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Introducción
La infección por virus papiloma humano (VPH) es una de las infecciones de transmisión sexual (ITS) más frecuente en el ser humano. Se estima que 80% de las personas sexualmente activas se infectan al menos una vez en la vida1. Se han identificado más de 100 genotipos diferentes de VPH, 40 de éstos son conocidos por infectar el tracto genital y 20 han sido clasificados como oncogénicos para humanos2-4. Los genotipos de VPH se dividen en alto riesgo (VPH-AR) y bajo riesgo (VPH-BR) en función de su potencial oncogénico. Los genotipos de alto riesgo corresponden a VPH 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73 y 822,3 y los de bajo riesgo incluyen a los genotipos VPH 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108. Una infección persistente por VPH puede causar verrugas anogenitales y eventualmente evolucionar a cáncer. En la mayoría de los estudios, VPH 16 y VPH 18 son los genotipos predominantes, causando alrededor de 70% de las lesiones precancerosas y cáncer de cuello uterino (CCU)5.
El CCU es el tercer cáncer más frecuente en mujeres en el mundo, se presenta más frecuentemente en países en vías de desarrollo, donde los programas de tamizaje a nivel poblacional generalmente no están disponibles o son insuficientes. En América del Sur, se observan las tasas más altas de incidencia y mortalidad por CCU, siendo superadas sólo por regiones de África y Asia Central6. En Chile, el CCU causa la muerte de más de 600 mujeres cada año, principalmente, aquellas de bajo nivel socioeconómico, y es la segunda causa más común de muerte por cáncer para mujeres chilenas de entre 20 y 44 años7.
Los factores de riesgo para CCU son: una mayor cantidad de parejas sexuales, inicio precoz de la actividad sexual, hábito tabáquico, uso de anticonceptivos orales, uso irregular del condón y otras infecciones por ITS, incluido el VIH8-11.
Las trabajadoras sexuales (TS) son un grupo con alto riesgo de infección por VPH, debido al alto número de parejas sexuales que presentan y al efecto protector limitado de los preservativos contra el VPH12,13.
En Chile, no se han realizado previamente estudios de VPH en TS. El propósito de este trabajo fue caracterizar la prevalencia de VPH en la población de TS controladas en la Unidad de Atención y Control de Salud Sexual (UNA-CESS) en el Servicio Metropolitano Norte de Santiago de Chile, además de analizar la genotipificación de VPH presente en las TS y describir si existen factores de riesgos asociados a la infección de VPH en esta población.
Pacientes y Métodos
Se reclutaron 97 mujeres TS (19-70 años) que acudieron voluntariamente a la Unidad de Atención y Control de Salud Sexual (UNACESS) del Servicio Metropolitano de Salud Norte, ubicado en el Centro de Diagnóstico Terapéutico Dra. Eloísa Díaz, durante el período de marzo a septiembre de 2017. Se excluyeron las TS que se encontraban embarazadas, histerectomizadas, tran-sexuales o con antecedentes de vacunación previa para VPH. Las mujeres que aceptaron participar firmaron un consentimiento informado.
Cuestionario
Las mujeres ingresadas al estudio respondieron privadamente un cuestionario sobre preguntas que incluían: nacionalidad, escolaridad, lugar de trabajo, uso de tabaco, consumo de alcohol, consumo de drogas, método anticonceptivo, antecedentes de ITS, número de embarazos, número de abortos y número de partos.
Muestras
Fueron obtenidas por una matrona única a cargo del Control de Salud Sexual mediante torulado. Se realizaron dos torulados independientes para genotipificación de VPH: uno de exocérvix y el segundo de las paredes vaginales.
Extracción del ADN
El diagnóstico molecular de infección con VPH y genotipificación viral se realizó en la Sección Virus On-cogénicos del Instituto de Salud Pública de Chile. El ADN se purificó a partir de las células del torulado, de acuerdo con un método comercial y automatizado (NucliSENS® easyMAG®, cat 280140, bioMérieux, Francia).
Detección del VPH
El ADN del VPH fue detectado mediante amplificación genética in vitro, usando el estuche comercial Brilliant II SYBR® Green Master QPCR (Agilent Technologies, cat 600828, La Jolla, California). Se amplificaron las siguientes regiones genómicas: 450 pb del gen L1 de VPH con partidores PGMY 09/1114 y 141 pb del gen de albúmina con partidores ALB-Fw y ALB-Rv como calibrador interno15. Las condiciones de la reacción de polimerasa en cadena (RPC) fueron las siguientes: se añadieron 100 ng de ADN a 20 ^L de mezcla de reacción que contenía la solución 1x Brilliant II SYBR® Green Master Mix, 0,5 mM de cada partidor. La reacción de amplificación se realizó en un equipo Stratagene Mx3000P (Agilent Technologies) en las siguientes condiciones térmicas: 10 min a 95 °C (inicio en caliente), y luego 45 ciclos de 10 segundos a 95 °C (denaturación) seguido de 10 segundos a 56 °C (apareamiento) y 60 segundos a 72 ° C (extensión). La pureza de los productos amplificados fue comprobada mediante la observación del punto de fusión único en la RPC de VPH.
Tipificación de VPH
La genotipificación de VPH se realizó mediante la técnica de RPC seguida de una hibridación reversa en línea (sigla en inglés PCR-RLB). La amplificación de una región de 450 pb del gen L1 de VPH se realizó utilizando los partidores PGMY09 y PGMY11 biotinilados. Las muestras positivas de la RPC-PGMY se tipificaron mediante hibridación reversa en línea (RLB) usando oligosondas específicas de los tipos 6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 34, 35, 39, 40, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 69, 66, 68, 70, 73, 82, 83, y 8416. Las reacciones positivas fueron reveladas por quimioluminiscencia usando los reactivos de detección AmershamTM ECLTM, de acuerdo con las recomendaciones del fabricante (GE Healthcare, Little Chalfont, Reino Unido).
Análisis de resultados
Para la descripción de las variables numéricas se determinó la normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilk y se representó en base a la media y desviación estándar. Las variables categóricas se representaron mediante frecuencia absoluta y relativa. Se hizo un análisis bivariado utilizando test χ2 entre las variables categóricas y las variables que involucraban la presencia de VPH.
Variables categóricas: Grupo etario clasificado < 35 o ≥ 35 años, nacionalidad, método anticonceptivo, uso de tabaco, consumo de alcohol, consumo de drogas, nivel de estudios, lugar de trabajo y antecedentes de ITS.
Variables que involucraban la presencia de VPH: Cualquier tipo de VPH, VPH-AR e infección de VPH múltiples.
Para el análisis bivariado entre variables numéricas (embarazo, partos, abortos) y la presencia de VPH en estos tres grupos antes mencionados se realizó test de t student. Posteriormente, se realizó análisis mediante regresión logística multivariada para el cálculo de coeficientes y estimadores de riesgo. Se evaluó también mediante regresión logística bivariada, con cálculo de Odds ratio (OR) con un intervalo de confianza del 95%. Se definió con una significancia estadística para todos los análisis > 0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa STATA 12® (StataCorpLP, Texas, USA).
Resultados
Se realizaron 194 muestras (97 de cérvix, 97 de vagina) a 97 mujeres. Del total de las muestras, 38,7% (75/194) fueron positivas para VPH, mostrando una prevalencia de VPH en general de 45% (44/97), de las cuales fueron positivas en cérvix 36,1% (35/97) y de vagina 41,2% (40/97), con una coinfección de ambos lugares de 32% (31/97). Al individualizar las muestras positivas, 47% corresponden a exocérvix y 53% a las paredes vaginales, existiendo una coinfección en ambos sitios en 82% (62/75), sólo cérvix en 5,2% (4/74) y sólo paredes vaginales en 12% (9/75).
La Tabla 1 muestra las características sociodemo-gráficas, edad, nivel educacional, nacionalidad, lugar de trabajo, método anticonceptivo, hábito tabáquico, uso de drogas, alcohol y paridad, y sus asociaciones con infección de VPH de cualquier tipo, VPH-AR e infección con múltiples genotipos de VPH.
Tabla 1 Características y prevalencia de VPH en general, VPH de alto grado e infección múltiple en las trabajadoras sexuales controladas en UNACESS, Servicio Metropolitano Norte, Santiago, Chile
| Caracteristicas | Prevalencia de las caracteristicas | Prevalencia de VPH General | Prevalencia de VPH alto grado | Prevalencia VPH Mùltiple (≥ 2 genotipos) | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | OR (95% Cl) | n | % | OR (95% Cl) | n | % | OR (95% Cl) | ||
| Total | 97 | 100 | 44 | 45 | 27 | 32,53 | 18 | 25 | ||||
| Sociodemografico Edad (afios) | ||||||||||||
| < 35 | 50 | 51,55 | 26 | 59,09 | 1 | 17 | 62,96 | 1 | 13 | 72,22 | 1 | |
| ≥ 35 | 47 | 48,45 | 18 | 40,9 | 1,76 (0,78-3,97) p = 0,171 | 10 | 37,04 | 1,85 (0,74-4,62) p = 0,18 | 5 | 27,78 | 1,85 (0,74-4,62) p = 0,185 | |
| Educación | ||||||||||||
| Basica incompleta | 6 | 6,19 | 1 | 2,27 | 0,4(0,02-6,17) P = 0,51 | 1 | 3,7 | 1,71 (0,03-4,02) p = 0,43 | 1 | 5,56 | 1 (0,04-20,82) P = 1 | |
| Basica compléta | 14 | 14,43 | 7 | 15,91 | 2 (0,27-14,69) p = 0,49 | 6 | 22,22 | 0,5 (0,04-5,24) p = 0,56 | 4 | 22,22 | 2 (0,17-22,94) P = 0,57 | |
| Media incompleta | 29 | 29,9 | 14 | 31,82 | 1,41 (0,22-8,98) p = 0,715 | 8 | 29,63 | 1 | 3 | 16,67 | 0,57 (0,04-6,73) p = 0,66 | |
| Media compléta | 32 | 32,99 | 14 | 31,82 | 1,76 (0,28-1 1,04) p = 0,54 | 8 | 29,63 | 0,4 (0,03-4,02) p = 0,43 | 5 | 27,78 | 1,15 (0,11-11,78) p = 0,90 | |
| Superior incompleta | 10 | 10,31 | 5 | 11,36 | 2 (0,24-1 6,34) P = 0,51 | 3 | 11,11 | 1,2 (022-6,33) p = 0,83 | 4 | 22,2 | 3,33 (0,27-40,28) p = 0,34 | |
| Superior compléta | 6 | 6,19 | 3 | 6,82 | 1 | 1 | 3,7 | 0,84 (0,25-2,75) P = 0,77 | 1 | 5,56 | 1 | |
| Nacionalidad | ||||||||||||
| Dominicana | 29 | 29,9 | 15 | 34,06 | 1 | 10 | 37,04 | 1 | 4 | 22,22 | 1 | |
| Chilena | 36 | 37,11 | 16 | 36,36 | 0,76 (0,29-2,04) p = 0,59 | 11 | 40,74 | 0,87 (0,30-2,48) p = 0,79 | 7 | 38,89 | 1,78 (0,47-6,65) p = 0,38 | |
| Peruana | 7 | 7,22 | 3 | 6,82 | 0,80 (0,15-4,24) p = 0,79 | 1 | 3,7 | 0,31 (0,03-3,00) P = 0,31 | 1 | 5,56 | 1,04 (0,09-1 1,09) p = 0,97 | |
| Colombiana | 16 | 16,49 | 6 | 13,64 | 0,64 (0,18-2,23) p = 0,49 | 3 | 11,11 | 0,43 (0,10-1,90) P = 0,31 | 3 | 16,67 | 1,44 (0,27-7,43) p = 0,66 | |
| Ecuatoriana | 7 | 7,22 | 2 | 4,55 | 0,5 (0,08-2,57) P = 0,35 | 1 | 3,7 | 0,31 (0,03-3,00) P = 0,31 | 2 | 11,11 | 2,5 (0,35-1 7,57) P = 0,35 | |
| Venezolana | 2 | 2,06 | 2 | 4,55 | 0,5 (0,08-2,57) P = 0,35 | 1 | 3,7 | 1,90 (0,10-33,69) p = 0,66 | 1 | 5,56 | 6,25 (0,32-121,33) P = 0,22 | |
| Lugar de Trabajo | ||||||||||||
| Independiente | 64 | 65,98 | 27 | 61,36 | 0,72 (0,27-1,9) P = 0,52 | 16 | 59,26 | 0,78 (0,26-2,32) p = 0,65 | 10 | 55,56 | 0,55 (0,1 7-1,73) P = 0,31 | |
| Café | 22 | 22,68 | 11 | 25 | 1 | 7 | 25,93 | 1 | 6 | 33,33 | 1 | |
| Nightclub | 11 | 11,34 | 6 | 13,64 | 1,2 (0,43-2,3) p = 0,80 | 4 | 14,81 | 1,48 (0,29-7,34) p = 0,62 | 2 | 11,11 | 0,59 (0,09-3,57) p = 0,56 | |
| Método Anticonceptivo | ||||||||||||
| Anticonceptivo oral | 6 | 6,19 | 5 | 11,36 | 13,82 (1,13-167,92) p = 0,039 | 5 | 18,52 | 12,99 (1,08-155,80) p = 0,043 | 1 | 5,56 | 0,66 (0,05-8,16) P = 0,75 | |
| Esterilización quirûrgica | 17 | 17,53 | 6 | 13,64 | 0,93 (0,19-4,52) p = 0,93 | 3 | 11,11 | 0,48 (0,08-2,67) p = 0,40 | 3 | 16,67 | 0,71 (0,11-4,29) P = 0,73 | |
| Medroxiprogesterona mensual | 16 | 16,49 | 6 | 13,64 | 1,75 (0,37-8,13) p = 0,47 | 3 | 11,11 | 0,51 (0,08-2,90) p = 0,45 | 3 | 16,67 | 0,76 (0,12-4,65) P = 0,77 | |
| Medroxiprogesterona trismestral | 5 | 5,15 | 3 | 6,82 | 3,37 (0,39-28,74) p = 0,266 | 2 | 7,41 | 1,5 (0,17-12,77) P = 0,71 | 0 | 0 | ||
| Preservartivo | 17 | 17,53 | 11 | 25 | 4,12 (0,88-19,27) p = 0,072 | 5 | 18,52 | 1,02 (0,21-4,97) p = 0,97 | 4 | 22,22 | 1,02 (0,18-5,66) p = 0,97 | |
| Dispositivo intrauterino | 7 | 7,22 | 2 | 4,55 | 0,9 (0,11-6,77) p = 0,91 | 1 | 3,7 | 0,37 (0,03-4,22) p = 0,42 | 0 | 0 | ||
| Implante subdérmico etonogestrel | 16 | 16,49 | 7 | 15,91 | 1,02 (0,21-4,97) p = 0,97 | 4 | 14,81 | 0,75 (0,14-3,84) P = 0,73 | 4 | 22,22 | 1,11 (0,19-6,18) p = 0,90 | |
| Menopausia | 13 | 13,4 | 4 | 9,09 | 1 | 4 | 14,81 | 1 | 3 | 16,67 | 1 | |
| Tabaquismo | ||||||||||||
| No | 60 | 61,86 | 23 | 52,27 | 1 | 14 | 51,85 | 1 | 11 | 61,11 | 1 | |
| Si | 37 | 38,86 | 21 | 47,73 | 2,43 (1,05-5,64) p = 0,03 | 13 | 48,15 | 1,85 (0,75-4,59) p = 0,18 | 7 | 38,89 | 1,22 (0,44-3,40) p = 0,69 | |
| Alcohol | ||||||||||||
| No | 37 | 38,14 | 16 | 36,36 | 1 | 9 | 33,33 | 1 | 9 | 50 | 1 | |
| Si | 60 | 61,86 | 28 | 63,64 | 1,2 (0,52-2,75) p = 0,66 | 18 | 66,67 | 1,28 (0,50-3,27) p = 0,59 | 9 | 50 | 0,62 (0,22-1,71) P = 0,35 | |
| Drogas | ||||||||||||
| No | 83 | 85,57 | 36 | 81,82 | 1 | 22 | 81,48 | 1 | 16 | 88,89 | 1 | |
| Si | 14 | 14,43 | 8 | 18,18 | 1,92 (0,61-6,04) p = 0,26 | 5 | 18,52 | 1,51 (0,45-5,01) p = 0,49 | 2 | 11,11 | 1,14 (0,28-4,57) p = 0,85 | |
| Nûmero de Hijos | ||||||||||||
| 0 | 10 | 10,3 | 5 | 11,36 | 1 | 3 | 11,11 | 1 | 4 | 22,2 | 1 | |
| 1 | 28 | 28,86 | 13 | 29,55 | 0,57 (0,13-2,50) p = 0,46 | 8 | 29,63 | 0,93 (0,19-4,53) p = 0,93 | 5 | 27,78 | 0,40 (0,08-1,93) p = 0,26 | |
| ≥ 2 | 59 | 57,73 | 26 | 59,09 | 0,42 (0,10-1,67) P = 0,22 | 16 | 59,26 | 0,88 (0,20-3,86) p = 0,87 | 9 | 50 | 0,27 (0,06-1,15) p = 0,07 | |
| Antecedentes de ITS | ||||||||||||
| No | 76 | 78,35 | 11 | 52,38 | 1 | 14 | 66,67 | 1 | 16 | 76,19 | 1 | |
| Si | 21 | 21,65 | 10 | 47,62 | 1,25 (0,47-3,29) p = 0,65 | 7 | 33,33 | 1,50 (0,52-4,31) p = 0,44 | 5 | 23,81 | 1,38 (0,43-4,41) p = 0,58 | |
La edad media de las participantes fue de 35,9 ± 11,16 años (rango de 19 a 70 años) y 48,4% (47/97) tenía más de 35 años.
Por nacionalidad, la mayor parte de las TS eran chilenas (37,1%; 36/97), seguidas por TS dominicanas (29,9%; 29/97), colombianas (16,4%; 16/97), ecuatorianas y peruanas en igual porcentaje (7,2%; 7/97) y sólo dos eran venezolanas.
Todas las trabajadoras tenían algún nivel de alfabetización y casi la mitad de ellas (49,4%; 48/97) había completado la educación secundaria.
Respecto al lugar de trabajo, la mayoría trabajaba de manera independiente (65,9%; 64/97).
El uso de método anticonceptivo fue muy diverso, siendo muy similar la frecuencia del uso de preservativo, hormonas inyectables de uso mensual (Novafem®), esterilización quirúrgica e implante subdérmico de etonogestrel (Implanon®). Es importante destacar que 100% de las trabajadoras sexuales refirió uso de preservativo estricto con sus clientes, pero solo 17,5% usaba preservativo con su pareja estable y con fines anticonceptivos. El consumo de alcohol fue frecuente.
El 61,8% (60/97) de las trabajadoras refería consumir alcohol habitualmente en su trabajo, siendo menos frecuente el hábito tabáquico: 38,8% (37/97) y el consumo de algún tipo de droga: 14,4% (14/97).
En los análisis bivariados, la prevalencia de cualquier tipo de VPH fue significativamente mayor (OR 1,055,64, p = 0,036;) en las TS fumadoras. En el modelo multivariado, se observó una asociación estadísticamente significativa entre las trabajadoras que son usuarias de anticonceptivos orales y presentar una infección de VPH de cualquier tipo (OR 13,82 [CI95%1,13-167,92], p = 0,039) y al igual que presentar genotipos de alto riesgo (OR 12,99 (CI95%1,08-155,80) p = 0,043).
En relación con la cantidad de genotipos de VPH identificados por muestra, se observó un solo genotipo en 57,3% (43/75). En el porcentaje restante se encontró desde dos hasta cuatro genotipos distintos. De las 97 TS, 44 (45,3%) presentaban infección al menos de un tipo de VPH (Figura 3), observándose coinfección de cérvix y vagina en 31, que corresponde a 70,4% (31/44) del total de las infectadas. De las 44 mujeres infectadas (68,1%; 30/44), en 26 de ellas hubo concordancia entre los genotipos que coinfectan vagina y cérvix, y cuatro tenían, además de esta concordancia, un genotipo extra. Sólo una paciente presentaba distintos genotipos entre cérvix y vagina.
Más de la mitad de las muestras positivas para VPH (64%) mostró infección con al menos un genotipo oncogénico (VPH-AR), correspondiendo a 24,7% (48/194) de las muestras totales. Los VPH-AR más frecuentes fueron el VPH-66: 12% (9/75), VPH-58; 9,3% (7/75), seguidos por VPH-16, VPH-59 y VPH-82 en igual frecuencia: 8% (6/75) (Figura 1).
Figura 1 Prevalencia de los genotipos VPH de alto riesgo oncogénico encontrados en las muestras de las trabajadoras sexuales encontradas en la Unidad de Atención y Control de Salud Sexual del Servicio de Salud Metropolitano Norte, Santiago, Chile.
De los VPH-BR el más frecuente encontrado fue el VPH-54: 17,3% (13/75), seguido por los genotipos VPH-83: 13,3% (10/75) y VPH-84: 9,3% (7/75) (Figura 2).
Figura 2 Prevalencia de los genotipos VPH de bajo riesgo oncogénico encontrados en las muestras de las trabajadoras sexuales encontradas en la Unidad de Atención y Control de Salud Sexual del Servicio de Salud Metropolitano Norte, Santiago, Chile.
Figura 3 Prevalencia global de infección por múltiples genotipos de VPH en las trabajadoras sexuales controladas en la Unidad de Atención y Control de Salud Sexual del Servicio de Salud Metropolitano Norte, Santiago, Chile.
Diecinueve de las mujeres TS (19,5%) fueron infectadas con múltiples genotipos de VPH y ocho mujeres (8,2%) tenían tres o cuatro diferentes genotipos. Al individualizar las muestras por sitio, las TS con múltiples genotipos de VPH en vagina, alcanzó el 18,5% y 14,4% en cérvix.
Discusión
Observamos que la infección por VPH es frecuente entre TS (45%). La prevalencia de VPH es comparable a lo observado en TS de Japón, Corea, Túnez, Senegal, y Bulgaria14-18, pero menor que en Vietnam (85%)19, Kenia (55,6%)20 y Filipinas (57,2%) 21. Las variaciones en la prevalencia de VPH informada por los estudios anteriores pueden ser atribuibles, tanto al uso de diferentes ensayos para detectar VPH, como a diferencias en poblaciones de TS o muestreo.
En la población de TS presente estudiada, que incluye seis nacionalidades distintas, el VPH-66 fue el genotipo oncogénico prevalente, seguido de los VPH-58, 16, 59 y 82. Los VPH-BR más frecuentes observados en nuestro estudio fueron el VPH 54 y VPH 83.
Balanda y cols.22, realizaron un estudio sobre la prevalencia de VPH en mujeres chilenas, no asociadas al trabajo sexual, que resultó ser de 11,1%. Además, encontraron que el VPH-42 (0,8%) fue el tipo más frecuente de VPH-BR, seguido por el VPH-6 (0,7%) y VPH-53 (0,4%). En nuestro estudio, la frecuencia de VPH-6 fue de 0,2% y el VPH-BR más frecuente fue el VPH-54 (6,7%), seguido por el VPH-83 (5,1%). Destaca la diferencia de genotipos de VPH-BR prevalentes entre mujeres no asociadas al TS y las mujeres asociadas al TS de nuestro estudio. Esta situación se repite con los genotipos VPH-AR, describiéndose el VPH-16 (2,8%) como el más frecuente en población chilena, seguido por el VPH-66 (1,4%)22, pero en las TS de nuestro trabajo, el más frecuente es el VPH-66 (4,6%), seguido por el VPH-58 (3,6%), y por VPH-16, 82 y 59, en igual porcentaje (3%). Las diferencias observadas podrían deberse a la diversidad de nacionalidades de trabajadoras sexuales, afectando las prevalencias previamente conocidas de los distintos genotipos.
Actualmente en Chile, se comercializan dos vacunas para VPH (Gardasil® y Gardasil 9®), pero su acceso es limitado y de alto costo. Gardasil® cubre los genotipos 6, 11, 16 y 18; esta vacuna se encuentra dentro del plan de inmunización nacional para niños y niñas que cursan cuarto y quinto año de enseñanza básica. Nuestros resultados muestran que esta vacuna no cubriría los genotipos de alto riesgo prevalentes en las TS (VPH-66 y VPH-58), pero sí, al VPH-16, que se encuentra en tercer lugar en frecuencia. Estos hallazgos ponen en manifiesto el potencial impacto limitado de las vacunas contra los genotipos de VPH existentes para la prevención del CCU en poblaciones específicas.
En nuestro trabajo se tomaron dos muestras por cada TS estudiada, una de pared vaginal y otra de exocérvix, mostrando alta coinfección de genotipos de VPH en vagina y exocérvix. Recientemente, se ha publicado la prevalencia de VPH-AR en muestras vaginal (46%) y anal (55%) en TS de Amsterdam23, existiendo una fuerte concordancia de genotipos entre ambas zonas, resultados que concuerdan con nuestro trabajo, alcanzando una coincidencia de 68,1% de genotipos de VPH entre cérvix y vagina.
El presente estudio sólo mostró asociación de riesgo entre el hábito tabáquico y la infección de cualquier tipo de VPH, asociación previamente estudiada y documentada como factor de riesgo de CCU, donde se ha mostrado un importante sinergismo entre VPH-16 y fumadores24.
El uso de drogas, especialmente estimulantes, se ha relacionado con disfunción del sistema inmune en modelos animales y humanos, posiblemente llevando a un mayor riesgo de infección por VIH e ITS25-28. Un estudio reciente ha demostrado que el uso de cocaína se asocia a un mayor riesgo de infección por VPH oncogénicos y no oncogénicos entre las mujeres29. Los mecanismos aún son desconocidos, por lo que creemos que es importante promover la investigación sobre los efectos inmunomo-duladores de las drogas estimulantes en la infección por VPH y los mecanismos subyacentes. En nuestro trabajo, el consumo de drogas no se asoció como un factor de riesgo a la infección de VPH, pero no se individualizó el tipo de droga que consumía cada TS.
Respecto a otros factores de riesgo estudiados, se ha observado que las mujeres que trabajan como TS de manera independiente han tenido mayor riesgo de ser infectadas con múltiples genotipos de VPH 29. Se ha demostrado que estas mujeres son más susceptibles al VIH y a otras ITS en comparación con sus contrapartes que trabajan en lugares de entretenimiento 30. Está documentado que la prevalencia de infección de uno o múltiples VPH cervicales aumenta con el número de parejas sexuales informado por TS13,31, variable que no fue evaluada en nuestro trabajo.
Figura 4 Prevalencia de infección por múltiples genotipos en muestras vaginales de las trabajadoras sexuales controladas en la Unidad de Atención y Control de Salud Sexual del Servicio de Salud Metropolitano Norte, Santiago, Chile.
Figura 5 Prevalencia de múltiples genotipos de VPH en muestras de exocervix en trabajadoras sexuales controladas en la Unidad de Atención y Control de Salud Sexual del Servicio de Salud Metropolitano Norte, Santiago, Chile.
Ghanem y cols.32, examinaron la asociación entre la detección del VPH tipo específico y el uso actual de anticoncepción hormonal (AH) entre 7.718 mujeres. Se observó una asociación entre el uso de anticoncepción hormonal y la detección de VPH-16 [tasa de prevalencia ajustada 1,34; (IC 95%: 1,05-1,71) para usuarias de anticonceptivos orales y 1,41; (1,01-2,04) para las usuarias de acetato de depomedroxi-progesterona]; no hubo asociación entre el uso de AH y la detección de otros tipos de VPH. Las hormonas sexuales alteran significativamente las respuestas inmunes a las partículas similares al virus VPH-1632, esto aumentaría la posibilidad de que AH también pueda afectar la susceptibilidad del hospedero a la infección por VPH-16. Otros datos sugieren la posibilidad de persistencia de la infección por VPH-16 mediada por progesterona33. Además, es importante destacar que el uso de AH por las TS, para evitar embarazo con sus respectivas parejas en su vida personal, va en desmedro del uso del condón con ellos, exponiéndolas a mayor riesgo de contagio de VPH y otras ITS.
Con relación a las limitaciones de nuestro trabajo, el diseño del estudio no nos permite concluir causalidad entre la infección por VPH y los factores de riesgo estudiados con certeza. Los datos autoinformados sobre conductas sexuales y el uso de drogas puede introducir un sesgo de respuesta asociado con respuestas socialmente aceptables o deseadas. La medición del uso del condón con el cliente podría no ser representativo de los comportamientos generales de uso del condón en la vida personal de cada TS con sus parejas.
Finalmente, las participantes del estudio no se muestrearon probabilísticamente. Esta investigación muestra los resultados obtenidos de una muestra de TS de la Unidad de Atención y Control de Salud Sexual (UNACESS) en el Servicio Metropolitano Norte de Santiago de Chile; no necesariamente refleja la realidad de las todas las mujeres que ejercen el trabajo sexual en Chile.
Conclusión
Este es el primer trabajo nacional que estudia la prevalencia de infección por VPH en las TS y su genoti-pificación. Se puede concluir que la infección por VPH vaginal y cervical es frecuente en las TS estudiadas, presentando en mayor proporción genotipos de alto riesgo. De acuerdo con nuestra investigación, las TS constituyen un grupo de alto riesgo de enfermedades relacionadas con el VPH. En base a esto, la vacunación contra VPH a las TS, idealmente al comienzo de su carrera en trabajo sexual, puede ser un método de protección útil contra la infección por VPH-AR y sus secuelas, aludiendo a la protección cruzada que podría dar la vacuna a los otros genotipos de alto riesgo.
Finalmente, nuestros hallazgos subrayan la importancia de la prevención del contagio de VPH y otras ITS en este grupo de mujeres, destacando, además de posibles estrategias de inmunización, el rol de la educación sobre los factores de riesgos asociados al contagio de este virus, como lo son el uso irregular del preservativo, la anticoncepción hormonal prolongada, el consumo de drogas y el tabaquismo.
