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INTRODUCCIÓN
La ingesta dietética durante el embarazo es considerada un factor clave en el desarrollo de este estado1. Las adaptaciones fisiológicas y anatómicas que ocurren en la mujer durante esta etapa demandan un aumento en la ingesta de energía y nutrientes específicos para cubrir las necesidades de la madre y el feto, así como en preparación para el parto y la lactancia2.
La ingesta inadecuada de energía o de algunos nutrimentos durante el embarazo pueden comprometer la salud tanto de la madre como la del feto3,4. Por un lado, la desnutrición de la mujer embarazada puede resultar en restricción del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y un mayor riesgo, en la descendencia, a desarrollar enfermedades crónicas durante la vida adulta5,6,7. Por otro lado, la obesidad materna pregestacional o la ganancia de peso excesiva durante el embarazo se han asociado con mayor riesgo de diabetes mellitus gestacional, preeclamsia, partos prematuros, mayor mortalidad neonatal, bajas tasas de lactancia y complicaciones en el parto8. En ambos casos, los resultados de estos desequilibrios terminan en efectos negativos en la salud de la madre e hijo.
El riesgo de presentar una ingesta inadecuada, principalmente de micronutrientes críticos, se incrementa en mujeres en edad reproductiva que viven en contextos socioeconómicos adversos9. Con base en el desfavorable panorama de salud materno infantil vinculado con todas las formas de malnutrición, la evaluación de las ingestas de nutrientes durante el embarazo es una herramienta necesaria para contribuir a que la mujer gestante tenga una mejor ingesta de nutrimentos que le permita prevenir complicaciones a la salud durante el embarazo.
Existen diversas metodologías que evalúan la ingesta de nutrientes en poblaciones humanas. La diversidad dietética (DD), definida como el número de alimentos diferentes o grupos de alimentos consumidos durante un período determinado ha sido propuesta como un indicador de adecuación de la ingesta de micronutrientes10. El análisis de la DD postula que una mayor variedad de grupos de alimentos consumidos contribuye a asegurar una ingesta adecuada de nutrientes esenciales y promueve una buena salud en los individuos, por lo que es viable su uso para evaluar la dieta en mujeres embarazadas9,11.
Una dieta con baja DD en mujeres en edad reproductiva está asociada con deficiencias de vitaminas A, B1, B2, B6, B12, folato, hierro, zinc, colina y calcio9,12, mientras que una DD adecuada se ha asociado con mejores resultados relacionados con el peso al nacer, el estado antropométrico de los hijos en la infancia y mejores concentraciones de hemoglobina en la madre13. Factores socioeconómicos como la educación, ocupación materna e ingreso han sido identificados como moduladores de la DD12,14,15. Hasta ahora, la mayoria de estudios que analizan la DD en mujeres embarazadas se han realizado en África y Asia9,15,16,17,18,19,20,21,22. En México, se han realizado algunos estudios23,24,25, pero hasta ahora ningúno sobre DD en mujeres embarazadas, por lo que el presente estudio contribuye a los escasos resultados sobre DD durante el embarazo en este país.
En México, un alto porcentaje de mujeres en edad reproductiva presentan un estado de nutrición inadecuado, observado en prevalencias altas de exceso de peso26 y, además, se ha reportado una ingesta dietética inadecuada entre la población adulta mexicana27. Una evaluación de los patrones de alimentación de la población mexicana entre 2006 y 2016 reportan una calidad dietética subóptima28 mientras que otros trabajos reportan un consumo inadecuado de frutas, verduras y leguminosas27,29,30. Los patrones de consumo de la población mexicana reportados muestran también una ingesta inadecuada de micronutrientes31,32,33. En este sentido, la ingesta inadecuada de nutrimentos se ha asociado con mayores prevalencias de patologías que pudieran comprometer la salud de la madre durante del embarazo y el desarrollo del mismo34,35,36.
Todo lo anterior sugiere que una porción importante de mujeres mexicanas inician y cursan su embarazo en un estado de nutrición inadecuado, lo que podría aumentar el riesgo de presentar complicaciones obstétricas. El estudio tiene como objetivo analizar la diversidad dietética de un grupo de mujeres embarazadas del municipio de Mérida, Yucatán.
MATERIAL Y MÉTODOS
Población de estudio.
Estudio observacional, transversal cuya población de estudio estuvo conformada por mujeres embarazadas mayores de 18 años residentes en el municipio de Mérida, Yucatán. Este artículo derivó de una investigación que tuvo como objetivo general determinar los factores asociados con la selección y consumo de alimentos durante el embarazo en el municipio de Mérida37. Originalmente, el tamaño de muestra se calculó considerando que el estudio debía comparar variables categóricas a través de pruebas de Chi2, así como la existencia de asociaciones entre estas variables. Para garantizar la presencia de al menos 5 observaciones en cada combinación de categorías de las variables se requirió un mínimo de 60 unidades muestrales. La muestra final estuvo constituida por 83 mujeres embarazadas. Durante 2019, se registraron 12.362 nacimientos en el municipio de Mérida, que representaron el 36.8% del total de nacidos vivos en Yucatán en este año. Las participantes fueron identificadas en instituciones públicas y privadas que brindaran servicios de salud prenatal. Posteriormente, se visitaron las viviendas de las mujeres que aceptaron participar en el estudio para aplicar los instrumentos de trabajo. Los datos fueron recolectados entre septiembre y diciembre de 2019. Se excluyeron del estudio a mujeres con diagnóstico de diabetes y/o hipertensión arterial previo o durante el embarazo, aquellas que estuvieran recibiendo orientación o educación nutricional especializada antes de su embarazo o al momento del estudio, así como aquellas con datos dietéticos incompletos. Ninguna mujer participante reportó tener algún patron dietético especifíco como vegetarianismo o veganismo.
Obtención de datos
Variables socioeconómicas y del embarazo.
Para obtener datos socioeconómicos y demográficos, y características del embarazo se diseñó un cuestionario que fue sometido en dos pruebas piloto con mujeres embarazadas del municipio de Mérida. Las variables socioeconómicas obtenidas a través de este instrumento fueron edad, educación, estado civil, ocupación de la madre e ingreso mensual familiar, mientras que las variables del embarazo obtenidas fueron edad gestacional, trimestre de embarazo y número de hijos.
Diversidad dietética.
La medición de la DD se realizó a través del análisis de tres recordatorios de 24 horas (R24) aplicados en días no consecutivos a cada participante. En dos R24 se obtuvo la ingesta de alimentos de la semana hábil (lunes a viernes), mientras que una tercera encuesta recabó la ingesta del fin de semana (sabado o domingo). Se solicitó a las mujeres participantes que informaran todos los alimentos y bebidas consumidos el día previo a cada entrevista. Se utilizó el método de pasos múltiples para disminuir los sesgos en la información recabada38. Los tamaños de las porciones fueron registrados usando utensilios de cocina (tazas, vasos y cucharas) y convertidas en gramos o mililitros usando el software Nutrium®. Los recordatorios fueron realizados por profesionales de la nutrición sometidos a un proceso previo de estandarización.
La DD se evaluó a nivel individual de acuerdo a la puntuación Mínima de Diversidad Dietética para la Mujer (MDD-W, por sus siglas en inglés) propuesto por la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO)10, que contempla 10 grupos de alimentos: 1) alimentos básicos ricos en almidón; 2) leguminosas; 3) nueces y semillas; 4) productos lácteos; 5) alimentos cárnicos; 6) huevos; 7) vegetales de hoja verde oscuro; 8) frutas y verduras ricas en vitamina A; 9) otras verduras y 10) otras frutas. Para este estudio se utilizó la información con respecto a los grupos de alimentos ingeridos así como el número de días que se consumieron. La DD de cada mujer se obtuvo al sumar el total de grupos consumidos por cada participante en cada uno de los tres R24. Cuando la participante consumió un grupo de alimentos con peso mínimo de 15 gramos, se le asignó el valor de 1 y de 0 cuando un alimento del grupo no fue consumido o su ingesta fue inferior a 15 gramos. Se consideró como una DD alta cuando la puntuación obtenida fue ≥5 grupos, y DD baja cuando la sumatoria de consumo fue menor a 5 grupos. Este criterio se basa en el estudio de, Martin-Prével et al.39 que mostró que en mujeres en edad reproductiva quienes consumieron 5 o mas grupos de alimentos tuvieron una mejor adecuación de micronutrientes que aquellas con un consumo menor a 5 grupos de alimentos al analizar sus ingestas mediante R24. Posteriormente, la DD obtenida para cada R24, se clasificó a cada participante con una DD alta cuando obtuvo al menos 5 puntos en al menos dos de los tres días evaluados, mientras que como DD baja cuando la mujer obtuvo menos de 5 puntos en al menos 2 días.
Uno de los objetivos del estudio fue identificar aquellos grupos de alimentos que no fueron consumidos por aquellas mujeres clasificadas con baja diversidad dietética. Para tal fin, se consideró como una DD baja cuando un grupo de alimentos fue consumido al menos un día, DD media cuando el grupo de alimentos fue consumido en dos días y DD alta cuando el grupo fue consumido durante los tres días.
Análisis estadístico
Se calculó la estadística descriptiva de las variables sociodemográficas y del embarazo de las participantes. Se utilizó la media y desviacion estandar para describir la edad, años de estudio, ingreso mensual familiar y edad de gestacion dado que mostraron una distribucion normal. Para el nivel de estudios alcanzado, estado civil, ocupación y trimestre de embarazo se presentan las frecuencias de los casos y sus porcentajes. Posteriormente, se aplicaron pruebas de Chi2 para: 1) determinar las diferencias en las proporciones de mujeres con DD baja y alta, 2) determinar las diferencias en las proporciones de DD alta y baja entre el consumo reportado los días hábiles y los fines de semana y 3) evaluar las diferencias en el consumo de cada grupo de alimento entre las mujeres con alta y baja DD. La Chi2 es útil para comprobar si las frecuencias observadas de una o más categorías se ajustan a las esperadas. Todos los análisis se llevaron a cabo con un nivel de significación α=0,05 con el paquete estadístico Stata 11 (StataCorp Lp 11.2).
Aspectos éticos
La investigación que dio lugar al presente estudio se realizó según los lineamientos de la declaración de Helsinki y fue aprobada por el Comité de Bioética para la Investigación en Seres Humanos (COBISH) del Cinvestav con folio 057/2019. Todas las participantes recibieron la explicación de los objetivos de la investigación y sus procedimientos antes de firmar una carta de consentimiento informado.
RESULTADOS
Las características sociodemográficas y del embarazo de las mujeres participantes son presentadas en la tabla 1. El promedio de edad de las madres fue de 27,6 años y el 42% reportó haber concluido estudios universitarios o técnicos profesionales. La mayoría de las mujeres (89%) tenía pareja al momento del estudio y cerca del 60% tenía un empleo. La mediana del ingreso familiar total fue $15.000 (equivalente a USD 793 durante octubre de 2019). La mitad (53%) de las mujeres reportó no tener hijos y un tercio (31%) tener un hijo. La edad promedio de gestación fue 23 semanas; poco más de la mitad de las mujeres estaba en el segundo trimestre de su embarazo y 31% en el tercero.
Tabla 1 Características sociodemográficas y del embarazo de las mujeres participantes.
| Características Sociodemográficas | Media (DE)/% | |
|---|---|---|
| Edad (años) | 27.6 (DE=5.2) | |
| Grupo de edad en años (%) | ||
| 18-24 | 28 (34%) | |
| 25-29 | 29 (35%) | |
| >30 | 26 (31%) | |
| Total de años de estudio | 13.1 (DE=3.7) | |
| Nivel educativo (%) | ||
| Bajo: Primaria y secundaria | 23 (28%) | |
| Medio: Preparatoria | 25 (30%) | |
| Alto: Universidad y posgrado | 35 (42%) | |
| Estado marital | ||
| Sin pareja | 9 (11%) | |
| Con pareja | 74 (89%) | |
| Estado laboral | ||
| Trabaja | 49 (59%) | |
| No trabaja | 34 (41%) | |
| Ingreso familiar | Mediana=15.000 MXP | |
| mensual (MXP/USD) | (IR=7.65022.000) / | |
| Mediana= 793 USD* | ||
| (IR=404-1.163) | ||
| Embarazo | ||
| Edad gestacional (semanas) | 22.6 (DE=8.3) | |
| Trimestre de embarazo (%) | ||
| Primero | 13 (16%) | |
| Segundo | 44 (53%) | |
| Tercero | 26 (31%) | |
| Numero de hijos (%) | ||
| Ninguno | 44 (53%) | |
| Uno | 26 (31%) | |
| Dos o más | 13 (16%) | |
Fuente: Banco de México.
*1 USD = 18.92 pesos Mexicanos al 31 de octubre de 2019.
La diversidad dietética de la muestra tuvo una media de 4,9 (±1,5) grupos de alimentos. El 39% de las mujeres mostraron baja diversidad. La proporción de mujeres con baja diversidad fue mayor durante los fines de semana (49% vs 68%, X2= 7,89, P= 0,005). La diferencia en la DD observada entre los días hábiles y los fines de semana se debió a un menor consumo de productos lácteos y frutas y verduras ricas en vitamina A durante los fines de semana. La tabla 2 muestra la comparación de la frecuencia del consumo de los grupos de alimentos entre mujeres con baja y alta diversidad, se encontró que aquellas con baja DD presentan significativamente menor frecuencia o nulo consumo de productos lácteos (P= 0,014), cárnicos (P= 0,003), huevos (P= 0,005), vegetales de hoja verde oscuro (P= 0,029), frutas y verduras ricas en vitamina A (P<0,001), otros vegetales (P= 0,004) y otras frutas (P= 0,010).
Tabla 2 Diferencias en las frecuencias de consumo por grupo de alimentos de acuerdo al nivel de diversidad dietetica.
| Grupo de alimento | Baja diversidad N= 32 |
Alta diversidad N= 51 |
Diferencia |
|---|---|---|---|
| Alimentos básicos ricos en almidón | Baja: 0% | Baja: 0% |
|
| Media: 3% | Media: 0% | P=0,204 | |
| Alta: 97% | Alta: 100% | ||
| Leguminosas | Baja: 72% | Baja: 59% |
|
| Media: 28 | Media: 29% | P=0,106 | |
| Alta: 0% | Alta: 12% | ||
| Nueces y semillas | Baja: 100% | Baja: 100% |
|
| Media: 0% | Media: 0% | P=0,253 | |
| Alta: 0% | Alta: 0% | ||
| Productos lácteos | Baja: 50% | Baja: 20% |
|
| Media: 35% | Media: 37% | P= 0,014 | |
| Alta: 15% | Alta: 43% | ||
| Alimentos cárnicos | Baja: 0% | Baja: 4% |
|
| Media: 38% | Media: 8% | P=0,003 | |
| Alta: 62% | Alta: 88% | ||
| Huevo | Baja: 94% | Baja: 84% |
|
| Media: 6% | Media: 16% | P=0,005 | |
| Alta: 0% | Alta: 0% | ||
| Vegetales de hoja verde oscuro | Baja: 100% | Baja: 80% |
|
| Media: 0% | Media: 12% | P=0,029 | |
| Alta: 0% | Alta: 8% | ||
| Frutas y verduras ricas en vitamina A | Baja: 47% | Baja: 14% |
|
| Media: 50% | Media:4 9% | P<0,001 | |
| Alta: 3% | Alta: 37% | ||
| Otras verduras | Baja: 75% | Baja: 45% |
|
| Media: 25% | Media: 39% | P=0,004 | |
| Alta: 0% | Alta: 16% | ||
| Otras frutas | Baja: 69% | Baja: 35% |
|
| Media: 25% | Media: 43% | P=0,010 | |
| Alta: 6% | Alta: 22% |
Nota: DD baja: consumo de un grupo de alimentos en al menos un día; DD media: consumo de un grupo de alimentos en al menos dos días; DD alta: cconsumo de un grupo de alimentos durante los tres días.
Al analizar el porcentaje total del consumo de los diferentes grupos de alimentos encontramos un alto consumo de alimentos básicos ricos en almidón (99%), principalmente tortillas de maíz y panes, y de alimentos cárnicos (93%) siendo la carne de pollo el alimento de mayor consumo en este grupo. Por otro lado, los grupos con menor porcentaje de consumo fueron nueces y semillas (2%), huevos (20%) y vegetales de hoja verde oscuro (20%). Al comparar los porcentajes de consumo entre los dias hábiles y fines de semana, los grupos de mayor consumo, en ambos casos, fueron los alimentos básicos ricos en almidón y alimentos cárnicos, mientras que los grupos con el menor porcentaje de consumo fueron nueces y semillas en ambos grupos y huevos en los días hábiles y vegetales de hoja verde oscuro en los fines de semana (Figura 1).
DISCUSIÓN
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio sobre la DD en mujeres embarazadas realizado en México. La media de la DD obtenida en este estudio (4,9 ± 1,5) señala una DD baja en nuestra muestra. Sin embargo, el promedio de la DD fue mayor al compararlo con los reportados en estudios llevados a cabo con mujeres embarazadas de África sub Sahariana y en Nepal16,17,19,21, pero menor a los reportados en zonas urbanas de Ghana (6,3 ± 2,2), Pakistán (6,17 ± 0,99) y Estados Unidos (>5, no se reporta media ni D.E.)22,40,41.
El 39% de las mujeres de este estudio tuvo una DD baja, prevalencias similares han sido reportadas en Etiopía (38,8%) y Estados Unidos (35%), en este caso, la de una cohorte de mujeres residentes en Michigan41,42. Por otro lado, estudios realizados en Etiopía, Ghana y Nepal han encontrado mayores porcentajes de DD baja (>45%) en mujeres embarazadas9,15,17,18,19,21. Sin embargo, también se han reportado menores prevalencias de DD baja en mujeres embarazadas en Pakistán (5%), Ghana (20,1%) e India (30%)9,22,40.
Entre los factores que pueden influir en la DD en mujeres embarazadas se encuentran la inseguridad alimentaria, la estacionalidad en la producción de alimentos y la educación materna15,20,43,44. Nuestro estudio encontró una mayor proporción de mujeres con DD baja durante los fines de semana al comparar su consumo con los días hábiles. Este cambio en la proporción se debió a un menor consumo, durante estos días, de alimentos del grupo de lácteos y frutas y verduras ricas en vitamina A. Es posible que esta diferencia se deba a un mayor consumo y/o adquisición de alimentos preparados fuera del hogar durante los fines de semana. Estudios previos muestran que este patrón de consumo disminuye la calidad de la dieta45. Hasta donde sabemos, esta es la primera vez que se reporta una variación en la DD de mujeres embarazadas mexicanas de acuerdo con los días de la semana.
Respecto a la frecuencia de consumo de los grupos de alimentos se encontró una ingesta elevada de alimentos básicos ricos en almidón y cárnicos principalmente (>90%), y de frutas y verduras ricas en vitamina A (>60%). Sin embargo, encontramos una diferencia significativa en el consumo de los dos ultimos grupos al comparar el consumo entre las mujeres con alta y baja DD. Por otro lado, los grupos de alimentos con la menor frecuencia de consumo fueron los vegetales de hoja verde oscuro, huevos y nueces y semillas. Estos resultados confirman el bajo consumo de frutas y verduras reportado previamente entre población mexicana27,29,30. Los patrones de alimentación caracterizados por un bajo consumo de frutas y verduras han sido asociados en estudios previos con un mayor riesgo de presentar desordenes metabólicos durante el embarazo, como diabetes mellitus gestacional46. De igual manera, los patrones de consumo caracterizados por una ingesta alta de carnes, principalmente roja y procesadas, bebidas endulzadas, tortillas y harinas refinadas han sido asociados con una mayor incidencia de hipertensión en mujeres mexicanas47. Este último dato cobra relevancia en el contexto de nuestra muestra dado que en el estado de Yucatán, entre 2013 y 2015, los desórdenes hipertensivos fueron una de las principales causas de muerte materna48.
Algunos estudios han analizado la relación entre la DD y resultados adversos observados al nacimiento. Al respecto, un estudio realizado en Etiopía, encontró que un consumo pobre o poco frecuente de lácteos, vegetales de hoja verde oscuro y otras frutas estuvo asociado a un mayor riesgo de nacimientos a pretermino y bajo peso al nacer49, mientras que en Pakistán se reportó una asociación positiva entre la ganancia de peso durante el embarazo y el consumo de alimentos cárnicos, huevos, leguminosas y nueces y semillas40. De igual manera, se ha reportado que la DD baja en mujeres embarazadas estuvo asociada, en Tanzania50 y en España51 con un mayor riesgo de recien nacidos pequeños para la edad gestacional así como que el consumo alto de alimentos del grupo de lácteos durante el embarazo disminuye significativamente este riesgo entre los recien nacidos. Cabe señalar que, en nuestra muestra, los grupos de alimentos asociados con la prevención de resultados adversos al nacimiento tuvieron una menor frecuencia de consumo entre las mujeres con baja DD, lo que podría ocasionar un mayor riesgo de adversidades en los nacimientos.
Diferentes estudios también han reportado una asociación positiva entre la DD baja durante el embarazo con el peso bajo al nacer (<2.500 g) al compararlas con mujeres embarazadas con mayor DD, principalmente en poblaciones con ingresos medios y bajos52,53,54. Al respecto, Sharma et al.54 encontraron que una mayor DD puede disminuir hasta 20% el riesgo de tener un hijo con bajo peso al nacer entre mujeres de la India. Previamente, se había reportado una mayor prevalencia de peso bajo al nacer en recien nacidos de madres Yucatecas de bajo nivel educativo, socioeconómico o de origen indígena55. Esto supone un mayor riesgo de tener hijos con peso bajo al nacer entre las mujeres con baja DD y de menor nivel educativo y socioeconómico de nuestra muestra.
Este estudio presenta algunas limitaciones que deben ser consideradas. A pesar que el tamaño de la muestra fue mayor al requerido, la muestra obtenida continúa siendo pequeña, lo cuál probablemente no permitió encontrar asociaciones positivas con las variables socioeconómicas utilizadas en el estudio. Además, el nivel educativo y el ingreso familiar observado posicionan a un gran porcentaje de participantes en un nivel socioeconómico medio. Debido a todo esto, no podemos considerar nuestros resultados como representativos, por lo que deben interpretarse únicamente en el contexto de esta muestra. Por último, a pesar de existir criterios específicos para medir la DD en población mexicana56 estos no incluyen a mujeres embarazadas.
CONCLUSIÓN
Los resultados aquí expuestos describen la baja DD en un grupo de mujeres embarazadas del municipio de Mérida, México; particularmente un consumo bajo de alimentos de origen vegetal. Los resultados señalan la necesidad de incluir el análisis de la DD en las mujeres embarazadas como parte de las estrategias de monitoreo durante esta etapa y cuya información permitiría el diseño de acciones focalizadas para atender y mejorar la salud del binomio madre/hijo.
