargo, es la información actualmente disponible. Para Nick Talley, editor en Jefe de la revista médica de Australia: “El modelo de revisión y publicación ultra-rápidas conlleva un riesgo de error, pero compartir información importante demasiado lentamente es un peligro mucho mayor”. ⁵²

El continente americano y Chile en particular ha privilegiado la estrategia restricciones selectivas y/o severas de la libertad de desplazamientos y reuniones, asociadas a un testeo amplio a los pacientes sospechosos y a sus contactos, esto permite conocer los enfermos y futuros enfermos en forma precoz y planificar intervenciones preventivas de complicaciones en el ambiente extra o intrahospitalario. De esta manera, Chile en el sexto lugar de pacientes testeados positivos para SARS-CoV-2 en América y mantiene niveles muy bajos de letalidad (1%), al 21 Mayo del 2020. Tabla 5 ⁵³

Tabla 5 Casos Covid-19 en el continente americano. Casos y letalidad. Paises ordenados decrecientemente por orden de magnitud casos de contagio.

Pais	Casos SARS-CoV-2	Letalidad (%)
USA	1,477,459	6
Brasil	254,220	5
Perú	94,933	3
Canada	78,499	2
Mjico	51,633	5
Chile	46,059	1
Ecuador	34,151	8
Colombia	16,295	4
R. Dominicana	13,223	3
Panaá	9,726	3
Argentina	8,371	5
Bolivia	4,263	4
Honduras	2,798	5
Guatemala	2,001	2
Cuba	1,887	4
El Salvador	1,498	2
Costa Rica	882	3
Paraguay	829	1
Uruguay	737	3
Venezuela	618	2
Haiti	533	4
Jamaica	520	2
Guyana	124	8
Trinidad y Tobago	16	7

Fuente Organización Mundial de la Salud, Reporte 121 (20 mayo 2020)⁵³

Dado que aun estamos lejos de detener al SARS-CoV-2 (inmunidad de grupo o vacunas), se debe reforzar los aspectos vinculados a la mantención de la fortaleza humana y material de los sistemas de salud, así como también las medidas de mantención de la prudente distancia entre las personas. En los distintos niveles desde lo publico a lo individual, los aspectos éticos de las decisiones y de las acciones son relevantes. La distribución justa de los recursos, así como también la ética del deber y los cuidados al lado de la cama del enfermo son fundamentales y aun mas importante la ética de la responsabilidad de los actos propios y de la solidaridad en el nivel comunitario.

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Correspondencia: Rogelio González P., Email del autor: rgonzalezp@clc.cl

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