Rev Chil Nutr Vol. 29, N°2, Agosto 2002

EVOLUCION DE LOS PROBLEMAS NUTRICIONALES EN EL MUNDO.
EL CASO DE CHILE.

TRENDS OF NUTRITIONAL PROBLEMS IN THE WORLD.
THE CASE OF CHILE.

Santiago Muzzo B.
Unidad de Endocrinología, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) Universidad de Chile.

ABSTRACT

The world has markedly progressed in solving nutritional deficiencies, infantil mortality and infections. In Latin America, Chile has been the one country that has improved more these indicators, which would explain the fast epidemiological transition that has experimented. Nevertheless, the nutritional problems by excess have increased particularly the non- transmissible chronic diseases of the adult, which at the moment constitute the main cause of death in our country. The present challenge is to diminish the prevalence of obesity without increasing malnutrition, which at the moment is a latent disease. In the last years the decrease of statural deficit has been less marked than the increase of the obesity and the decrease of the underweight, which could be due to some micronutrient deficiencies or that it could be visualized when almost no macronutrients deficiences are present.
Key words: Nutritional disorders, obesity, micronutrients.

Este trabajo fue recibido el 10 de Julio de 2002 y aceptado para ser publicado el 5 de Agosto de 2002.

DEFINICIONES

La salud es un estado de bienestar físico, psíquico y social al que todos aspiran, constituyendo un derecho para todos los que habitamos este planeta. Pareciera difícil que las personas obtengan este derecho al conocer que al finalizar el siglo recién pasado mas de la mitad de la población mundial recibía menor cantidad de alimentos que los que necesitaba de acuerdo a sus requerimientos (1,2). El grupo etáreo mas afectado es el de los niños, dado que sus requerimientos son los más altos y específicos de la vida postnatal y que su maquinaria metabólica funciona a un alto nivel, lo que indica un mayor riesgo de presentar un déficit nutricional.

El primer año de vida del niño es crítico para su crecimiento y desarrollo, ya que a lo anteriormente señalado se agrega que su alimentación depende de terceras personas y es el momento de la vida en que los procesos de crecimiento y desarrollo se realizan a la mayor velocidad de la vida, y por lo tanto tienen la mayor susceptibilidad de ser impactado por una noxa ambiental (3). El resultado de cualquiera agresión ya sea un déficit nutricional, una enfermedad o una deprivación psicosensorial y afectiva produce una detención de estos importantes procesos que puede significar quedar con una secuela permanente a pesar de una rehabilitación posterior (4).

La desnutrición calórico proteica primaria es una enfermedad nutricional de alta prevalencia en los países subdesarrollados. Se produce a consecuencia de un déficit global de nutrientes producto de falta de recursos económicos, de conocimientos en nutrición y de una mala higiene ambiental, necesarios para aportar los nutrientes adecuados para el crecimiento y desarrollo normal del niño (5).

Se demostró que existían dos tipos bien diferenciados de desnutrición en la infancia; el marasmo o desnutrición calórico proteica y el Kwashiorkor o desnutrición pluricarencial o proteica (6,7). Se llegó a la conclusión que la primera es una desnutrición crónica que da tiempo al organismo de adaptarse para sobrevivir, mientras que la segunda es una desnutrición aguda en la que se debe tratar rápidamente al paciente o este fallece (8,9). El marasmo se presenta antes del año de edad a consecuencia de un destete temprano y una alimentación deficitaria en proteínas y calorías, mientras que el Kwashiorkor se presenta después de los dos años de vida, de una lactancia materna prolongada necesaria para la sobrevida del niño y debido a que al destete utiliza nutrientes de menor costo para saciar el hambre del niño, especialmente hidratos de carbono, lo que produce un déficit proteico exclusivo (10,11).

El marasmo no presenta alteraciones hematológicas, de las proteínas sanguíneas ni infiltración grasa hepática, mientras que el Kwashiorkor presenta síntomas de carencias vitamínicas, anemia, hipoproteinemia, hígado graso y edema (12-15). Estos síntomas se producen a consecuencia de una falta de los transportadores plasmáticos de vitaminas y lipoproteinas producto de una disminución del cortisol plasmático necesario para mantener las proteinas plasmáticas normales a costa de expoliarlas del músculo durante la etapa aguda de desnutrición (16-18).

Estos tipos descritos de desnutrición corresponden a los casos extremos, ya que generalmente se da la forma mixta (marasmo- Kwashiorkor) siendo en ese entonces el marasmo la forma más frecuente de presentación. Estas formas de desnutrición constituyen la forma severa de presentación siendo las formas moderadas y leves las más frecuentes pudiendo compararse con un iceberg en el cual la parte sobre el agua representa la llamativas formas severas de la enfermedad, mientras que la gran masa de desnutridos moderados y leves se perciben menos y corresponderían a la parte bajo el agua.

En Chile en la década del sesenta, la mortalidad infantil era de 120 por 1000 y la tasa de desnutrición alcanzaba al sesenta por ciento de los niños menores de 5 años, impactando especialmente a los estratos socio económicos bajos y de ellos a los menores de 6 meses. Lo grave de esta situación no era solamente el alto porcentaje de niños fallecidos, en los cuales el estado había invertido importantes recursos, sino que también los que sobrevivían (19).

El marasmo se produce en un período critico de la vida en los cuales los órganos están creciendo a la mayor velocidad de la vida postnatal, siendo muy susceptibles de sufrir un daño permanente. Se demostró que los desnutridos tienen una menor circunferencia de cráneo sospechando una masa encefálica disminuida de tamaño (20). Por un ingenioso sistema de transiluminación de cráneo se encontró una cantidad de líquido aumentada entre el encéfalo y el cráneo que resultó ser líquido céfalo raquídeo y por lo tanto se sospechaba que el encéfalo de los desnutridos no solamente era de menor tamaño, sino que estaba flotando dentro de un cráneo que le quedaba grande para su tamaño (21).

Posteriormente Winick y colaboradores determinaron el contenido de ácidos nucleicos en un modelo de desnutrición experimental en ratas y en niños fallecidos que habían sido desnutridos demostrando que sus encéfalos quedaban permanentemente con un menor número de células, estimado en 20%, cifra que se elevaba al 50% en los que habían tenido una desnutrición intrauterina a la que se sumaba una desnutrición postnatal, produciéndose una potenciación del efecto nocivo de ambas noxas. La posibilidad de recuperar este déficit existía sólo cuando se efectuaba una rehabilitación nutricional durante el período crítico de desarrollo del encéfalo (22).

Años después se demostró que los niños que habían sufrido una desnutrición marásmica severa en el primer año de vida tenían un coeficiente intelectual menor que sus hermanos y grupo par de la misma localidad que no habían sufrido desnutrición (23).

En México se demostró que solamente el 4% de las madres de nivel socioeconómico bajo tenían un coeficiente intelectual normal (sobre 91 puntos) mientras que el 96% de las madres de nivel socioeconómico medio tenían un coeficiente intelectual normal. Estas investigaciones acuñaron el término de "daño sociogénico" al daño que producía la desnutrición marasmática lo que explicaba el porque un país que presentaba un número importante de desnutridos, tenía serias dificultades para superar el circulo vicioso desnutrición–subdesarrollo-desnutrición, ya que la población afectada estaba dañada, sin tener conciencia de su problema ni motivación para salir de ella (24).

Por otra parte se demostró que la estimulación psicosensorial tanto en modelos animales como en el ser humano, efectuada en los primeros años de vida influía en el número de células y en la calidad de las interconexiones sinápticas cerebrales (25). Estos hallazgos sumados al hecho que los hospitales no eran los lugares mas adecuados para tratar a los niños con desnutrición calórico proteica por la facilidad de adquirir infecciones intrahospitalarias y no contar con el personal necesario para efectuar una adecuada estimulación psicosensorial, influyó en la creación de los centros de recuperación de nutrición (CONIN ) iniciados en la década del 70 y que rápidamente consiguió una infraestructura de 33 centros con un total de 1.360 camas para lactantes a lo largo del país donde se efectuaba un rehabilitación nutricional y estimulación psicosensorial y motora, consiguiendo bajar las infecciones y mortalidad de estos niños que estaban generando un porcentaje de la mortalidad infantil de ese momento, al igual que disminuir los costos de hospitalización de estos pacientes.

El mérito de los profesionales del área de la salud dedicados al estudio y tratamiento de la desnutrición fue crear conciencia de la gravedad de esta enfermedad para el crecimiento y desarrollo de los niños y para el desarrollo socioeconómico del país. Esto influyó en que los dirigentes del país dieran prioridad a la solución de este problema y dirigieran importantes recursos a diferentes programas que ayudaron a mejorar la nutrición de los niños como la JUNJI, JUNAEB, PNAC, CONIN, pesquisa temprana de desnutridos en centros de atención primaria, además de planes educativos, de vivienda y alcantarilla entre muchos otros, los que claramente influyeron en una disminución de desnutrición infantil que produjo una disminución de la mortalidad infantil y junto a ello de la patología infecciosa en los niños (26).

DEFICIT ESTATURAL

El crecimiento estatural del niño viene determinado en sus genes, y se expresa totalmente si el medio ambiente que lo rodea es propicio y le proporciona todos los elementos necesarios para un crecimiento normal. En la medida que el ambiente es propicio el potencial genético se puede expresar totalmente. Por lo tanto, la calidad estatural es un buen indicador del nivel de vida de un país.

Hace cuatro décadas se demostró en Chile que los niños de clase baja tenían un déficit de estatura de 10 cm a los 5 años de edad, comparados con los de clase media alta chilena, en tanto que estos últimos tenían una estatura similar a los norteamericanos (27). Se ha demostrado que lactantes que padecieron desnutrición calórico proteica postnatal temprana presentan un retraso estatural permanente e su vida adulta (27,28).

Se demostró que el escolar chileno presentaba un retraso estatural mayor mientras menor era su nivel socioeconómico y se acentuaba a mayor edad en la mujer, produciéndose un dimorfismo sexual, que los genetistas poblacionales lo explican por factores étnicos (29). Esta situación se ha hecho mas manifiesta al disminuir marcadamente la desnutrición infantil, la que anteriormente enmascaraba algunas características del crecimiento poblacional de origen étnico. A los 18 años los varones presentaban 3 cm de déficit (169.4 ± 4.6) y las niñas con 7 cm, con respecto a los patrones franceses (30).

Monckeberg y colaboradores estudiaron el crecimiento en mas de 1 millón de escolares chilenos de diferentes niveles de educación básica, demostrando que durante las últimas décadas han crecido a razón de 1.5 cm por década .

TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA, DEMOGRÁFICA Y NUTRICIONAL.

Las condiciones de salud en el mundo han mejorado mas en los últimos 50 años que en toda la historia de la humanidad. En los países en desarrollo, la esperanza de vida al nacer ha aumentado de 40 a 63 años, la mortalidad infantil ha bajado de 280 a 106 por 1000 nacidos vivos. En los países desarrollados la esperanza de vida está sobre 75 años y la mortalidad infantil bajo 10 por 1000 nacidos vivos. Entre 1960 y 1990 la tasa de mortalidad infantil disminuyó mucho en todo el mundo; en Chile bajó de 155 por 1000 a 20 por 1000 (31).

La tasa de mortalidad de los adultos (probabilidad de morir entre 15 y 60 años, por cada 10000 personas que llegan a los 15 años) en el mundo en desarrollo, ha caído menos intensamente, bajó de 450 en 1950 a 230 en 1990. En Chile esta tasa bajó de 466 en 1930 a 152 en 1990.

En las últimas décadas, Chile ha experimentado una notoria transición epidemiológica, demográfica y nutricional en su población, debido a una marcada disminución de la mortalidad y desnutrición infantil, de las enfermedades infecciosas y a una mejoría en la atención del binomio madre-hijo al parto, lo que ha producido un gran aumento de las expectativas del chileno, que han traído consigo un notorio aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto (31). La mejoría que se ha producido en el nivel socioeconómico ha aumentado la disponibilidad de nutrientes y junto a una modificación de los hábitos de alimentación y disminución de la actividad física ha incidido notoriamente en los problemas nutricionales por exceso que estamos teniendo en nuestro país (31).

PROBLEMAS NUTRICIONALES POR EXCESO

La obesidad simple o exógena se produce por una ingesta aumentada, un gasto energético total o de reposo disminuido, o por alguna combinación de ellos mantenidos en el tiempo (32,33).

La obesidad en el adulto se asocia a hipertensión, diabetes tipo 2 e hiperlipidemia, conocidos factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares (34,35), las que constituyen en la actualidad la primera causa de muerte en Chile (36). Por otro parte, un mayor índice de masa corporal (IMC) en los niños y adolescentes se asocia a un mayor riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles en la vida adulta (37,38).

El índice de masa corporal (IMC) es el mejor indicador antropométrico del estado nutricional para evaluaciones colectivas, ya que hasta el 90% de sus variaciones se deben a la grasa corporal. Con este indicador se considera sobrepeso en el niño cuando el IMC se encuentra sobre el percentilo 85 y obesidad sobre el percentilo 95 (21). Un Comité de Expertos reunidos en Washington en Marzo de 1997, recomendó que los niños y adolescentes con un IMC igual o mayor al percentilo 95 para su edad y sexo deben estar bajo asistencia médica de especialista (38-40), al igual que los niños con un IMC entre los percentilos 85 y 95 que presentan antecedentes familiares de enfermedades crónicas asociadas a la obesidad, o alteraciones de sus lípidos e insulina plasmáticos (41).

Los niños que presentan un IMC sobre el percentilo 95 tienen un alto riesgo de continuar siendo obesos en la vida adulta (38-40). En adolescentes mayores, un IMC sobre el percentilo 95 se asocia a alteraciones de la presión sanguínea y del perfil lipídico, lo que incrementa el riesgo de adquirir enfermedades relacionadas con la obesidad y aumentar la mortalidad de adultos (42-48).

Analizando la calidad del estado nutricional de acuerdo a la adecuación del peso/talla según las tablas de la OMS, se detectó en 1979 en niños chilenos, que a partir de los 14 años se producía un aumento significativo de la obesidad del 5.5 al 14.9%, especialmente en las mujeres (28). En 1982 en adolescentes se demostró un aumento de la obesidad con la edad, mayor en los de nivel socioeconómico más bajo (29). En 1984 en escolares de educación básica de la Región Metropolitana de Chile, se encontró que el 12.9 % de las mujeres y el 7.2 % de los varones eran obesos (30). Un estudio sobre la prevalencia de obesidad en escolares de diferentes regiones de Chile mostró una asociación positiva y significativa con la mejoría económica (29).

En 3 estudios poblacionales que efectuamos en 14.760 escolares en 1986, 1991 y en 1994, se encontró que el porcentaje de escolares con obesidad (IMC sobre el P 95), aumentó significativamente del año 1986 al 1994 de 5.9 a 13.5% (p<0.0001) en varones menores de 12 años y de 4.0 a 13.4% (p<0.0001) en varones mayores de 12 años (Tabla 1), y de 6.4 a 12.9% (p<0.0001) en mujeres menores de 10 años y de 4.8 a 16.7% (p<0.0001) en mujeres mayores de 10 años respectivamente (Tabla 2). El porcentaje de escolares con sobrepeso (IMC entre el P 85 y el P 95), subió significativamente de 9.5 a 16.5% en varones menores de 12 años y de 10.4 a 19.8% en varones mayores de 12 años (tabla 1) y de 9.9 a 14.5% en mujeres menores de 10 años y de 10.3 a 17.0% en mujeres mayores de 10 años respectivamente (tabla 2). El déficit ponderal (IMC bajo el P 10) en varones menores de 12 años disminuyó de 9.3% a 3.5% y en los mayores e 12 años de 10.1 a 4.5% (tabla 1); mientras que en las mujeres menores de 10 años disminuyó de 9.5% a 4.8% y en las mayores de 10 años de 10.0% a 4.0% (tabla 2) (49). Con respecto a la calidad estatural se encontró que el porcentaje de escolares con déficit de talla (P/T menor a 95% de adecuación), disminuyó significativamente del año 1986 al 1994 de 31.2 a 18.2% (p<0.0001) en varones menores de 12 años y de 44.2 a 26.2% (p<0.0001) en varones mayores de 12 años (Tabla 3), y de 27.8 a 13.0% (p<0.0001) en mujeres menores de 10 años y de 41.1 a 25.5% (p<0.0001) en mujeres mayores de 10 años (Tabla 4).

TABLA 1

IMC de escolares chilenos de sexo masculino por tablas nacionales.

Prepúberes: Chi de tendencia = 44.2 p< 0.0001 OR: 1986 - 1991 = 1.78 1986 - 1994 = 2.49
Púberes: Chi de tendencia = 70.6 p< 0.0001 OR: 1986 - 1991 = 2.65 1986 - 1994 = 3.72

TABALA 2

IMC de escolares chilenos de sexo femenino por tablas nacionales.

Prepúberes: Chi de tendencia = 27.5 p< 0.0001 OR: 1986 - 1991 = 2.18 1986 - 1994 =2.17
Púberes: Chi de tendencia = 161.7 p< 0.0001 OR: 1986 - 1991 = 2.93 1986 - 1994 = 3.98

TABLA 3

Calidad estatural de escolares chilenos de sexo masculino por tablas nacionales.

Prepúberes Chi de tendencia = 42.3 p< 0.0001 OR: 1986 - 1991 = 0.93 1986 - 1994 = 0.49
Púberes: Chi de tendencia = 63.3 p< 0.0001 OR: 1986 - 1991 = 0.90 1986 - 1994 = 0.45

TABLA 4

Calidad estatural de escolares chilenos prepuberes de sexo femenino por tablas nacionales.

Prepúberes: Chi de tendencia = 39.8 p< 0.0001 OR: 1986 - 1991 = 0.86 1986 - 1994 = 0.39
Púberes: Chi de tendencia = 49.5 p< 0.0001 OR: 1986 - 1991 = 0.95 1986 - 1994 = 0.49

Barker y colaboradores demostraron que la desnutrición intrauterina y postnatal temprana se correlaciona con el Síndrome X (50), el que produce en la vida adulta hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y dislipidemia que producen un aumento de las patologías cardiovasculares (50). Susser y colaboradores estudiaron los efectos de la hambruna de la segunda guerra mundial demostrando que la obesidad es mas frecuente en los niños que sufrieron una desnutrición durante el primer trimestre del embarazo (51). Dado que hace algunas décadas Chile presentaba tasas elevadas de desnutrición pre y postnatal, sería un segundo elemento para pronosticar que los problemas cardiovasculares como causa de muerte del adulto chileno, sufrirán un notorio aumento en un futuro cercano.

La información analizada en Chile demuestra que se ha ido produciendo una mejoría de la calidad estatural del escolar chileno durante las últimas décadas y a la vez una disminución de la desnutrición con un aumento del sobrepeso y obesidad. Sin embargo el aumento de la obesidad ha sido mayor que la disminución del retraso estatural, lo que hace sospechar que aun podrían existir problemas de déficits específicos de algunos minerales o vitaminas, una actividad física insuficiente para un normal crecimiento o bien que dado que el ambiente es mas favorable empiezan a emerger características propias de algunas etnias que forman parte del país.

Dada la clara relación de esta patología con las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto, entre ellas, las cardiovasculares que constituyen actualmente la principal causa de muerte del adulto chileno, se esperaría un aumento de estas enfermedades en el mediano plazo de no mediar algún programa destinado a cambiar los hábitos alimentarios y de actividad física del niño y adulto chileno.

De acuerdo a las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría, aproximadamente un 30% de los escolares chilenos deberían estar bajo seguimiento nutricional periódico para prevenir las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto. De importancia será capacitar a profesionales que tienen niños a su cargo, entre ellos los profesores de educación básica y media, en técnicas de evaluación del estado nutricional con el fin de cooperar en la vigilancia nutricional y en la promoción de una nutrición saludable del escolar.

Si bien la tendencia secular del retraso estatural muestra una significativa mejoría en estos años del estudio, constituye un serio desafío continuar mejorando la estatura de nuestros niños y al mismo tiempo implementar las medidas preventivas de obesidad sin aumentar la desnutrición temprana. En la confección de estos programas habrá que ser cuidadoso pues si bien actualmente la desnutrición infantil está prácticamente erradicada en Chile, aún constituye una enfermedad latente especialmente en grupos de riesgo como son los niños de estratos socioeconómicos bajos, hijos de madres con baja escolaridad y de muy poca edad. Estos programas deberán iniciarse desde la niñez ya que ayudarán a disminuir la obesidad del adulto y de esta manera mejorar la calidad de vida de nuestra país.

RESUMEN

El mundo ha progresado notoriamente en la solución de los problemas nutricionales, de mortalidad infantil e infecciosos. En Latinoamérica, Chile ha sido el que más ha mejorado estos indicadores, lo que explicaría la rápida transición epidemiológica que ha experimentado. Sin embargo han aumentado los problemas nutricionales por exceso, con un considerable aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto, las que constituyen actualmente la principal causa de muerte en el país. El desafío actual es disminuir la obesidad sin aumentar la desnutrición, la que actualmente es una enfermedad latente. En los últimos años la disminución del retraso estatural ha sido menos notoria que el aumento de la obesidad y la disminución de la desnutrición, lo que podría deberse a algún déficit de micronutriente o bien visualizarse mejor al no existir déficits de macronutrientes.

Palabras Claves: Problemas nutricionales, obesidad, micronutrientes.

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