INTRODUCCIÓN

La obesidad se define como una acumulación anormal o excesiva de grasa corporal perjudicial para la salud¹. En los últimos años ésta ha mostrado una evolución dramáticamente creciente en la gran mayoría de los países a nivel mundial, siendo responsable de un sinnúmero de complicaciones que impactan directamente sobre la calidad y expectativa de vida de las personas que la padecen^1,2,3. Según cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2016 más de 650 millones de individuos padecían obesidad en todo el mundo, es decir, presentaban un índice de masa corporal (IMC) >30,0 kg/ m^2(1,4). No obstante, y a pesar de estas desalentadoras cifras de prevalencia, estudios internacionales han estimado que un porcentaje de individuos obesos podrían poseer un menor riesgo de desarrollar cualquiera de las alteraciones metabólicas relacionadas con la obesidad (como diabetes mellitus tipos 2, hipertensión arterial y/o dislipidemia), al menos durante un período desconocido de tiempo^5,6,7. A este subgrupo de individuos se les ha identificado como Obesos Metabólicamente Saludables (Metabolically-Healthy Obesity, MHO por su sigla en inglés).

Los individuos con MHO muestran un perfil metabólico normal caracterizado por niveles normales en el perfil lipídico, insulina y presión arterial, junto con un bajo nivel de respuestas inflamatorias sistémicas^6,8. En este contexto, estos individuos a pesar de presentar obesidad no exhiben otras alteraciones metabólicas directamente relacionadas con esta patología, muy probablemente porque aquellos individuos MHO poseen una menor cantidad de grasa visceral en comparación a individuos obesos metabólicamente no saludables (Metabollicaly unhealthy obesity, MUO), lo cual se relaciona directamente con resistencia a la insulina^6,8. Adicionalmente, estudios previos también han identificado a un subgrupo de individuos normo-peso con parámetros metabólicos anormales (conocidos como normo-peso o no-obesos metabólicamente no saludables, Metabollicaly unhealthy non-obese: MUNO)⁹. Es así como un rango de fenotipos metabólicamente saludable y no saludables, obesos, y no obesos, existen y han sido reconocidos desde 1980⁶.

La prevalencia de MHO varía mucho entre poblaciones, alcanzando cifras que van desde el 6 al 75% de las poblaciones estudiadas^5,6,7,8,9,10. Esta gran diferencia entre prevalencia se debe, principalmente, a los diferentes criterios metabólicos utilizados para definirla, sin existir hasta ahora una consistente definición⁶. En Chile, y a pesar de que según la última Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2016-2017 un 33,4 % de la población chilena padece obesidad según IMC¹¹, la presencia de MHO o MUNO no ha sido investigada ni se ha estimado la prevalencia de individuos que podrían presentarla. Por esta razón, el objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de diferentes fenotipos metabólicos asociados con el estado nutricional, entre ellos obesos metabólicamente saludable, en población chilena.

MATERIALES Y METODOS

Fenotipos metabólicos

El estado nutricional (normal u obesidad) fue clasificado en base al IMC, como ha sido descrito anteriormente. A su vez, cada individuo fue clasificado en base a su condición metabólica (saludable o no saludable). Individuos con sobrepeso metabólicamente saludables o no saludables metabólicamente fueron incluidos para estimar la prevalencia total de MHO en la población, a pesar de que las características sociodemográficas de estos grupos no sean presentadas (Figuras 1 y 2).

Figura 1 Prevalencia de los distintos fenotipos metabólicos en población chilena. Prevalencia del estado nutricional (normal u obesidad) en base a condición metabólica (saludable o no saludable). Individuos metabólicamente saludables presentaban todos los siguientes parámetros normales: presión arterial, glicemia basal, colesterol-HDL y triglicéridos. Los datos son presentados como proporción con sus respectivos 95% de intervalo de confianza (95%IC). MHNO: metabólicamente saludable no obeso; MUNO: metabólicamente no saludable no obeso; MHO: obeso metabólicamente saludable; MUO: obeso metabólicamente no saludable. 

Figura 2 Prevalencia de los distintos fenotipos metabólicos en Chile según distintos factores sociodemográficos. Individuos metabólicamente saludables (con estado nutricional normal o de obesidad) presentaban todos los siguientes parámetros normales: presión arterial, glicemia basal, colesterol total, colesterol-HDL y triglicéridos. La figura A muestra la prevalencia según sexo; la figura B la prevalencia según escolaridad; figura C la prevalencia según nivel educacional; figura D la prevalencia según región de origen; y figura E la prevalencia según nivel de ingresos. Los datos son presentados como proporción con sus respectivos 95% de intervalo de confianza (95%IC). MHNO: metabólicamente saludable no obeso; MUNO: metabólicamente no saludable no obeso; MHO: obeso metabólicamente saludable; MUO: obeso metabólicamente no saludable. 

Individuos metabólicamente saludables cumplieron con los siguientes criterios: glicemia en ayuno <100 mg/dl, presión arterial sistólica (PAS) <135 mm Hg y/o una presión arterial diastólica (PAD) <85 mm Hg, colesterol HDL >40 mg/dl en hombres y >50 mg/dl en mujeres, y triglicéridos <150 mg/dl. Esta definición fue basada en la clasificación de síndrome metabólico sugerida por la IDF-ATP^12,13. A partir de estos criterios (estado nutricional y condición metabólica), se obtuvo cuatros fenotipos metabólicos: MHNO: metabólicamente saludable no obeso; MUNO: metabólicamente no saludable no obeso; MHO: obeso metabólicamente saludable; MUO: obeso metabólicamente no saludable.

RESULTADOS

Las características generales de los participantes, según estado nutricional y condición metabólica (MHNO, MUNO, MHO y MUO), se presentan en la tabla 1. En comparación al grupo de referencia (MHNO), los individuos MUNO, MHO y MUO presentaban una mayor edad y un mayor porcentaje vivía en zonas rurales. A nivel educacional, un mayor porcentaje de individuos MHNO poseía un nivel educacional más alto, en comparación a los individuos con alteraciones metabólicas y/u obesidad. Económicamente, individuos, metabólicamente saludables (MHNO o MHO), presentaron un mayor porcentaje de personas con un ingreso medio-alto en comparación con los grupos metabólicamente no saludables. Antropométricamente, el perímetro de cintura aumentó en la medida que aumentaron las variables metabólicas de riesgo y el IMC. Finalmente, y en relación con el estilo de vida, los individuos MHNO presentaban una menor prevalencia de inactividad física en comparación a sus pares MUNO. Adicionalmente, individuos MHO consumían menos alcohol que MUO (39,5 g/día versus 69,3 g/día) y un mayor porcentaje presentó un mejor reporte de salud y bienestar.

En relación con la prevalencia de estos 4 fenotipos metabólicos, se destaca que un 3,3% [95% IC: 2,1; 5,1] de la población estudiada presentaba MHO (obesidad sin alteraciones metabólicas) y un 17,4% [95% IC: 14,2; 21,3] MUNO (estado nutricional normal con variables metabólicas alteradas) (Figura 1).

Al evaluar la prevalencia de estos 4 fenotipos según distintas variables sociodemográficas (Figura 2), y en relación al total de la muestra, se evidencia que, en comparación a los hombres, las mujeres presentaron una mayor prevalencia de MHNO, MHO y MUO (21,2%, 3,6%y 24,8%, respectivamente) (Figura 2A), la prevalencia de MHO disminuyó en la medida que aumentó la edad (4,2% <37 años versus 3,7% >56 años, Figura 2B) y la mayor proporción de individuos metabólicamente saludables (ya sea MHNO o MHO) se encontraba en el grupo de altos ingresos y con un nivel educacional medio o técnico-universitario (Figura 2C y 2E). Finalmente, al evaluar la proporción de individuos acorde a su zona de residencia (Figura 2D), se destaca que una mayor proporción de individuos metabólicamente no saludable vive en zonas rurales, en comparación con su referente saludable (20,8% MUNO versus 10,3% MHNO y 24,8% MUO versus 3,5% MHO).

DISCUSIÓN

El aumento de la prevalencia de obesidad es un desafío y una preocupación mundial². Mientras las acciones dirigidas a frenar factores de riesgo vascular modificables, como el tabaquismo, la hipertensión arterial o la dislipidemia, han avanzado con mayor o menor grado de éxito, la obesidad ha avanzado de una manera progresiva, con especial intensidad en los grados de obesidad más severos³. Sin embargo, los resultados presentados en este estudio señalan que no todas las personas obesas presentan alteraciones metabólicas, así como también dejan en manifiesto que no todas las personas con un estado nutricional normal estarían protegidas de riesgo metabólico. En otras palabras, poseer un estado nutricional normal no siempre es sinónimo de buena salud metabólica. Sin duda, estas controversias identificadas entre estado nutricional y estado metabólico se deben, fundamentalmente, a la actual determinación del estado nutricional a través del parámetro IMC. Este indicador, a pesar de ser una herramienta fácil de usar y de bajo costo, podría presentar limitaciones al momento de identificar sujetos con un IMC normal, pero que podrían presentar un alto nivel de adiposidad visceral, lo cual probablemente explicaría la presencia de un perfil metabólico alterado¹⁷.

En relación con la prevalencia, en este estudio se determinó que un 3,3% de los obesos presentaba una MHO al utilizar los puntos de corte de la IDF-ATP¹³. La literatura ha evidenciado una gran oscilación relacionada con esta prevalencia (entre un 6 a un 75%)^5–10, principalmente por los diferentes criterios, puntos de corte utilizados y la cantidad de parámetros considerados para su clasificación. Un claro ejemplo de esto se evidencia al comparar nuestros resultados con los obtenidos por Meigs y Cols. en el año 2006¹⁸, quienes, a pesar de utilizar parámetros y puntos de corte similares para variables metabólicas, clasificaron a individuos como obeso metabólicamente saludable cuando presentaban alteración en menos de 3 de las 5 variables que ellos estudiaron, es decir, ausencia de síndrome metabólico. Con estos puntos de corte Meigs y Cols. identificaron una prevalencia de un 7% de MUNO y de un 37% de MHO¹⁸. Situación similar fue observada por Widman y Cols., quienes identificaron una prevalencia de un 23,5% de MUNO y de un 31,7% de MHO¹⁹. En este contexto, el diagnóstico de MHO con sólo 3 de 5 de las variables estudiadas, o incluso menos parámetros metabólicos, podría explicar la menor prevalencia identificada de MHO y mayor prevalencia de MUNO en población chilena, ya que en nuestro estudio, individuos metabólicamente saludables debían presentar todos los parámetros metabólicos estudiados normales y no solamente 2 ó 3 de ellos. Situación similar al reciente estudio publicado por Eckel y Cols., en la corte del estudio de seguimiento a enfermeras (Nurses’ Health Study), quienes definieron MHO como la ausencia total de cualquier alteración metabólica (ya sea hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y/o dislipidemia), evidenciando una prevalencia de 9,6% de MUNO y de un 6,3% de MHO²⁰, cifras más cercanas a las identificadas en este estudio.

Por otro lado, y en relación con la prevalencia según variables sociodemográficas, estudios previos también han mostrado que las mujeres presentan una mayor prevalencia de MHO^21,22 y que la proporción de sujetos metabólicamente sanos desciende con la edad. El grupo español EPINUT coincide en estas conclusiones, encontrando un descenso particularmente significativo a partir de los 45 años²¹.

Datos longitudinales muestran claramente que no todos los individuos MHO permanecen metabólicamente saludables en el tiempo, convirtiéndose en MUO en un período de 5 a10 años. En esta línea, Eckel y Cols., en el estudio de seguimiento de las enfermeras, demostraron que aquellas mujeres que mantuvieron su fenotipo de MHO durante los 30 años de seguimiento, presentaban un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, en comparación con las mujeres MHNO; sin embargo, este riesgo fue menor que el de aquellas mujeres que inicialmente se encontraban metabólicamente sanas y que durante el seguimiento se convirtieron a un fenotipo metabólico no saludable²⁰. Se ha sugerido que el envejecimiento y el aumento de peso corporal podrían estar asociados a esta conversión. Inversamente, un mayor tiempo de actividad física y pérdida de peso corporal estarían asociados con una mayor probabilidad de preservar el fenotipo de MHO, acciones que, al mismo tiempo, son parte de las directrices actuales del tratamiento de la obesidad²².

Entre las limitaciones de este estudio se encuentra el número total de participantes en los cuales se pudo determinar fenotipos metabólicos, ya que a pesar que la ENS 2009-10 fue estudiada en 5.412 personas, solamente 1.733 cumplían con los criterios de edad y poseían información metabólica acorde a las variables estudiadas, lo que pudo haber limitado el poder de los resultados. También cabe mencionar que hay otras variables metabólicas de interés que no fueron medidas y que si bien, los cuatro marcadores metabólicos utilizados podrían estar en estado de normalidad, no podemos destacar que otros parámetros no lo estuvieran, tales como la concentración de insulina, y proteína C-reactiva. Por otro lado, y a pesar de ser la ENS 2009-2010 una muestra representativa de la realidad chilena, la información fue recolectada hace más de 9 años y, considerando el acelerado aumento en la prevalencia de obesidad asociado al cambio en los estilos de vida, esta información podría cambiar con la actualización de los nuevos datos de la ENS 20016-2017.

CONCLUSIÓN

Los resultados de este estudio entregan evidencia de la prevalencia de distintos fenotipos metabólicos según estado nutricional en población chilena, manifestado una baja prevalencia de MHO, así como también una mayor prevalencia de individuos no obesos, pero metabólicamente no saludables. Considerando las actuales cifras de obesidad en Chile, y las proyecciones futuras, potenciar la adopción de estilos de vida que fomenten conductas protectoras y permitan disminuir las variables de riesgo, asociadas a alteraciones metabólicas, podría jugar un rol fundamental, no solamente para mantener por un mayor tiempo a individuos MHO, sino también para disminuir las complicaciones en aquellos individuos que a simple vista no presentan alteraciones, pero que incluso podrían encontrarse en mayor riesgo de sufrir un evento cardiovascular que aquellos MHO.