Spanish (pdf)
Article in xml format
Automatic translation
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
Introducción
La equinococosis quística humana o hidatidosis es una enfermedad zoonótica de alto impacto en la salud pública producida por la forma larvaria del género Echinococcus. Existen varias especies de Echinococcus siendo los más relevantes, por su patología en humanos Echinococcus granulosus y E. multilocularis.1 En Chile sólo se encuentra E. granulosus. Su ciclo incluye un hospedero definitivo que comprende cánidos, como perros y zorros, en cuyo intestino se desarrolla; mientras que los hospederos intermediarios, que son normalmente herbívoros u omnívoros como ovinos, caprinos y bovinos, se desarrolla la fase larvaria o metacestodo que generará un quiste, frecuentemente en el tejido pulmonar y hepático, pudiendo ser encontrado en tejido óseo o incluso cerebral. El humano se ve incluido en este ciclo de manera accidental, ocupando el rol de hospedero intermediario1.
La hidatidosis se distribuye mundialmente y muestra una mayor prevalencia en climas mediterráneos y templados, encontrándose en Asia, Australia y América Latina. En Chile es considerada una enfermedad endémica y en algunas zonas hiperendémica. Se encuentra entre las enfermedades zoonóticas de notificación obligatoria (ENO) desde 19512–5. Por su importante prevalencia y por considerarse una enfermedad desatendida, es considerada en nuestro país un problema no resuelto6–8.
La incidencia de la hidatidosis humana en Chile aumenta hacia el Sur, asociada al aumento de la población ganadera, especialmente de Aysén y Magallanes, lugares que concentran más de la mitad de la población de ganado ovino en Chile7. Se notifican alrededor de 300 casos al año con 27 defunciones, y ocupan en promedio 10 días cama8. Las mayores mortalidades se concentran en La Araucanía, Aysén, Los Lagos y Maule, sobrepasando la tasa promedio del país (1,8 por 100 mil habts.)7. Esta enfermedad se adquiere a cualquier edad, siendo notificados los casos más frecuentemente entre 30 y 59 años de edad6. El costo total para el país en un año ha sido estimado en USD 14,35 millones en el año 20139.
La hidatidosis es una enfermedad multifactorial y en su transmisión tienen importancia factores ambientales y socio-culturales como el uso del suelo, deforestación, urbanización, pastoreo y movimientos poblacionales humanos y de ganado, entre otros. La temperatura, las precipitaciones y la humedad actuarían directamente sobre la viabilidad y desarrollo de los huevos en el medio ambiente, e indirectamente sobre la disponibilidad de alimento, afectando la densidad y distribución de los hospederos10,11. La población canina es otro factor que afecta la prevalencia de hidatidosis y es un problema que afecta a la mayoría de los centros poblados de nuestro país12.
Aunque los indicadores nacionales estiman una tendencia al decrecimiento en la morbilidad de hidatidosis, existe una exagerada sub-notificación que no deja apreciar el impacto real de esta enfermedad13. Los indicadores esconden realidades regionales, donde existe una distribución geográfica heterogénea una economía básica, y diferencias en la calidad y acceso a las prestaciones de salud7.
En la Región del Libertador Bernardo O’Higgins, el sistema ENO muestra un total de 89 casos entre los años 2010 y 2016, mientras que en egresos hospitalarios se detectaron 220 casos en el mismo período, dejando a la región en el sexto puesto de las regiones con mayor tasa de incidencia de hidatidosis humana en Chile, siendo representativa como una zona de riesgo medio a alto. Esta región presenta variabilidad climática y socio-demográfica y un tamaño poblacional suficiente para analizar los factores asociados a la presencia de hidatidosis. El objetivo de este estudio fue estimar el riesgo de hidatidosis humana en la Región de O’Higgins, estudiando la relación de los casos con la masa ganadera y factores sociales que harían más propensa la aparición de la enfermedad en humanos, basados en las notificaciones ENO y egresos hospitalarios y su relación a factores socio ambientales tales como población, índice de pobreza, escolaridad, alfabetización, temperatura media, precipitación media y masa ganadera ovina.
Material y Métodos
Diseño del estudio
Se trata de un estudio descriptivo, basado en datos secundarios correspondientes a los egresos hospitalarios relacionados a hidatidosis humana en la Región del Libertador Bernardo O’Higgins, entre los años 2010 y 2016. Se obtuvieron mediante la clasificación internacional de enfermedades (CIE10), siendo los códigos B67.0 (Infección del hígado debida a Echinococcus granulosus); B67.1 (Infección del pulmón debida a Echinococcus granulosus); B67.2 (Infección de hueso debida a Echinococcus granulosus); B67.3 (Infección de otro órgano y de sitios múltiples por Echinococcus granulosus); B67.4 (Infección debida a Echinococcus granulosus, sin otra especificación); B67.5 (Infección del hígado debida a Echinococcus multilocularis); B67.6 (Infección de otros órganos y de sitios múltiples por Echinococcus multilocularis); B67.7 (Infección debida a Echinococcus multilocularis, sin otra especificación); B67.8 (Equinococosis del hígado, no especificada); B67.9 (Equinococosis, otra y la no especificada)14. Se emplearon los mismos códigos para obtener los registros de notificaciones obligatorias pertenecientes al sistema ENO del MINSAL dentro del mismo período de años, 2010 al 2016.
Adicionalmente, se utilizaron datos socio-demográficos como población por comuna, índice de pobreza, índice de escolaridad y alfabetización obtenidos del Instituto Nacional de Estadística (INE), recopilados en la encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN) y resumidos en el libro “Perfil epidemiológico Región del Libertador Bernardo O’Higgins 2015-2016” emitido por el Departamento de Epidemiología de la Secretaria Regional Ministerial (SEREMI) de Salud de la Región del Libertador Bernardo O’Higgins, en Rancagua15.
Como factores ambientales se utilizaron los datos de precipitación y temperatura medias obtenidos del servidor climate-data.org16 que fueron recopilados desde el año 1982 al año 2012 con actualización periódica. Sumado a éstos, se tomará como una variable ambiental la población de ovinos de cada comuna, obtenido del VII censo nacional agropecuario y forestal de Chile, realizado entre los años 2006 y 200717.
Método de análisis
Se utilizaron modelos lineales generalizados (GLM) considerando un modelo de regresión de Poisson entre los factores socio-demográficos y ambientales (variables independientes) y los egresos y casos notificados (variables dependientes), ya que estas últimas son variables discretas de conteo. Se analizó y descarto la existencia de sobre-dispersión mediante el estudio de la relación entre la varianza y la media. Se determinó para cada variable independiente la razón de tasas de incidencia (incidence risk ratio, IRR) para estudiar si estas variables constituyen un factor de riesgo o de protección para la hidatidosis humana en la Región del Libertador Bernardo O’Higgins. Se realizó selección de variables mediante procedimiento paso a paso (stepwise regression).
Se construyeron mapas de riesgo basados en el Besag-York-Mollie (BYM) model18 usando los softwares WinBUGS y ArcGIS. El riesgo relativo estima la razón entre los casos observados con respecto a los esperados por tamaño poblacional y variaciones aleatorias temporales y espaciales. El modelo BYM supone que el número de casos en una localidad i en tiempo t (Oit) sigue una distribución de Poisson con un promedio
Finalmente, el riesgo relativo se expresa como:
Resultados
La Región del Libertador Bernardo O’Higgins presentó una clara variación socio-demográfica, climática y de población ganadera. Por ejemplo, el índice de escolaridad, la temperatura media y la población ovina muestran una distribución dominante hacia el oriente en el primer caso y una distribución hacia la costa en el caso de la temperatura y la población ovina (Figura 1).
Figura 1 Arriba: Mapa de índices de escolaridad. Región del Libertador Bernardo O'Higgins, Chile. CASEN 2009. Al medio: Mapa de temperaturas medias. Región del Libertador Bernardo O'Higgins, Chile. 2010-2016. Abajo: Mapa de población ovina. Región del Libertador Bernardo O'Higgins, Chile. INE, censo nacional agropecuario y forestal 2007.
Entre los años 2010 y 2016 se registró un total de 89 casos de hidatidosis humana mediante el sistema ENO y 220 egresos hospitalarios. Estos últimos han presentado fluctuaciones durante este período, pasando de 30 casos el año 2010 a 18 casos en el año 2016, pero con alzas de hasta 45 egresos en 2011 y 40 casos en 2015, mientras los casos observados por el sistema ENO se mantienen relativamente constantes, entre 9 y 15 notificaciones al año. 2016 (Figura 2).
Figura 2 Casos notificados (ENO) y egresos hospitalarios de hidatidosis humana. Región del Libertador Bernardo O'Higgins, Chile. 2010-2016.
La pesquisa inicial de variables, tanto para los casos notificados como para los egresos hospitalarios, mostró IRR mayores o iguales que uno (1-1,784), excepto en el caso del índice de escolaridad que para ambos casos fue menor que 1 (0,51-0,59), por lo que se usaron primero las variables con IRR mayor que 1, y después todas juntas en la regresión de Poisson. Para ambas variables dependientes se destacó el índice de escolaridad como un posible factor protector frente a la hidatidosis con IC (0,41-0,62) para los casos notificados y (0,52-0,67) para los egresos; y la temperatura media con IC (1,40-2,27) y (1,51-2,05) respectivamente, como una de las variables más predisponentes para la enfermedad.
La regresión de Poisson utilizando exclusivamente las variables con IRR sobre 1 (con la población por comuna como variable de exposición) más relevantes para casos notificados (ENO) y para egresos hospitalarios se muestra en la Tabla 1.
Tabla 1
| Variable | IRR | p>|z| | [95% conf. interval] | |
|---|---|---|---|---|
| A) Resumen del modelo de Regresión de Poisson por casos notificados (ENO) de hidatidosis humana. Región del Libertador Bernardo O'Higgins, Chile. 2010-2016 | ||||
| Temperatura media | 1,549 | 0,003 | 1,164 | 2,062 |
| Analfabetismo | 1,156 | 0,000 | 1,075 | 1,243 |
| Índice de pobreza | 1,150 | 0,000 | 1,094 | 1,209 |
| B) Resumen del modelo de Regresión de Poisson por egresos hospitalarios de hidatidosis humana. Región del Libertador Bernardo O'Higgins, Chile. 2010-2016 | ||||
| Temperatura media | 1,720 | 0,000 | 1,430 | 2,069 |
| Analfabetismo | 1,060 | 0,023 | 1,008 | 1,114 |
| Índice de pobreza | 1,086 | 0,000 | 1,051 | 1,122 |
Tanto para casos notificados (ENO) como para egresos hospitalarios, la temperatura media se destacó como la variable que produce mayor asociación positiva con la hidatidosis.
El modelo que utilizó todas las variables seleccionó como variables relevantes el índice de escolaridad como factor de protección y la temperatura media como factor asociado positivamente a la frecuencia de hidatidosis, tanto para casos notificados (
En el caso de la regresión de Poisson para egresos hospitalarios (Tabla 2) el índice de escolaridad se muestra como un factor protector fuerte, mientras que la temperatura media tiene un rol menor como factor predisponente para la enfermedad ya que su intervalo de confianza pasa levemente sobre el valor 1.
Tabla 2
| Variable | IRR | p>|z| | [95% conf. interval] | |
|---|---|---|---|---|
| A) Resumen del modelo de Regresión de Poisson por egresos hospitalarios de hidatidosis humana. Región del Libertador Bernardo O'Higgins, Chile. 2010-2016 | ||||
| Índice de escolaridad | 0,656 | 0,000 | 0,561 | 0,769 |
| Temperatura media | 1,271 | 0,013 | 1,053 | 1,534 |
| B) Resumen del modelo de Regresión de Poisson por casos notificados (ENO) de hidatidosis humana. Región del Libertador Bernardo O'Higgins, Chile. 2010-2016 | ||||
| Índice de escolaridad | 0,535 | 0,000 | 0,419 | 0,684 |
| Temperatura media | 1,131 | 0,397 | 0,851 | 1,502 |
En la regresión de Poisson para casos notificados (ENO) (Tabla 2), el índice de escolaridad es también la variable principal como factor protector mientras que la temperatura media tiene un rol menor como factor predisponente, ya que su intervalo de confianza incluye el valor 1 y no alcanza el nivel de significación.
Los riesgos relativos en general fueron levemente menores que uno, lo que revela que las comunas de la Región del Libertador Bernardo O’Higgins en el período analizado tenían por unidad de población una carga de hidatidosis levemente menor que el promedio nacional. Las cinco comunas con mayor riesgo relativo se muestran en la Tabla 3.
Tabla 3
| Comuna | 2010-2013 | 2014-2016 | Total |
|---|---|---|---|
| A) Riesgos relativos por comuna según período de tiempo. Egresos hospitalarios por hidatidosis humana. Región del Libertado Bernardo O'Higgins, Chile. 2010-2016 | |||
| La Estrella | 1,171 | 0,246 | 0,795 |
| Marchigüe | 0,698 | 0,461 | 0,647 |
| Litueche | 0,871 | 0,125 | 0,500 |
| Santa Cruz | 0,704 | 0,210 | 0,496 |
| Lolol | 0,317 | 0,483 | 0,407 |
| B) Riesgos relativos por comuna según período de tiempo. Casos notificados (ENO) por hidatidosis humana. Región del Libertado Bernardo O'Higgins, Chile. 2010-2016 | |||
| Pumanque | 0,851 | 0,616 | 0,871 |
| Peralillo | 0,844 | 0,512 | 0,799 |
| Lolol | 0,617 | 0,536 | 0,650 |
| Marchigüe | 0,331 | 0,643 | 0,532 |
| La Estrella | 0,266 | 0,572 | 0,494 |
Las comunas que se repiten como de alto riesgo para casos notificados y para egresos fueron La Estrella, Marchigüe y Lolol, agregándose Litueche y Santa Cruz en el caso de los egresos y Pumanque y Peralillo en el caso de las notificaciones.
Los mapas de riesgo relativo de egresos hospitalarios y de casos notificados (ENO) (Figura 3) muestran una distribución del riesgo relativo dominante hacia la zona poniente (Cordillera de la Costa) que en términos globales permanece relativamente estable en el tiempo, aunque con algunos cambios en la participación relativa de ciertas comunas.
Figura 3 A) Mapa de riesgo relativo por comuna según egresos hospitalarios por hidatidosis humana. Región del Libertador Bernardo O'Higgins, Chile. 2010-2016. B) Mapa de riesgo relativo por comuna según casos notificados (ENO) por hidatidosis humana. Región del Libertador Bernardo O'Higgins, Chile. 2010-2016.
Discusión
La estructura y características de la producción pecuaria en la región, así como las características socioculturales de la población, son relevantes al analizar la hidatidosis, dado que estos factores se relacionan con hábitos de higiene, conductas respecto a la forma de crianza de los animales, tanto ganado como animales de trabajo, y condiciones de faena domiciliaria, tanto en la producción extensiva de ganado como en los sectores de economías de auto subsistencia. Es frecuente que los ovinos, sean faenados para consumo domiciliario, sin evaluación veterinaria, y que pueden constituir fuente de infección para los perros cuando no existe un sistema de disposición de las vísceras que evite que sean consumidas crudas por estos animales, haciendo que la prevalencia de hidatidosis se asocie a zonas de ganadería extensiva, principalmente de ganado ovino22. Esto coincide con las zonas de alto riesgo determinados por egresos hospitalarios. Sin embargo, Pumanque, Peralillo y Lolol son comunas que no poseen las mayores concentraciones pecuaria de ovinos de la región, pero también son señaladas como de alto riesgo al analizar las notificaciones. En esta región existen diversos índices medios de escolaridad. Por ejemplo, la comuna de Pumanque registra un índice de escolaridad de 7,4, una de las más baja de la región y a su vez es una de las comunas con la mayor tasa de notificaciones obligatorias y egresos hospitalarios por hidatidosis en el período de tiempo estudiado. Marchigüe presenta el primer lugar en la mayor población ovina, un índice de pobreza de 5,9 pero con uno de los índices de escolaridad más bajos de la región (8,4) y una de las tasas de egresos hospitalarios más altas de la región (23,4 por cien mil hab.), apareciendo señalada como de alto riesgo, tanto por notificaciones como por egresos hospitalarios. La comuna de Peralillo presenta un índice de 22,8 de pobreza siendo el más alto en la región y, a su vez, se encuentra en el segundo lugar de mayor tasa de notificaciones obligatorias y quinto en egresos hospitalarios por la enfermedad en la Región del Libertador Bernardo O’Higgins.
Chimbarongo y Santa Cruz cuentan con algunos de los índice de pobreza más alto de la región, 18,6 y 18,5, respectivamente y, a su vez, presentan tasas relativamente bajas para notificaciones obligatorias (0,5 y 2,1 por cien mil hab., respectivamente) y egresos hospitalarios (0,7 y 6,4 por cien mil hab., respectivamente) por la enfermedad. Chimbarongo además cuenta con uno de los índices más bajos de escolaridad de la región.
El número de notificaciones obligatorias y egresos fluctuó a lo largo del período, siendo las notificaciones ENO siempre menores que los egresos hospitalarios; esto se puede explicar, por una parte por consultas repetidas de un mismo paciente y por otra parte, por sub-notifiacion de la enfermedad, lo que ha sido reportado previamente para la hidatidosis13.
Se puede observar que en la medida que mejora el índice de escolaridad se reduce el riesgo de hidatidosis. Este es un hecho destacable, ya que revela el efecto de la educación formal sobre el riesgo de adquirir una enfermedad transmisible, lo que no se había reportado previamente en Chile. Esto podría entenderse porque habitualmente la escolaridad se asocia inversamente con la pobreza ya que al utilizar sólo las variables con IRR > 1, las variables analfabetismo y pobreza se comportan como factores potenciadores, mientras que al utilizar todas las variables como predictoras se selecciona sólo la escolaridad como factor protector, dentro de las variables socioculturales. Así, en esta región lo relevante parece ser la escolaridad, siendo la pobreza y el analfabetismo factores confundentes asociados en forma inversa a ésta. Probablemente la escolaridad aporta a la población algunos conocimientos básicos culturales y hábitos de higiene necesarios para prevenir el contagio.
La temperatura media parece ser un factor climático importante en el riesgo de hidatidosis, mientras que las precipitaciones no fueron relevantes. Según la literatura científica, el potencial impacto de las variables climáticas está referido fundamentalmente a los cambios en temperatura, precipitaciones y humedad, las que actuarían directamente sobre la viabilidad y desarrollo de los huevos en el medio ambiente, e indirectamente sobre la disponibilidad de alimento, lo que influye en la densidad y distribución de las especies hospederas11.
Llama la atención que la población ovina, aunque tuvo un IRR leve pero significativamente mayor que 1 (Z = 10,0 y Z = 18,3; p << 0,001 para ENO y egresos) en todas las asociaciones, no fue seleccionada por los modelos. Esto podría explicarse porque la población ovina es siempre muy alta en relación al número de casos y egresos de hidatidosis y con una variabilidad insuficiente para revelar la asociación, lo que es consistente con una varianza muy cercana a 0 en el IRR tanto para las notificaciones como para los egresos. Si se pudiese contar con un registro de la población canina que presenta la enfermedad, quizás se podría establecer mayor significancia estadística a la hora de asociar las variables, ya que para que se produzcan casos de hidatidosis, es necesaria esta especie u otros carnívoros como fuente primaria de infección. Se estima que aunque 75% del total de la población canina posee un propietario, éstos deambulan sin sujeción ni control por las calles23, por lo que el control y eliminación de la enfermedad debe estar marcado por el aumento de la tenencia responsable de las mascotas y el ingreso a programas educativos24, que deberían incluir al control de los factores culturales, como son las faenas domiciliarias. Ya no se considera como recomendación la eliminación de las vísceras, sino que enseñar una adecuada disposición de éstas, incluyendo la no entrega a caninos25 con el fin de interrumpir el ciclo biológico del parásito.
En los mapeos realizados con los valores de riesgo relativo obtenidos del modelo BYM, se puede observar asociaciones tales como la comuna con mayor riesgo de la región, Pumanque, que es a su vez la comuna con el índice de escolaridad más bajo de la región. Al comparar los mapas de egresos y notificaciones, es posible observar, en términos generales, que los altos riesgos relativos estimados por notificaciones y egresos se distribuyen en zonas de mayor temperatura, mayor población ovina y menor escolaridad, coincidiendo con los análisis de la regresión Poisson. La diferencia entre estos métodos se encuentra en que mientras la regresión Poisson analiza los números de notificaciones y egresos, que representan riesgos absolutos, el modelo BYM analiza los riesgos relativos, es decir los valores observados relativos a los esperados por un simple efecto de tamaño poblacional. Es interesante observar que en este caso se hace más evidente la importancia de la población ovina como determinante del riesgo, lo que nos permite interpretarla no como un efecto en el número absoluto de casos sino en las variaciones de éstos sobre el valor promedio.
Conclusiones
En este estudio se muestra una región que tiene un riesgo general en rango medio algo menor que el promedio nacional, con una distribución de las zonas de riesgo de hidatidosis hacia la cordillera de la costa en esta región, con valores fluctuantes de notificaciones y egresos por hidatidosis durante el período analizado.
Destaca la asociación de las notificaciones con la temperatura como factor potenciador y con la escolaridad como factor protector, este último reportado por primera vez en Chile. Pudiendo detectar una correlación negativa con el analfabetismo y la pobreza que en este estudio aparecen como factores de confusión.
También es relevante, como se ha señalado en la literatura científica, la población ovina, lo que se hizo más evidente en el análisis de riesgos relativos, que permitió observar el efecto de ésta sobre las variaciones en torno al promedio.
Una limitación de este estudio fue la falta de información de la población canina que podría haber sido relevante ya el perro es la fuente primaria de infección.
Este estudio podría contribuir a la toma de decisiones de salud pública a cargo de la SEREMI de salud de la región, para implementar mejores programas sobre la tenencia responsable de mascotas y educación.
